Подготовки больных к операции поджелудочной железе

Предоперационная подготовка больных с заболева­ниями поджелудочной железы сложна. В нее входят диета, многие лекарственные вещества и ферментные препараты.

Предоперационная подготовка при одних заболева­ниях (хронический панкреатит, кисты) требует дли­тельного времени и нередко может приобрести характер терапии, излечивающей пациента, давая повод к откло­нению операции. Грани между предоперационной под­готовкой и консервативным лечением могут сглажи­ваться. Предоперационная подготовка при других забо­леваниях поджелудочной железы (деструктивный пан­креатит, травма) резко укорачивается по срокам и должна быть максимально интенсивной.

При опухолевых поражениях поджелудочной же­лезы, особенно злокачественных, требуется непродол­жительная по времени предоперационная подготовка, направленная на восстановление функций пострадав­ших органов и самой поджелудочной железы и на снижение интоксикации от нарастающей желтухи.

Предоперационная подготовка при всех заболева­ниях должна быть комплексной.

Предоперационная подготовка при остром панкре­атите и при различных вариантах хронического пан­креатита должна быть направлена на:

? приостановление прогрессирования патологи­ческих изменений в железе;

? восстановление утраченной функции железы как внутри-, так и внешнесекреторной;

? своевременное предупреждение и борьбу с ос­ложнениями;

? раннее купирование болей.

Диета и подготовка к операции важны как условие предупреждения обострений, опасных в послеопера­ционном периоде. Калорийность пищи должна быть достаточной: рацион следует равномерно распреде­лять примерно на 5 приемов, чтобы не вызывать по­вышения функции поджелудочной железы. Вещества, вызывающие вздутие кишечника и запоры, должны быть исключены. Целесообразно ограничить калорий­ность за счет жира, предусматривая нормальное со­держание полноценных белков в сочетании с метионином, холином. Количество углеводов должно быть нормально, так же как содержание аскорбиновой кис­лоты, тиамина, рибофлавина, пиридоксина с витами­ном В12. Необходимо ограничить количество поварен­ной соли, исключить азотистые экстрактивные веще­ства и продукты, стимулирующие секреторную функ­цию желудка и ферментативную активность поджелу­дочной железы.

С учетом этих замечаний составлена специальная диета (диета 5) для подготовки больных к операции по поводу заболеваний поджелудочной железы. Набор продуктов, входящих в диету 5, таков: тво­рог, сыр, кефир, мясо, рыба (нежирные, в отварном виде), крупа, овощи (с ограничением картофеля и ка­пусты), бульон (некрепкий), отвар шиповника и от­рубей, хлеб (серый) — 150 г; сахар, другие сладости и количество поваренной соли ограничиваются. Под­готовку больных к операции по поводу хронического панкреатита, кисты, рака поджелудочной железы и других заболеваний проводят с момента поступления их в клинику. У больных хроническим панкреатитом значительно нарушается всасывание витаминов в ки­шечнике, поэтому необходимо парентеральное введе­ние витаминов А, Е, Вь Вб, В12, а также препаратов железа. Для устранения внешнесекреторной недоста­точности поджелудочной железы назначают препара­ты самой железы, содержащие все активные вещест­ва, панкреатин (0,75 г 3 — 4 раза в день) в капсулах, не растворяющихся в желудочном соке и раствори­мых только в тонкой кишке, или в таблетках с запива­нием их щелочной водой для инактивирования желу­дочного сока. Для активации образования фосфоли- пидов и для задержки перехода углеводов в жиры в течение 2 нед (не более) назначают липокаин по 0,1 г 2 раза в день. Продолжительное применение липокаина, особенно у больных пожилого возраста, нежела­тельно из-за повышения содержания холестерина в крови.

Когда хронический панкреатит протекает в сочета­нии с заболеванием холедоходуоденальной системы (холецистит, холангит и др.), а также при остром интерстициальном панкреатите и при обострении других заболеваний поджелудочной железы назначают анти­биотики (террамицин, левомицетин, тетрациклин, стрептомицин и др.).

При сочетании основного процесса с заболеванием холедоходуоденальной системы хороший эффект по­лучен от применения активных желчегонных средств: холамина, холензима. Более удобным желчегонным средством является 33 % раствор сульфата магния, холосас, холагол, фламин, настой из бессмертника, кукурузных рылец и т.д., применяемых в обычных прописях. При сочетании хронического панкреатита с гастроэнтеральным синдромом, особенно с анацидным или гипацидным гастритом, комбинация желу­дочного сока или хлористоводородной кислоты с пеп­сином оказывает благотворное действие.

При внутрисекреторной недостаточности поджелу­дочной железы, проявляющейся в той или иной степе­ни диабетом, назначают инсулин. Следует иметь в виду, что, в отличие от обычных больных сахарным диабетом, потребность в инсулине у больных хрони­ческим или острым панкреатитом меняется на протя­жении короткого времени, что может быть причиной появления гипогликемических реакций. В большинст­ве случаев дозировка инсулина не должна превышать 20 — 25 ЕД в сутки, распределенных на 2 — 3 приема.

Хороший эффект наблюдается при применении трасилола или контрикала. Ингибиторы, оказывают хорошее действие на больных и в послеоперационном периоде. Эффективно сочетание трасилола или контри­кала с пентоксилом или метилурацилом.

Обязателен прием димедрола в таблетках либо в инъекциях 1 — 2 раза в день в сочетании с суль­фатом магния (25 % — 5 мл), бромидом натрия (10 % — 5 мл), тиамином (6 % — 1 мл), платифиллином (0,2 % — 1 мл).

Определенное значение имеют новокаиновые бло­кады по А.В. Вишневскому. Раствор новокаина 0,25 % можно также вводить в футляр мышцы, вы­прямляющей позвоночник, с обеих сторон по 100 мл по степени уменьшения болей.

Читайте также:  Для чего изучают поджелудочную железу человека

Целесообразно тяжелобольным вводить на 1 — 2 дня тонкий зонд в двенадцатиперстную кишку: дуоде­нальный дренаж ведет к снижению панкреатической секреции, ликвидации вздутия живота.

В таких случаях больным перед операцией реко­мендуется переливание белковых гидролизатов либо даже цельной крови.

Больные с острым панкреатитом и повреждением поджелудочной железы должны находиться на стро­гом постельном режиме, им необходимо класть холод на живот, исключить прием пищи и жидкости, пред­упреждать развитие шока и коллапса, стимулировать сердечно-сосудистую систему.

Борьбу с шоком и коллапсом (введение ингибито­ров, плазмы, полиглюкина, обезболивающих и сер­дечно-сосудистых средств, восполнение О ЦК и др.) нужно сочетать с предоперационной подготовкой и проведением самой операции.

У больных с кистами и опухолями поджелудочной железы подготовка к операции должна быть индиви­дуальной. Особенно это касается больных с доказан­ным раком поджелудочной железы, у которых за ко­роткий промежуток времени выключается экскретор­ная и нарушается инкреторная функция железы, на­растает желтуха.

У больных с желтухой прогрессирует кожный зуд, который можно ослабить или снять путем назначения димедрола, супрастина и других препаратов; в неко­торых случаях помогает внутривенное введение рас­твора новокаина (0,25 % или 0,5 %). Некоторые хи­рурги рекомендуют для борьбы с кожным зудом на­значать небольшие дозы метилтестостерона с хоро­шим результатом.

Нарастающее истощение, гипопротеинемия, обез­воживание, нарушение электролитного баланса требу­ют систематического парентерального введения белко­вых препаратов, переливания крови небольшими пор­циями, подкожного и внутривенного введения изото­нического раствора хлорида натрия до полного вос­становления водного баланса; обязательно ежедневно следует внутривенно вливать глюкозу 100 мл 40 % раствора или 100 —1000 мл 5 % раствора с аскорбино­вой кислотой (5% — 2,0мл)и инъекциями инсулина 10 — 20 ЕД (с контролем уровня глюкозы крови).

Больным с желтухой необходимо вводить викасол по 5 мл под контролем протромбина крови.

Выбор обезболивания. Большое значение при проведении оперативного вмешательства на поджелу­дочной железе имеет выбор метода обезболивания и способа премедикации. Этот вопрос решается со­вместно хирургом и анестезиологом.

Чаще всего оперируются больные пожилого воз­раста с различным поражением поджелудочной желе­зы, отягощенные сердечно-сосудистыми, дыхательны­ми нарушениями, что необходимо учитывать при вы­боре метода обезболивания.

При подготовке больных к операции и стимуляции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также пе- ченочно-почечного аппарата обращают особое внимание на профилактику гипоксии и ликвидацию водно- электролитных нарушений. В комплексе применяемых для этих целей средств ведущую роль играют: введение гепатозащитных и стимулирующих сердечно-сосудистую и дыхательную системы препаратов (глутаминовая кислота 1 % — 200 — 300 мл; комплекс витаминов; 40 % раствор глюкозы; раствор гидрокарбоната натрия; АТФ; переливание крови, плазмы, белковых препара­тов, электролитов). Гипотензивную терапию проводят больным с гипертонической болезнью.

Премедикация для каждого больного должна быть индивидуальной с назначением снотворных, успокаи­вающих и антигистаминных препаратов.

Индукция в наркоз у больных с заболеваниями поджелудочной железы достигается с помощью бар­битуратов: гексенал, тиопентал-натрий (1 — 2,5 % рас­твор), а также виадрйла, седуксена, кетамина, нейро­лептиков.

Основной наркоз применяют в виде многокомпо­нентной анестезии в сочетании эфир + фторотан, эфир + закись азота и в других сочетаниях (эндотра- хеальный наркоз с миорелаксантами и искусственной вентиляцией легких). В последние годы широко используют нейролептаналгезию. Наркоз осуществляется с помощью аппаратов НАРКОН-Н и РО-2, РО-5.

Релаксация мышц в ходе наркоза и операции под­держивается сочетанием применения дитилина и неде- поляризующих релаксантов (тубокурарин). Деполя­ризующие релаксанты короткого действия более уп­равляемы и контролируемы, поэтому наиболее пока­заны для больных с заболеваниями поджелудочной железы. Применяют фракционное введение дитилина, внутривенно однократно от 100 до 140 мг до апноэ, а затем в процессе операции препарат вводят по 100 мг 3 — 4 раза и более.

Наилучшим для больных с различными заболева­ниями поджелудочной железы оказался эндотрахеальный наркоз на поверхностном уровне.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Видео:

Полезно:

Источник

4568475896748957878

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Поджелудочная железа – орган уникальный в том плане, что она является одновременно железой внешней и внутренней секреции. В ней вырабатываются ферменты, необходимые для пищеварения и поступающие по выводным протокам в кишечник, а также гормоны, которые поступают непосредственно в кровь.

Поджелудочная железа расположена в верхнем этаже брюшной полости, непосредственно позади желудка, забрюшинно, довольно глубоко. Условно разделяется на 3 части: головку, тело и хвост. Она прилежит ко многим важным органам: головку огибает двенадцатиперстная кишка, задняя ее поверхность тесно прилежит к правой почке, надпочечнику, аорте, верхней и нижней полым венам, многим другим важным сосудам, селезенке.

756847589674985768475888

строение поджелудочной железы

Поджелудочная железа – уникальный орган не только в плане своей функциональности, но и в плане строения и расположения. Это паренхиматозный орган, состоящий из соединительной и железистой ткани, с густой сетью протоков и сосудов.

Читайте также:  Лекарства при остром панкреатите поджелудочной железы

Кроме этого, можно сказать, что орган этот мало понятен в плане этиологии, патогенеза, и, соответственно, лечения поражающих его заболеваний (особенно это касается острого и хронического панкреатита). Врачи всегда насторожено относятся к таким пациентам, так как течение заболеваний поджелудочной железы никогда невозможно предсказать.

Такая структура этого органа, а также его неудобное положение делают его чрезвычайно неудобным для хирургов. Любое вмешательство в этой области чревато развитием многих осложнений – кровотечений, нагноений, рецидивов, выхода агрессивных ферментов за пределы органа и расплавление окружающих тканей. Поэтому можно сказать, что оперируется поджелудочная железа только по жизненным показаниям – когда ясно, что никакие другие методы не могут облегчить состояние больного или предотвратить его гибель.

Показания к хирургическому вмешательству

  • Острое воспаление с панкреонекрозом и перитонитом.
  • Некротический панкреатит с нагноением (абсолютное показание для экстренной операции).
  • Абсцессы.
  • Травмы с кровотечением.
  • Опухоли.
  • Кисты и псевдокисты, которые сопровождаются болями и нарушением оттока.
  • Хронический панкреатит с выраженным болевым синдромом.

Виды операций на поджелудочной железе

  1. Некрэктомия (удаление омертвевших тканей).
  2. Резекция (удаление части органа). Если необходимо удаление головки, проводится панкреатодуоденальная резекция. При поражении хвоста и тела – дистальная резекция.
  3. Тотальная панкреатэктомия.
  4. Дренирование абсцессов и кист.

Операции при остром панкреатите

756897458967488

Нужно сказать, что единых критериев для показаний к операции при остром панкреатите нет. Но есть несколько грозных осложнений, где хирурги едины во мнении: невмешательство неминуемо приведет к смерти больного. К хирургическому вмешательству прибегают при :

  • Инфицированном панкреонекрозе (гнойном расплавлении тканей железы).
  • Неэффективности консервативного лечения в течение двух суток.
  • Абсцессах поджелудочной железы.
  • Гнойном перитоните.

Нагноение панкреонекроза – это самое грозное осложнение острого панкреатита. При некротическом панкреатите встречается в 70% случаев. Без радикального лечения (операции) смертность приближается к 100%.

Операция при инфицированном панкреонекрозе – это открытая лапаротомия, некрэктомия (удаление омертвевших тканей), дренирование послеоперационного ложа. Как правило, очень часто (в 40% случаев) возникает необходимость повторных лапаротомий через определенный промежуток времени для удаления повторно образующихся некротизированных тканей. Иногда для этого брюшную полость не ушивают (оставляют открытой), при риске кровотечений место удаления некроза временно тампонируют.

Однако в последнее время операцией выбора при данном осложнении является некрэктомия в сочетании с интенсивным послеоперационным лаважем: после удаления некротических тканей в послеоперационном поле оставляют дренажные силиконовые трубки, через которые проводится интенсивное промывание антисептиками и растворами антибиотиков, с одновременной активной аспирацией (отсасыванием).

Если причиной острого панкреатита стала желчнокаменная болезнь, одновременно проводится холецистэктомия (удаление желчного пузыря).

7589475867458967878

слева: лапороскопическая холецистэктомия, справа: открытая холецистэктомия

Малоинвазивные методы, такие как лапароскопическая операция, при панкреонекрозе не рекомендована. Она может проводиться только как временная мера у очень тяжелых больных для уменьшения отека.

Абсцессы поджелудочной железы возникают на фоне ограниченного некроза при попадании инфекции или в отдаленном периоде при нагноении псевдокисты.

Цель лечения, как и любого абсцесса – вскрытие и дренирование. Операция может быть проведена несколькими способами:

  1. Открытый метод. Проводится лапаротомия, вскрытие абсцесса и дренирование его полости до полного очищения.
  2. Лапароскопическое дренирование: под контролем лапароскопа производится вскрытие абсцесса, удаление нежизнеспособных тканей, и постановка дренажных каналов, так же, как при обширном панкреонекрозе.
  3. Внутреннее дренирование: вскрытие абсцесса производится через заднюю стенку желудка. Такую операцию можно выполнить или лапаротомическим доступом, или лапароскопически. Результат – выход содержимого абсцесса происходит через сформированный искусственный свищ в желудок. Киста постепенно облитерируется, свищевое отверстие затягивается.

Операции при псевдокистах поджелудочной железы

Псевдокисты в поджелудочной железе образуются после разрешения острого воспалительного процесса. Псевдокиста- это полость без сформировавшейся оболочки, заполненная панкреатическим соком.

457867485768457888

Псевдокисты могут быть достаточно больших размеров (более 5 см в диаметре), опасны тем, что:

  • Могут сдавливать окружающие ткани, протоки.
  • Вызывать хронические боли.
  • Возможно нагноение и формирование абсцесса.
  • Содержимое кисты, содержащее агрессивные пищеварительные ферменты, может вызвать эрозию сосудов и кровотечение.
  • Наконец, киста может прорваться в брюшную полость.

Такие большие кисты, сопровождающиеся болями или сдавлением протоков, подлежат оперативному удалению или дренированию. Основные виды операций при псевдокистах:

  1. Чрезкожное наружное дренирование кисты.
  2. Иссечение кисты.
  3. Внутреннее дренирование. Принцип – создание анастомоза кисты с желудком или петлей кишки.

Резекция поджелудочной железы

Резекция – это удаление части органа. Резекция поджелудочной железы производится чаще всего при поражении ее опухолью, при травмах, реже – при хроническом панкреатите.

В силу анатомических особенностей кровоснабжения поджелудочной железы удалить можно одну из двух частей:

  • Головку вместе с двенадцатиперстной кишкой (так как они имеют общее кровоснабжение).
  • Дистальный отдел (тело и хвост).

Панкреатодуоденальная резекция

Довольно распространенная и хорошо отработанная операция (операция Уиппла). Это удаление головки поджелудочной железы вместе с огибающей ее двенадцатиперстной кишкой, желчным пузырем и частью желудка, а также расположенными рядом лимфоузлами. Производится чаще всего при опухолях, расположенных в головке поджелудочной железы, раке фатерова сосочка, а также в некоторых случаях при хроническом панкреатите.

Читайте также:  Панкреатит поджелудочной железы врач

476984759687489576848

Кроме удаления пораженного органа вместе с окружающими тканями очень важным этапом является реконструкция и формирование оттока желчи и панкреатического секрета из культи поджелудочной железы. Этот отдел пищеварительного тракта как бы собирается заново. Создаются несколько анастомозов:

  1. Выходного отдела желудка с тощей кишкой.
  2. Протока культи поджелудочной железы с петлей кишечника.
  3. Общего желчного протока с кишкой.

Существует методика вывода панкреатического протока не в кишечник, а в желудок (панкреатогастроанастомоз).

Дистальная резекция поджелудочной железы

Проводится при опухолях тела или хвоста. Нужно сказать, что злокачественные опухоли этой локализации почти всегда неоперабельны, так как быстро прорастают в сосуды кишечника. Поэтому чаще всего такая операция проводится при доброкачественных опухолях. Дистальная резекция обычно проводится вместе с удалением селезенки. Дистальная резекция в большей степени связана с развитием в послеоперационном периоде сахарного диабета.

75937458937489573898

Дистальная резекция поджелудочной железы (удаление хвоста поджелудочной железы вместе с селезенкой)

Иногда объем операции нельзя предсказать заранее. Если при осмотре выявляется, что опухоль очень распространилась, возможно полное удаление органа. Такая операция называется тотальная панкреатэктомия.

Операции при хроническом панкреатите

Оперативное вмешательство при хроническом панкреатите проводится только как метод облегчения состояния пациента.

  • 67634756734677Дренирование протоков (при выраженном нарушении проходимости протоков, создается анастомоз с тощей кишкой).
  • Резекция и дренирование кист.
  • Резекция головки при механической желтухе или стенозе двенадцатиперстной кишки.
  • Панкреатэктомия (при выраженном стойком болевом синдроме, механической желтухе) при тотальном поражении органа.
  • При наличии камней в протоках поджелудочной железы, препятствующих оттоку секрета или вызывающих сильные боли может проводиться операция вирсунготомии (рассечения протока и удаления камня) или дренирование протока выше уровня обструкции (панкреатоеюноанастомоз).

Предоперационный и послеоперационный периоды

Подготовка к операции на поджелудочной железе мало чем отличается от подготовки к другим операциям. Особенность состоит в том, что операции на поджелудочной железе проводятся в основном по жизненным показаниям, то есть только в тех случаях, когда риск невмешательства намного превышает риск самой операции. Поэтому и противопоказанием для таких операций является только очень тяжелое состояние пациента. Операции на поджелудочной железе проводятся только под общим наркозом.

4756847589674859788

После операции на поджелудочной железе первые несколько суток проводится парентеральное питание (питательные растворы вводятся через капельницу в кровь) или же во время операции устанавливается кишечный зонд и специальные питательные смеси вводятся через него сразу в кишечник.

Через три дня возможно сначала питье, затем протертая полужидкая пища без соли и сахара.

Осложнения после операций на поджелудочной железе

  1. Гнойные воспалительные осложнения – панкреатиты, перитониты, абсцессы, сепсис.
  2. Кровотечения.
  3. Несостоятельность анастомозов.
  4. Сахарный диабет.
  5. Нарушения переваривания и всасывания пищи – синдром мальабсорбции.

Жизнь после резекции или удаления поджелудочной железы

Поджелудочная железа, как уже было сказано, очень важный и уникальный орган для нашего организма. В ней вырабатывается целый ряд пищеварительных ферментов, а также только поджелудочная железа производит гормоны, регулирующие углеводный обмен – инсулин и глюкагон.

Однако нужно отметить, что и та и другая функция этого органа может быть с успехом компенсирована заместительной терапией. Человек не сможет выжить, например, без печени, но без поджелудочной железы при правильном образе жизни и адекватно подобранном лечении, он вполне может жить долгие годы.

Какие правила жизни после операций на поджелудочной железе (особенно это касается резекции части или всего органа)?

  • 34583648957347777Строгое соблюдение режима питания до конца жизни. Питаться нужно небольшими порциями 5-6 раз в день. Пища должна быть легкоусваиваемая с минимальным содержанием жира.
  • Абсолютное исключение алкоголя.
  • Прием ферментных препаратов в кишечнорастворимой оболочке, назначенных врачом.
  • Самоконтроль уровня сахара крови. Развитие сахарного диабета при резекции части поджелудочной железы – совсем не обязательное осложнение. По разным данным, оно развивается в 50% случаев.
  • При установлении диагноза сахарного диабета – инсулинотерапия по схемам, назначенным эндокринологом.

Обычно в первые месяцы после операции организм приспосабливается:

  1. Пациент, как правило, теряет в весе.
  2. Ощущается дискомфорт, тяжесть и боли в животе после приема пищи.
  3. Наблюдается частый жидкий стул (обычно после каждого приема пищи).
  4. Отмечается слабость, недомогание, симптомы авитаминоза из-за нарушения всасывания и ограничений в диете.
  5. При назначении инсулинотерапии первое время возможны частые гипогликемические состояния (поэтому рекомендуется уровень сахара держать выше нормальных величин).

Но постепенно организм приспосабливается к новым условиям, пациент также обучается саморегуляции, и жизнь в конце концов входит в нормальную колею.

Видео: лапароскопическая дистальная резекция поджелудочной железы

Видео: заболевания поджелудочной железы, при которых необходима операция

Источник