Пдр при опухоли поджелудочной железы
Резекцией называют операцию, во время которой удаляют часть органа. Наиболее распространенное показание для таких вмешательств на поджелудочной железе — злокачественные новообразования. Такие операции сложны, несут относительно высокие риски и могут быть выполнены не во всех клиниках.
В этой статье мы поговорим о том, какие бывают виды резекции поджелудочной железы, какими осложнениями они могут сопровождаться, и каковы риски.
Блиц-опрос онколога — хирурга Иванова Антона Александровича, к.м.н
Какой должен быть опыт хирурга для расширенной панкреатодуоденальной резекции (ПДР)? И почему?
Не меньше 20 лет. Как стать хорошим каратистом — 3 года на удар, 3 года на блок, 3 на стойку. … Мы добавим еще 3 года на падение… и практически удвоим!
Почему надо лечиться у Вас?
Главное в прогнозе выживаемости после ПДР, это собственно стандартное международно принятое выполнение самого вмешательства с детальным соблюдением техники и технологии. Именно такого, которое было бы проведен, будь пациент в США или в Германии. Единственным объективно измеряемым показателем будет ранняя послеоперационная летальность, равная 1%.
Есть ли авторские методики ПДР?
В настоящее время авторская методика проведения ПДР при раке поджелудочной железы — бессмысленное занятие. Варианты операции многократно описаны, вместе с прогнозами выживаемости при различных видах рака. Алгоритмы просто нужно знать. Изобретатель велосипеда — это тот, кто мало что знает и не хочет учиться.
Почему не в онкоцентр, не в ЕМЦ, не в ОАО Медицина?
Немного нарушу коллегиальную деонтологию. При всем уважении к коллегам, одни в силу научного характера учреждения, вторые в силу желания выделить себя в ряду коллег, У нас стандартная международная школа, основанная на суммарном опыте десятков тысяч операций. Такого количества ГПДР и ПДР не выполнено нигде.
Почему операцию при раке поджелудочной железы нельзя отложить?
Поджелудочная железа находится в зоне крайне рыхлой клетчатки, и при этом обильно кровоснабжается, и от нее идет обильный лимфоотток. Поэтому рак поджелудочной железы крайне быстро метастазирует в окружающие ткани, по ходу кровеносных и лимфатических сосудов. Почему ее надо сделать первой? Без удаления первичного очага подавить рост опухоли практически не возможно. Сохранение первичного очага снизит выживаемость пациентов до «0».
Немного об анатомии поджелудочной железы
Поджелудочная железа — орган длиной примерно 15 см, внешне она напоминает грушу. В ней выделяют три части: головку, тело и хвост. Поджелудочная железа находится в верхней части живота позади желудка. Она расположена ретроперитонеально, то есть покрыта брюшиной только с одной стороны. Головку органа охватывает двенадцатиперстная кишка.
Поджелудочная железа состоит из двух типов тканей, каждая из которых выполняет свои функции:
- Экзокринная ткань вырабатывает сок с ферментами, который поступает через проток в двенадцатиперстную кишку и участвует в пищеварении.
- Эндокринная ткань расположена в толще органа в виде небольших островков, она вырабатывает инсулин и некоторые другие гормоны.
В 95% случаев злокачественные опухоли поджелудочной железы развиваются из экзокринных клеток. Чаще всего встречаются протоковые аденокарциномы. Они очень агрессивны, быстро прорастают в соседние ткани, дают метастазы. Лечить их очень сложно, единственный шанс на избавление от рака — хирургическое удаление опухоли, если оно возможно.
Гастропанкреатодуоденальная резекция при раке поджелудочной железы: делать или не делать?
Стоит ли делать операцию? Приведет она к продлению жизни? Или диагноз рак поджелудочной — это приговор, и делать ничего не нужно. Какие осложнения развиваются после операции? Насколько увеличиться ожидаемая продолжительность жизни после операции на поджелудочной железе?
Делать или не делать ПДР / ГПДР? Почему такой вопрос существует в голове у пациентов с раком поджелудочной железы? К сожалению, в нашей стране низкое качество хирургической помощи у данной конкретной категории больных. Деградация хирургических школ в большинстве академических учебных учреждений нашей страны приводит к высокой интра- и послеоперационной смертности, а также к неудовлетворительным отдалённым результатам операции. Это очень часто служит основанием для отказа лечащих врачей-онкологов от радикальных вмешательств при раке поджелудочной железы. Аналогичных взглядов придерживаются врачи-смежники — эндокринологи, эндоскописты, просто хирурги. На это наслаивается разнобой в зарубежной и отечественной научной прессе в отношении прогноза выживаемости больных с раком поджелудочной железы после радикальной операции.
Почему? Критерии диагноза, классификация опухолей поджелудочной железы, стадирование отличаются в Японии, США и западной Европе.
Объективная реальность такова: в лучших больницах мира стандартная панкреатодуоденальная резекция дает 1% смертность, то есть из 100 прооперированных пациентов погибает один во время операции. В обычных городских больницах, где хирурги не имеют потока операций, и фактически «тренируются» в большой онкохирургии, интраоперационная летальность при ГДПР может достигать 12,5%.
Самые тяжелые для восприятия пациентами и их родственниками данные — результаты выживаемости больных с раком поджелудочной железы после радикальной операции. В среднем, год после операции проживает, по различным данным, от 30 до 70% пациентов; средняя продолжительность предстоящей жизни после ГПДР составляет, по отечественным данным, 12 — 15,5 мес.; пятилетняя выживаемость даже после операций в лучших мировых центрах и комбинированной терапии не превышает 3,5–15,7%. Поэтому, делать операцию или нет — выбор за Вами!
В чем залог успешных операций?
Итак, раз нужно делать операцию панкреатодуоденальную резекцию при раке поджелудочной железы, то как и где ее сделать?
Наш эксперт в этой сфере:
заместитель главного врача по лечебной работе, врач онколог-хирург, к.м.н
Позвонить врачу
Во-первых. В стандартах NCCN определено, что операцию гастропанкреатодуоденальной резекции требуется проводить сразу после постановки диагноза рака поджелудочной железы, причем даже без гистологической или цитологической верификации, а на основании ПЭТ-КТ и магнитно-резонансной томографии. Это требование связано с тем, что даже во время лапароскопической интраоперационной биопсии поджелудочной железы частота ложноотрицательных ответов превышает 10%. К сожалению, это выясняется уже поздно, после перехода заболевания в неоперабельную стадию. Поэтому мы считаем оправданным после проведения ПЭТ-КТ и МРТ проводить операцию ПДР.
Во-вторых. Рак поджелудочной железы в силу специфики пораженного органа практически сразу поражает микрометастазами всю окружающую поджелудочную железу соединительную ткань, клетки опухоли формирую микрометастазы вдоль сосудисто-нервных пучков по ходу лимфатических сосудов, в ближайших лимфоузлах, в парааортальных лимфоузлах, в стеках воротной и селезеночной вен. Микрометастазы формируются даже при небольших — от 0,4 до 3,5 см одиночных первичных опухолевых очагах РПЖ.
То есть, фактически, даже при 1-й стадии РПЖ микрометастазы поражают большинство лимфоузлов, не удаляемых при стандартной технике ГПДР, а именно регионарные и околопанкреатические лимфоузлы, а также лимфоузлы юкстарегионарного коллектора.
В то же время окончательное решение об объеме ПДР принимают интраоперационно, во время визуального осмотра органов брюшной полости при исключении отдалённых метастазов и местной распространённости процесса. В остальных случаях ситуация расценивается как неоперабельная (нерезектабельная), поскольку считается, что опухолевая инфильтрация забрюшинной клетчатки, включая нервные сплетения и поражение метастазами регионарных лимфатических узлов, делает операцию технически невозможной. Поэтому мы в ходе проведения операции стараемся при любых обстоятельствах выполнить максимально большой объем резекции с резекцией регионарных лимфатических узлов, а также в ряде случаев с сосудистой резекцией, что собственно и повышает выживаемость наших пациентов.
По нашему опыту, наилучшая 5-летняя выживаемость после расширенной ГПДР наблюдается при небольших опухолях головки поджелудочной железы (протоковая аденокарцинома), без визуально определяемой при операции инвазии брыжеечных сосудов, лимфоузлов юкстарегионарного коллектора и отдаленных метастазов.
Источник
Доброго здравия всем участникам форума.
Зовут меня Ольга, у меня больна мама, ей 65 лет.
Считаю наш опыт ценным и полезным для тех, кому предстоит еще пройти этот нелегкий путь. Столкнувшись с ситуацией, в Интернет нашла крайне мало информации, в основном — реклама лечения за границей и статьи о том, что с этим не живут. А если живут, то максимум полгода, и умирают мучительно…
По порядку:
В апреле 2019 у мамы резко пожелтели кожные покровы. До того момента жалоб никаких не было, кроме как на нехарактерную слабость. Стоить отметить, то мама всегда следила за своим здоровьем, не имела вредных привычек, регулярно посещала врачей, проходила обследования и т.д., тем не менее, нас не миновал этот дз.
Итак, заметив желтизну кожных покровов, я, несмотря на выходные, срочно повезла ее в лабораторию, где мы сдали биохимический и общий анализ крови. Также, само собой, вирусные гепатиты. Нужно было исключить самое элементарное. Анализы были готовы на следующий день. Гепатиты отрицательны, а вот трансминазы и билирубин зашкаливали запредельно.
Было решено в пн посетить гастроэнтеролога. Тоже в частном порядке, так как по ОМС предлагали талон только через 10 дней…
Посетили. Гастроэнтеролог, глядя на результаты анализов, назначил еще пару, и по получении результатов перезвонила уже заведующая частной клиникой с комментариями, что следует срочно госпитализироваться. Билирубин к тому моменту был уже 160+.
Скорая забирать не хотела. Пришлось немного приукрасить картину, увезли. Очень помогло, что на руках были результаты анализов, исключающих вирусную природу+узи, исключающее механическую природу заболевания, иначе мы бы остались в инфекционном боксе, куда нас все равно для проформы привезли на осмотр, где маму «пытали», как часто и в каких неизмеримых количествах она бухает… А она пробку понюхает — ей плохо…
В итоге увезли нас в терапию, где мама провела 1,5 (!) месяца, где ее лечили от лекарственного гепатита, якобы вызванного рядом лекарственных средств, которые мама принимала. Тот факт, что дозировка их была минимальна, чтобы вызвать такой бунт в организме, никого, кроме меня, видимо, особо не волновал…
Время шло, состояние все ухудшалось… МРт не назначали. По УЗИ все было в норме… В итоге я плюнула на все врачебные мнения, включая мнение главного (!) гастроэнтеролога, и повезла маму сама в частную клинику на МРТ.
Результат меня ошеломил, конечно… Ошеломил он и специалиста, которая занимается расшифровкой снимков. Ой, как она ругалась! В основном ругалась на результаты трех УЗИ, которые были «идеальны», а по факту — тяжелая гипертензия желчных протоков, ЗНО головки поджелудочной. Опухоль пережала проток, за счет этого возникла механическая желтуха, надо было срочно разгружать.
Я прилетела в стационар вместе с результатами, и на следующий день лечащий врач, опустив глаза, провожал нас до кареты скорой помощи. Очень надеюсь, что этот случай станет для него уроком на всю оставшуюся практику, и следующего подобного больного он уже не будет мурыжить 1,5 месяца в состоянии, граничащим со смертью. Никакой онконастороженности! Диагноз в итоге поставила я. Мне это точно стало уроком. Нельзя слепо доверять врачам.
Итак, по «скорой» и по договоренности нас доставили экстренно в хирургию ГКБ 1. Описывать ожидание в течение 5 (!) часов в приемном покое в тяжелом состоянии не буду. Бог судья, как говориться…
В хирургии вывели дренаж. При поступлении билирубин был уже 340 единиц… Это очень серьезные, жизнеугрожающие цифры, тем более в таком возрасте и при таком длительном течении. Далее наступило облегчение. Анализы постепенно пришли к относительной норме, за это время я съездила к профессору в онкодиспансер с диском МРТ, он согласился оперировать, как только билирубин упадет до приемлемых цифр. Этот момент настал спустя 2 недели.
Радикальная операция ПДР состоялась 27 июня. Откровенно говоря, не надеялась особо, что мама выкарабкается… Пока у нас получается!
Завтра выписка. Поеду забирать мамочку.
Буду рада поделиться опытом и переживаниями. Если буду кому-то полезна, смыслом дополнительным все наполнится.
Всем участникам форума, и заболевшим, и их близким — вы — молодцы, не сдавайтесь! Бывает так тяжело, что выть хочется, но мы должны быть сильными.
С любовью и сопереживанием, Ольга.
Источник
Виктория | (Жен., 51 лет, Обнинск, Россия) | 09.12.2012 11:02
Дренаж сделали сразу. Желчь отходит плохо. КТ в понедельник, во вторник ждём результатов.
Виктория | (Жен., 51 лет, Обнинск, Россия) | 09.12.2012 14:06
сегодня едем к ней, постараемся сфотографировать результаты анализов
Виктория | (Жен., 51 лет, Обнинск, Россия) | 10.12.2012 11:11
А что значит операция в 2 этапа? Это будут 2 раза резать, или всё делается за одну операцию?
Виктория | (Жен., 51 лет, Обнинск, Россия) | 11.12.2012 14:55
Органы брюшной полости и забрюшинного пространства
Исследование произведено по спиральной программе, ,,, томографа.
7 мм, 3 мм до и после внутривенного контрастирования.
Печень умеренно увеличена с чёткими и ровными контурами. Паренхима диффузно неоднородная. После в/в контрастирования паталогического накопления контрастного вещества не выявлено.
Внутрипечёночные желчные протоки и печёночные вены не расширены. В проекции желчного пузыря и ворот печени определяется дренажная трубка (желчный пузырь чётко не визуализируется). Холедох расширен до 10 мм, на сробке головки ПЖ резко сужен, не дефиринцирован. ПЖ увеличена в области головки. В нижних отделах головки определяется округлое образование пониженной (около 30 ед.х) плотности размером 21х23 мм. Неоднородной структуры с нечёткими клнтурами. Четко не дифференцируется от нижней горизонтальной ветки 12 п/т кишки.После в/в контрастирования это образование неравномерно накапливает контрастное вещество до 50 ед, х. В других отделах железа инволютинно уменьшена, неоднородной структуры с округлыми образованиеми диаметром до 12 мм. Пониженной жидкостной плотности преимущественно в области тела, не накапливающими контрастное вещество. Панкреатический проток неравномерно расширен до 5 мм с плотными стенками.
Селезёнка нормальных размеров, формы и структуры, без паталогического накопления контрастного вещества после в/в контрастирования. Почки расположены обычно, формы и размеры не изменены. В верхнем сегменте правой почки определяется округлое образование диаметром 11 мм. С достаточно чёткими контурами, пониженной жидкостной плотности, не накапливающее контрастное вещество после в/в контрастирования. Чашечно-лоханочная система не расширена, не деформирована. Сосудистые ножки и паракефральная клетчатка дифференцированы. Накопительная и выделительная функции сохранены. Надпочечники не изменены. Забрюшинные и внутрибрюшные лимфатические узлы не увеличены. Аорта и нижняя полая вена не расширены. Костно-деструктивных изменений в позвоночнике не выявлено.
Заключение: КТ картина объёмного образования в области головки ПЖ с признаками панкреатической гипертензии и холедохоэктазии. Диффузные изменения ПЖ с кистозными образованиями в области тела (нет данных анамнеза?) Диффузные изменения печени. Кистозные образования в правой почке.
Что нас ждёт?
В идеале Вашу подругу ждёт панкреато-дуоденальная резекция (ПДР). Но сначала необходимо устранить явления желтухи, провести адекватную предоперационную подготовку, и только после нормализации биохимических и общеклинических показателей крови решать вопрос о сроках и объёме оперативного вмешательства.
На сегодняшний день необходимо решить вопрос адекватного дренирования желчи. Это имеет принципиальное и первостепенное значение.
Виктория | (Жен., 51 лет, Обнинск, Россия) | 11.12.2012 20:28
Часто ли бывает идеал? Количество билирубина в крови высокое. Цифру она сказать не может. Можно ли по некоторому спадению желтушности говорить о том, снижается ли билирубин после дренирования или нет?
Общий билирубин в пределах нормы при Вашей ситуации считается только тогда, когда его цифры снижены хотя-бы до 20.0 мкмольл, а цифры прямого до 5.0 мкмольл. Если цифры превышают эти значения, особенно за счёт прямого билирубина — это признаки токсического гепатита. При этом ни в коем случае нельзя забывать о токсической почечной недостаточности. На этом фоне проводить радикальную операцию бессмысленно, т. к. летальность составит 99.9%. Ну и для чего? По данным РКТ метастазирования нет, гепатомегалии нет. Повторю — проводите массивную дезинтоксикационную терапию, приведите общее состояние организма в приемлемое, и только потом на операцию.
Косвенно — можно, но лучше знать точно, от этого многое зависит.
Виктория | (Жен., 51 лет, Обнинск, Россия) | 11.12.2012 21:04
В таблице написано — Общ. билир — 87,2
Следует определяться.
Цифры удовлетворительные, можно готовить к радикальной операции.
Откладывать не стоит.
Решите, где будете оперироваться.
Виктория | (Жен., 51 лет, Обнинск, Россия) | 14.12.2012 14:45
* Редактировать сообщение
* Пожаловаться на это сообщение
* Ответить с цитатой
Re: Рак поджелудочной или панкреатит???
Сообщение Вирина » меньше минуты назад
Результаты биопсии.
Количество кусочков 6
Во флаконе достаточно 3 фрагмента.
В препарате фрагменты слизистой 12-ти перстной кишки с выраженным хроническим воспалением, кистозно расширенными железами, в одном из кусочков в просвете двух тонкостенных сосудов определяются папиллярные структуры, подозрительные на метастаз опухоли
Код 701.8
При опухоли головки поджелудочной биопсия слизистой 12-перстной кишки не всегда помогает, только при ее прорастании опухолью.
Виктория | (Жен., 51 лет, Обнинск, Россия) | 15.12.2012 11:19
А что это значит? Каковы должны быть наши дальнейшие действия?
Виктория | (Жен., 51 лет, Обнинск, Россия) | 15.12.2012 11:23
Вчера врач сказал, что собираются убрать у неё дренаж. Для этого сделают ещё одну дырочку и поставят там какую то приспособу, чтобы желчь естественным путём уходила. Сейчас она эту желчь пьёт.
Добрый день!
Вариантов несколько:
1. Поставят внутренний стент в зону стеноза и желчь будет проходить естественным путем. Обычно такое делают, когда есть противопоказания для радикальной операции в настоящее время.
2. ….
Следует подробней распросить лечащего врача!
Виктория | (Жен., 51 лет, Обнинск, Россия) | 19.12.2012 12:27
Да, речь идёт об установке стента. В понедельник сделали операцию, теперь у неё 2 трубки, одна между рёбер. Боли сильные, колят обезболивающее. Завтра УЗИ, и как сказал врач, по результатам УЗИ начинаем вас готовить к установке стента. А только после этого, как мы поняли, будут вынимать трубки. А затем химия.
Не понятно — КАКУЮ ОПЕРАЦИЮ СДЕЛАЛИ? ПДР? ОПУХОЛЬ УДАЛИЛИ?
Виктория | (Жен., 51 лет, Обнинск, Россия) | 20.12.2012 12:03
Нет, опухоль не удалили. Как я поняла, она слишком большая. И химия нужна для того, чтобы её уменьшить. Операция — это дренирование, а вот какое? Я ей звонила, но она не запомнила. Сейчас на ней 2 пакетика, верхний и нижний.
При обследовании до операции опухоль описывали 23х21 мм!
Что значит большая??? Как ее описал хирург после операции? Были метастазы? Прорастала сосуды? Размеры не препятствуют удалению сами по себе!!
Виктория | (Жен., 51 лет, Обнинск, Россия) | 21.12.2012 11:59
Сейчас узнала. У неё стоят холицистома и холандеортома (прошу прощения, если не грамотно написала). Предположительно в понедельник установка стента. С хирургом нам поговорить не удаётся, т.к. бываем у неё в выходные. Не понимаю, почему сразу не удаляют опухоль?
СОЗДАТЬ НОВОЕ СООБЩЕНИЕ.
Но Вы — неавторизованный пользователь.
Если Вы регистрировались ранее, то «залогиньтесь» (форма логина в правой верхней части сайта). Если вы здесь впервые, то зарегистрируйтесь.
Если Вы зарегистрируетесь, то сможете в дальнейшем отслеживать ответы на свои сообщения, продолжать диалог в интересных темах с
другими пользователями и консультантами. Помимо этого, регистрация позволит Вам вести приватную переписку с консультантами и другими пользователями сайта.
Зарегистрироваться Создать сообщение без регистрации
Источник
