Пломбировка кист поджелудочной железы
При хроническом панкреатите выполняют операции на вегетативной нервной системе, поджелудочной железе, желчных путях, желудке и других органах брюшной полости.
Операции на вегетативной нервной системе производят при выраженном болевом синдроме. Они направлены на купирование болевого синдрома и снижение функции поджелудочной железы. К операциям данной группы относятся левосторонняя спланхникэктомия, спланхникэкто- мия с резекцией левого полулунного узла (операции Мал- ле—Ги), резекция солнечного сплетения, постганглионар- ная невротомия по Иошиока и Вакабаяши, маргинальная невротомия (операция П. Н. Напалкова, М. А. Трунина, И. Ф. Крутикова), селективная невротомия ветвей чревной артерии, ваготомия и др.
Хирургические вмешательства на поджелудочной железе показаны в случаях расширения и деформации главного панкреатического протока, вирсунголитиаза. Они включают внутреннее дренирование протоковой системы, рассечение и пластику устья главного панкреатического протока, резекцию железы, окклюзию ее протоков.
Для внутреннего дренирования протоков поджелудочной железы используются продольная панкреатоеюностомия (операции Пестов-1, Пестов-2 и др.) и каудальная панкреатоеюностомия (операция Дюваля и др). Сущность продольной панкреатоеюностомии по Пестов-1 заключается в продольном вскрытии от хвоста до головки железы вирсунгова протока, анастомозировании (путем погружения) дистального конца поджелудочной железы с петлей тонкого кишечника, выключенной по Ру. Панкреатоеюностомия по Пестов-2 предполагает формирование соустья между продольно рассеченным вирсунговым протоком и мобилизованной по Ру петлей тонкой кишки.
При каудальной панкреатоеюностомии по Дювалю производится резекция 3-4 см хвоста поджелудочной железы с вшиванием ее культи в конец тощей кишки, подведенной в виде У-образного анастомоза по Ру. Разработано множество вариантов панкреатоеюностомий.
Рассечение и пластика устья главного панкреатического протока (вирсунгопластика) используются для восстановления нарушенного оттока секрета поджелудочной железы при наличии сужения в проксимальном отделе ее протоковой системы. Это достигается трансдуоденальным рассечением перемычки между терминальным участком общего желчного и главного панкреатического протоков или медиальной стенки выходного отдела главного панкреатического протока на протяжении до 15—25 мм. Затем выполняется пластика полученного отверстия. Объем резекции поджелудочной железы у больных хроническим панкреатитом зависит от распространенности окклюзионно-стенотического процесса. Предложены различные ее варианты: дистальная и каудальная резекция; субтотальная резекция, прикоторой оставляетсятолько незначительный участок поджелудочной железы; панкреатодуоденальная резекция, тотальная дуоденопанкреатэктомия.
Тотальная окклюзия (пломбировка) протоковой системы поджелудочной железы осуществляется введением в протоки железы препаратов на основе кремнийорганических соединений (силиконов). Это вызывает атрофию без некротических изменений экзокринной паренхимы железы с сохранением эндокринной ее паренхимы, способствуя быстрому купированию болевого синдрома.
Операции на желчных путях у больных хроническим панкреатитом применяются при сопутствующей желчнокаменной болезни, стенозе большого дуоденального сосочка, развитии синдрома механической желтухи. Наиболее широко используются холецистэктомия с дренированием общего желчного протока, билиодигистивные анастомозы, папиллосфинктеротомия и папиллосфинктеропластика.
Из операций на желудке чаще выполняются резекция желудка и гастроэнтеростомия.
65. Кисты поджелудочной железы (диагностика, эндоскопические и хирургические вмешательства).
Диагностика. Наличие кист поджелудочной железы можно заподозрить по выбуханию передней брюшной стенки в подложечной области и подреберьях. Перкуторно над пальпируемым образованием мягкой эластической консистенции определяется тупость, окруженная зоной тимпонита (прилежат полые органы брюшной полости). Диагноз подтверждается при ультразвуковом сканировании поджелудочной железы, компьютерной томографии, которая не только информирует о размерах, локализации кисты, но и позволяет судить об ее этиологии. На обзорной рентгенограмме желудка в ряде случаев определяется патологическая тень в проекции поджелудочной железы. Не потеряло своей значимости рентген контрастное исследование ЖКТ. Так, при контрастировании ЖКТ водной взвесью бария сульфата находят изменение положения, формы, контуров, окружающих поджелудочную железу в норме органов. К наиболее типичным рентгенологическим признакам панкреатических кист относятся: смещение тени желудка кверху или книзу, оттеснение его кпереди (увеличение ретрогастрального пространства), развертывание подковы двенадцатиперстной кишки, смещение книзу и кпереди поперечной ободочной кишки. Информативны ретроградная эндоскопическая панкреатохолангиография, селективная целиакомезентерикография, фиброгастродуаденоскопия. Во время операции с целью определения размеров, локализации кисты и уточнения связи полости кисты с протоковой системой выполняется контрастирование полости кисты с последующим рентгенологическим исследованием (панкреатоцистография).
Эндоскопические и хирургические вмешательства. Выбор способа операции зависит от вида кисты, сроков ее существования, локализации и размеров, клинического течения. Используются внутреннее дренирование кисты, резекция поджелудочной железы с кистой, наружное дренирование кисты, экстирпация кисты.
Внутреннее дренирование панкреатических кист применяется наиболее широко. Оно легко выполняется, сопровождается быстрым спадением и облитерацией полости кисты. Кроме того, панкреатический секрет включается в пищеварение. Вариант внутреннего дренирования определяется локализацией кисты.
Предложены: 1)цистоеюноанастомоз — анастомоз кисты с тощей КИШКОЙ Наиболее часто из данной группы операций применяются соустье кисты с длинной петлей тощей кишки с межкишечным анастомозом по Брауну и заглушкой приводящей кишки путем ее поперечного прошивания между цистоеюнальным и межкишечным анастомозами (операция А. А. Шалимова); соустье кисты с петлей тощей кишки, выключенной из пищеварения Y-образным анастомозом по Ру.
2) цистогастроанастомоз — анастомоз кисты с передней или задней (операция Юраша) стенкой желудка. Если киста фиксирована к желудку, операция может выполняться эндоскопически — через гастроскоп путем электрохирургического рассечения прилежащих стенок желудка и кисты;
3) цистодуоденоанастомоз — анастомоз кисты с передней стенкой двенадцатиперстной кишки или ее задней стенкой (трансдуоденальная цистодуоденостомия.
Однако невзирая на имеющиеся достоинства внутреннее дре-нирование кист в ряде случаев осложняется недостаточностью швов, рефлкжеом кишечного содержимого в полость кисты с нагноением, пептическими язвами соустий, аррозивными кровотечениями и т. д.
Резекция поджелудочной железы, в том числе в сочетании и со спленэктомией, показана при неопластических, врожденных кистах, небольших истинных кистах, локализующихся в дистальных отделах поджелудочной железы. Она является наиболее радикальным методом хирургического лечения при наличии кист. Наружное дренирование применяется при острых и подострых доброкачественных кистах, кистах, осложненных кровотечением, нагноением, перфорацией, хронических кистах при невозможности выполнения более радикальной операции из-за тяжелого состояния больных. К вариантам наружного дренирования относятся:
транслапаротомная, лапароскопическая, под контролем УЗИ или КТ пункция, санация и наружное дренирование кисты;
марсупиализация (подшивание краев рассеченной капсулы кисты к краям брюшной раны);
проведение в полость кисты дренажа и тампонов под контролем УЗИ или компьютерной томографии.
Недостатками наружного дренирования кист являются возможное развитие перитонита из-за подтекания в брюшную полость содержимого кисты, профузное кровотечение через дренаж, формирование наружных панкреатических свищей, злокачественное перерождение стенки, рецидив кисты. При больших панкреатических кистах для полного их опорожнения -выполняется комбинированное наружно-внутреннее дренирование.
Экстирпация применяется при доброкачественных кистах с хорошо сформированной стенкой, а также паразитарных кистах.
66. Механическая желтуха как осложнение хронического панкреатита.
Если желтуха при желчнокаменной болезни вызывается закупоркой желчных протоков изнутри, то при болезнях поджелудочной железы она развивается вследствие сдавления желчных протоков снаружи. Желтуха относится к числу главных признаков рака головки поджелудочной железы. Примерно в XU случаев она предшествует всем другим проявлениям этой болезни. В более поздних стадиях рака поджелудочной железы желтуха встречается более чем в 80 % случаев.
На основании большого статистического материала А А. Шелагуров (1970) пришел к заключению, что наиболее ранним симптомом рака поджелудочной железы является боль. Примерно в 75 % случаев она оказывается первым проявлением болезни. Боль локализуется в верхней половине живота и в пояснице.
Желтуха развивается постепенно, в большинстве случаев безболезненно и вскоре после появления приобретает черты чисто механической желтухи. Моча становится темной, а кал обесцвеченным. Интенсивность желтухи непрерывно нарастает. Желтый цвет кожных покровов сменяется постепенно темно-зеленым. Появляется зуд. Температура тела иногда становится субфебрильной, а иногда повышается до субфебрильных цифр не ежедневно, а 2—3 раза в неделю. В этом периоде болезни становится заметным похудание больного.
Давление желчи во всех протоках, расположенных выше обгурации, повышается. Это сопровождается равномерным расширением желчных протоков и приводит к увеличению печени и желчного пузыря. Если до начала болезни желчный пузырь был неизмененным, то под влиянием повышенного давления желчи он увеличивается настолько, что становится доступным пальпации. Courvoisier придавал этому признаку весьма большое дифференциально-диагностическое значение.
Согласно закону Курвуазье увеличенный желчный пузырь у желтушного больного указывает на отсутствие связи желтухи с желчнокаменной болезнью. Полуторавековой клинический опыт подтвердил справедливость этого закона и показал невозможность его обратной интерпретации. Оказывалось, что отсутствие увеличенного желчного пузыря не исключает рака головки поджелудочной железы.
Равномерность расширения желчных путей и наличие мест их сужения и дилатации определяются холангиографией и холецистографией. Для терапевтической клиники доступны и безопасны методы внутривенной и эндоскопической холангиографии. Последний из упомянутых методов становится все более популярным. Применение его позволяет получать высококачественные холангиограммы в 80—90% случаев. Назначая исследование, необходимо иметь в виду, что эндоскопическая холангиография часто приводит к обострению холангита, которое развивается в среднем через 36 ч после исследования.
К моменту появления желтухи головка поджелудочной железы может быть увеличенной, но чаще она имеет нормальные размеры. О размерах головки поджелудочной железы судят по результатам рентгенологического исследования, произведенного в условиях гипотонии двенадцатиперстной кишки, или по величине ее тени на томограммах, снятых после забрюшинного введения воздуха или кислорода. Результаты сканирования поджелудочной железы не могут еще удовлетворить полностью клинициста из-за недостаточной чувствительности метода.
Функции печени при раке головки поджелудочной железы, как и при других видах механической желтухи, оказываются измененными только спустя более или менее значительный срок после начала болезни. Выраженное повышение активности альдолазы и трансфераз вскоре после установления желтухи имеет большое дифференциально-диагностическое значение.
Нерезко выраженная и обычно недлительная желтуха наблюдается иногда при остром панкреатите. Она не относится к числу ведущих признаков панкреатита и редко бывает причиной диагностических затруднений. Желтуха при хроническом панкреатите развивается вследствие рубцовой стриктуры терминального отдела общего желчного протока. Анамнестические указания на хронический панкреатит, а иногда и признаки обызвествления поджелудочной железы позволяют заподозрить связь желтухи с болезнью поджелудочной железы. Отсутствие или резкое уменьшение панкреатических ферментов в дуоденальном содержимом могут заметно усилить это подозрение. Окончательный диагноз удается поставить обычно только во время операции.
67. Методы исследования при хроническом панкреатите.
Функциональные методы исследования.
1.Исследование внешнесекреторной фукции поджелудочной железы. Опеределение феномена «уклонения ферментов» (трипсина, ингибитора трипсина, липазы и др.изоферментов), исследование уровня серои уроамилазы. Секретин-панкреозиминовый тест в исследование панкреатической секреции. 2.Исследование внутрисекреторной фукции поджелудочной железы. Исследование сахарного обмена (проба Штауба-Трауготта, изучение глюкозурического профиля).
Иммунологический профиль при первичном ХП.
Повышение уровня клеток-киллеров, JgG, JgD, вовлечение системы комплемента указывают на воспалительно-дегнеративные процессы в поджелудочной железе.
Инструментальные методы исследования.
Неинвазивные методы исследования.
— обзорная рентгенография брюшной полости (выявление калькулеза и кальциноза железы);
— экскреторная холецистохолангиография;
— рентгенография желудка и двеннадцатиперстной кишки (выявление вдавлений и смещений желудка и 12п.к.,ускорение или замедление продвижения бариевой взвеси);
— релаксационная дуоденография (определение увеличения разворота петли 12п.к., обнаружение симптома «перевернутой тройки» — с-ма Фростберга, симптома «кулис» — раздвоенность внутренних контуров 12п.к.);
— радионуклидная диагностика (панкреатиосцинтиграфия с метионином 75 или введением альбумина меченного I, Tc или In) В норме скенограмма железы соответствует её анатомической конфигурации, отмечается повышение плотности в области поджелудочной железы и невысокая фоновая активность близлежащих органов и тканей; дефекты накопления изотопа в железе не выявляются, головка накапливает больше активности, край её ровный, гладкий, смещения железы по отношению к другим органам нет.
— Ультразвуковое исследование (эхоструктура неизмененной поджелудочной железы гомомгенная, внутренние сигналы распределяются равномерно, контуры четкие, ровные, форма крючка с изгибом вниз в области хвоста);
— Компьюторная томография (выявление негомогеннности железы, увеличение её плотности, варьирование размеров, кальцификаты, псевдокисты).
Инвазивные методы.
— Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (выявление гастродуоденоскопических данных: вдавления по задней стенке желудка, сужение и деформация антрального отдела желудка и 12п.к., эрозии, высыпания в виде симптома «манной крупы», воспалительные изменения большого дуоденального соска, «панкреатогенные язвы», полипы фатерого соска, м.б. варикозно расширенные вены желудка вследствие тромбоза селезеночной вены; панкреатография: «цепи озер», расширение главного панкреатического протока, конкременты);
— Ангиографическое исследование (целиако- и верхняя мезентерикография);
68. Дифференциальная диагностика хронического панкреатита и рака поджелудочной железы.
До настоящего времени не решенной является проблема дифференциальной диагностики рака поджелудочной железы и хронического панкреатита, особенно при локализации патологического процесса в головке поджелудочной железы. Данные литературы показывают, что клинические, лабораторные, инструментальные дооперационные, а зачастую и интраоперационные, в том числе и морфологические, данные далеко не всегда позволяют достаточно точно определить природу очагового поражения поджелудочной железы. Поэтому вопрос хирургической тактики при отсутствии морфологического подтверждения рака во время операции остается открытым.
По данным немецких исследователей, у 12% пациентов, которым была выполнена резекция поджелудочной железы по поводу «псевдотуморозного хронического панкреатита», при гистологическом исследовании был выявлен рак поджелудочной железы. В докладе было подчеркнуто, что никакие современные методы до- и интраоперационной диагностики, включая биопсию поджелудочной железы, не дают абсолютно достоверных результатов.
На основании клинических, лабораторных, инструментальных и интраоперационных данных трудно осуществить точный дифференциальный диагноз между резектабельным раком поджелудочной железы и хроническим панкреатитом, так как основные признаки заболевания наблюдаются в обеих группах. Вместе с тем при более детальном анализе можно отметить некоторые существенные отличия.
Возраст и пол
Прежде всего имеет значение возраст и пол больных. Возраст больных раком головки поджелудочной железы колебался от 19 до 68 лет, но более 0,9 были старше 45 лет, и средний возраст пациентов составил 59,3. Отчетливо прослеживается влияние пола на частоту хронического панкреатита — мужчины в этой группе составляли 80,7%, а при резектабельном раке поджелудочной железы существенного влияния полового признака на возникновение заболевания отмечено не было.
Начало заболевания
Почти у всех больных раком головки поджелудочной железы (96,4%) заболевание началось постепенно, как правило, без каких-либо провоцирующих факторов. Вместе с тем при хроническом панкреатите 89,2% пациентов отмечали внезапное начало заболевания.
Злоупотребление алкоголем
Злоупотребление алкоголем на протяжении 10-15 лет до начала заболевания значительно чаще отмечалось при хроническом панкреатите, чем при раке головки поджелудочной железы (56,6 и 9,8% соответственно).
Источник
Хирургическое лечение. В большинстве своем оно направлено на укорочение сроков лечения, которое при консервативном лечении затягивается на несколько месяцев (иногда до года и более). Поэтому оно показано, когда консервативное лечение не дает успехов в течение 3-6 месяцев. В этих случаях возникает вопрос о закрытии его хирургическим путем. Необходимо понимать, что фрагментирование свища или его полное закрытие может привести к развитию кисты, ее рецидиву.
Хирургическая тактика, выбор хирургического лечения связаны с безуспешностью консервативного лечения, характера свища и наступивших осложнений. Это всегда вызывает определенные трудности. Кроме того, панкреатические свищи в чистом виде встречаются довольно редко (11 наблюдений). Согласно данным литературы и собственному опыту все хирургические методы можно разделить на несколько категорий.
• Выскабливание наружного свища.
• Формирование внутренних анастомозов с каким-либо полым органом пищеварительного тракта (фистулогастроанастомоз, фистулоэнтероанастомоз, фистулодуаденоанастомоз) в различных модификациях.
• Резекция свища вместе с тканью поджелудочной железы (панкреатофистулэктомия).
• Резекция панкреатического свища вместе с частью поджелудочной железы в зависимости от возникших осложнений (резекция хвоста или тела поджелудочной железы, панкреатодуоденальная резекция).
• Перевод свища поджелудочной железы из одной полости в другую или же превращение его в наружный свищ.
Выскабливание панкреатического свища. Сущность этой методики основана на том, что длительно существующие грануляции в свище, а иногда и в самой кисте, становятся вялыми и нерастущими (стекловидными). Они ослизняются. Для их активизации используется методика их удаления выскабливанием, иногда прижиганием серебра нитратом.
Грануляции по своей сути — это бурное деление эндотелия капилляров сосудов. После их выскабливания отмечается активизация их роста. Последний отражает общее состояние больных (уровень белка в крови, гемоглобин). Выскабливанием удается разрушить слизистую, подходящую ко дну свища панкреатического протока. Его тромбирование кровью, пролиферативные процессы могут привести к полной облитерации и быстрому заживлению панкреатического свища. Однако это не всегда удается из-за глубины свища и опасности осложнений: кровотечения, перфорации свища в свободную полость, перфорации полого органа. Поэтому такую методику применяют с большой осторожностью, заменяя ее промыванием коагулирующими растворами, антисептиками, вызывающими химический асептический ожог.
Панкреатофистулогастростомия. Подобные операции начали применяться уже с начала прошлого столетия (Dowen, 1905). Наружное устье панкреатического свища вместе со свищом и участком кожи осторожно выделялось из ткани таким образом, чтобы образовался венчик (рис. 168). В последующем между венчиком и просветом желудка формировался анастомоз (рис. 169). Однако при таком анастомозировании имеется значительный риск несостоятельности швов, развития перитонита.
Рис. 168. Формирование кожного венчика панкреатического свища:
1 — ткань поджелудочной железы; 2 — выделенный из ткани панкреатический свищ; 3 — просвет панкреатического свища на кожном венчике; 4 — венчик панкреатического протока со внутренней стороны; 5 — венчик с наружной стороны
Рис. 169. Панкреатофистулогастроанастомоз в переднюю или заднюю стенку желудка по Dowan (И. Литтман, 1970; 1982)
Поэтому эта методика в настоящее время практически не применяется. Чаще используется методика по созданию панкреатофистулы (анастомоза) с тонкой кишкой. Прямые анастомозы с просветом тонкой кишки в настоящее время практически не применяются в связи с тем, что забрасывание кишечного содержимого в просвет свища приводит к обострению воспалительного процесса. По этой же причине перестали использовать методику А.А. Шалимова с заглушкой приводящей петли в связи с реканализацией ее просвета.
Нецелесообразным является имплантирование венчика панкреатического свища в частично отключенную петлю по Брауну (рис. 170). Наилучшим и менее безопасным является панкреатофистулоэнтероанастомоз с отключенной петлей тонкой кишки по Ру. Общепринятой методикой является анастомоз «конец в конец». Однако частое несоответствие концов анастомозов (отверстие в тонкой кишке больше, чем венчик) представляет собой опасность несостоятельности. В такой ситуации мы производим анастомозирование «конец свища в бок отключенной кишки. (И.Н. Гришин). Четверо больных, оперированных по этой методике, хорошо перенесли подобное вмешательство без осложнений.
Рис. 170. Панкреатофистулоэнтероанастомы (схемы операций):
1 — прямой панкреатофистулоанастомоз; 2-е отключенной петлей тонкой кишки по Брауну; 3-е отключенной петлей тонкой кишки по А.А. Шалимову; 4 — панкреатофистулоанастомоз с отключенной петлей в нашей модификации (И.Н. Гришин); 5 — энтеро-энтероанастомоз
Желательно во всех случаях, чтобы отключенная петля была не менее 40-60 см от энтеро-энтероанастомоза. Принцип отключения кишки уже был изложен выше.
Резекция панкреатического свища вместе с тканью поджелудочной железы. Это наиболее простой метод удаления панкреатического свища. После окрашивания свища метиленовым синим (либо брильянтовым зеленым), лучше разведенным наполовину раствором водорода пероксида, как это делается в проктологии при удалении параректальных свищей, осторожно, остро и тупо выделяется панкреатический свищ. Для лучшего ориентирования в тканяхв него вставляется металлический зонд (рис. 171).
Рис. 171. Вставление в просвет свища металлического зонда для лучшей ориентации при выделении его из Рубцовых воспалительно измененных тканей
Свищ может проходить вблизи жизненно важных органов (крупные кровеносные сосуды), полых органов. Поэтому его выделение должно быть осторожным и хорошо продуманным. Иногда выделение его просто невозможно из-за опасности повреждения близлежащих органов. Свищ является как бы путеводителем к патологическому очагу: деструктивному участку ткани поджелудочной железы, кисте или к главному панкреатическому протоку, который, как правило, бывает блокированным в дистальной части железы.
Все затеки по ходу свища широко вскрываются. Наконец, удается найти хирургическим путем источник свища: грануляции, проток, не удаленные стенки кисты. Этот этап операции лучше всего проводить с помощью гидравлической препаровки 0,25% раствором новокаина по А.В. Вишневскому. Все измененные ткани необходимо иссечь. Заключительным этапом операции является тампонирование полости и подведение дренажной трубки. В некоторых случаях даже иссекается часть участка ткани поджелудочной железы. Если удается определить отверстие в панкреатическом протоке, то оно ушивается атравматической иглой.
Давая оценку этой методике хирургического лечения панкреатических свищей, можно рассчитывать на благоприятный эффект только в случае сохраненного оттока панкреатического сока в естественном направлении. Поэтому если определяется проксимальный конец панкреатического протока, например, со стороны хвоста, то практически и теоретически развивается рецидив свища. В такой ситуации лучше выполнить резекцию хвоста поджелудочной железы, или пломбировку протока.
Пломбировка панкреатического свища. Эта методика была достаточно обоснована А.А. Шалимовым и применена им в клинике у 32 больных. Суть заключается в том, что в просвет свища под напором вводится какой-либо полимерный раствор. В частности А.А. Шалимов рекомендует для этих целей использовать полиуретановый клей КЛ-3, как наиболее надежный для выключения экзокринной функции железы. Введение этого клея в главный и добавочный протоки приводит к атрофии паренхимы железы с сохранением функции островкового аппарата.
Основным условием для применения полиуретанового клея КЛ-3 является неинфицированный (невоспаленный) свищ поджелудочной железы, т.е. если имеются гнойные выделения из свища, то пломбировку проводить не следует.
Методика пломбировки: после установления наличия свища путем фистулографии последний несколько дней подряд промывается антисептиками (А.А. Шалимов и соавт., 1997).
Перед непосредственной пломбировкой устье обрабатывается антисептиками. Через хлорвиниловую трубку вводится 3-6 мл клея КЛ-3. После этого трубку постепенно извлекают. Входное отверстие еще раз обрабатывают антисептиком. Назначается послеоперационная диета, однократное введение 5 мл фторурацила в 400 мл 5%раствора глюкозы внутривенно, 0,1% раствор атропина внутримышечно по 1 мл 3 раза в сутки, прикладывание холода на эпигастральную область. С помощью латексного баллона, введенного в желудок с двухпросветной трубкой, осуществлялась гепотермия посредствам перфузии. Методика применена у 32 больных.
Процесс пломбировки иногда проводится несколько раз. Мы не имеем такого опыта и полностью ссылаемся на данные, приведенные А.А. Шалимовым. У всех больных получен хороший результат. Однако основным условием должна быть полная уверенность в отсутствии некрозов в ткани железы, ее малигинизации. Для угнетения трипсина из ацинусов железы рекомендуется введение клея в сочетании с контрикалом. Последний целесообразно вводить внутривенно для профилактики обострения панкреатита. Таким образом, этот простой, казалось бы, метод требует осторожного применения.
Резекция панкреатического свища с частью поджелудочной железы. Этот вид хирургического вмешательства (рис. 172) является наиболее радикальным, так как удаляется участок или сегмент железы, которые поддерживают функционирование панкреатического свища. Чаще всего удаляется левая половина (хвост, хвост-тело). Основным показанием к применению этой методики является неустраненная ранее киста, зарубцевавшийся проток проксимального отдела железы, некротические изменения в ее хвосте. Это так называемая левосторонняя панкреатэктомия.
Рис. 172. Этапы резекции панкреатического свища с частью поджелудочной железы:
а — выделение вместе с кожей; б — срединная лапаротомия; в — выделение свища до поджелудочной железы; г — линия резекции дистальной части поджелудочной железы вместе со свищем и спленэктомия; д — заключительный этап операции; 1 — йод-желудочная железа; 2 — панкреатический свищ; 3 — металлический катетер; вставленный в свищ; 4 — лапаротомный доступ; 5 — выделение поджелудочной железы по верхнему и нижнему краю тела и хвоста; в — красная линия — место пересечения поджелудочной железы; 7 — селезенка; 8 — поперечно-ободочная кишка; 9 — дистальный конец рассеченной поджелудочной железы; 10 — хвост поджелудочной железы, подлежащий удалению; 11 — пересечение желудочно-селезеночной связки; 12 — пересечение селезеночно-поперечно-ободочной связки; 13 — культя дистального отдела поджелудочной железы; 14 — наружный дренаж брюшной полости
Вмешательство является травматичным по объему операции, так как приходится выполнять еще спленэктомию. Лигирование желудочно-селезеночных сосудов, сосудов поджелудочной железы с технической точки зрения просто не оправданно.
Техника операции: первый этап — выделение свища до апоневроза, а иногда — до брюшины. Отверстие свища или зашивают, или же в него вставляют металлический зонд-катетер. Выполняется верхняя срединная лапаротомия. Второй этап — выделение хвоста и тела железы. Рассекается желудочно-ободочная связка. По верхнему и нижнему краю железы вскрывают брюшину. Затем рассекаются селезеночно-диафрагмальнаясвязка, селезеночно-ободочная связка.
Самым сложным этапом операции является укрытие дистального участка железы. Имеется много методик, представленных А.А. Шалимовым с соавт., И.Н. Гришиным с соавт. (рис. 173). Какая бы из них не выполнялась, во всех случаях имеется опасность несостоятельности (рис. 174).
Рис. 173. Виды укрытия проксимального конца резецированной части поджелудочной железы:
1 — по А.А. Шалимову; 2 — по нашей методике (И.Н. Гришин); 3 — ушивание наглухо; 4 — по DuVail; 5 — по А. А. Шалимову
Рис. 174. Схема формирования панкреатоеюноанастомоза по Du Vail: 1 — поджелудочная железа; 2 — отключенная петля тонкой кишки; 3 — панкреатоеюноанастомоз после резекции хвоста железы
За редким исключением при панкреатических свищах, исходящих из головки, вполне реальным является выполнение панкреатодуоденальной резекции, как наиболее радикальной операции.
Перемещение внутренних панкреатических свищей из плевральной полости в брюшную. Данная методика предусматривает лигирование панкреатических свищей в поддиафрагмальном пространстве с основной целью — предотвращения развития рецидивирующего гидроторакса в результате затекания в плевральную полость панкреатического сока. Установить место выхода панкреатического свища в плевральную полость можно лишь предположительно.
Методика операции: выполняется верхняя срединная лапаротомия. Обычно к пищеводному отверстию прямо от поджелудочной железы отходят воспалительные соединительнотканные тяжи (почти в 90% случаев — слева от пищевода и рядом с селезенкой). Пересекается желудочно-поперечно-ободочная связка и оголяется передняя поверхность железы.
Сверху и снизу по краю железы вскрывается брюшина. Воспалительные тяжи, отходящие от железы к пищеводу, выделяются и обхватываются тесемкой. Это самый ответственный этап операции (рис. 175). Оцениваются возможности дальнейшего хода операции: или свищ переводится в брюшную полость, а его дистальная часть легируется, или же после лигирования производится резекция хвоста железы вместе со свищом. Подведенный наружный дренаж и тампон иногда не спасают от рецидива панкреатического свища, но только он становится наружным.
Рис. 175. Схема устранения внутреннего свища в левую плевральную полость:
а — перевод свища из плевральной полости в брюшную; б — радикальное лечение внутриплеврального панкреатического свища с резекцией хвоста железы и сплензктомией; 1 — двенадцатиперстная кишка; 2 — поджелудочная железа; 3 — пищевод; 4 — желудок; 5 — десерозированная поверхность желудка; 6 — внутренний левосторонний панкреатико-плевральный свищ; 7 — селезенка; 8 — хвост поджелудочной железы; 9 — дренажная трубка
Несколько иная хирургическая тактика при панкреатическом свище в правую плевральную полость. Обычно воспалительный соединительнотканный тяж проходит правее пищевода в пищеводное отверстие. Этот тяж может плотно прилегать к левой доле печени. Поэтому требуется ряд усилий, чтобы это соединение разъединить. Без этого пересекать свищ и лигировать его довольно опасно из-за рядом лежащего пищевода и крупных кровеносных магистралей.
В настоящее время имеются технические возможности более широкого применения лазерной коагуляции или использования ультразвукового аппарата и аппарата типа «Liga-Sure». Однако во всех случаях после дотирования свища и пломбировки проксимального конца протока обязательным является наружное дренирование. Это обосновано развитием местного воспалительного процесса, что иногда приводит к образованию наружного свища.
Ликвидация гидроторакса при панкреатических свищах бывает настолько эффективной, что не только возвращает жизнь больным, но и приводит к полному выздоровлению.
Лечение свищей поджелудочной железы должно быть комбинированным, сочетать и консервативные, и хирургические методы. Затягивание сроков консервативного лечения чревато такими осложнениями, как массивное кровотечение из свища, нагноительные процессы в самой железе, образование кист и их нагноение, и, наконец, провокация острого панкреатита и его осложнения вплоть до деструкции ткани. Не исключается вопрос о трансформации патологического процесс?
