Периневральная инвазия при раке поджелудочной железы
Вам поставили диагноз: рак поджелудочной железы?
Наверняка Вы задаётесь вопросом: что же теперь делать?
Подобный диагноз всегда делит жизнь на «до» и «после». Все эмоциональные ресурсы пациента и его родных брошены на переживания и страх. Но именно в этот момент необходимо изменить вектор «за что» на вектор «что можно сделать».
Очень часто пациенты чувствуют себя безгранично одинокими вначале пути. Но вы должны понимать — вы не одни. Мы поможем вам справиться с болезнью и будем идти с Вами рука об руку через все этапы вашего лечения.
Рак поджелудочной железы прогрессирует среди онкологических заболеван6ий. В 2017 году было выявлено 18774 новых случаев данного заболеваний у мужчин и у женщин в Российской Федерации. Смертность от этого заболевания также остаётся очень высокой. В 2017 году от этой локализации умерло 8985 женщин, 9035 мужчин.
Предлагаем Вашему вниманию краткий, но очень подробный обзор рака поджелудочной железы.
Его подготовили высоко квалифицированные специалисты Абдоминального отделения МНИОИ имени П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
Эпидемиология, классификация
В мире ежегодно диагностируется около 170-190 тысяч случаев первичного рака поджелудочной железы. В 2012г. заболевание было выявлено у 44тыс. жителей США и 37тыс. пациентов от него погибли. В Российской Федерации ежегодно выявляется около 13 тыс. больных раком поджелудочной железы. Средний возраст больных в 2012г. составил 67,5 лет. В структуре онкологической заболеваемости рак поджелудочной железы составляет 2,7% у женщин и 3,2% у мужчин, однако находится на 4 месте среди причин летальности от злокачественных новообразований. В стандартизированных показателях заболеваемость раком поджелудочной железы в России соответствует заболеваемости в других Европейских странах, она составляет 8,6 на 100 000 населения (у мужчин -9,7, у женщин 7,7). Сложности лечебного подхода во многом обусловлены тем, что на долю ранних форм приходится всего лишь 3,8% случаев, что определяет тот факт, что резектабельность, составляющая в 1960-80гг. 15-16%, практически не изменилась по сей день, несмотря на возросшую агрессивность хирургической тактики и успехи в анестезиологи и реаниматологии.
TNM классификация злокачественных опухолей поджелудочной железы
| TX | Первичная опухоль не может быть определена |
| T0 | Отсутствие данных о первичной опухоли |
| Tis | Карцинома in situ (Tis также включает панкреатическую интра- эпителиальную неоплазию III) |
| Т1 | Опухоль не более 2 см в наибольшем измерении в пределах поджелудочной железы |
| Т2 | Опухоль более 2 см в наибольшем измерении в пределах поджелудочной железы |
| Т3 | Опухоль распространяется за пределы поджелудочной железы, но не поражает чревный ствол или верхнюю брыжеечную артерию |
| Т4 | Опухоль прорастает в чревный ствол или верхнюю брыжеечную артерию |
| N | Регионарные лимфатические узлы |
| Nx | Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены N0— Нет метастазов в региональных лимфатических узлах |
| N1 | Есть метастазы в регионарных лимфатических узлах |
| M | Отдаленные метастазы |
| М0 | нет отдаленных метастазов |
| М1 | есть отдаленные метастазы |
| pN0 | При регионарной лимфаденэктомии гистологическое исследование должно включать не менее 10 лимфатических узлов |
Если в лимфатических узлах метастазы не выявлены, но исследовано меньшее количество узлов, то классифицируют как pN0
Стадии
| Стадия 0 | Tis | N0 | M0 |
| Стадия IA | T1 | N0 | M0 |
| Стадия IB | T2 | N0 | M0 |
| Стадия IIA | T3 | N0 | M0 |
| Стадия IIB | T1,T2,T3 | N1 | M0 |
| Стадия III | T4 | Любая N | M0 |
| Стадия IV | Любая T | Любая N | M1 |
Гистологические формы опухоли:
1. аденокарцинома поджелудочной железы;
2. плоскоклеточная опухоль;
3. цистаденокарциноматозный рак;
4. ацинарно-клеточная опухоль;
5. недифференцированный рак.
Клиника
К факторам риска развития рака поджелудочной железы в первую очередь относится курение, образ питания, хронический панкреатит и наследственно-генетические факторы. В 1994г. были опубликованы результаты исследования Doll R., в котором приняли участие 34 тыс. английских врачей, выкуривающих 25 сигарет в день. 40-летнее исследование показало 3-х кратное повышение заболеваемости раком поджелудочной железы по сравнению с некурящими коллегами. Японское исследование(Y.Manabe,T.Tobe) показало значительный рост заболеваемости раком поджелудочной железы в послевоенный период( после 1945г.). авторы связывают данный феномен с переходом с «японского(сельского)» типа питания на «западный(городской)», т.е. избыточное потребление животного жира, яиц, сахара, долгохранящихся консервированных продуктов.
Достоверных исследований о влиянии алкоголя, как фактора риска развития рака поджелудочной железы нет, но отрицать его роль в патогенезе острого и хронического панкреатита невозможно, а то, что последний приводит к атипичной протоковой гиперплазии, тяжелой дисплазии в настоящее время считается доказанным. Изучение наследственно- генетических факторов – снижение содержания генов супрессии опухоли р16 и р53, выявляемые у 70-80% больных раком поджелудочной железы, а также наследственная мутация р16, которая в 20-40 раз повышает риск заболевания подтверждает практическую значимость этих исследований, позволяющих по-новому взглянуть на патогенез этой агрессивной опухоли.
Достаточно условно анатомически поджелудочная железа состоит из трех отделов: головка с крючковидным отростком, тело и хвост. Функционально – это две отдельные железы: одна выполняет экзокринную функцию, участвуя в процессе пищеварения, в основном проксимальные отделы; и эндокринная, отвечающая за синтез инсулина, преимущественно дистальные обьединенные общей кровеносной и протоковой системой. Чаще всего опухоль локализуется в головке поджелудочной железы от 63 до 87%, реже в дистальной части 13-31%. Тотальное поражение органа встречается достаточно редко- не более 6%. Протоковая аденокарцинома составляет до 85% всех первичных опухолей поджелудочной железы.
Симптомы рака поджелудочной железы можно разделить на характерные для любого злокачественного процесса, а также связанные с локализацией опухоли. К первым, так называемым «малым признакам», относятся общая слабость, недомогание, трудно объяснимая потеря массы тела, анемия, снижение трудоспособности. Специфическими для рака поджелудочной железы являются боли в верхней половине живота-эпигастрии, левом подреберье. При локализации в хвосте ведущим симптомом и единственным может быть боль в пояснице, имитирующая остеохондроз. По мере роста опухоли присоединяется нарушение эвакуации пищи- тошнота, рвота, чувство тяжести в эпигастрии. Характерными для снижения функционального состояния органа являются диспепсические расстройства – понос, стеаторея, вследствие непереваривания жиров, нарушение толерантности к глюкозе. Ведущим симптомом при локализации процесса в головке поджелудочной железы является механическая желтуха, имеющая место у 60-75% больных с резектабельными опухолями и манифестирующая в 100% наблюдений. При раке головки поджелудочной железы билирубинемия не является ранним проявлением болезни, в отличие от опухоли большого дуоденального сосочка или терминального отдела холедоха. Она проявляется уже при прорастании интрамурального отдела общего желчного протока. В этом случае на первый план выходит уже не начало противоопухолевого лечения, а устранение билиарной гипертензии.
Диагностика и дифференциальная диагностика
Метастазирование рака поджелудочной железы происходит характерным для большинства опухолей желудочно-кишечного тракта путем: лимфогенным и гематогенным, в подавляющем большинстве в печень. При дистальных опухолях чаще происходит распространение опухолевых клеток по брюшине – перитонеальная диссеминация, которая в 70-80% случаев является причиной неоперабельности процесса. Но специфическим фактором, определяющим агрессивное течение рака поджелудочной железы, и во многом ограничивающее возможность выполнения радикальной (R0) резекции является периневральная инвазия опухоли. Причем не только экcтрапанкреатическая, но и непосредственно через нервные волокна по ходу верхней брыжеечной артерии в мезентериальное и чревное нервные сплетения.
Основными задачами неинвазивных методов диагностики в хирургической панкреатологии являются:
1. Оценка первичного очага: локализация, размеры, инвазия в окружающие структуры и магистральные сосуды.
2. Оценка статуса регионарных лимфоузлов
3. Выявление отдаленных метастазов
4. Морфологическая верификация
5. Выявление послеоперационных осложнений и их устранение.
Основным методом определения резектабельности и операбельности у больных раком поджелудочной железы является спиральная компьютерная томография с обязательным болюсным контрастированием. Общая точность в отношении выявления метастазов составляет около 88%, сосудистой инвазии 83%, местной распространенности 74% и поражения лимфоузлов 65%.
Эндосонография обладает наибольшими возможностями в отношении поражения регионарных лимфоузлов 65% и, конечно же, верификации процесса.
Трансабдоминальное ультразвуковое исследование незаменимо как скрининг, как метод интраоперационной диагностики.
Лечение и прогноз
Единственным методом, позволяющим надеяться на исцеление больного является радикальное хирургическое вмешательство. При опухолях хвоста и тела поджелудочной железы это варианты дистальной резекции, в зависимости от объёма удаляемой паренхимы-от 30% при удалении хвоста до дистальной субтотальной резекции по левому краю передней верхней панкреатодуоденальной артерии – 70-95% паренхимы. Однако следует подчеркнуть, что резектабельность дистальных опухолей крайне низка и не превышает 10%. Основным методом хирургического лечения проксимальных опухолей является панкреато-дуоденальная резекция в стандартном варианте (операция Whipple) или с сохранением привратника (операция Traverso). По объёму резекции железы, окружающих тканей и групп лимфоузлов выделяют стандартные, радикальные и расширенные панкреато-дуоденальные резекции. Ключевыми моментами хирургии на современном этапе являются онкологическая обоснованность расширенной лимфаденэктомии, сосудистой пластики, нейродиссекции.
Радикальность операции оценивается по статусу R.
Панкреатодуоденальная резекция
Это одна из самых сложных операций в абдоминальной онкологии. Однако значительное количество послеоперационных осложнений, которые являются ее «визитной карточкой» удается устранить консервативными и малоинвазивными методами, не прибегая к повторным оперативным вмещательствам, о чем свидетельствуют приемлемые показатели госпитальной летальности. По нашим данным (данные Московского научно-исследовательского онкологгического института им. П.А.Герцена) общее количество осложнений составило 66,5% при летальности 2,5%. Достоверными факторами, влияющими на выживаемость больных после панкреатодуоденальной резекции являются радикальность операции, стадия заболевания – поражение лимфоузлов, наличие или отсутствие периневральной инвазии. При сравнении медианы выживаемости при R0 резекции и R1, отмечается достоверное увеличение ее на 6-8 месяцев в случае радикальной операции.
Химиотерапия и лучевое воздействие
Применяются, в основном, в качестве адьювантного (послеоперационного) лечения. Интраоперационная лучевая терапия обуславливает улучшение локального контроля и общей выживаемости у пациентов с низкой тенденцией к системному распространению болезни.
Симптоматические вмешательства представлены, в основном, вариантами стентирования при механической желтухе, или опухолевом стенозе 12-ти перстной кишки и выполняются эндоскопически. Прогноз при раке поджелудочной железы, в целом, неблагоприятный. Пятилетняя выживаемость в крупных специализированных центрах не превышает 5-10%. Тем не менее продолжается совершенствование хирургических методов, таких как бесконтактная мобилизация, мезопанкреатэктомия, разработка вариантов неоадювантной (предоперационной) химиотерапии при резектабельном раке поджелудочной железы.
HIFU-терапия
В последнее десятилетие появился неинвазивный высокотехнологичный метод лечение рака поджелудочной железы – HIFU-терапия. Метод основан на воздействии высокоинтенсивным, фокусированным ультразвуком на клетки опухоли, которые под воздействием термической и механической энергии, создаваемой в точке фокуса свариваются в течение нескольких секунд. Это метод локального воздействия. Метод полностью не инвазивен, т.е. не требует разрезов, проколов, не имеет рисков кровотечений, нагноения раны, перфорации полого органа. HIFU –обычно проводится в комбинации с химиотерапией, но может проводится изолированно. Первичные результаты по выживаемости даже неоперабельных больных III-IV стадией рака поджелудочной железы вдохновляют. Удается продлить жизнь человеку в два – три раза. Лечение хорошо переносится и может проводится у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, которые не в состоянии перенести наркоз. Навигация в аппарате HIFU – терапии ультразвуковая, поэтому прежде, чем проходить консультацию по поводу HIFU-терапии, необходимо убедиться, что опухоль визуализируется при УЗИ.
Диспансерное наблюдение
Проводится в стандартном для злокачественных новообразований режиме один раз в квартал в течение первых 2-х лет и направлено на раннее выявление прогрессирования, особенно у больных, не получающих адъювантное лечение. Эффективность панкреатодуоденальной резекции необходимо оценивать не только частотой послеоперационных осложнений и показателями выживаемости, но и возможностью восстановления утраченных функций поджелудочной железы и качеством жизни оперированных людей, поэтому оно должно проводиться в тесном контакте с гастроэнтерологом.
Филиалы и отделения Центра, в которых лечат рак поджелудочной железы
ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России обладает всеми необходимыми технологиями лучевого, химиотерапевтического и хирургического лечения, включая расширенные и комбинированные операции. Все это позволяет выполнить необходимые этапы лечения в рамках одного Центра, что исключительно удобно для пациентов. Однако надо помнить, что тактику лечения определяет консилиум врачей.
Рак поджелудочной железы можно лечить:
В Абдоминальном отделении МНИОИ имени П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
Заведующий отделения – д.м.н. Дмитрий Владимирович Сидоров.
Контакты: (495) 150 11 22
В Центре HIFU-терапии
Заведующая Центром HIFU-терапии в МНИОИ имени П.А. Герцена — д.м.н. Хитрова Алла Николаевна.
Контакты: (495) 150 11 22
В Отделении лучевого и хирургического лечения заболеваний абдоминальной области МРНЦ имени А.Ф. Цыба — филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
Заведующий отделением — к.м.н. Леонид Олегович Петров
Контакты: (484) 399-30-08
Источник
Association of diabetes and perineural invasion in pancreatic cancer
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3544459/
Информация о финансировании, поддерживаемая Национальными институтами здравоохранения (NIH) R01 грант CA098380 (D. L.), грант SPORE P20 CA101936 (J. L. A.) и грант поддержки CA Cancell Center MD Cancer Center MD01007.
Диабет и периневральная инвазия часто наблюдаются при раке поджелудочной железы. В этом исследовании мы проверили возможные отношения между диабетом и периневральной инвазией у пациентов с раком поджелудочной железы. Мы провели ретроспективное исследование в 544 случаях резецированной аденокарциномы поджелудочной железы, наблюдавшейся в Университете Техаса, MD Cancer Center в Андерсоне в 1996-2011 годах. Информация о характеристиках опухоли, истории диабета и времени выживания была собрана путем личного опроса и обзора медицинской документации. Пациенты с диабетом до или во время диагностики рака поджелудочной железы считались только диабетом. Тест Pearson χ2 использовался для сравнения категориальных переменных в диабетической и недиабетической группах. Заключение Каплана-Майера, логарифмический тест и модели пропорциональной регрессии Кокса были применены в анализе выживаемости. Распространенность диабета и периневральной инвазии составила 26,5% и 86,9%, соответственно, в этой популяции. Пациенты с сахарным диабетом имели значительно более высокую распространенность периневральной инвазии (92,4%), чем у пациентов без диабета (85%) (P = 0,025, χ2 тест). Диабет не был связан с другими патологическими характеристиками опухоли, такими как размер опухоли, лимфоваскулярная инвазия, рак опухоли, метастазы в лимфатические узлы и статус маркера резекции. У пациентов с диабетом была значительно более низкая частота боли в животе (P = 0,01), но несколько более высокая частота потери веса (P = 0,078) в качестве ранних симптомов их рака. Как диабет, так и периневральная инвазия были связаны с худшей выживаемостью и повышенным риском смерти после корректировки на уровень опухоли и маржи и статус узла (P = 0,036 и 0,019 соответственно). Наблюдаемые ассоциации диабета и периневральной инвазии, а также снижение частоты боли как раннего симптома рака поджелудочной железы подтверждают гипотезу о том, что диабет может способствовать прогрессированию поджелудочной железы через механизм повреждения нервов.
Рак поджелудочной железы является одним из наиболее злонамеренных злокачественных заболеваний человека с самой низкой 5-летней выживаемостью [1]. Перинеральная инвазия часто встречается при панкреатической аденокарциноме [2] и связана с агрессивным поведением опухоли и худшим клиническим исходом. Перинеральная инвазия определяется как наличие раковых клеток в эпиневральном, периневральном и эндоневрологическом пространствах нейронного листа и вокруг нервов [3, 4]. Эта инфильтрация приводит к сильной боли и повреждению нервов [5]. Причина, по которой панкреатический рак имеет высокую частоту периневральной инвазии, неизвестна.
Диабет или нарушение толерантности к глюкозе часто встречается у пациентов с раком поджелудочной железы и связано с худшим прогнозом [6]. Интересно, что повреждение нервов — очень известное осложнение диабета, которое характеризуется нейровоспалением [7]. Было высказано предположение, что гипергликемия может способствовать развитию периневральной инвазии при раке поджелудочной железы через два механизма: (1) усиленная пролиферация клеток и повышенная экспрессия цитокинов, таких как факторы роста нервов (NGF) и усиленные взаимодействия нервных и раковых клеток; (2) демиелинизация и аксональная дегенерация нервов, которые способствуют проникновению раковых клеток на нервы [8]. Недавнее исследование 61 резецированных опухолей поджелудочной железы предоставило экспериментальные данные о том, что гипергликемия связана с более высокой экспрессией NGF в раковых клетках поджелудочной железы и рецептором нейротропина p75 (p75NTR) в нервных волокнах, и эти белки могут участвовать в передаче сигналов между нейронами и раковыми клетками которые усугубляют процесс периневральной инвазии [9].
Для дальнейшего изучения взаимосвязи диабета и периневральной инвазии мы провели большое ретроспективное исследование у 544 пациентов с аденокарциномой, перенесших хирургическое вмешательство поджелудочной железы поджелудочной железы, которые наблюдались в Университете штата Техас MD Cancer Center (MD Anderson) за последние 15 лет. Мы наблюдали значительные ассоциации диабета с более высокой частотой периневральной инвазии и более низкой частотой боли в животе как ранний признак рака поджелудочной железы.
Это ретроспективное исследование было проведено у 544 пациентов с резецированной аденокарциномой поджелудочной железы, наблюдавшейся у MD Anderson с 1996 по 2011 год. Из 544 случаев 374 были зарегистрированы в исследовании случайного заболевания рака поджелудочной железы, проведенного в 2000-2011 годах [10-12] и 170 были идентифицированы из реестра опухолей MD Anderson. У всех случаев была патологически подтвержденная аденокарцинома поджелудочной железы. В общей сложности 307 случаев имели опухоль, выделенную у MD Anderson, а 237 — резекция опухоли в разных больницах, прежде чем она появилась у MD Anderson. Исследование было одобрено Советом по институциональному обзору MD Anderson.
Клиническая и демографическая информация была собрана из медицинских записей обученным персоналом с использованием формы структурированной медицинской записи. Информация об истории диабета и других факторах риска также была собрана путем личного собеседования по 374 случаям, которые были зарегистрированы в исследовании случай-контроль. Диабет определялся как индивидуумы с самооценкой диабета или с использованием противодиабетических препаратов во время набора на исследование случай-контроль или во время первой клинической оценки у MD Anderson. Пациенты, у которых развился диабет, вторичный по отношению к панкреатэктомии или во время прогрессирования заболевания, не рассматривались в этом исследовании как диабетик. Присутствие или отсутствие периневральной и лимфо-сосудистой инвазии определяли путем патологической оценки резецированной опухоли. Другие патологические характеристики опухоли, такие как дифференцировка, статус края резекции, метастазы в лимфатические узлы, этап TNM и информация о опухолевом участке, размер опухоли, уровень сахара CA19-9 при диагностике рака, основные ранние симптомы, дата диагностики рака, дата резекции опухоли, даты повторения, даты последнего наблюдения или даты смерти. Точность абстракции данных была проверена с повторным чтением случайно выбранных случаев разными индивидуумами. Даты смерти были проверены с использованием, по крайней мере, одного из следующих источников: стационарные медицинские записи, реестр опухолей MD Anderson и индекс смертности в области социального обеспечения.
Распределение демографических, клинических и патологических характеристик сравнивали между диабетическими и недиабетическими пациентами с использованием теста Pearson χ2. Общее время выживания (ОС) рассчитывалось с даты постановки диагноза на дату смерти. Во время анализа все живые пациенты подвергались цензуре. Связь ОС с клиническими переменными была проанализирована с помощью графика Каплана-Майера и логарифмического ранжирования, а также моделей регрессии пропорционального риска Кокса. Соотношения рисков (HR) и их 95% доверительные интервалы (CI) сначала оценивались в одномерной модели, а переменные с P
Демографические и клинические характеристики исследуемой популяции приведены в таблице 1. В общей сложности 144/544 (26,5%) пациентов сообщили историю диабета, и ни один из этих случаев не был известен как диабет типа I. Пациенты с диабетом были чрезмерно представлены взрослыми, мужчинами, меньшинствами и людьми с избыточным весом. Первизионное вторжение имело место в 86,9% случаев. Диабетические пациенты (92,4%) имели значительно более высокую частоту периневральной инвазии, чем недиабетические пациенты (85%) (Р = 0,025). Когда анализ ограничивался только белыми, результат оставался почти таким же (Р = 0,016). Не было обнаружено существенной разницы в отношении лимфоваскулярной инвазии, кратности резекции и статуса узла, а также размера опухоли и степени диабетической и недиабетической пациентов (таблица 1). Как сообщалось в предыдущих исследованиях [13, 14], большая часть пациентов с диабетом (46,5%) получала неоадъювантную терапию, чем недиабетические пациенты (41,8%); диабетические пациенты имели более высокую частоту опухолей, расположенных на теле или хвосте поджелудочной железы, чем у пациентов с недиабетической болезнью. Примечательно, что пациенты с диабетом имели значительно более низкую частоту сообщения об абдоминальной боли как раннем симптоме рака, чем пациенты без диабета (табл. 2). Диабетические пациенты также имели несколько более высокую частоту потери веса, чем недиабетические (Таблица 2); диабетики потеряли в среднем 7,5 фунтов больше, чем бездомные, среди тех, кто сообщил о потере веса. Кроме того, периневральная инвазия была связана со значительно более высокой частотой отдаленных метастазов или локального рецидива, тогда как такие ассоциации не наблюдались при диабете (табл. 3).
Характеристики пациента по статусу диабета
Числа не добавляют к общему числу пациентов для ИМТ, лимфоваскулярной инвазии, Т-стадии, опухолевого класса, опухолевого участка и СА19-9 из-за недостающей информации.
Клинические симптомы при диагнозе по статусу диабета
Информация о потере веса отсутствует у 124 пациентов.
Опухоль опухоли при диабете и состоянии периневральной инвазии
Среднее время ОС для всего исследуемого населения составляло 31,3 месяца (95% ДИ, 28,6-34,0). Диабет, наличие периневральной инвазии, положительный запас и статус узла и плохая дифференциация были значительно связаны с сокращением выживаемости и увеличением риска смерти у этой популяции пациентов (таблица 4). Исходный уровень сыворотки CA19-9 и наличие лимфо-сосудистой инвазии также были значимыми предикторами для снижения выживаемости, но они не были включены в многопараметрические модели из-за недостающих значений у большого числа пациентов. В конечной многовариантной модели регрессии Кокса диабет ассоциировался с 29% повышенным риском смерти (P = 0,036), а периневральная инвазия имела HR 1,60 и 95% ДИ от 1,08-2,36 (P = 0,019).
Общая выживаемость и риск смерти по клиническим признакам
Все переменные в таблице были включены в многомерную модель.
В этом ретроспективном исследовании мы наблюдали, что у пациентов с диабетом с резецированной аденокарциномой поджелудочной железы была значительно более высокая распространенность периневральной инвазии и более низкая частота боли в животе в качестве раннего симптома рака поджелудочной железы. Эти наблюдения подтверждают гипотезу о том, что диабет может способствовать раку поджелудочной железы и усугубить процесс периневральной инвазии через механизмы повреждения нервов и воспаления.
Первизионная инвазия определяется как наличие раковых клеток вдоль нервов и / или внутри эпиневриального, промежностного и эндоневриального пространств нейронной оболочки [4]. Перинеральная инвазия представляет собой многофакторный процесс, который включает в себя различные сигнальные молекулы из разных сигнальных путей [3, 15, 16]. Эти сигнальные молекулы включают NGF, нейротрофические факторы, протеиназы, цитокины, хемокины и клеточные поверхностные лиганды и рецепторы [17-19]. Поджелудочные протоковые клетки аденокарциномы имеют сильные нейротрофические эффекты, а поджелудочная железа находится в непосредственной близости от нескольких нейронных сплетений, что частично объясняет высокую частоту периневральной инвазии при раке поджелудочной железы [2, 20]. С другой стороны, невропатия является широко известным осложнением диабета и связано с повреждением миелинового листа и нейровоспалением [7]. Нейроны имеют менее быстрое поглощение глюкозы, чем эндотелиальные клетки, что может объяснять высокую восприимчивость нейронов к опосредуемой глюкозой травме [21]. Вполне возможно, что при гипергликемических условиях повышенный уровень окислительного стресса и провоспалительных факторов вызывает повреждение нервов и воспалительные реакции [22], которые одновременно способствуют пролиферации, миграции и метастазированию раковых клеток [23]. Клиническая ассоциация, наблюдаемая в текущем исследовании, подтверждается ранее сообщенными экспериментальными данными о том, что гипергликемия связана с более высокой экспрессией NGF и нейротрофическими факторами в раковых клетках поджелудочной железы и нервных волокнах [9]. Таким образом, высокая распространенность диабета и нарушение толерантности к глюкозе при раке поджелудочной железы также могут играть определенную роль в развитии периневральной инвазии (рис.1).
Общая кривая выживаемости по диабету (верхняя панель) и состояние перинуральной инвазии (ПНИ) (нижняя панель). P было 0,049 для диабета и
Во многих случаях периневральная инвазия сопровождается болью, и многие молекулы, участвующие в периневральной инвазии, также участвуют в гене боли [5, 24]. Однако мы наблюдали значительно более низкую частоту боли в животе у пациентов с диабетом как ранний признак рака поджелудочной железы в этом исследовании. Известно, что диабетическая невропатия может быть периферической, вегетативной и проксимальной или очаговой. Периферическая невропатия может приводить как к онемению, так и к болезненным симптомам, а вегетативная нейропатия может приводить к различным симптомам, включая тихий (безболезненный) инфаркт миокарда [25]. В то время как потеря ощущения может увеличить риск повреждения ног, будет ли уменьшаться частота первоначального симптома боли в животе у пациентов с диабетом, может задержать диагностику рака поджелудочной железы, требует дальнейшего изучения.
Сильные стороны нашего исследования — большой размер выборки пациентов с ректальной аденокарциномой поджелудочной железы поджелудочной железы и доступная подробная патологическая и клиническая информация. Основные ограничения, однако, были связаны с ретроспективным дизайном и связанным с ним отзывом и информацией. Поскольку у многих пациентов диабет, вызванный раком поджелудочной железы, он не знал об этом, и мы не проводили клинические испытания, чтобы подтвердить диагноз диабета, может быть смещение ошибочной классификации. Мы также не рассматривали диабет, который развивается после диагноза рака или во время лечения рака и его влияния на периневральную инвазию и боль поджелудочной железы. Для полного выяснения отношений между диабетом и периневральной инвазией при раке поджелудочной железы необходимы дальнейшие механистические исследования или экспериментальные исследования.
Ничего не объявлено.
Источник
