Пдр на поджелудочной железе
Резекцией называют операцию, во время которой удаляют часть органа. Наиболее распространенное показание для таких вмешательств на поджелудочной железе — злокачественные новообразования. Такие операции сложны, несут относительно высокие риски и могут быть выполнены не во всех клиниках.
В этой статье мы поговорим о том, какие бывают виды резекции поджелудочной железы, какими осложнениями они могут сопровождаться, и каковы риски.
Блиц-опрос онколога — хирурга Иванова Антона Александровича, к.м.н
Какой должен быть опыт хирурга для расширенной панкреатодуоденальной резекции (ПДР)? И почему?
Не меньше 20 лет. Как стать хорошим каратистом — 3 года на удар, 3 года на блок, 3 на стойку. … Мы добавим еще 3 года на падение… и практически удвоим!
Почему надо лечиться у Вас?
Главное в прогнозе выживаемости после ПДР, это собственно стандартное международно принятое выполнение самого вмешательства с детальным соблюдением техники и технологии. Именно такого, которое было бы проведен, будь пациент в США или в Германии. Единственным объективно измеряемым показателем будет ранняя послеоперационная летальность, равная 1%.
Есть ли авторские методики ПДР?
В настоящее время авторская методика проведения ПДР при раке поджелудочной железы — бессмысленное занятие. Варианты операции многократно описаны, вместе с прогнозами выживаемости при различных видах рака. Алгоритмы просто нужно знать. Изобретатель велосипеда — это тот, кто мало что знает и не хочет учиться.
Почему не в онкоцентр, не в ЕМЦ, не в ОАО Медицина?
Немного нарушу коллегиальную деонтологию. При всем уважении к коллегам, одни в силу научного характера учреждения, вторые в силу желания выделить себя в ряду коллег, У нас стандартная международная школа, основанная на суммарном опыте десятков тысяч операций. Такого количества ГПДР и ПДР не выполнено нигде.
Почему операцию при раке поджелудочной железы нельзя отложить?
Поджелудочная железа находится в зоне крайне рыхлой клетчатки, и при этом обильно кровоснабжается, и от нее идет обильный лимфоотток. Поэтому рак поджелудочной железы крайне быстро метастазирует в окружающие ткани, по ходу кровеносных и лимфатических сосудов. Почему ее надо сделать первой? Без удаления первичного очага подавить рост опухоли практически не возможно. Сохранение первичного очага снизит выживаемость пациентов до «0».
Немного об анатомии поджелудочной железы
Поджелудочная железа — орган длиной примерно 15 см, внешне она напоминает грушу. В ней выделяют три части: головку, тело и хвост. Поджелудочная железа находится в верхней части живота позади желудка. Она расположена ретроперитонеально, то есть покрыта брюшиной только с одной стороны. Головку органа охватывает двенадцатиперстная кишка.
Поджелудочная железа состоит из двух типов тканей, каждая из которых выполняет свои функции:
- Экзокринная ткань вырабатывает сок с ферментами, который поступает через проток в двенадцатиперстную кишку и участвует в пищеварении.
- Эндокринная ткань расположена в толще органа в виде небольших островков, она вырабатывает инсулин и некоторые другие гормоны.
В 95% случаев злокачественные опухоли поджелудочной железы развиваются из экзокринных клеток. Чаще всего встречаются протоковые аденокарциномы. Они очень агрессивны, быстро прорастают в соседние ткани, дают метастазы. Лечить их очень сложно, единственный шанс на избавление от рака — хирургическое удаление опухоли, если оно возможно.
Гастропанкреатодуоденальная резекция при раке поджелудочной железы: делать или не делать?
Стоит ли делать операцию? Приведет она к продлению жизни? Или диагноз рак поджелудочной — это приговор, и делать ничего не нужно. Какие осложнения развиваются после операции? Насколько увеличиться ожидаемая продолжительность жизни после операции на поджелудочной железе?
Делать или не делать ПДР / ГПДР? Почему такой вопрос существует в голове у пациентов с раком поджелудочной железы? К сожалению, в нашей стране низкое качество хирургической помощи у данной конкретной категории больных. Деградация хирургических школ в большинстве академических учебных учреждений нашей страны приводит к высокой интра- и послеоперационной смертности, а также к неудовлетворительным отдалённым результатам операции. Это очень часто служит основанием для отказа лечащих врачей-онкологов от радикальных вмешательств при раке поджелудочной железы. Аналогичных взглядов придерживаются врачи-смежники — эндокринологи, эндоскописты, просто хирурги. На это наслаивается разнобой в зарубежной и отечественной научной прессе в отношении прогноза выживаемости больных с раком поджелудочной железы после радикальной операции.
Почему? Критерии диагноза, классификация опухолей поджелудочной железы, стадирование отличаются в Японии, США и западной Европе.
Объективная реальность такова: в лучших больницах мира стандартная панкреатодуоденальная резекция дает 1% смертность, то есть из 100 прооперированных пациентов погибает один во время операции. В обычных городских больницах, где хирурги не имеют потока операций, и фактически «тренируются» в большой онкохирургии, интраоперационная летальность при ГДПР может достигать 12,5%.
Самые тяжелые для восприятия пациентами и их родственниками данные — результаты выживаемости больных с раком поджелудочной железы после радикальной операции. В среднем, год после операции проживает, по различным данным, от 30 до 70% пациентов; средняя продолжительность предстоящей жизни после ГПДР составляет, по отечественным данным, 12 — 15,5 мес.; пятилетняя выживаемость даже после операций в лучших мировых центрах и комбинированной терапии не превышает 3,5–15,7%. Поэтому, делать операцию или нет — выбор за Вами!
В чем залог успешных операций?
Итак, раз нужно делать операцию панкреатодуоденальную резекцию при раке поджелудочной железы, то как и где ее сделать?
Наш эксперт в этой сфере:
заместитель главного врача по лечебной работе, врач онколог-хирург, к.м.н.
Позвонить врачу
Во-первых. В стандартах NCCN определено, что операцию гастропанкреатодуоденальной резекции требуется проводить сразу после постановки диагноза рака поджелудочной железы, причем даже без гистологической или цитологической верификации, а на основании ПЭТ-КТ и магнитно-резонансной томографии. Это требование связано с тем, что даже во время лапароскопической интраоперационной биопсии поджелудочной железы частота ложноотрицательных ответов превышает 10%. К сожалению, это выясняется уже поздно, после перехода заболевания в неоперабельную стадию. Поэтому мы считаем оправданным после проведения ПЭТ-КТ и МРТ проводить операцию ПДР.
Во-вторых. Рак поджелудочной железы в силу специфики пораженного органа практически сразу поражает микрометастазами всю окружающую поджелудочную железу соединительную ткань, клетки опухоли формирую микрометастазы вдоль сосудисто-нервных пучков по ходу лимфатических сосудов, в ближайших лимфоузлах, в парааортальных лимфоузлах, в стеках воротной и селезеночной вен. Микрометастазы формируются даже при небольших — от 0,4 до 3,5 см одиночных первичных опухолевых очагах РПЖ.
То есть, фактически, даже при 1-й стадии РПЖ микрометастазы поражают большинство лимфоузлов, не удаляемых при стандартной технике ГПДР, а именно регионарные и околопанкреатические лимфоузлы, а также лимфоузлы юкстарегионарного коллектора.
В то же время окончательное решение об объеме ПДР принимают интраоперационно, во время визуального осмотра органов брюшной полости при исключении отдалённых метастазов и местной распространённости процесса. В остальных случаях ситуация расценивается как неоперабельная (нерезектабельная), поскольку считается, что опухолевая инфильтрация забрюшинной клетчатки, включая нервные сплетения и поражение метастазами регионарных лимфатических узлов, делает операцию технически невозможной. Поэтому мы в ходе проведения операции стараемся при любых обстоятельствах выполнить максимально большой объем резекции с резекцией регионарных лимфатических узлов, а также в ряде случаев с сосудистой резекцией, что собственно и повышает выживаемость наших пациентов.
По нашему опыту, наилучшая 5-летняя выживаемость после расширенной ГПДР наблюдается при небольших опухолях головки поджелудочной железы (протоковая аденокарцинома), без визуально определяемой при операции инвазии брыжеечных сосудов, лимфоузлов юкстарегионарного коллектора и отдаленных метастазов.
Источник
Панкреатодуоденальная резекция — ПДР. Показания к панкреатодуоденальной резекции.
Панкреатодуоденальная резекция (операция Whipple) показана при раке поджелудочной железы, при периампулярном раке и в некоторых случаях хронического панкреатита (алкогольного), с преобладающей локализацией процесса в головке. Реже она показана при поражениях головки поджелудочной железы, таких как цистаденокарцинома, эндокринный рак, слизистая цистаденома. серозная цистаденома и т. д.
Техника операции в этих случаях одна и та же. Мы опишем панкреатодуоденальную резекцию при раке головки поджелудочной железы как образец операций такого вида. Рассмотрим технику операции, хирургическую ревизию до резекции, технику интраоперационной холангиографии, ее вклад в дифференциальную диагностику хронических панкреатитов (особенно головки) и помощь в диагностике в случаях карциномы ампулы и вколоченных конкрементов дистального отдела общего желчного протока.
Будет представлена интраоперационная биопсия головки поджелудочной железы и рассмотрен ее вклад в диагностику. Мы приведем несколько примеров интраоперационной холангиографии при хроническом панкреатите головки поджелудочной железы, чтобы продемонстрировать специфические отличия панкреатита от рака головки поджелудочной железы. Будет продемонстрирована также особая ценность интраоперационной холангиографии для диагностики раковых опухолей фатерова сосочка, имеющих небольшие размеры и мягкую консистенцию.
После описания классической панкреатодуоденальной резекции по Whipple будет изложена техника операции с сохранением сфинктера привратника (Traverso и Longmire). Описание тотальной панкреатэктомии будет дано позже.
Разрез при панкреатодуоденальной резекции.
Разрез должен соответствовать общему состоянию пациента. Мы обычно используем супраумбиликальный срединный разрез, продленный на 8 см ниже пупка. Разрез можно расширить путем удаления мечевидного отростка. После вскрытия брюшной полости производят ее полную и тщательную ревизию с целью поиска метастазов в печени, большом сальнике, корне брыжейки и т. д. Оценивают состояние лимфатических узлов по ходу печеночной артерии и чревного ствола, а также субпилорических и панкреатодуоденальных узлов.
Подозрительные ткани и узлы нужно биопсировать и исследовать методом замороженных срезов. Если метастазы не выявлены, следует подтвердить диагноз рака головки поджелудочной железы. Для этого выполняют биопсию и интраоперационную холангиографию. Методы определения резектабельности опухоли будут описаны ниже.
Интраоперационная холангиография при панкреатодуоденальной резекции.
Интраоперационная холангиография вносит большой вклад в диагностику не только желчнокаменной болезни, но также рака головки поджелудочной железы и хронического панкреатита головки поджелудочной железы, приводящего к обструкции ретропанкреатической части общего желчного протока. Кроме того, она может иметь значение для диагностики рака фатерова сосочка.
С помощью холангиографии определяют калибр желчных протоков, уровень и степень обструкции, рентгенологическую морфологию повреждения. С ее помощью также устанавливают наличие и ход пузырного протока, его взаиморасположение с опухолью, выявляют или исключают наличие камня в дистальном отделе общего желчного протока. Выраженная дилатация желчного дерева с полной и грубой обсгрукцией общего желчного протока очень подозрительна в плане малигнизации. Выполнение предоперационной холангиографии, чреспеченочной или эндоскопической, может избавить от необходимости выполнения интраоперационной холангиографии, хотя и не всегда.
— Также рекомендуем «Техника интраоперационной холангиографии. Методика интраоперационной холангиографии.»
Оглавление темы «Операции на поджелудочной железе.»:
1. Кровоточащие псевдокисты поджелудочной железы. Операции при кровоточащих псевдокистах.
2. Чрезжелудочная цистогастростомия при кисте поджелудочной железы.
3. Дренирование кисты панкреаз. Наружное дренирование псевдокисты поджелудочной железы.
4. Цистодуоденостомия. Техника операции цистодуоденостомии при кисте поджелудочной железы.
5. Операции при хроническом панкреатите. Продольная панкреатоеюностомия.
6. Панкреатоеюностомия. Техника и методика панкреатоеюностомии при хроническом панкреатите.
7. Техника наложения анастомоза между поджелудочной железой и тощей кишкой.
8. Панкреатодуоденальная резекция — ПДР. Показания к панкреатодуоденальной резекции.
9. Техника интраоперационной холангиографии. Методика интраоперационной холангиографии.
10. Мобилизация двенадцатиперстной кишки. Техника мобилизации по Кохеру (Vautrin-Kocher).
Источник
Коханенко Н.Ю., Артемьева Н.Н.,
Ананьев Н.В., Белый Г. А. ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ПРИ РАКЕ ГОЛОВКИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Кафедра факультетской хирургии СПбГПМА г. Санкт-Петербург
Одной из наиболее ответственных, трудоемких и опасных операций в абдоминальной хирургии считается панкреатодуоденальная резекция (ПДР). Несмотря на то, что за последнее десятилетие летальность после ПДР существенно снизилась (до 3-7 % в специализированных центрах), частота послеоперационных осложнений остается на высоком уровне — 3050 %.
Целью исследования было изучение непосредственных результатов панкреатодуоденальных резекций, выполненных при раке головки поджелудочной железы.
Материалы и методы. За последние 10 лет ПДР были выполнены 63 больным раком головки поджелудочной железы (ПЖ), у 16(25,4%) — опухоль локализовалась в крючковидном отростке ПЖ. Пациенты в большинстве случаев поступали в клинику с осложненными формами заболевания . Механическая желтуха была у 51(80,9 %) больных (из них 13(20,6 %) пациентов ранее перенесли желчеотводящие операции), при этом в 4 (из 51(7,8 %) случаях имелся гнойный холангит . Во всех наблюдениях желтуха носила прогрессирующий характер. Панкреатит выявлен в 52,4 % случаев, в том числе хронический — в 41,3 %, различные формы острого — в 11,1 % случаев.
При выделении панкреатодуоденального комплекса в 4(6,3 %) случаях выявили нетипичное строение печеночных артерий: отхождение собственной печеночной артерии от верхней брыжеечной — у двух пациентов, правой долевой артерии от верхней брыжеечной — у одного, от собственной печеночной -еще у одного больного . На высоте желтухи оперированы 10 больных. Операция завершена только наружным дренирование главного панкреатического протока (ГПП) (без наложения панкреатикоеюноанас-томоза) в 3 случаях.
Восстановительный этап ПДР выполняли путем последовательного формирования гастроэнтероанастомоза, гепатикоеюноанастомоза и панкреати-коеюноанастомоза на выключеной из пищеварения петле тощей кишки , сформированной У-образно по Ру у 34(54,0%) и с межкишечным соустьем по Брауну у 29(46,0%) больных. При этом кишку всегда располагали позадиободочно, а желчный и панкреатический анастомозы формировали на дренажах соответствующих протоков по Фелькеру.
Результаты и обсуждение. Самым частым осложнением рака головки ПЖ была механическая желтуха. В прошлых работах мы отмечали, что операции на высоте желтухи при уровне билирубина выше 150 мкмоль/л и длительности желтухи более 2 недель были выполнены 12 больным. Они сопровождаются техническими трудностями, связанными с кровоточивостью тканей. Послеоперационный период у этих больных осложнился печеночной недостаточностью (3 пациента), внутрибрюшным кровотечением (1 пациент), кровотечением из острых язв желудка (4 больных). Умерли 4(25 %) пациента. С 1993 года одномоментные ПДР выполняли в случаях, если уровень билирубина был меньше 100 мкмоль/л (а в последние годы — меньше 150 мкмоль/л), длительность желтухи не превышала двух недель, потеря массы тела не превышала 5 кг . С учетом этих показаний были выполнены 7 ПДР без летальных исходов. В остальных случаях осуществлены двухэтапные операции с удовлетворительными результатами.
Острый панкреатит явился осложнением рака головки ПЖ у 7(11,1 %) больных. При этом у 3 пациентов во время операции был выявлен деструктивный панкреатит. В этих случаях мы отказались от наложения панкреатикоэнтероанастомоза и панкреатический проток дренировали лишь наружу и формировали гастро- или энтеростому для реинфузии панкреатического сока. Послеоперационный период при этом у 2 больных осложнился гнойным парапанкреатитом. Летальных исходов при этом не было. Повторно через 2-3 месяца был оперирован один больной, а у двух — свищ закрылся самостоятельно. Осложнений после повторной операци не было.
Хронический панкреатит, осложняющий опухоль, был выявлен во время операции у 26(41,3 %) пациентов. Из-за выраженного парапанкреатическо-го фиброза трудности при мобилизации панкреатодуоденального комплекса возникли в 5 случаях. При этом у одной пациентки была повреждена воротная вена , что сопровождалось кровопотерей более 2 литров и еще в одном случае была пересечена общая печеночная артерия (проходимость ее была восстановлена наложением анастомоза конец-в-конец) .
У 53(84,1 %) пациента опухоль распространялась за пределы ПЖ и прорастала окружающие органы и ткани. Чаще всего отмечалась инвазия терминального отдела общего желчного протока (73,0 %). Из 51 больного с механической желтухой у 48(94,1%) — имелась инвазия опухоли в проток, в остальных случаях он был сдавлен ею. У 27(42,9 %) пациентов опухоль прорастала «капсулу» ПЖ, причем в 15 из них рак локализовался в крючковидном отростке. Прорастание опухоли головки ПЖ в двенадцатиперстную кишку (ДПК) выявлено у 6(9,5 %)
пациентов, при этом механическая желтуха имелась у 3 из них. Инвазия опухоли в воротную и/или верхнюю брыжеечную вены имелась у 5(7,9 %) пациентов, и у 4 из них рак локализовался в крючковидном отростке, а у пятого — диаметр опухоли был 5 см. Прорастание рака головки ПЖ в печеночную и/или селезеночную артерии диагностировано у 4(6,3 %) больных, брыжейку поперечной ободочной кишки с инвазией средних ободочных сосудов — у 3(4,8 %).
Ранее мы сообщали, что при прорастании опухоли в сосуды выполняли комбинированные ПДР (с краевой и циркулярной резекцией сосудов — 9 операций). Однако, при анализе отдаленных результатов выявили, что комбинированные операции не увеличивают выживаемость больных , а послеоперационный период после таких ПДР протекает тяжелее, чем после паллиативных ПДР (продолжительность таких операций была 10,2+0,25 часов, а кровопотеря -2157+112.8 мл, что существенно больше чем при стандартных операциях (р<0,05); послеоперационные осложнения наблюдались в 77,7 % (7 больных); послеоперационная летальность составила 33,3 % (умерли 3 больных). Поэтому мы пришли к заключению, что если после пересечения ПЖ все же выявляется прорастание опухоли в сосуды — следует выполнять паллиативную ПДР. Конечно же такая операция — ошибка до- и интраоперационной диагностики — больному следовало сразу выполнять какую-либо дренирующую желчные пути операцию. Паллиативная же ПДР вынужденно выполнялась, когда остановить ход операции уже было поздно. В анализируемой группе больных комбинированных ПДР с резекцией сосудов не выполняли (хотя ранее сообщали о 9 таких операциях). Единственное, что считаем целесообразным -выполнять резекцию поперечного отдела ободочной кишки при прорастании опухоли в среднюю ободочную артерию, когда после ее перевязки наступало расстройство кровообращения этого отдела ободочной кишки. В анализируемой группе больных резекция поперечно — ободочной кишки была осуществлена в 2 случаях. Хотя вопрос о целесообразности выполнения комбинированных ПДР все меньше обсуждается в литературе, большинство авторов не являются сторонниками таких операций.
У 22(34,9 %) пациентов после ПДР имелись различные осложнения. Самым частым осложнением в послеоперационном периоде после ПДР являлись острый панкреатит культи (32,1 %) и несостоятельность панкреатикоэнтероанастомоза (17,4 %), которая наблюдалась только у пациентов с острым панкреатитом культи и у 1(1,6 %) из них — закончилась летальным исходом. Другие осложнения являлись как правило следствием несостоятельности ПЕА. По нашему опыту, причиной перитонита, абсцессов брюшной полости практически всегда являлся острый панкреатит культи ПЖ, он же в одном случае и был причиной летального исхода.
Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы и легких наблюдались в основном у пожилых и ослабленных больных. Достаточно высокий процент послеоперационных осложнений может быть объяснен, прежде всего, составом больных, поступающих в клинику для лечения, среди которых 57(90,5
%) — пациенты с опухолью Т3 (по классификации ТЫМ 2002 года — Т3 — опухоль распространяется за пределы ПЖ, но не вовлекает чревную или верхнюю брыжеечную артерию) , 36(57,1 %) — старше 60 лет, имели сопутствующие заболевания сердца и легких
— 44(69.8 %), механическую желтуху — 51(80,9%), дефицит массы тела — 27(42.9 %).
Панкреатодуоденальная резекция — операция довольно травматичная и продолжительная, послеоперационный период, как было показано выше, нередко осложняется . Среднее время выполнения ПДР составило 5,7+0,18 часов, средняя кровопотеря
— 563,3+37,8 мл, средний койко-день — 21,2+3,4. Более 30 суток после операции в клинике находились 12(19,0 %) больных.
Послеоперационная летальность при ПДР составила 3,2 %.
Летальность уменьшалась с накоплением опыта работы. Так, в первые 7 лет в послеоперационном периоде умирал каждый пятый больной. Послеоперационная летальность в период 1988-94 гг. составила 7,2 %. Потом в течение шести лет (1995-2000 гг.) летальных исходов не наблюдали. Мы считали, что это было связано с тем, что с накоплением опыта стала более совершенной техника операции, анестезиологическое обеспечение и интенсивная послеоперационной терапия, появились современные шовные материалы, лекарственные препараты , меньше стало запущенных, тяжелых больных, появились возможности выявления опухоли в дожелтушном периоде при УЗИ и КТ, научились выявлять и лечить послеоперационные осложнения. В тяжелых ситуациях, связанных с обтурационным панкреатитом стали выполнять двухмоментные операции на поджелудочной железе. Для профилактики и лечения послеоперационного панкреатита в этот период применяли сандостатин. Однако, с 2001 по 2005 гг., несмотря на соблюдение всех принципов, разработанных ранее, в послеоперационном периоде умерли 2 больных. Наверное, это связано и с тем, что показания к операции расширились для более соматически отягощенных больных, которым ранее ПДР не выполняли.
Заключение. Таким образом, рак крючковидного отростка ПЖ является наименее благоприятной локализацией при которой опухоль рано прорастает в воротную (верхнюю брыжеечную) вену и более поздно осложняется желтухой. Выполнять резекцию сосудов в таких случаях, по-видимому, нецелесообразно, а если остановить выполнение ПДР уже невозможно, то лучшие непосредственные результаты достигаются при оставлении на них части опухоли (объем Я2). Комбинированные же ПДР сопровождаются большим числом интраоперационных , послеоперационных осложнений и высокой летальностью.
При наличии у больных механической желтухи, лучшие результаты получены при применении двухэтапных операций. При обработке культи ПЖ после ПДР следует подходить дифференцированно -при наличии признаков острого обтурационного панкреатита следует лишь дренировать панкреатический проток наружу.
Источник
