Паклитаксел при раке поджелудочной железы

Химиотерапия при раке поджелудочной железы в Израиле Один из самых распространенных способов лечения этого вида онкологии является химиотерапия, использующая цитостатические препараты в борьбе с раком. Здоровые клетки растут и делятся контролируемым образом, но развитие раковых клеток выходит из-под контроля, образуя опухоли. Цитостатические средства направлены на повреждение и уничтожение патологических клеток.

Химиотерапия при раке поджелудочной железы является системным лечением, это означает, что попадая в кровоток, препараты достигают раковых клеток по всему организму. Но вместе с тем, воздействие оказывается и на здоровые клетки, которые быстро делятся – волосы, кожу, костный мозг, слизистую оболочку пищеварительной системы. Следствием терапии являются побочные эффекты, большая часть которых можно успешно контролировать, состояние пациента улучшается, когда лечение заканчивается.

Проведение химиотерапии в больнице Асаф-ха-Рофэ высокоэффективно благодаря:

применению современных протоколов лечения;
правильному подбору дозировки цитостатиков;
использованию менее токсичных медикаментов нового поколения;
применению различных методик, уменьшающих нежелательные явления терапии.

В медицинском центре Асаф-ха-Рофэ применяют различные цитостатики, их выбор обусловлен типом опухоли, расположением ее, распространением злокачественного процесса, общим состоянием здоровья пациента.

Мы предоставляем информацию для больных с экзокринным раком поджелудочной железы, он встречается у 9 из 10 человек — в 95% случаев.

Химиотерапия при раке поджелудочной железы применяется в следующих ситуациях:

До и после хирургического вмешательства, направленного на удаление злокачественного процесса.
Когда болезнь дала метастазы на близлежащие структуры – кровеносные сосуды вокруг железы (местно-распространенный рак).
Если вторичные очаги появились в других частях тела (распространенный или метастатический рак).
В качестве самостоятельного метода или в сочетании с облучением.

Цитостатические средства назначаются следующим образом: один химиопрепарат, два или три в комбинации, либо в комплексе с радиотерапией (химиолучевое лечение).

Как проходит химиотерапия при раке поджелудочной железы?

Как проходит химиотерапия при раке поджелудочной железы? В каждом отдельном случае программа лечения разрабатывается индивидуально в больнице Асаф-ха-Рофэ. Онколог подбирает оптимальные химиотерапевтические препараты и точные дозы, которые обусловлены площадью поверхности тела, которая рассчитывается с применением роста и веса.

Химиопрепараты вводятся внутривенно (в виде инъекции или инфузии), в виде таблеток или комбинация обозначенных способов. Внутривенная химиотерапия выполняется в специализированном отделении, амбулаторно, без госпитализации, в различных случаях требуется пребывание в стационаре.

Курс химиотерапии проводится циклами, каждый из которых включает один или несколько сеансов лечения и в период отдыха, обеспечивающий организму восстановление до следующего цикла. Циклы продолжительностью в две, три или четыре недели являются наиболее распространенными.

Каждый человек по-разному реагирует на данное лечение, и пациент в больнице Асаф-ха-Рофэ находится под тщательным контролем на протяжении полного курса терапии. Перед началом каждого цикла проводяться анализы крови, чтобы проверить уровень лейкоцитов и тромбоцитов. При низком их количестве сроки химиотерапии меняют. Кроме того, выполняются другие виды проверок.

Каковы побочные эффекты химиотерапии при раке поджелудочной железы?

Каковы побочные эффекты химиотерапии при раке поджелудочной железы? Химиотерапевтические препараты становятся причиной побочных эффектов, но на каждого воздействуют по-разному. У большого количества людей возникают те или иные нежелательные последствия, необычное явление – развитие всех возможных побочных действий. Сочетание нескольких цитостатиков увеличивает количество побочных действий.

В больнице Асаф-ха-Рофэ успешно применяются различные способы управления данными нежелательными последствиями. Например, назначаются противорвотные средства, направленные на борьбу с тошнотой и рвотой. Важно принимать лекарство строго по назначению.

Команда врачей в больнице подробно расскажет пациенту, какие побочные эффекты возможны при приеме конкретных цитостатических препаратов. Если возникают сложности в управлении некоторыми последствиями лечения, возможна замена дозы химиопрепаратов, чтобы улучшить состояние. К примеру, если цикл терапии откладывается несколько раз в связи с низкими уровнями лейкоцитов, дозу цитостатиков могут изменить.

Возможно, самым значительным побочным эффектом является воздействие на костный мозг, который вырабатывает клетки крови. Это может спровоцировать низкие уровни:

эритроцитов (анемия), что станет причиной усталости и одышки;
тромбоцитов (тромбоцитопения), что может привести к кровотечениям;
лейкоцитов (нейтропения), что ослабит организм и повысит вероятность инфекций.

Пациент будет регулярно сдавать анализы крови при химиотерапии, чтобы проверить уровни клеток.

Другой возможный побочный эффект тромбоз (тромбоз глубоких вен или ТГВ). Развивается редко. Но рак поджелудочной железы увеличивает его вероятность, а химиопрепараты еще больше повышают риск. К симптомам тромбоза относят отек, покраснение или боль в руках или ногах, затрудненное дыхание (если тромб в легких). Тромбоз – серьезное нежелательное последствие, но его успешно лечат.

Иногда развивается редкий или неизвестный побочный эффект под действием цитостатиков. Это необычное явление, но если это произойдет, медицинская команда в больнице Асаф-ха-Рофэ сделает все возможное, чтобы вылечить Тромбоз.

Химиотерапия при раке поджелудочной железы после операции по удаление опухоли

Если пациент перенес хирургическую операцию, в ходе которой было удалено злокачественное образование, онколог обсудит с больным преимущества химиотерапии после оперативного вмешательства. Главная задача – снизить шанс возврата заболевания.

Наиболее часто применяется препарат гемцитабин. Также используется капецитабин, в редких случаях 5-фторурацил (5-ФУ) может быть одним из вариантов альтернативного лечения.

Клинические испытания подтвердили эффективность этих препаратов.

Когда начинается химиотерапия при раке поджелудочной железы?

Необходимо, чтобы пациент выздоровел после операции, прежде чем начинать курс химиотерапии. Необходимо оправиться от каких-либо осложнений, таких как инфекции или кровотечение.

Должна зажить рана, чтобы отсутствовали признаки инфекции — боль, воспаление, покраснение. Пациент должен находиться в состоянии принимать пищу и напитки, должна нормально возобновиться работа кишечника и в целом физическая активность человека. Химиотерапия при раке поджелудочной железы начинается, с 12 недели после операции, её проведение планируется в течение шести месяцев.

Химиотерапия при неоперабельной опухоли

Химиотерапия при неоперабельной опухоли Если у пациента местно-распространенный рак поджелудочной железы, операция по удалению опухоли является маловероятной. Но иногда химиотерапия или химиотерапия с облучением (химиолучевая терапия) могут быть использованы для того чтобы уменьшить величину злокачественной опухоли, замедлить рост раковых клеток и облегчить симптомы. У некоторых больных данные методы сокращают размер злокачественного образования настолько, чтобы было возможно провести операцию.

Когда рак достиг поздних стадий, могут быть проведены паллиативные процедуры. Химиотерапию задействуют, чтобы замедлить рост опухоли и ослабить признаки болезни. Задача – не избавить от заболевания, а помочь людям продлить жизнь и улучшить ееё качество.

Медицинская команда в больнице Асаф-ха-Рофэ предложит пациенту доступные и наиболее подходящие варианты лечения. Существует возможность участия в клинических испытаниях по тестированию других химиотерапевтических препаратов или химиотерапии в сочетании с иными методами лечения.

Химиотерапия при раке поджелудочной железы первой линии

Первые химиопрепараты называются терапией первой линии. Их выбор обусловлен рядом вещей, в том числе физической формой пациента, медицинской историей, результатами анализов крови, личными предпочтениями.

Гемцитабин

Гемцитабин является широко применяемым препаратом. Это эффективное средство для контроля панкреатического рака и улучшения симптомов. Гемцитабин назначается один или в комбинации с другими лекарствами. Применяется при местно-распространенном и метастатическом раке поджелудочной железы. Также рекомендуется в качестве лечения после операции по удалению опухоли. Назначается отдельно или в комплексе с другими лекарственными средствами, чтобы повысить эффективность лечения.

Больным, которые слабо физически подготовлены, рекомендуют один гемцитабин в связи со сниженной способностью справиться с последствиями комбинированного лечения. Пациентам с лучшим уровнем физической подготовки может быть предложен гемцитабин в сочетании с другими препаратами.

FOLFIRINOX

Схема препаратов под названием FOLFIRINOX (лейковорин, 5-фторурацил, иринотекан и оксалиплатин) подходит больным с общим хорошим состоянием здоровья, чтобы преодолеть последствия приема нескольких разных цитостатиков. По результатам одного клинического исследования, выявленно, что пациенты с раком поджелудочной железы, принимающие FOLFIRINOX, прожили на 4 месяца дольше, чем те, кто принимал один гемцитабин.

FOLFIRINOX вызывает больше побочных эффектов, чем гемцитабин. Хотя по результатам другого исследования, больные, которым назначена схема FOLFIRINOX, имели более высокое качество жизни. Врачи используют разные версии FOLFIRINOX, чтобы улучшить состояние пациента.

Наб-паклитаксел с гемцитабином

Недавнее исследование показало, что люди с раком поджелудочной железы, которые принимали наб-паклитаксел (Abraxane®) в сочетании с гемцитабином жили в среднем на два месяца дольше, чем те, кто принимал гемцитабин.

Данную комбинацию химиопрепаратов рекомендуют на поздних стадиях местно-распространенного рака поджелудочной железы.

GemCap: гемцитабин с капециатибом

Это еще один вариант химиотерапии при раке поджелудочной железы. При метастатическом процессе данную схему стали применять меньше после того, как был введен наб-паклитаксел. Также GemCap рекомендуется при местно-распространенном раке.

Терапия второй линии

Терапия второй линии Когда лечение цитостатиками перестает работать должным образом, задействуют другие химиопрепараты, чтобы постараться контролировать болезнь дольше. Такое лечение называется химиотерапией второй линии. Применяются различные варианты в зависимости от конкретной ситуации.
Итоги одного из недавно проведенных клинических исследований показали, что пациенты, которые сначала проходили лечение с помощью гемцитабина, ответили на второй линии на комбинацию оксалиплатина и 5-фу.

Для пациентов со слабым общим состоянием здоровья и более высоким риском развития побочных эффектов может быть предложен капецитабин (или 5-фу) после гемцитабина.

Больным, которые проходили лечение FOLFIRINOX в качестве первой линии терапии и достаточно здоровы для дальнейшего лечения, может быть рекомендован гемцитабин (с или без капецитабина).

Химиотерапия при раке поджелудочной железы до операции в больнице Асаф-ха-Рофэ

Иногда лечение цитостатиками назначают до операции, так называемая неоадъювантная терапия. Химиотерапия предоставляется отдельно или в сочетании с облучением. Цель состоит в том, чтобы сократить размер опухоли и повысить шансы оперативного вмешательства. Это может быть целесообразно для тех, кто является пограничным кандидатом на операцию. Ученые продолжают изучать доказательства эффективности химиотерапии до хирургии.

Химиолучевое лечение

Химиотерапию иногда рекомендуют в сочетании с лучевой терапией. Назначается меньшая доза цитостатика вместе с суточной дозой облучения. Задача состоит в том, чтобы химиопрепараты повысили чувствительность раковых клеток к лучевой терапии, сделали её эффективнее.

Химиолучевое лечение рекомендуется пациентам в больнице Асаф-ха-Рофэ, которые являются пограничными кандидатами для хирургии. Также применяется при местно-распространенном раке, который ответил на химиотерапию, но достаточно не сократился для операции.

Химиопрепараты при раке поджелудочной железы

Главные препараты, используемые в больнице Асаф-ха-Рофэ для лечения данного заболевания, перечислены ниже.

Гемцитабин (Gemzar®)
FOLFIRINOXНаб-паклитаксел (Abraxane®)
Фторурацил (5-ФУ)
Капецитабин (Xeloda®)
Оксалиплатин (Элоксатин ®)

Осмотры во время химиотерапии при раке поджелудочной железы

Перед началом каждого цикла обработки пациент посещает онколога. Сдает анализы крови, чтобы врач был удостоверин в безопасности дальнейшего лечения. Тесты включают:

полный анализ крови;
проверку функции почек;проверку работы печени;
опухолевые маркеры.

Осмотры во время химиотерапии при раке поджелудочной железы Контролируется вес на протяжении всего лечения. Также больной проходит рутинный медицинский осмотр. При местно-распространенном и метастатическом раке назначается КТ каждые три месяца, чтобы проверить реакцию организма на лечение.

Изучая результаты исследований, онколог будет опрашивать о самочувствии пациента, чтобы создать полную картину. К примеру, после химиотерапии больной может чувствовать себя намного лучше, хотя снимки не показывают изменений. Или могут возникнуть побочные эффекты, которые означают, что дозу лечения еобходимо изменить.

Также врач опрашивает о нежелательных последствиях терапии, которые пациент пережил во время последнего цикла лечения. Часто врачи рекомендуют вести краткий дневник, где больной указывает побочные эффекты, как долго они длились, насколько сильными были и пр. Их оценивают от 0 до 4, где 0 — отсутствие побочного эффекта и 4 — это тяжелые, угрожающие жизни негативные явления. Онколог задаёт специальный список вопросов, чтобы выяснить, как пациент справился с химиотерапией.

Для увеличения эффективности лечения врач должен знать о количестве побочных эффектов и степени интенсивности в течение лечения. Используя эту информацию, он будет решать, следует ли изменить дозу химиотерапевтического препарата или назначить лекарства для контроля негативных последствий лечения. Уменьшение дозы может помочь больному продолжить лечение. В качестве альтернативы иногда откладывают химиотерапию, чтобы дать больше времени организму оправиться от побочных эффектов.

После того, как будут получены анализы крови, врач скажет, сможет ли пациент приступить к следующему циклу лечения.

Источник

Новости онкологии

05.02.2013

По данным 3-й фазы исследования комбинация nab-паклитаксела с гемцитабином значимо увеличивает выживаемость больных с метастатическим раком поджелудочной железы (РПЖ) по сравнению с монотерапией гемцитабином.

Мы сообщали, что паклитаксел на nab-платформе (nab – наночастицы связанные с альбумином), известный как «Абраксан» (Celgene), был одобрен FDA для лечения больных местно-распространенным или метастатическим раком легкого (www.rosoncoweb.ru/news/oncology/2012/12/26/).

На Симпозиуме по изучению злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта, прошедшем с 24 по 26 января 2013 года в г. Сан-Франциско, США, были представлены результаты рандомизированного исследования 3-й фазы, оценивающего эффективность комбинации nab-паклитаксела с гемцитобином в сравнении с монотерапией гемцитабином у больных метастатическим РПЖ. В исследование было включено 861 больных, которые были разделены в соотношении 1:1 на 2 группы, получавших:

Комбинированную химиотерапию: nab-паклитаксел 125 мг/м2 в/в плюс гемцитабин в дозе 1000 мг/м2 в/в на 1, 8 и 15 день каждые 4 недели;
Монотерапию гемцитабином в дозе 1000 мг/м2 в/в 1 раз в неделю в течение 7 недель (цикл 1), затем гемцитабин назначался в дозе 1000 мг/м2 в/в на 1, 8 и 15 день каждые 4 недели (цикл 2).

Основной целью исследования стало определение общей выживаемости, вторичной – оценка переносимости и безопасности режима, определение выживаемости без прогрессирования, оценка объективного ответа опухоли. Следует отметить, что у 40% пациентов индекс Карновского был ниже или равен 80%.

По данным исследования показатели одно- и двухлетней общей выживаемости были статистически значимо выше в группе комбинированной химиотерапии (35% и 9% соответственно) по сравнению с группой монотерапии гемцитабином (22% и 4% соответственно). Также было отмечено значимое снижение риска прогрессии или смерти от РПЖ на 31% в группе пациентов получавших, комбинированную химиотерапию (медиана выживаемости без прогрессирования 5,5 месяца против 3,7 месяца; HR=0,69; p>0,0001). Как и ожидалось, токсичность комбинированной химиотерапии была выше (см. табл).

Токсичность 3-4 степени	Nab-паклитаксел + Гемцитабин (%)	Гемцитабин (%)
Нейтропения	38	27
Слабость	17	7
Периферическая нейропатия	17	1

Согласно рекомендациям RUSSCO (www.rosoncoweb.ru//library/treatment/RUSSCO/23.pdf), оптимальным режимом химиотерапии для больных РПЖ следует считать комбинацию из четырех химиопрепаратов: оксалиплатина, иринотекана, лейковорина и 5-фторурацила (FOLFIRINOX). В исследовании T. Conroy, 2011 (www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1011923#t=articleBackground) однолетняя общая выживаемость для режима FOLFIRINOX составила 48,4%. Однако из-за своей токсичности режим FOLFIRINOX рекомендован для пациентов, имеющих удовлетворительный исходный статус. Учитывая относительно меньшую токсичность, комбинация nab-паклитаксела с гемцитабином может стать терапией выбора у пациентов, имеющих неудовлетворительный исходный статус, давая им больше шансов на благоприятный исход.

Источник: 2013 Gastrointestinal Cancers Symposium (GICS), January 24-26, 2013, San Francisco, California: Abstract 145. To be presented January 25, 2013.
gicasym.asco.org
clinicaltrials.gov

Copyright © Российское общество клинической онкологии (RUSSCO)
Полное или частичное использование материалов возможно только с разрешения администрации портала.

Источник

Рак поджелудочной железы (РПЖ) — самая сложная область клинической онкологии.

Долго живущие больные с этим диагнозом описываются как исключение.

Мировая онкологическая статистика, представленная МАИР за 2002 г., свидетельствует о том, что РПЖ по заболеваемости занимает 13-е место для обоих полов, а по смертности — 8-е.

В абсолютных цифрах диагностировано 232 306 вновь заболевших, умерло 227 023 пациента. Соотношение смертности к заболеваемости близко к единице — 0,98. Такой грозный показатель не приводится ни для какой другой формы опухоли. Практически показатели заболеваемости и смертности одинаковы.

В России заболеваемость раком поджелудочной железы составляет 9 случаев на 100 000 населения (10-е место в структуре злокачественных новообразований). В 2006 г. вновь диагностировано 13 223 пациента с РПЖ, умерло 14 116 больных (6-е место по уровню смертности). С 1990 г. заболеваемость РПЖ у мужчин увеличилась на 7,4%, у женщин — на 4,9%.

Самая частая злокачественная опухоль поджелудочной железы — протоковая аденокарцинома (80% больных). Стадирование рака поджелудочной железы приведено в табл. 9.15.

Таблица 9.15. Группировка рака поджелудочной железы по стадиям

him_t9.15.jpg

Панкреатический рак метастазирует не только по лимфатическим сосудам, но и через систему воротной вены, а кроме того, периневрально. Отдаленные метастазы описываются в печени, легких, по брюшине у 60% больных во время первичной диагностики.

Только радикальная гастропанкреатодуоденальная резекция (ГПДР) имеет потенциальную возможность излечения больных раком поджелудочной железы. Однако опухоли у 85-95% больных с впервые установленным диагнозом РПЖ нерезектабельны либо из-за местного распространения, либо в связи с отдаленным метастазированием. В США среди больных с 1996 по 2002 г. лишь у 8% был локальный рак, у 31 % — регионарное распространение и у 61 % — метастатический РПЖ.

Выживают пациенты, у которых по краям резекции нет опухолевых клеток, нет инвазии магистральных сосудов (этот тип операций обозначают символом R0). В обзоре публикаций 1990-х годов (13 сообщений) подводятся итоги выполнения ГПДР у 1238 больных. Средняя их выживаемость составила 15,5 мес, 5-летняя выживаемость — 11,1 %.

Споры по поводу роли хирургии при раке поджелудочной железы продолжаются в течение многих лет. Есть крайние точки зрения: полный отказ от радикальных операций и требование расширения объемов и показаний к хирургическому лечению.

Консерваторы считают, что после паллиативных вмешательств больные живут комфортабельнее и дольше, чем после радикальных резекций, при которых высока послеоперационная летальность и неудовлетворительны отдаленные результаты.

Сторонники агрессивных подходов исходят из того, что послеоперационная летальность благодаря развитию анестезиологии и реанимации сократилась, а шанс выжить имеют лишь радикально прооперированные больные.

После радикальных операций по поводу РПЖ у 50-80% пациентов возникают метастазы. Отсюда понятно стремление онкологов с помощью химиолучевого лечения снизить частоту рецидивов болезни и повысить показатели общей выживаемости.

Международное исследование CONCO-001 (2008), проведенное у 354 оперированных по поводу локального РПЖ больных, показало, что гемцитабин в адъювантном режиме приводит к медиане выживаемости 22,8 мес, в группе наблюдения этот показатель равен 20,2 мес. (р = 0,005).

Безрецидивная выживаемость у получавших гемцитабин составила 13,4 мес, в контрольной группе — 6,9 мес. (р

В выводах Международной конференции по гастроинтестинальному раку (Барселона, 2007 г.) утверждается, что адъювантная терапия после гастропанкреатодуоденальной резекции требуется 80% больных раком поджелудочной железы.

В настоящее время проводятся исследования, оценивающие значение комбинаций в сравнении с монотерапией при адъювантном лечении РПЖ.

Тема неоадъювантной терапии РПЖ разрабатывалась в раковом центре MD Anderson в Хьюстоне. В качестве предоперационного лечения применялась комбинация фторурацила, доцетаксела и гемцитабина + облучение (30 и 50 Гр). Медиана выживаемости при неоадъювантном химиолучевом лечении и ГПДР — 25 мес, в хирургическом контроле — 17 мес (Pisters, 1998). Новый режим, который сейчас изучается, предусматривает 5 циклов гемцитабина и цисплатина 1 раз в 2 нед., затем в течение 3 нед. облучение (30 Гр в виде 3 фракций) и еще 4 дозы гемцитабина. Операция выполняется на 16-й неделе. Медиана выживаемости у 86 больных составила 30 мес. (Wolff etal., 2002).

Ведутся работы по применению химиолучевой терапии и таргетных препаратов неоадъювантно. Рак поджелудочной железы — химиорезистентная опухоль; из-за скоротечности и фатальности заболевания главные критерии оценки терапевтических воздействий — медиана общей выживаемости, 1- и 2-летняя выживаемость.

В настоящее время нет единого стандарта лекарственной терапии нерезектабельного РПЖ.

Большинство исследователей отмечают слабую эффективность химиотерапии РПЖ. Тем не менее известны работы, целью которых было сравнение эффективности энергичной симптоматической терапии и химиотерапии (XT). Показано, что получавшие лишь симптоматическое лечение прожили в среднем 2,5-3 мес. В то же время в группе больных, подвергнутых лечению противоопухолевыми препаратами, медиана выживаемости составила 6 мес. При этом в последней группе качество жизни пациентов было лучше.

Инфузионное введение фторурацила с лейковорином, или применение фторпиримидинов (капецитабин, УФТ, S-1), или таких препаратов, как митомицин, могут привести к частичному эффекту до 8% при медиане выживаемости 5-6 мес.

С 1996 г. основным препаратом для лечения рака поджелудочной железы стал гемцитабин. По данным конца XX в., гемцитабин вызвал уменьшение опухоли поджелудочной железы или ее метастазов всего в 12% случаев, но у многих больных отмечался выраженный симптоматический эффект (до 30%), обозначаемый как клиническое улучшение. Была разработана система оценки эффекта при РПЖ.

Критериями улучшения считаются ослабление болевого синдрома на 50%, снижение потребления анальгетиков и наркотиков на 50%, изменение статуса Карновского в лучшую сторону на 20% и положительная динамика массы тела. В сравнительных исследованиях гемцитабин оказался эффективнее капельно вводимого фторурацила и по проценту общего эффекта, и по контролю симптомов, и по клиническому улучшению, и по медиане выживаемости (после применения гемцитабина 1 год выжило 18% пациентов, после назначения фторурацила — 2 %).

Кроме стандартных доз гемцитабина (1000-1500 мг/м2 за 30 мин в 1, 8 и 15-й дни) изучен еще один вариант применения препарата в режиме фиксированной дозировки введения (FDR) 10 мг/м2/мин. В эксперименте было показано, что такое дозирование позволяет увеличить внутриклеточный уровень фосфорилированных метаболитов гемцитабина (трифосфат гемцитабина) — основного ингибитора рибонуклеотидредуктазы.

Прямое сравнение гемцитабина в стандартных и FDR-дозах обнаружило при РПЖ некоторое увеличение медианы выживаемости — с 5 до 8 мес. Но это увеличение обозначено исследователями как тенденция из-за статистической недостоверности (р = 0,13). Не удалось подтвердить достоверность продления медианы при использовании гемцитабина в режиме FDRb комбинациях с другими препаратами.

В связи с ярким паллиативным и симптоматическим эффектом гемцитабина разработаны его комбинации почти со всеми химиопрепаратами, к которым выявлена чувствительность в режиме монотерапии при раке поджелудочной железы, а также с зарегистрированными для лечения солидных опухолей таргетными препаратами.

Комбинация GF включает гемцитабин (1000 мг/м2 в 1, 8 и 15-й дни) и фторурацил (струйно 400 мг/м2 в 1-й и 2-й дни или капельно 600 мг/м2 в течение 22 ч в 1-й и 2-й дни). Эффект при этом режиме достигается в 19 % случаев, но клиническое улучшение регистрируется у 59% пациентов, 1 год выживает 38% больных. При сравнении с монотерапией режим повышает медиану выживаемости с 5,4 до 6,7 мес.

Комбинация GemCap состоит из гемцитабина (1000 мг/м2 в 1,8 и 15-й дни) и капе-цитабина (1600 мг/м2 ежедневно в течение 3 нед.), циклы повторяют каждые 4 нед. Эффект отмечается в 45,4% случаев, клиническое улучшение — в 63,6%. В рандомизированном исследовании медиана выживаемости после комбинаций составила 8,4 мес, после монотерапии — 7,2 мес

Режим GP: гемцитабин 1000 мг/м2 и цисплатин 25 мг/м2. Оба препарата вводят в 1, 8 и 15-й дни каждые 28 дней. Результаты у ранее не леченных и леченных больных одинаковы, объективный эффект в 24-30% случаев. В рандомизированном исследовании медиана выживаемости при комбинации составила 7,5 мес, при монотерапии — 5 мес.

Комбинация GM включает гемцитабин (1000 мг/м2 в 1, 8 и 15-й дни) и митомицин (5 мг/м2 в 1 -й день). Циклы повторяют каждые 4 нед., эффект фиксируется в 28,5 % случаев, клиническое улучшение — в 46,6%.

Режим DG состоит из доцетаксела (35 мг/м2) и гемцитабина (1000 мг/м2), оба препарата применяют в 1, 8 и 15-й дни 28-дневного цикла. Эффект отмечается у 20 % больных, стабилизация — у 53 %.

Режим GemOx: гемцитабин 1000 мг/м2 в 1-й и 8-й дни и оксалиплатин 85 мг/м2 в 1-й и 15-й дни. Эффект наблюдается у 73 больных, клиническоеулучшение — у 58%, медиана выживаемости составляет 10,3 мес В рандомизированном исследовании медиана выживаемости при комбинации равнялась 9 мес, при монотерапии — 5 мес.

4-компонентная комбинация FOLFIRINOX состоит из оксалиплатина (85 мг/м2 в 1-й день), иринотекана (180 мг/м2 в 1-й день), лейковорина (400 мг/м2 в 1-й день) и фторурацила (400 мг/м2 струйно в 1-й день, 2,6 г/м2 капельно в течение 96 ч в 1-4-й день). Эффект регистрируется в 33,3% случаев, стабилизация — в 50%; 1 год выживает 38,8% больных, медиана выживаемости составляет 9,5 мес.

При местнораспространенном РПЖ используют в комплексе XT и облучение.

В рандомизированных исследованиях 1960-х годов сравнивался эффект облучения 40 Гр и химиотерапия (фторурацил) с облучением. Медиана общей выживаемости составила соответственно 6,3 и 10,4 мес, 1-летняя выживаемость — 6 и 25%. В 1980-е годы доза лучевой терапии была увеличена до 60 Гр, при этом медиана выживаемости составила 5,3 и 11,4 мес. соответственно.

Активно комбинируют облучение с режимом GP (гемцитабин + цисплатин). При этом 50% больных выживают более года,у 60% отмечается клиническоеулучшение, объективный эффект регистрируется в 30% случаев.

Комбинация доцетаксела (65 мг/м2 в 1, 15 и 29-й дни) и гемцитабина (400 мг/м2 в 1, 15 и 29-й дни) с облучением (50,4 Гр) при нерезектабельном раке приводит к эффекту в 67 % случаев, 30% пациентов удается после такой терапии выполнить радикальную операцию.

Исследование GERGOR (Хьюстон) показало, что при местнораспространенном РПЖ параллельное облучение и XT хуже по результатам, чем последовательное применение химиотерапии, а затем — облучения. Медиана выживаемости при параллельном назначении двух методов терапии равнялась 8,5 мес, при последовательном (сначала XT, а затем лучевая терапия) — 11,9 мес.

Существует представление, что рак поджелудочной железы относится к гормонозависимым опухолям. В пользу этого положения свидетельствуют половые различия в частоте РПЖ (чаще у мужчин), а также обнаружение в опухолевых клетках рецепторов стероидных гормонов. Правда, была замечена низкая способность связывания рецепторов с гормонами в культуре клеток человеческого РПЖ.

У пожилых женщин с раком поджелудочной железы отмечен эффект тамоксифена (медиана выживаемости 7 мес). Регистрируется снижение маркера СА 19-9 после применения этого антиэстрогена; в ряде исследований утверждается, что 1-летняя выживаемость в этой группе может достигать 25 %.

Октреотид (100-200 мг/сут п/к) приводит к стабилизации опухолевого процесса в 27% случаев, 9% леченных октреотидом переживают 1 год. Депо-форма октреотида (Сандостатин ЛАР) можетусиливать эффект гемцитабина. Препарат применяется по 160 мг в/м каждые 2 нед., всего 4 инъекции. РПЖ характеризуется генетическими мутациями KRAS, инактивацией супрессорных генов р53, DPC4, р16, BRCA2, мутациями генов, ответственных за исправление дефектов ДНК, гиперэкспрессией EGFR и VEGFR.

В комбинационных режимах на основе гемцитабина оценивается роль бевацизумаба, эрлотиниба и цетуксимаба как при терапии метастатического РПЖ, так и в адъювантных режимах после операции. Пока достоверные результаты достигнуты при сравнении эффекта комбинации эрлотиниба и гемцитабина и монотерапии гемцитабином при метастатическом раке поджелудочной железы. Выживаемость 1 год составляет 24 и 17% соответственно. Эрлотиниб зарегистрирован для терапии метастатического РПЖ.

Стандартным препаратом, на основе которого разрабатываются химиотерапевтические режимы для РПЖ, является гемцитабин. Будучи малоактивным в режиме монотерапии (8-12%), препарат характеризуется выраженным симптоматическим эффектом до 30%, а в комбинациях с фторурацилом или оксалиплатином, цисплатином, или митомицином, или доцетакселом приводит к клиническому улучшению в 50-60% случаев и медиане выживаемости 10-11 мес. у ответивших на терапию.

Неоадъювантная химиотерапия гемцитабином и капецитабином (2 курса) выполняется больным с IIА стадией рака поджелудочной железы как тест на операбельность. Если больные прогрессируют, операция не проводится (Tempera 2010). Гемцитабин в адъювантном режиме после гастропанкреатодуоденальной резекции увеличивает медиану безрецидивной выживаемости с 6,9 до 13,4 мес. В адъювантной XT гемцитабином нуждается 80% оперированных больных. Надежды контроля РПЖ связывают с дальнейшими разработками молекулярной биологии.

Режимы терапии

Адъювантная терапия
Гемцитабин — 1000 мг/м2 в/в в 1,8 и 15-й дни; повторяют каждые 28 дней, всего 6 циклов.

Местнораспространенный процесс
Фторурацил — 500 мг/м2 в/в в 1-3-й и 29-31-й дни, затем еженедельно начиная с 21-го дня.
Лучевая терапия в суммарной очаговой дозе (СОД) 4000 Гр начинается одновременно и проводится одномоментно с химиотерапии.

Гемцитабин — 1000 мг/м2 в/в в 1,8 и 15-й дни.
Лучевая терапия в СОД 5040 Гр, 1,8 Гр/сут.

Химио- и лучевая терапия начинаются одновременно и проводятся одномоментно. После окончания химиолучевой терапии проводят 3 цикла гемцитабина 1000 мг/м2 в/в в 1,8 и 15-й дни каждые 28 дней.

Метастатический рак поджелудочной железы

GEM-CAP

Гемцитабин — 1000 мг/м2 в/в в 1-й и 8-й дни.
Капецитабин — 650 мг/м2 внутрь 2 раза в сутки в 1-14-й день. Повторение цикла каждые 21 день. или
Гемцитабин — 1000 мг/м2 в/в в 1,8 и 15-й дни.
Капецитабин — 880 мг/м2 внутрь 2 раза в сутки в 1-21-й день. Повторение цикла каждые 28 дней.

GEM-OX

Гемцитабин — 1000 мг/м2 в/в в 1-й и 8-й дни.
Оксалиплатин — 85 мг/м2 в/в в 1-й и 15-й дни. Повторение цикла каждые 3 нед.

Гемцитабин — 1000 мг/м2 в/в в 1,8 и 15-й дни.
Цисплатин — 25 мг/м2 в/в в 1,8 и 15-й дни. Повторение цикла каждые 28 дней.

FOLFIRINOX

Оксалиплатин — 85 мг/м2 в/в в 1-й день.
Иринотекан — 180 мг/м2 в/в в 1-й день.
Лейковорин — 400 мг/м2 в/в в 1-й день.
Фторурацил — 400 мг/м2 в/в струйно в 1-й день + 2600 мг/м2 в/в 96-часовая инфузия в 1-4-й день. Повторение цикла каждые 3 нед.

Гемцитабин+эрлотиниб

Гемцитабин 1000 мг/м2 в/в еженедельно 7 нед., затем после перерыва (1 нед.) еженедельно 3 нед.
Эрлотиниб 1000 мг/м2 перорально ежедневно. Повторение 3-недельных циклов каждые 28 дней.

A.M. Гарин, И.С. Базин

Опубликовал Константин Моканов

Источник