Панкреатит поджелудочной железы панкреонекроз
Панкреонекрозом в медицине называют острое патологическое состояние, при котором наблюдается деструкция ткани поджелудочной железы с последующим её распадом и некрозом. Это серьёзная, угрожающая жизни хирургическая патология, требующая немедленного медицинского вмешательства.
Что представляет собой панкреонекроз
Термин некроз в медицине означает отмирание (гибель) клеток с их распадом и аутолизом. Панкреонекроз – отмирание клеток поджелудочной железы вследствие острой или хронической интоксикации или воспаления органа. Гибель клеток не может происходить спонтанно или самостоятельно, для этого нужна альтерация (повреждение) клеток. Триггерными факторами служат следующие заболевания:
- Острые и хронические интоксикации из-за злоупотребления спиртными напитками, особенно суррогатами алкоголя. К этой же группе причин относится многолетнее курение, отравление медикаментозными препаратами.
- Нарушения питания: частое переедание жирной, жареной пищей.
- Желчнокаменная болезнь.
- Острый и хронический панкреатит.
- Прямые травмы и повреждения поджелудочной железы механическими факторами (редко).
- Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
- Наличие в анамнезе полостных и эндоскопических операций на брюшной полости.
Важно!
Это средство спасает от панкреатита за 2 недели! Достаточно ежедневно выпивать один стакан натурального…
Читать далее
Этиология и патогенез
При воздействии одного из вышеуказанных факторов происходит повреждение целостности клетки, что приводит к моментальному нарушению её осмотического равновесия. В результате этого панкреатоциты сначала набухают (отёк), заполняются внеклеточной жидкостью, перестают функционировать и, наконец, погибают (некроз).
Панкреонекроз чаще всего наблюдается у лиц молодого и зрелого возраста, реже у пожилых людей. Это связано с особенностями строения поджелудочной железы в зависимости от возраста пациента.
Важно! Некроз поджелудочной железы – самое грозное и тяжёлое осложнение, наблюдающееся в случае невылеченного панкреатита и других хронических заболеваний пищеварительной системы. При обнаружении каких-либо патологий желудочно-кишечного тракта отнеситесь к ним со всей серьёзностью и не пускайте болезнь на самотёк. Вовремя обратитесь за медицинской помощью и соблюдайте предписанное лечение.
Классификация панкреонекроза
Единой классификации некроза поджелудочной железы не существует. Клинически панкреонекроз принято делить на 2 вида:
- Стерильный: имеет более благоприятное течение и прогноз. Возникает в результате повреждения клеток поджелудочной железы эндогенными факторами. При этом начинается некроз паренхимы органа, но без инфицирования мёртвых тканей. Это наиболее лёгкий тип течения панкреонекроза, вылечить который удаётся в большинстве случаев.
- Инфицированный: это повреждение клеток внутренними или внешними факторами с последующей их гибелью и заселением микроорганизмами. Как правило, некротизированные участки органа заселяют гноеродные палочки и бактерии, что вызывает тяжелейшую интоксикацию всего организма. Больной находится в критическом состоянии, вылечить инфицированный панкреонекроз практически не представляется возможным.
Также панкреонекроз классифицируют по распространённости. Выделяют локализованный (ограниченный, мелкоочаговый) и распространённый (диффузный, крупноочаговый) некроз поджелудочной железы.
Очаговый затрагивает не более 1 дольки железы, т.е. не выходит за пределы 1 доли.
Распространённый захватывает 2 и более доли, что ведёт к диффузному поражению органа.
По типам поражения выделяют:
- Панкреонекроз с геморрагическим пропитываем ткани.
- Жировой.
- Смешанный.
В зависимости от течения выделяют молниеносный, острый и подострый панкреонекроз. Чем быстрее и стремительнее протекает патологический процесс, тем хуже прогноз для пациента.
Симптомы и признаки заболевания
Некроз развивается постепенно и начинается с мало специфичных признаков, которые затем быстро нарастают. Больного беспокоят следующие жалобы:
- Боль высокой интенсивности, иррадиирущая в левое плечо, подмышечную область, лопатку, поясницу. Пациенты не могут найти себе покоя, занимают вынужденное положение с приведёнными с животу ногами (поза эмбриона). Если вовремя не провести обезболивание, то развивается болевой шок.
- Диспепсические расстройства в виде отсутствия стула, многократной рвоты, которая не приносит облегчения состояния. Вздутие живота, отсутствие аппетита.
- Гектическая лихорадка (до 39 С) с обильным липким и холодным потом, выраженной слабостью.
- Одышка, учащённый пульс и сердцебиение.
Если некроз затронул сосуды брюшной полости, в частности кишечника или желудка, то развивается желудочно-кишечное кровотечение.
Диагностика панкреонекроза
Выявить некроз поджелудочной железы в домашних условиях не сложно. Внимательно осмотрите пострадавшего, спросите у него о наличии хронических заболеваний, чем болел до этого. Если болит живот, то расспросите его о заболеваниях пищеварительного тракта. При выявлении вышеуказанных симптомов немедленно вызовите машину скорой помощи или врача на дом.
Важно! Не занимайтесь самолечением. При первом подозрении на панкреонекроз или любое другое тяжёлое состояние вызывайте скорую медицинскую помощь, чтобы не усугубить положение пострадавшего ещё больше.
Врачебная диагностика подразумевает осмотр, сбор анамнеза и пальпацию живота. При этом у больного выявляются следующие признаки:
- Бледные кожные покровы, покрытые липким потом, горячие на ощупь.
- Сухой язык, обложенный белым налётом.
- Тахикардия на фоне резкого снижения артериального давления (признак начинающегося шока).
- При пальпации защитное напряжение мышц передней брюшной стенки («доскообразный живот»). Болезненность в области проекции поджелудочной железы.
- Учащённое поверхностное дыхание (тахипноэ).
- Расстройства сознания: спутанность или помрачение сознания в виде ступора, сопора, делирия. Больной зачастую ведёт себя неадекватно, не контролирует своё поведение.
При опросе врач узнаёт о наличии у больного хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, о количество употребляемого алкоголя, о предшествующих травмах и отравлениях. Полный и достоверный сбор информации – залог быстрой и правильной постановки диагноза.
Лабораторная диагностика
Для подтверждения диагноза проводится ряд анализов, однако они лишь помогают диагностике и уточняют клиническую ситуацию. Всем больным в срочном порядке проводят общий и биохимический анализ крови и мочи.
В клиническом анализе крови обращают на себя внимание наличие воспалительных изменений (ускорение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево вплоть до юных форм, появление С-реактивного белка).
Показатели биохимического анализа крови будут изменены в той или иной степени, в зависимости от тяжести некроза. Увеличение белка и его фракций, изменение количества печёночных ферментов, пигментов (билирубина) – всё это говорит в пользу панкреонекроза.
Особое внимание обращают на уровень амилазы в крови и моче. Увеличение количества данного фермента в десятки и более раз говорит о тотальном поражении поджелудочной железы.
Больным в срочном порядке также проводят ультразвуковое обследование органов брюшной полости и рентгенологические методы (компьютерная томография и магниторезонансная томография в спиральном режиме). Последние особым образом показаны пациентам с подозрением на панкреонекроз, так как дают более точное представление о локализации, распространённости и тяжести патологического процесса. Всё это важно для решения вопроса о целесообразности оперативного вмешательства и объёма операции.
По показаниям проводят биопсию некротизированного участка под контролем УЗИ, однако делают это в крайних случаях. Связано это с тем, что врачи боятся занести в брюшную полость инфекцию, что ещё больше усугубит положение пациента.
Лечение
Консервативная терапия применяется крайне редко, так как выживаемость после такого вида лечения крайне низка. Медикаментозную терапию применяют в качестве вспомогательного метода лечения к основному – оперативному.
Для купирования болей применяются болеутоляющие средства в виде наркотических (промедол) и ненаркотических (анальгин, баралгин и др.) анальгетиков.
Для снижения секреторной активности поджелудочной железы и создания для неё «функционального покоя» показаны антисекреторные препараты.
Главный залог успешного лечения, особенно стерильного панкреонекроза, адекватная антибиотикотерапия. Антибиотики подбираются индивидуально с учётом переносимости препарата, возраста и пола больного, его веса. Предпочтение отдают антибиотикам широкого спектра действия последних поколений либо комбинации антибактериальных средств, которые перекрывают весь спектр патогенных микроорганизмов.
Хирургическое лечение. Проводится по показаниям в качестве основного метода лечения и в случае безуспешности консервативной терапии. В ходе операции хирург удаляет часть поражённого органа или весь орган целиком, в зависимости от распространённости некроза.
Важно! Операция – это крайняя мера лечения, которая проводится исключительно для спасения жизни пациента.
Прогноз и реабилитация
Прогноз для жизни, здоровья и работоспособности больного сомнительный, во многих случаях неблагоприятный. По статистике даже те пациенты, которые получают консервативное лечение, погибают в 50% случаев, а при невылеченном панкреонекрозе – в 100%. Реабилитация после операции занимает несколько месяцев и требует от больного неукоснительного соблюдения диеты и ведение правильного образа жизни.
Полезное видео: Операция на поджелудочной железе
Питание после удаления поджелудочной железы
Оперированные пациенты должны понимать, что удаление железы влечёт за собой серьёзные последствия для здоровья и пищеварения. Железа перестаёт выполнять свои функции, а значит, наблюдаются серьёзные гормональные сбои и нарушения пищеварения.
Для коррекции этого состояния пациент должен пожизненно получать экзогенный инсулин и ферментные препараты для заместительной терапии. Продумывать свой рацион питания и составлять его таким образом, чтобы в день было не меньше 5 приёмов пищи.
Всю блюда отваривают или готовят на пару. По вкусу еда должна быть нейтральной: не сладкой, не кислой, не солёной, не горячей и не холодной. Курение, спиртные напитки и раздражающая пища строго запрещены. Делайте упор на некалорийные овощные блюда, супы и каши. Уберите свежий хлеб и сдобные хлебобулочные изделия. Что касаемо мяса, то тут предпочтение на стороне нежирных сортов: кролик, курица, идейка и др.
Из напитков предпочтение отдают компотам, морсам, киселю, полезен чай и кисломолочные напитки. О свежем молоке и газировках стоит позабыть навсегда.
Важно!
Вы думаете, у вас панкреатит? Не спешите с выводами, в 93% случаев это оказываются паразиты! Срочно начинайте пить антипаразитарный…
Читать далее
Источник
Панкреонекроз – деструктивное заболевание поджелудочной железы, являющееся осложнением острого панкреатита и приводящее к развитию полиорганной недостаточности. К проявлениям панкреонекроза относят острую опоясывающую боль в животе, упорную рвоту, тахикардию и энцефалопатию. Лабораторная диагностика предполагает определение уровня альфа-амилазы; инструментальная – проведение обзорной рентгенографии брюшной полости, УЗИ, КТ и МРТ поджелудочной железы, РХПГ, диагностической лапароскопии. Лечение включает в себя консервативные мероприятия (угнетение протеолитических ферментов, восстановление оттока соков поджелудочной железы, дезинтоксикацию и обезболивание) и оперативное вмешательство.
Общие сведения
Панкреонекроз является наиболее тяжелым осложнением панкреатита, поражает в основном молодых трудоспособных людей, составляет 1% всех случаев острого живота. В основе патогенеза панкреонекроза лежит сбой механизмов внутренней защиты поджелудочной железы от разрушающего действия панкреатических ферментов.
В последнее время в России увеличивается количество острых панкреатитов – данная патология выходит на второе место после острого аппендицита в хирургических стационарах. Также растет и число деструктивных форм панкреатита, в частности панкреонекроза — до 20-25%. В разных клиниках летальность при деструкции поджелудочной железы достигает 30-80%. Ведущий способ снижения летальности при некрозе поджелудочной железы – своевременная диагностика, госпитализация и раннее начало патогенетического лечения.
Панкреонекроз
Причины панкреонекроза
Причинами развития, как панкреатита, так и панкреонекроза, обычно являются нарушения диеты и эпизодический прием алкоголя. Исследования в области гастроэнтерологии показали, что панкреонекрозами обычно страдают люди, не склонные к постоянному употреблению алкоголя. Тем не менее, в подавляющем большинстве случаев началу панкреонекроза предшествует эпизод употребления спиртного в больших количествах. У пациентов, страдающих хроническим алкоголизмом, практически всегда развивается хронический панкреатит, редко осложняющийся панкреонекрозом. Первые признаки заболевания могут появиться спустя часы или сутки после действия провоцирующих факторов.
Патогенез
В основе патогенеза панкреонекроза лежит нарушение местных защитных механизмов поджелудочной железы. Обильный прием пищи и алкоголя приводит к значительному усилению внешней секреции, перерастяжению протоков поджелудочной железы, нарушению оттока панкреатических соков. Повышение внутрипротокового давления провоцирует отек паренхимы, разрушение ацинусов поджелудочной железы, преждевременную активацию протеолитических ферментов, которые и приводят к массивному некрозу ткани железы (самоперевариванию).
Активация липазы вызывает некроз жировых клеток, эластазы – разрушение сосудистой стенки. Активированные ферменты и продукты распада тканей, благодаря воздействию эластазы, попадают в кровоток, оказывая токсическое действие на все органы и ткани. В первую очередь страдают печень, почки, сердце, головной мозг.
Классификация
В зависимости от того, какие повреждающие механизмы лидируют в патогенезе, выделяют жировую, геморрагическую и смешанную формы панкреонекроза.
- Жировая форма. Если преобладает повышение активности липазы, происходит разрушение жировой ткани поджелудочной железы. Липаза попадает за пределы панкреатической капсулы, вызывая появление очагов некроза в большом и малом сальнике, листках брюшины, брыжейке, внутренних органах. Жировая форма панкреонекроза обычно оканчивается развитием тяжелейшего химического асептического перитонита, полиорганной недостаточности.
- Геморрагическая форма. В случае же преобладания микроциркуляторных нарушений развивается спазм сосудов поджелудочной железы, приводящий к быстрому нарастанию отека паренхимы. В течение нескольких часов или дней токсемия постепенно приводит к парезу сосудистой стенки, расширению сосудов и замедлению кровотока в тканях железы. Все это способствует повышенному тромбообразованию, а в дальнейшем – развитию ишемического некроза. Активация эластазы вызывает разрушение сосудистой стенки сначала в толще поджелудочной железы, затем и в других органах. В конечном итоге это ведет к геморрагическому пропитыванию панкреас, кровоизлияниям во внутренние органы и забрюшинную клетчатку. Признаком геморрагического панкреонекроза является выпот в брюшную полость с примесью крови.
- Смешанная форма. Если активность эластазы и липазы находятся примерно на одном уровне, развивается смешанная форма панкреонекроза. В этом случае явления жирового некроза и геморрагической имбибиции выражены одинаковы. При панкреонекрозе также значительно повышается уровень альфа-амилазы, однако в патогенезе этот факт не играет никакой роли. Измерение уровня амилазы имеет только клиническое значение.
Симптомы панкреонекроза
Развитие клиники панкреонекроза происходит в три этапа. Этому состоянию может предшествовать гнойный панкреатит, острый алкогольный панкреатит, билиарный панкреатит, геморрагический панкреатит. На первом этапе активное размножение бактерий в поджелудочной железе вызывает выраженную токсинемию и усиление панкреатической ферментативной активности. Пациента беспокоят лихорадка, рвота, неустойчивость стула. На втором этапе заболевания происходит гнойное и ферментативное расплавление тканей железы с формированием одной или нескольких каверн. На последней стадии воспалительный процесс распространяется на окружающие ткани, приводя к полиорганной недостаточности и смерти больного.
Заболевание имеет острое начало, обычно пациенты четко связывают появление первых симптомов с погрешностями в диете и приемом алкоголя. Около 70% больных поступают в стационар в состоянии сильного алкогольного опьянения, что говорит об очень быстром развитии патологических изменений в поджелудочной железе.
Первым симптомом обычно выступает острая опоясывающая боль, иррадиирующая в левую половину живота и поясницы, левое плечо. Безболевых форм панкреонекроза не бывает. Между выраженностью болевого синдрома и тяжестью некроза поджелудочной железы существует прямая зависимость. Распространение деструктивных изменений на нервные окончания приводит к постепенному уменьшению болевого синдрома, в сочетании с сохраняющейся интоксикацией это является плохим прогностическим признаком.
Через некоторое время после появления боли развивается неукротимая рвота, не связанная с приемом пищи и не приносящая облегчения. В рвотных массах содержится желчь, сгустки крови. Из-за рвоты развивается дегидратация, проявляющаяся сухостью кожи и слизистых, язык обложен, постепенно снижается темп диуреза. Развивается метеоризм кишечника, перистальтика ослаблена, отмечается задержка газов и стула. Интоксикация и дегидратация сопровождаются лихорадкой.
Токсемия, колебания уровня глюкозы в крови, гиперферментемия приводят к поражению головного мозга и развитию энцефалопатии, которая выражается спутанностью сознания, возбуждением, дезориентацией, вплоть до развития комы (примерно у трети пациентов).
Прогрессирование воспалительного процесса приводит к значительному увеличению поджелудочной железы в размерах, формированию инфильтрата в брюшной полости. Уже к пятым суткам от начала заболевания инфильтрат можно не только пропальпировать, но и увидеть невооруженным глазом. В проекции поджелудочной железы появляется гиперестезия кожи.
Осложнения
Указанные патологические сдвиги в организме приводят к формированию полиорганной недостаточности на фоне тяжелого токсического гепатита, нефрита, кардита, дыхательных нарушений. Панкреонекроз может осложняться шоком, перитонитом, абсцессом брюшной полости, желудочно-кишечными кровотечениями.
Из местных осложнений часто встречаются абсцесс, киста или ложная киста поджелудочной железы, ферментная недостаточность, фиброз поджелудочной железы, флегмона забрюшинной клетчатки, язвы ЖКТ, тромбоз воротной и мезентериальных вен.
Диагностика
Осмотр пациента должен осуществляться совместно гастроэнтерологом, хирургом, реаниматологом. Наличие панкреонекроза предполагает крайнюю тяжесть состояния пациента, поэтому во всех случаях рекомендуется госпитализация в отделение интенсивной терапии. В отделении производится постоянное определение ферментов поджелудочной железы в крови и моче. Плохим прогностическим признаком является прогрессирующий рост уровня амилазы либо резкий скачок данного показателя.
При физикальном осмотре отмечается вздутие живота, на боковых поверхностях передней брюшной стенки и пояснице появляются синюшные пятна (проявление внутренних гематом, кровоизлияний в мягкие ткани). Кожные покровы землисто-бледные или желтушные, мраморные, холодные. Тахикардия, артериальная гипотония, учащенное поверхностное дыхание являются признаком тяжелой интоксикации. Диагноз подтверждается с помощью:
- Рентгенодиагностики. Обзорная рентгенография органов брюшной полости позволяет выявить косвенные признаки воспалительного процесса. Введение контрастного вещества может дать возможность визуализировать фистулы поджелудочной железы. Исследовать состояние выводящих протоков поджелудочной железы, выявить причину застоя панкреатического сока позволяет ретроградная холангиопанкреатография.
- УЗИ-диагностики. Ультрасонография поджелудочной железы и желчных путей указывает на наличие камней в желчевыводящих протоках, увеличение и изменение структуры железы, анэхогенные очаги некроза в полости живота.
- Томографической диагностики. Более детально визуализировать патологические изменения можно с помощью МРТ поджелудочной железы, МРПХГ, компьютерной томографии.
- Диагностической операции. В сложных случаях проводится диагностическая лапароскопия – наиболее точный способ визуализации и постановки диагноза, оценки состояния поджелудочной железы и окружающих тканей и органов.
Дифференциальный диагноз проводят с кишечной непроходимостью, острыми воспалительными заболеваниями аппендикса, желчного пузыря, желчной коликой, перфорацией полого органа, тромбозом мезентериальных сосудов, инфарктом миокарда, разрывом аневризмы брюшной аорты.
КТ ОБП. Панкреонекроз. Диффузный отек и нарушение структуры поджелудочной железы, отсутствие накопления контраста в ее паренхиме.
Лечение панкреонекроза
Консервативная терапия
Лечение панкреонекроза начинают с обеспечения полного покоя воспаленной поджелудочной железе. Исключаются физические нагрузки, энтеральное питание, может назначаться промывание желудка прохладными растворами. Основными направлениями лечения являются обезболивание, обезвреживание протеолитических ферментов, дезинтоксикационная терапия.
- Аналгезия. Адекватное обезболивание включает в себя введение анальгетиков (при необходимости — наркотических), спазмолитиков, рассечение капсулы поджелудочной железы, новокаиновые блокады. Уменьшение отека железы под влиянием диуретиков приводит к угасанию болевого синдрома (так как ведет к ослаблению натяжения панкреатической капсулы).
- Инфузионная терапия. Дезинтоксикация проводится большим количеством инфузионных растворов под контролем диуреза. В инфузионный раствор добавляют апротинин. Обязательно назначаются антигистаминные препараты.
- Антибиотикотерапия. С целью профилактики гнойных осложнений проводится антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия. Симптоматическое лечение включает в себя противошоковые мероприятия, восстановление функции других органов и систем.
Хирургическое лечение
Практически во всех случаях развития панкреонекроза требуется проведение хирургического лечения для восстановления оттока панкреатических соков, удаления некротических масс (некрэктомия поджелудочной железы). В первые пять суток от начала патологического процесса проводить оперативное вмешательство не рекомендуется, так как в эти сроки еще невозможно оценить уровень некроза, зато повышается риск вторичного инфицирования и послеоперационных осложнений.
На этапе гнойного воспаления в брюшной полости могут использоваться разнообразные методики (пункционные, лапароскопические, лапаротомные) восстановления оттока из протоков поджелудочной железы; устранения некротических масс, воспалительного и геморрагического экссудата; остановки внутрибрюшного кровотечения. Для улучшения состояния внутренних органов может потребоваться дренирование брюшной полости.
Прогноз и профилактика
Составление прогноза для пациентов с панкреонекрозом является очень сложной задачей, так как зависит от многих обстоятельств. Значительно ухудшается прогноз при наличии одного или нескольких из следующих факторов: возраст более пятидесяти пяти лет, лейкоцитоз более 16х109/л, гипергликемия, гипокальциемия, метаболический ацидоз, артериальная гипотензия, повышение уровня мочевины, ЛДГ и АСТ, значительные потери жидкости из кровеносного русла в ткани. Наличие семи из указанных критериев обеспечивает 100% летальность пациента. Профилактика панкреонекроза заключается в своевременном обращении за медицинской помощью, раннем начале лечения, в том числе и хирургического.
Источник
