Поджелудочная железа и двенадцатиперстной кишки
Анатомия, физиология двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы. ТопографияАнатомически двенадцатиперстная кишка и поджелудочная железа тесно связаны с жизненно важными структурами в глубокой и узкой области. Название «duodenum» происходит от латинского «duodeni», что означает «из двенадцати», и соответствует длине 12 поперечников пальцев или 30 см, от пилорического кольца до связки Трейца. Классически двенадцатиперстная кишка разделяется на четыре части: верхняя или первая, нисходящая или вторая, поперечная или третья и восходящая или четвертая часть. Первая часть кишки идет от привратника до общего желчного протока спереди и желудочно-двенадцатиперстной артерии сзади. Вторая часть идет от общего желчного протока и желудочно-двенадцатиперстной артерии до фатерова соска. Важно, что эта часть расположена полностью в забрюшинном пространстве. Третья часть идет от фатерова соска до брыжеечных сосудов, которые спускаются спереди, разделяя третью и четвертую часть. Четвертая часть идет от упомянутых сосудов до того места, где двенадцатиперстная кишка появляется из забрюшинного пространства, переходя в тощую кишку левее второго поясничного позвонка, у связки Трейца. Двенадцатиперстная кишка является почти полностью забрюшинным органом, за исключением передней половины окружности первой части и самого дистального сегмента четвертой части. Первая часть, дистальный отдел третьей части, и четвертая часть двенадцатиперстной кишки фактически полностью лежат на позвоночном столбе. Сзади с двенадцатиперстной кишкой граничат поясничные мышцы, аорта, нижняя полая вена и правая почка. Печень ограничивает первую и вторую часть кишки спереди, а четвертая часть ограничена печеночным изгибом ободочной кишки, правой половиной поперечной ободочной кишки, ее брыжейкой и желудком. Желчный пузырь расположен спереди, а головка поджелудочной железы тесно связана с С-образной петлей или второй частью. Поджелудочная железа подразделяется на головку, расположенную внутри подковы двенадцатиперстной кишки, шейку, которая является самой узкой частью, покрывающей брыжеечные сосуды, тело, которое имеет почти треугольную форму на поперечном срезе и которое находится левее, пересекая позвоночный столб, и хвост. Позвоночный столб может работать, как рычаг, вызывая разрыв железы при закрытой травме. Корень брыжейки поперечной ободочной кишки пересекает головку спереди. Сзади головка отделяется от тела вырезкой, где лежат верхние брыжеечные сосуды. Часть головки, крючковидный отросток, расположена слева под верхними брыжеечными сосудами. Тело поджелудочной железы находится левее и имеет верхний, передний и нижний край. Основание брыжейки поперечной ободочной кишки, прикрепляющееся у переднего края, покрыто брюшиной и образует заднюю стенку сальниковой сумки. Нижняя поверхность покрыта брюшиной, переходящей с заднего листка брыжейки поперечной ободочной кишки на стенку туловища. Тело поджелудочной железы лежит на аорте, находящейся сзади. Хвост железы лежит спереди от левой почки, в непосредственной близости к селезеночному изгибу ободочной кишки, часто гранича с селезенкой через селезеночно-почечную связку. Селезеночная артерия идет вдоль верхнего края железы, часто выходя впереди хвоста. Селезеночная вена лежит в борозде позади тела и хвоста, обычно у нижнего края поджелудочной железы. Кровоснабжение поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки обеспечивается желудочно-двенадцатиперстной, селезеночной и верхней брыжеечной артериями. Во всех отделах поджелудочной железы имеется множество коллатеральных сосудов, защищающих ее от ишемии, но способствующих также сильному кровотечению при повреждениях. Вторая часть двенадцатиперстной кишки имеет особое кровоснабжение, идущее как из желудочно-двенадцатиперстной артерии, так и из нижней поджелудочно-двенадцатиперстной артерии, ветви верхней брыжеечной артерии. Оба эти сосуда делятся на переднюю и заднюю ветвь, которые располагаются по краю головки поджелудочной железы и анастомозируют друг с другом спереди и сзади.
Во второй части двенадцатиперстной кишки собственное кровоснабжение обеспечивают радиальные ветви этих сосудов. Так как поджелудочно-двенадцатиперстные сосуды располагаются на поверхности головки железы, ее участки можно резецировать, не вызывая некроза второй части двенадцатиперстной кишки. Если все поджелудочно-двенадца-типерстные сосуды травмированы, потребуется панкреато-дуоденальная резекция. В дополнение к кровоснабжению головки, железа получает коллатеральный кровоток от селезеночной и верхней брыжеечной артерии через сосуды, которые входят непосредственно в тело и хвост поджелудочной железы. Третья часть двенадцатиперстной кишки получает кровь из общеизвестной короткой брыжейки верхней брыжеечной артерии. Хотя описанная артериальная и венозная сеть относительно постоянна, существуют вариации, о которых нужно помнить при хирургической ревизии этой области. Наиболее частыми аномалиями является отхождение общей печеночной артерии (5%) и замещающей правой печеночной артерии (15-20%) от верхней брыжеечной артерии. В других случаях правая печеночная артерия может отходить от аорты, желудочно-двенадцатиперстной и даже левой печеночной артерии. У 4% людей вся общая или собственная печеночная артерия аномальны и отходят от верхней брыжеечной артерии, аорты или левой желудочной артерии. Помимо этого, если собственная печеночная артерия раздваивается низко, правая печеночная артерия может лежать впереди общего желчного протока или пересекать его спереди, как и пузырный проток. Хирурги, занимающиеся травмами двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, должны быть особенно хорошо осведомлены об анатомическом положении протоков железы и общего желчного протока. После слияния общего печеночного и пузырного протока, общий желчный проток идет сверху за первую часть двенадцатиперстной кишки, продолжаясь вниз по задней поверхности головки поджелудочной железы, где он перекрывается дольками железы, затрудняющими его обнаружение. Здесь проток изгибается вправо и соединяется с главным панкреатическим, затем внедряясь в заднемедиальную стенку второй части двенадцатиперстной кишки в виде фатеровой ампулы. Главный панкреатический проток обычно проходит через всю длину железы и располагается сзади немного выше середины расстояния между ее верхним и нижним краем. Добавочный санториниев проток обычно ответвляется от главного протока около шейки и независимо опорожняется в двенадцатиперстную кишку примерно на 2,5 см проксимальнее дуоденального соска. Редко общий желчный проток и главный панкреатический проток впадают в двенадцатиперстную кишку раздельно, что препятствует интраоперационной панкреатографии через желчный пузырь. Частично переваренный хилус из желудка и протеолитический/липолитический секрет из желчных путей и поджелудочной железы смешиваются в двенадцатиперстной кишке. Активные ферменты, обычно обнаруживаемые здесь, включают липазу, трипсин, амилазу, эластазу и пептидазы. Через двенадцатиперстную кишку в сутки проходит приблизительно 10 л жидкости из желудка, желчных путей и поджелудочной железы. В норме тонкая кишка всасывает более 80% этой жидкости, но после травмы этот большой и обогащенный ферментами объем вызывает пагубные последствия в виде бокового дуоденального свища с выраженными расстройствами водно-электролитного обмена. Двенадцатиперстная кишка играет несколько ключевых ролей во всасывании витаминов и минералов, а также в переваривании пищи. После обширной резекции двенадцатиперстной кишки может развиться недостаточное всасывание витамина В12. Протеин R гидролизуется панкреатическими ферментами в двенадцатиперстной кишке, чтобы позволить свободному кобаламину (В12) связаться с выделяемым обкладочными клетками желудка внутренним фактором. Двенадцатиперстная кишка является главным местом транспорта кальция через клетки. Ключевой этап транспорта опосредуется кальбиндином, связывающим кальций белком, вырабатываемым энтероцитами. Регулирование синтеза кальбиндина представляется основным механизмом, содействующим регулируемому витамином D всасыванию кальция. Поджелудочная железа гистологически состоит из эндокринных и экзокринных клеток. Эндокринные клетки распределены по всей железе, а-, b- и d-островковые клетки вырабатывают соответственно глюкагон, инсулин и гастрин. Секреция инсулина и глюкагона отвечает за уровень глюкозы в крови. Считается, что концентрация островковых клеток выше в хвосте, чем в теле и головке поджелудочной железы, хотя в принципе считается, что приблизительно 10% оставшейся после резекции железы могут поддерживать нормальный гормональный баланс. Как протоковые, так и ацинарные клетки поджелудочной железы секретируют в день около 500-800 мл прозрачной, щелочной, изоосмотической жидкости. Помимо этого, ацинарные клетки вырабатывают амилазу, протеазы и липазы. Панкреатическая амилаза выделяется в своей активной форме и служит для гидролиза крахмала и гликогена до глюкозы, мальтозы, мальтотриозы и декстринов. Протеолитические ферменты, производимые этими клетками, включают трипсиноген, превращаемый в трипсин энтерокиназой в слизистой двенадцатиперстной кишки. Панкреатическая липаза секретируется в активной форме и гидролизует триглицериды до моноглицеридов и жирных кислот. Ацинарные и протоковые клетки также выделяют воду и электролиты, обнаруживаемые в панкреатическом соке. Секреция бикарбоната непосредственно связана с уровнем секреции поджелудочной железы, а выделение хлорида изменяется обратно пропорционально секреции бикарбоната, так что общее количество обоих остается неизменным. Гормон секретин, образуемый слизистой двенадцатиперстной кишки, является главным стимулятором секреции бикарбоната, который служит для буферизации кислой жидкости, попадающей в кишку из желудка. Экзокринная и эндокринная функции поджелудочной железы взаимосвязаны. Считается, что соматостатин, панкреатические полипептиды и глюкагоны играют роль в подавлении экзокринной секреции. При снижении экзокринной функции ниже 10%, развивается диарея и стеаторея. — Также рекомендуем «Диагностика травм двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы. Методы исследования» Оглавление темы «Травма кишечника, поджелудочной железы»:
|
Источник
Опубликовано: 14 января 2015 в 14:12
У поджелудочной железы огромная роль в организме, так как она участвует не только в пищеварении, но и во множестве других, не менее важных, процессов, например, она производит гормоны и ферменты, например, глюкагон, инсулин и др. Панкреатитом называют воспаление этого органа, которое может протекать в острой или хронической форме. Чаще всего это заболевание развивается как следствие желчекаменной болезни или алкоголизма. В процессе развития панкреатита меняется форма органа, края становятся неровными, могут образоваться кисты.
Кишечник и поджелудочная железа
Так как поджелудочная железа тесно связана с желудком, печенью, желчным пузырем, двенадцатиперстной кишкой и кишечником, то при развитии панкреатита нарушается функции и всех этих органов. Независимо от того, в какой форме это заболевание протекает, оно всегда требует лечения.
Хронический панкреатит может развиваться достаточно длительное время, причем совершенно без симптомов или с незначительными болями. Первый признак перехода к острой форме – икота и тошнота. Большинство людей не обращают внимания на подобные отклонения, а зря. Икота – верный признак нарушений в работе кишечника, особенно, если она сопровождается вздутием живота.
При острой форме панкреатита больного тошнит, он жалуется на частые отрыжки, изжогу, рвоту. Что касается кишечника, то его работа нарушается, практически, полностью, что проявляется метеоризмом, частыми запорами или поносами. Стул становится похожим на пенистую, жирную, серую кашицу с очень неприятным запахом и частицами не переваренной пищи. Его объем значительно увеличивается, он с трудом смывается со стенок унитаза. У больного пропадает аппетит, снижается вес. В запущенных случаях открывается внутриутробное кровотечение.
Болит ли кишечник при панкреатите?
Если заболевание протекает в хронической форме, которая иногда длится десятилетиями, у больного только иногда возникают боли в кишечнике. Чаще всего подобное случается после еды, если она жирная, жареная или разбавленная газированным напитком или алкоголем. Кишечник может болеть и после потребления кофе, какао, шоколада. Неприятные ощущения локализуются под ложечкой. При отсутствии лечения хронического панкреатита развивается сахарный диабет.
Для острой формы панкреатита характерны интенсивные боли под ложечкой, в левом или правом подреберье. Если воспалилась вся железа, боль превращается в опоясывающую и усиливается в лежачем положении. Иногда неприятные ощущения отдают в область сердца, возникают подозрения на стенокардию. Анальгетики и спазмолитики эти боли не снимают, при отсутствии лечения вероятен летальный исход.
Поджелудочная железа и двенадцатиперстная кишка
Поджелудочная железа соединена с двенадцатиперстной кишкой протоком, который называют панкреатическим или вирсунговым. Он начинается у хвоста органа, а заканчивается в месте слияния с желчным протоком, расположенным в большом сосочке. Именно по этому протоку в двенадцатиперстную кишку попадает сок из поджелудочной железы.
По сути, поджелудочная железа развивается из той же части первичной кишки, что и двенадцатиперстная кишка, в которой пища пропитывается и обрабатывается панкреатическим соком. Столь тесная связь приводит к тому, что панкреатит начинает развиваться как следствие язвы в двенадцатиперстной кишке или дуоденита, при сужениях протока или опухолей на нем.
При отсутствии лечения поджелудочная железа перестает вырабатывать гормоны и ферменты, нормальная ткань постепенно заменяется рубцовой, возникают гнойные инфекции, приводящие к развитию перитонита, который смертельно опасен для больного.
Источник
Советы при травме поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки
1. Как часто при абдоминальной травме происходит повреждение поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки?
Вследствие относительно защищенного центрального расположения поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки в забрюшинном пространстве (за исключением ампулы двенадцатиперстной кишки) их повреждения редки. Повреждение поджелудочной железы выявляется примерно у 7% больных, которым была выполнена лапаротомия по поводу травмы живота.
Даже в крупные травматологические центры ежегодно обращаются не более 10 пациентов с тяжелыми комбинированными повреждениями поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки.
2. Какие факторы оказывают влияние на уровень смертности при повреждениях поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки?
На клинические исходы при повреждениях поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки оказывают влияние следующие факторы: механизм травмы, сопутствующие повреждения и сочетание повреждений поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки.
В большинстве случаев ранняя смертность после травмы обусловлена выраженной кровопотерей в результате сопутствующих повреждений сосудов, печени или селезенки. У 90% больных травма поджелудочной железы или двенадцатиперстной кишки сопровождается по крайней мере одним (в среднем 3-4) сопутствующим повреждением. Наиболее важным фактором, определяющим исход при повреждениях поджелудочной железы, следует считать повреждение главного панкреатического протока.
3. Каков механизм и характер повреждений двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы при травме живота?
Закрытые повреждения поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки возникают в основном при резком торможении (не менее 60% закрытых повреждений поджелудочной железы вызвано ударами о рулевое колесо). Они включают перфорацию двенадцатиперстной кишки, поперечный разрыв поджелудочной железы в области шейки и гематому двенадцатиперстной кишки.
Проникающие ранения поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки (чаще всего огнестрельные) сопровождаются повреждениями окружающих тканей, в том числе сосудов.
4. Каковы методы диагностики повреждений поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки?
Диагностика этих повреждения затруднена, так как поджелудочная железа и большая часть двенадцатиперстной кишки расположены забрюшинно. Во избежание поздней диагностики, повреждение поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки следует подозревать исходя из механизма травмы. Проведение УЗИ при тупой травме живота обычно неэффективно, за исключением случаев повреждения селезенки или печени.
К достаточно информативным методам диагностики относятся КТ с двойным контрастированием и рентгенологическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) с применением водорастворимого контраста. Однако результаты этих исследований должен оценивать специалист. Оценку повреждений панкреатического протока производят с помощью эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) или интраоперационной панкреатографии.
Однако наиболее достоверным методом диагностики остается тщательная ревизия поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки во время лапаротомии.
5. Каковы топографо-анатомические взаимоотношения четырех отделов двенадцатиперстной кишки?
Первый отдел (верхняя часть или ампула) двенадцатиперстной кишки начинается от привратника желудка (внутрибрюшинно) и идет кзади (в забрюшинное пространство) но направлению к желчному пузырю (оставшаяся часть двенадцатиперстной кишки расположена забрюшинно). Второй отдел (нисходящая часть) имеет длину 7-8 см и опускается вниз кпереди от нижней полой вены.
Внутренняя поверхность двенадцатиперстной кишки в месте впадения общего желчного и панкреатического протоков прилежит к головке поджелудочной железы и имеет с ней общее кровоснабжение из панкреатодуоденальных сосудистых дуг. Третий отдел (горизонтальная часть) идет горизонтально влево, касаясь верхним краем крючковидного отростка поджелудочной железы, и располагается позади верхних брыжеечных артерии и вены. Четвертый отдел (восходящая часть) проходит в направлении влево и вверх, пересекает позвоночник кпереди от аорты и переходит в тощую кишку, образуя в этом месте дуоденоеюнальный изгиб, поддерживаемый связкой Трейтца (Treitz).
6. Что такое прием Кохера (Kocher)?
Прием Кохера заключается в следующем: париетальную брюшину рассекают латеральнее нисходящей и горизонтальной частей двенадцатиперстной кишки; далее, тупо раздвигая ткани медиальнее нижней полой вены, входят в забрюшипное пространство. Мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру обеспечивает доступ к задней ее поверхности, дистальному отделу общего желчного протока и головке поджелудочной железы.
7. Каковы топографо-анатомические взаимоотношения пяти отделов поджелудочной железы?
Поджелудочная железа расположена в забрюшинном пространстве между изгибом двенадцатиперстной кишки и селезенкой. Головка поджелудочной железы плотно прилежит к медиальной поверхности нисходящей и горизонтальной частей двенадцатиперстной кишки и расположена правее верхних брыжеечных сосудов. Крючковидный отросток (вырост нижней части головки) расположен позади воротной вены и верхних брыжеечных сосудов и спереди от аорты и нижней полой вены.
Шейка, ниже которой проходят верхние брыжеечные артерия и вена, — место наиболее частого разрыва поджелудочной железы при тупой травме живота. Тело поджелудочной железы расположено левее верхних брыжеечных сосудов. Обычно оно видно при вскрытии сальниковой сумки. Хвост относительно подвижен и доходит до ворот селезенки. Селезеночная артерия проходит вдоль верхнего края поджелудочной железы, а селезеночная вена — позади железы.
8. Какую помощь следует оказать при перфорации двенадцатиперстной кишки?
Ушить рану перфорированной двенадцатиперстной кишки можно примерно в 80% случаев. В 20% случаев необходимо выполнить более сложное вмешательство, такое как выключение привратника, наложение У-образного дуоденоеюноанастомоза по Ру, замещение дефекта участком тощей кишки на сосудистой ножке и (редко) панкреатодуоденэктомию (операция Уиппла (Whipple)).
Анатомические отношения поджелудочной железы с важными сосудистыми структурами:
1 — селезенка; 2 — хвост поджелудочной железы; 3 — желудок; 4 — почки;
5 — чревный ствол; 6 — печеночная артерия; 7 — воротная вена; 8 — гастродуоденальная артерия;
9 — двенадцатиперстная кишка; 10 — головка поджелудочной железы; 11 — верхняя брыжеечная вена; 12 — верхняя брыжеечная артерия;
13 — поджелудочная железа; 14 — тело поджелудочной железы; 15 — селезеночная артерия; 16 — селезеночная вена.
9. Что такое «выключение привратника»?
Выключение привратника применяют для защиты небольших ушитых разрывов двенадцатиперстной кишки, а также для лечения комбинированных повреждений поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки. Выполняют гастротомию по большой кривизне желудка рядом с привратником. Привратник прошивают толстой нитью. Затем формируют гастроеюноанастомоз для отведения желудочного содержимого. У большинства больных просвет привратника самостоятельно восстанавливается через несколько недель.
10. Что такое гематома двенадцатиперстной кишки? Как ее лечить?
Так называют гематомы, скапливающиеся под субсерозным и мышечным слоями двенадцатиперстной кишки. Гематома двенадцатиперстной кишки вызывает ее обструкцию, что сопровождается постоянной рвотой. Несмотря на то, что появление таких гематом в результате тупой травмы живота возможно и у взрослых, они более типичны для детской травматологии и могут быть результатом жестокого обращения с ребенком.
Для диагностики гематом применяют контрастное рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ; при этом выявляется патогномоничный симптом “витой пружины”. В большинстве случаев больных с гематомами двенадцатиперстной кишки лечат консервативно, что включает аспирацию желудочного содержимого по назогастральному зонду и полное парентеральное питание.
11. Какие существуют методы лечения повреждений поджелудочной железы?
При небольших повреждениях поджелудочной железы, не затронувших панкреатический проток, от оперативного лечения можно отказаться или ограничиться наружным дренированием протока. При повреждениях шейки, тела или хвоста поджелудочной железы производят дистальную ее резекцию. Обширные повреждения, включающие головку поджелудочной железы или проксимальную часть главного панкреатического протока, требуют выполнения комплексной реконструктивной операции или (редко) панкреатодуоденэктомии (операции Уиппла).
12. Какой объем резекции поджелудочной железы не ведет к развитию эндокринных или экзокринных нарушений?
У большинства людей резекция 80% поджелудочной железы не осложняется развитием эндокринных или экзокринных нарушений. Дистальная резекция на уровне воротной вены с удалением в среднем 55% ткани поджелудочной железы обычно хорошо переносится больными.
13. Какие осложнения характерны для повреждений поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки?
Повреждения поджелудочной железы могут осложняться развитием панкреатических свищей, панкреатита и псевдокист; повреждения двенадцатиперстной кишки — формированием дуоденальных свищей. Подобные осложнения наблюдаются у одной трети больных, выживших в первые 48 часов после травмы. Они значительно повышают риск развития сепсиса и полиорганной недостаточности, которые становятся причиной большинства смертельных исходов в отдаленном периоде.
— Также рекомендуем «Советы при повреждении толстой кишки (ободочной кишки)»
Оглавление темы «Советы хирургам при травмах.»:
- Советы при закрытой травме грудной клетки (груди)
- Советы при проникающем ранении грудной клетки (груди)
- Советы при закрытом повреждении живота
- Советы при проникающем ранении живота
- Советы по диагностике повреждений печени и желчных путей
- Советы при операции на печени по поводу повреждения
- Советы при травме селезенки
- Советы при травме поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки
- Советы при повреждении толстой кишки (ободочной кишки)
- Советы при повреждении прямой кишки
Источник
