Пациенты с трансплантации поджелудочной железы

Трансплантация поджелудочной железы является основным методом лечения сахарного диабета, так как обеспечивает почти физиологичное замещение инсулина. В связи с тем, что у 50-60% инсулинозависимых пациентов с сахарным диабетом развивается нефропатия, общепринятым подходом считается трансплантация почки одновременно с поджелудочной железой. Появление таких новых препаратов для иммуносупрессии, как такролимус и микофенолата мофетил, в значительной степени повысило выживаемость трансплантата поджелудочной железы. Лучшие результаты по выживаемости трансплантата наблюдаются в группе одномоментной трансплантации комплекса поджелудочной железы с почкой, но неплохих результатов добились и при трансплантации изолированной поджелудочной железы, и при трансплантации поджелудочной железы после успешной трансплантации почки. У пациентов с сахарным диабетом после одномоментной трансплантации почки и поджелудочной железы долгосрочная выживаемость лучше, нежели после изолированной трансплантации почки.

За 2005 г. в США выполнено 540 трансплантаций поджелудочной железы и более 900 одномоментных трансплантаций почки и поджелудочной железы. К 2004 г. по данным Международного регистра по трансплантации поджелудочной железы во всем мире было проведено более 23 000 трансплантаций поджелудочной железы. Трехлетняя выживаемость трансплантата составила около 65%. В начале 2008 г. примерно 1600 пациентов ожидали трансплантации поджелудочной железы и 2350 – трансплантации поджелудочной железы с почкой.

Подбор органов и их распределение

Трансплантация поджелудочной железы показана в качестве лечения пациентам, страдающим сахарным диабетом первого типа и некоторым пациентам с сахарным диабетом второго типа. Возможность выполнения трансплантации поджелудочной железы также следует рассматривать у пациентов с вторичным сахарным диабетом, который развился на фоне хронического панкреатита или муковисцидоза.

В первую очередь проводится тест на групповую совместимость и HLA-типирование реципиента. Эти данные используются для первоначального подбора донора. Заключительным лабораторным исследованием является тест перекрестной совместимости, при котором путем смешивания крови реципиента с клетками крови донора выявляют предсуществующие антитела к антигенам донора.

• Патофизиология недостаточности поджелудочной железы.

При сахарном диабете в организме у человека наблюдается относительный дефицит инсулина для регуляции уровня глюкозы в крови и в тканях. Известны две формы этого заболевания. Первый тип характеризуется абсолютной недостаточностью инсулина вследствие снижения его продукции клетками островков Лангерганса поджелудочной железы, предположительно из-за их аутоиммунного разрушения. При сахарном диабете второго типа уровень инсулина может быть в норме, однако у пациентов наблюдается относительная устойчивость к действию гормона. Пациенты с диабетом первого типа чаще требуют заместительной терапии в виде введения экзогенного инсулина, они склонны к развитию кетоза и выраженным колебаниям уровня глюкозы. Успешная трансплантация поджелудочной железы может справиться со всеми этими симптомами, однако до сих пор остается неясным, уменьшается ли при этом поражение других органов и систем.

Сахарный диабет негативно влияет на сердечно-сосудистую систему, ускоряя развитие атеросклеротического поражения сосудов. Ведущими изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы при сахарном диабете являются прогрессирующий атеросклероз и дисфункция вегетативной нервной системы. Наличие терминальной стадии ХПН на таком фоне резко повышает сердечно-сосудистый риск. Из-за повреждения автономной нервной системы пациенты с ишемической болезнью на фоне сахарного диабета могут не почувствовать приступ стенокардитической боли. Дисфункция вегетативной нервной системы снижает влияние кардиоваскулярных рефлексов на организм и приводит к повышенной лабильности давления и частоты сердечных сокращений. Снижение вариабельности сердечного ритма является одним из изученных показателей нарушения функционирования автономной нервной системы, который отражает степень ее поражения. Подобные дефекты могут приводить к возникновению аритмий и увеличивают риск внезапной смерти пациентов во время трансплантации поджелудочной железы.

Терминальная стадия хронической почечной недостаточности у пациентов с сахарным диабетом сопровождается теми же проблемами с гемодинамикой, водной нагрузкой и электролитными нарушениями, что и у пациентов без диабета. Вероятнее всего, они получают ту или иную форму диализа для выведения избытка жидкости и электролитов. Для них характерна артериальная гипертензия, причины которой описаны в разделе, посвященном трансплантации почки. Наконец, как и у пациентов с изолированной почечной недостаточностью, у них могут наблюдаться явления хронической анемии и уремической коагулопатии.

После успешной одномоментной трансплантации поджелудочной железы с почкой такие патологические изменения сердца, как диастолическая дисфункция и гипертрофия левого желудочка, могут улучшиться или стабилизироваться. В то же время возможность улучшения таких проявлений сахарного диабета, как атеросклероз, нейропатия и сосудистая недостаточность, не была доказана.

Операция трансплантации поджелудочной железы

Для выполнения трансплантации поджелудочной железы необходим срединный разрез от эпигастрия до лобкового симфиза. Помещенная в брюшную полость поджелудочная железа получает артериальное кровоснабжение от аорты через артериальные сосуды трансплантата. Существует несколько вариантов выполнения венозного анастомоза и имплантации экзокринного протока. Венозный отток, несущий инсулин от поджелудочной железы, может осуществляться непосредственно в общий системный кровоток через нижнюю полую вену либо в систему портальной вены, что является более физиологичным. Внешнесекреторный поток поджелудочной железы может быть направлен в тонкий кишечник либо, реже, через манжету из донорского кишечника – в мочевой пузырь.

Последняя методика позволяет мониторировать уровень амилазы в моче, как маркера повреждения или отторжения трансплантата. При одномоментной трансплантации поджелудочной железы с почкой предпочтение отдается более физиологичному соединению с кишечником, что позволяет избежать осложнений со стороны мочевого пузыря. Дренирование в мочевой пузырь предпочтительно в случае изолированной трансплантации поджелудочной железы или трансплантации поджелудочной железы после ранее выполненной трансплантации почки, так как в этих случаях выше вероятность развития отторжения. Наблюдение за амилазой мочи позволяет выявить отторжение на ранних стадиях.

Предоперационная оценка и ведение

Характерно наличие дисфункции вегетативной нервной системы, что проявляется более высоким артериальным давлением и ЧСС по сравнению с больными с терминальной стадией ХПН иной природы. Кроме того, у пациентов с сахарным диабетом зачастую присутствует метаболический синдром, который представляет собой сочетание висцерального ожирения, атерогенной дислипидемии, гипертензии и инсулинорезистентности. Подобная комбинация увеличивает риски развития ИБС и других сердечно-сосудистых заболеваний. Не следует принимать пероральные препараты для снижения сахара в крови в день операции из-за риска развития гипогликемии, которая может остаться нераспознанной у пациента под наркозом. Инсулинозависимые пациенты, крайне нестабильные и со снижающимся уровнем инсулина, имеют высокий риск развития интраоперационного кетоацидоза.

Исторически сложилось, что кандидаты на трансплантацию поджелудочной железы несколько младше реципиентов почечного трансплантата, большинство из них в возрасте от 18 до 35 лет. У этих больных реже встречаются такие долгосрочные осложнения диабета, как атеросклеротическое поражение сосудов и дисфункция вегетативной нервной системы. В последнее время все большее количество возрастных пациентов рассматривается в качестве кандидатов на трансплантацию поджелудочной железы. Такие больные находятся в группе повышенного риска развития тяжелых кардиологических осложнений в периоперационном периоде. Перед операцией показано проведение углубленного обследования сердечно-сосудистой системы с целью исключения серьезного атеросклеротического поражения коронарных сосудов. Тщательный сбор анамнеза, физикальный осмотр, ЭКГ, трэдмил-тест, эхокардиография в покое или со стресс-нагрузкой добутамином, сцинтиграфия, коронароангиография – вот полный спектр обследований, который может потребоваться для оценки сердечно-сосудистой системы.

Еще в 1990-х гг. было высказано предположение, что интубация трахеи у всей группы больных сахарным диабетом более сложна, что связано с изменениями тканей верхних дыхательных путей на фоне высоких концентраций глюкозы. В одном из исследований частота трудной интубации в этой популяции пациентов составила 31%. В последующем в крупном исследовании клиники Мейо был проведен анализ протоколов анестезий 150 пациентов с сахарным диабетом, оперированных под общей анестезией с интубацией трахеи. Было показано незначительное увеличение частоты случаев «затрудненной визуализации» структур дыхательных путей. Halpern с соавт. доложил только об одном случае трудной интубации в группе 130 пациентов с трансплантацией поджелудочной железы. Судя по всему, наличие сахарного диабета у пациента на протяжении длительного периода времени само по себе не способствует возникновению проблем при интубации трахеи, хотя и выступает в качестве дополнительного фактора риска при наличии других признаков трудных дыхательных путей.

Интраоперационное ведение

Так как трансплантация поджелудочной железы – достаточно длительное и кропотливое с хирургической точки зрения вмешательство, для выполнения которого необходим обширный хирургический доступ, то методом выбора анестезиологического пособия в данном случае является эндотрахеальная анестезия с использованием мышечных релаксантов. Учитывая выраженную послеоперационную боль из-за высокой травматичности операции, установка эпидурального катетера для послеоперационного обезболивания может быть оправдана. С другой стороны, первоочередной целью является сохранение висцеральной перфузии трансплантированного органа, в связи с чем, некоторые центры предпочитают отложить установку эпидурального катетера.

Так как поджелудочная железа является довольно иммуногенным органом, для предотвращения потери трансплантата нужна серьезная иммуносупрессивная терапия. Обычно первая доза иммуносупрессанта назначается интраоперационно анестезиологом. Важно, чтобы необходимые препараты были в наличии в операционной и назначались в корректной дозе.

Интраоперационно требуется стандартный мониторинг, дополненный инвазивным мониторингом артериального давления и ЦВД. Артериальная линия необходима для более тщательного контроля за артериальным давлением и позволяет осуществлять забор артериальной крови для анализа газового состава, уровня глюкозы и электролитов. Постановка центрального венозного катетера позволяет контролировать давление наполнения сердца и вводить препараты в центральный кровоток.

В силу частой дисфункции вегетативной нервной системы у пациентов с диабетом нередко наблюдаются явления гастропареза с большим остаточным объемом желудка. Риск аспирации даже больше, если пациент имеет терминальную стадию и уремию. Следует назначить жидкий антацид и во время быстрой последовательной индукции осуществлять давление на перстневидный хрящ.

Пациенты с дисфункцией автономной нервной системы не имеют повышенного риска развития выраженной депрессии сердечно-сосудистой деятельности во время индукции анестезии. В исследовании, проведенном на пациентах с уремией, которым выполнялась трансплантация почки, было продемонстрировало, что у пациентов с сахарным диабетом и нарушением функционирования автономной нервной системы гемодинамический ответ на индукцию был таким же, как у пациентов без диабета. Наибольшая гемодинамическая стабильность, вероятно, достигается при использовании техники сбалансированной анестезии. Как и в случае трансплантации почки, при трансплантации поджелудочной железы необходимо поддерживать адекватное артериальное давление для обеспечения хорошей перфузии трансплантируемого органа.

Один из самых сложных аспектов интраоперационного ведения пациента во время трансплантации поджелудочной железы – это определение вида и количества назначаемых инфузионных растворов. С хирургической точки зрения, предпочтительнее использовать коллоиды, а не большой объем кристаллоидных растворов. Несмотря на отсутствие контролируемых исследований по этому вопросу, представляется, что отек поджелудочной железы менее выражен при применении коллоидов.

При выполнении подобного вмешательства важна адекватная мышечная релаксация. Выбор релаксанта для одномоментной трансплантации поджелудочной железы с почкой должен базироваться на принципах, изложенных ранее для трансплантации почки. Учитывая продолжительность данной операции, для надлежащего уровня блока и адекватной его обратимости как нельзя лучше подходит продленная инфузия цисатракурия. Альтернативным вариантом, позволяющим достигнуть превосходного уровня блока, является дробное введение векурония с использованием TOF-мониторинга нейромышечной проводимости. В случае выполнения изолированной или последовательной трансплантации поджелудочной железы при сохраненной адекватной почечной функции возможно использование любого недеполяризующего миорелаксанта со средней длительностью действия.

Крайне важно интраоперационно контролировать уровень глюкозы для предотвращения развития кетоацидоза у пациентов с повышенной секрецией контринсулярных гормонов, а также для оценки функции трансплантируемого органа. До снятия зажимов с поджелудочной железы уровень глюкозы проверяют каждый час. Гипергликемия может вызвать угнетение иммунной системы и ухудшить заживление послеоперационной раны. Кроме того, в случае ишемии головного мозга гипергликемия увеличивает риск развития неврологического дефицита. После реперфузии контроль уровня глюкозы должен осуществляться каждые полчаса. Обычно после реперфузии концентрация глюкозы снижается.

В группе пациентов с инсулинозависимым диабетом второго типа было проведено рандомизированное исследование, которое сравнило эффективность назначения продленной инфузии глюкозы с инсулином и прерывистое применение инсулина при проведении хирургических вмешательств. Лишь незначительная разница была обнаружена в способности обеих методик контролировать интраоперационный и послеоперационный уровни глюкозы и метаболизм. Уровень глюкозы в крови представляется более важным, нежели методы его регулирования и контроля.

Послеоперационное ведение

Успешная трансплантация поджелудочной железы обычно приводит к резкому снижению потребности в инсулине. Необходим тщательный контроль глюкозы в палате пробуждения или в отделении интенсивной терапии, чтобы избежать гипогликемии. В случае одномоментной трансплантации поджелудочной железы с почкой нужно следить за объемом диуреза, чтобы не пропустить обратимое сдавление трансплантата.

Хирургические осложнения не редкость после такой сложной операции, и выполнение одной или нескольких релапаротомий часто требуется в послеоперационном периоде. При хорошем функционировании трансплантата поджелудочной железы уровень глюкозы приходит в норму в течение нескольких дней. В периоперационном периоде в отношении проблем со стороны сердечно-сосудистой системы применяются те же принципы ведения, что и до трансплантации.