Повреждение поджелудочной железы лечение

Виды и осложнения травмы поджелудочной железы

Повреждение поджелудочной железы относится к самым тяжелым травмам, которые возникают в брюшной полости. Происходят они редко из-за топографического расположения железы, благодаря которому она закрыта от травмирования. Забрюшинная локализация обеспечивает защиту ПЖ впереди мышцами брюшного пресса и другими органами, прикрывающими железу, сзади — длинными мышцами спины и поясницы, позвоночным столбом и ребрами. Поэтому повреждения ПЖ являются относительно редкими – примерно 1−4% от всех травм органов живота. Смерть наступает в 12−30%. Травмы ПЖ (код по МКБ — 10: s.36.2) опасны тем, что возникает посттравматический панкреатит — тяжелая патология, требующая длительного лечения.

Виды травм поджелудочной железы

Все травмы ПЖ разделяются:

  • на открытые — нанесенные колющими и режущими предметами, огнестрельным оружием;
  • на закрытые — результат ушиба поджелудочной железы или произведенных тупых ударов в область ее проекции на живот и спину;
  • на полученные при проведении хирургических операций на самой железе или других органах брюшной полости.

мужчина держится за живот из-за боли

Любые нарушения ПЖ разделяются:

  • на изолированные – повреждается только паренхима ПЖ;
  • на сочетанные – затрагиваются соседние органы (желудок, печень, кишечник, левая почка, селезенка).

В случае разнообразных травм в области живота повреждения ПЖ встречаются в 1−8% случаев и редко бывают изолированными: у 70% пациентов может произойти сопутствующее растяжение, или разорваться другой орган.

Повреждение ПЖ чаще является результатом закрытой травмы живота и составляет 5:1. Существует несколько видов нарушений целостности железы, полученных при воздействии на брюшную полость:

  • ушиб поджелудочной железы с сохраненной целостностью брюшины, покрывающей орган снаружи;
  • неполный разрыв тканей ПЖ или одной брюшины;
  • полный разрыв паренхимы органа.

Для закрытых травм характерно в первую очередь повреждение тела ПЖ. Это объясняется тем, что тело органа плотно прижимается к позвоночному столбу в момент ушиба или резкого подъема давления в полости живота.

Любая травма ПЖ имеет несколько степеней тяжести. Существующая классификация выделяет 5 степеней повреждений:

  • I — несильный ушиб ПЖ или поверхностная рана без вовлечения вирсунгова канала, с кровоизлиянием в паренхиму органа;
  • II — сильный надрыв паренхимы без нарушения целостности главного протока;
  • III — разрыв в дистальной части или нарушение целостности ткани органа с изменением проходимости центрального протока;
  • IV — пересечение в проксимальном отделе или повреждение основного протока;
  • V — полное разрушение структуры тканей и сосудов головки ПЖ.

Повреждение ПЖ

При разрыве головки поджелудочной симптомы будут аналогичными внутрибрюшному кровотечению. Это объясняется локализацией в головке основной массы крупных сосудов. К последствиям травмы тела или хвоста относится острый панкреатит. При этом в паренхиме образуются кисты и фистулы.

К открытым нарушениям ПЖ относятся:

  • колото-резаные;
  • огнестрельные раны.

Причины возникновения травм ПЖ

Существует несколько основных причин, приводящих к травме ПЖ:

  • ранения (колющими, режущими предметами, ножом, огнестрельным оружием);
  • тупой удар по животу или пояснице;
  • сдавливание ПЖ в результате несчастного случая или аварии;
  • оперативное вмешательство.

Закрытые повреждения ПЖ появляются при падении с высоты, в результате удара о руль, велосипед. Этому способствуют имеющиеся в железе новообразования — доброкачественные и злокачественные: даже незначительное воздействие на железу может вызвать ее разрыв.

Хирургическое вмешательство

Хирургические операции, приводящие к повреждениям капсулы, паренхимы или общего протока, связаны не только непосредственно с манипуляциями на ПЖ, но и:

  • со взятием биопсии;
  • с раком головки ПЖ;
  • с резекцией желудка, селезенки;
  • с оперативным вмешательством на соседних, близко расположенных органах (случайных травмах, при проведении операций по поводу рака желудка и толстой кишки, в результате ушивания язвы ДПК и желудка).

Врачи делают полостную операцию

Это не зависит от умения хирурга, хотя его квалификация — немаловажный фактор. Поджелудочная железа является очень нежным органом, который чрезвычайно сложно оперировать или проводить на ней любые манипуляции. Наличие широкой сети сосудов и протоков, железистое строение ткани делают опасными радикальные вмешательства не только на самой ПЖ, но и на близлежащих органах – из-за опасности повредить общий проток органа либо его ткань. Ушить паренхиму или сам проток практически невозможно. В тяжелых случаях проводят резекцию поврежденной части железы.

Закрытые травмы поджелудочной железы

Повреждение ПЖ чаще фиксируется при закрытой травме. У мужчин эта статистика выше в 4 раза, чем у женщин.

К закрытым относятся кровоизлияния в паренхиму и ушибы ПЖ. Для закрытых травм характерно поражение головки и хвоста. Происходит тромбоз сосудов, нарушается кровообращение в железе, развивается некроз тканей ПЖ, множественные кровоизлияния в соседние органы и забрюшинное пространство. Свободное попадание поджелудочного сока с ферментами в окружающую паренхиму вызывает возникновение воспалительно-дегенеративного процесса. Если кровотечение продолжается, у пациента развивается шок.

В случаях отсутствия показаний для проведения немедленной ревизии брюшной полости при закрытой травме живота (нет признаков кровотечения или поврежденного полого органа), и оперативное вмешательство не проводится незамедлительно, диагностика повреждений и начало их лечения происходит поздно. В результате развивается посттравматический панкреатит с осложнениями. В таких случаях воспаление в тканях проявляется прогрессирующей деструкцией, а тяжесть состояния пациента усиливается дальнейшими осложнениями.

Открытые травмы

Из-за нарушений ПЖ открытого типа целостность органа нарушается редко. Железа хорошо защищена мышцами, другими органами, ребрами и позвоночным столбом. Но в редких случаях такие травмы происходят: нарушается целостность внешней капсулы и глубоких тканей. При огнестрельных ранах повреждается общий проток, что приводит к тромбозу сосудов. Сильные изменения паренхимы при травмах оставляют 4%. Поэтому при открытых ранах редко происходит повреждение органа с глубокими нарушениями.

Читайте также:  Панкреатит поджелудочной железы к чему приводит

Повреждения ПЖ сразу выявляются при проведении ревизии брюшной полости, если произошла открытая травма живота. Это дает возможность раннего проведения терапии сразу после полученной травмы.

Клинические признаки и диагностика травм железы

При любом нарушении целостности ПЖ развивается клиника острого посттравматического панкреатита. Установлена его особенность при травмах:

  1. Распространенность некротического поражения и его тяжесть не зависят от силы воздействующего фактора и величины повреждения. В результате травмы может значительно разрываться паренхима ПЖ, либо несильно трескаться ее капсула. В любом из этих случаев исходом станет массовая гибель клеток органа с нарастающей деструкцией и летальным исходом, если своевременно не проведены диагностические мероприятия и не оказана неотложная помощь.
  2. Более раннее наступление гнойных осложнений при травмах и значительно более тяжелое их течение, чем при остром воспалении ПЖ другой этиологии.
  3. Более стертое течение фазы панкреатогенной токсемии — она маскируется обстоятельствами травмы и периода после операции.

Панкреатит

Клинические проявления напрямую зависят от характера полученных повреждений, поражения соседних органов, целостности или разрыва сосудов. Осложняется состоянием шока, перитонитом, внутренним кровотечением, которые формируют основную картину травмы.

Главным признаком является боль. Ее отличия от других патологий:

  • постоянный характер;
  • усиление в положении лежа на спине, уменьшение – на левом боку с притянутыми к груди ногами;
  • иррадиация в поясницу и левую лопатку, часто – опоясывающий болевой симптом;
  • изменение характера боли через 3−4 часа из-за возможного перитонита.

При развивающемся шоке появляется резкая бледность, потливость, тахикардия, низкие цифры артериального давления.

При перитоните — живот напряженный, наблюдается метеоризм, тошнота, рвота, положительные симптомы раздражения брюшины. Вялая перистальтика, длительное время может отсутствовать стул. Жизнь больного в таком состоянии находится в опасности, на 2−3 день без срочного оперативного вмешательства он погибает.

Нередко состояние пациента может не соответствовать тяжести повреждений и неверно оцениваться как удовлетворительное. В таких случаях беспокоит незначительная болезненность в животе. Но через некоторое время стремительно нарастет симптоматика перитонита, без неотложного хирургического вмешательства может наступить летальный исход.

Дифференциальная диагностика повреждений ПЖ сложная из-за отсутствующих в большинстве случаев симптомов повреждения и несоответствия тяжести полученной травмы жалобам, которых могут отсутствовать в первые часы. Необходим тщательно собранный анамнез и изучение истории болезни: значительно влияние злоупотребления алкоголем или имеющийся диабет, которые могут стать причиной разрыва ПЖ даже при незначительном ушибе в области живота или спины в проекции железы. Ребёнок может пострадать при несильном ударе о руль велосипеда, поэтому важно сразу выяснить механизм травмы.

Берут кровь из вены

Лабораторная диагностика дает определенные результаты лишь в 25% случаев: прогрессивно нарастает диастаза крови и мочи, в общем анализе крови выявляется повышенная СОЭ, растет лейкоцитоз, снижается гемоглобин. Анализы необходимо проводить в динамике.

В спорных случаях проводится функциональная диагностика: УЗИ, лапароскопия, ангиография, пункция брюшной полости, при которой обнаруживается кровь. Но в условиях прогрессирующего ухудшения состояния проведение их маловероятно.

Методы лечения травм ПЖ

При тяжелых повреждениях железы основную роль в первые часы играет хирургический метод, который сразу используется и для лечения, и для диагностики (диагностическая лапаротомия). Но эффективность лечения находится в зависимости и от полноценной консервативной терапии. Поскольку всегда, даже при незначительных повреждениях ПЖ, развивается острый панкреатит, терапевтическое лечение назначается на ранних сроках для прерывания развития острого травматического деструктивного панкреатита. Независимо от механизма травмы и масштабов повреждений ПЖ, каждый больной рассматривается как пациент с высоким риском развития острого панкреатита.

Раннее радикальное лечение с немедленными противошоковыми мероприятиями при тяжелой травме ПЖ останавливает массивную кровопотерю и предупреждает развитие травматической кисты. Объем операции зависит от вида и степени повреждения: может проводиться ревизия брюшной полости с удалением сгустков крови, ушиванием поврежденных сосудов. В тяжелых случаях необходима резекция железы с селезенкой. При полном разрыве ПЖ сшить главный проток практически не представляется возможным. Применяется тактика перевязки протока и подведение дистальной культи ПЖ к передней брюшной стенке. В перспективе проводится второй этап операции — пластический.

После операции пациент получает комплексную терапию, необходимую при остром панкреатите, а также для остановки кровотечения (инфузии эритромассы, криоплазмы, аминокапроновой кислоты, дицинона).

Какие последствия травмирования поджелудочной для человека?

Любая, даже незначительная травма ПЖ, опасна своими последствиями. Могут развиваться подкапсульные или внутриорганные гематомы, массивные внутрибрюшные кровотечения.

внутрибрюшное кровотечение

Поскольку при повреждении ткани ПЖ разрываются мелкие сосуды и протоки, в паренхиму выходят ферменты. Возникает отек ткани, посттравматическое воспаление, развивается некроз, гнойные абсцессы.

К основным, часто встречающимся результатам повреждений ПЖ, относятся:

  • острый панкреатит;
  • панкреонекроз;
  • массивное кровотечение;
  • геморрагический шок;
  • абсцессы и секвестры;
  • тромбоз вен.

Что ожидать от ушиба ПЖ?

Последствия ушиба зависят от его локализации, механизма повреждения и силы повреждающего фактора. При сильном ушибе в области головки повреждаются сосуды, и возникает обильное внутреннее кровотечение. Воздействие на область тела и хвоста вызывает развитие острого панкреатита с осложнениями в виде кист и свищей.

Последствия разрыва поджелудочной железы?

Разрыв ПЖ приводит к проникновению энзимов из вирсунгова и более мелких протоков в окружающие ткани.

В результате их воздействия на паренхиму и гибели клеток развивается отек, тромбозы сосудов, некроз железы, прогрессирующее повреждение протоков и сосудов. В дальнейшем возникают такие осложнения, как абсцессы, псевдокисты, кальцификаты.

Что будет, если лопнет поджелудочная железа?

Если произошло повреждение в брюшной полости, сразу возникает подозрение на повреждение ПЖ — пациент волнуется, что она может лопнуть. Этот термин некорректен по отношению к железе: лопнуть может имеющаяся в ней киста — образование, заполненное жидкостью, но не сама ПЖ, поскольку она является паренхиматозным, а не полым органом. Может произойти надрыв капсулы или разрыв паренхимы вместе с протоком. Это приведет к острому панкреатиту, массивной гибели ткани ПЖ, в дальнейшем при благоприятном исходе могут развиться сахарный диабет и хронический панкреатит, требующие специальной пожизненной диеты и лечения.

Читайте также:  Увеличение желчного реактивное изменение поджелудочной железы

В зависимости от масштабов полученной травмы зависит объем лечения и сохранность органа, который нередко приходится удалять, а также жизнь пациента. Своевременная диагностика и неотложная помощь помогут предупредить тяжелые осложнения и сохранить качество жизни.

Список литературы

  1. Вашетко Р.В. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы. С-Петербург БИНОМ, 2000 г.
  2. Соколов В.И. Хирургические заболевания поджелудочной железы. М. 1998 г.
  3. Филин В.И., Костюченко А.Л. Неотложная панкреатология Л. Медицина, 1994 г.
  4. Гринберг А.А. Неотложная абдоминальная хирургия. М. 2000 г.
  5. Шульпекова Ю.О., Дранкина О.М., Ивашкин В.Г. Абдоминальный болевой синдром. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2002 г. № 4 стр. 8–15.

Источник

Лечение травм поджелудочной железы. Тактика

Комитет AAST по градации повреждений органов выпустил руководство по лечению и категоризации травм поджелудочной железы. Оно разработано на основе ряда опубликованных систем классификации, которые были предложены для описания этих повреждений. Это руководство подчеркивает, что главными факторами, определяющими осложнения и смертность при травме поджелудочной железы, являются структурная целостность главного панкреатического протока и расположение места повреждения относительно брыжеечных сосудов.

Шкала органных повреждений для поджелудочной железы:

I степень травмы: Гематома — небольшой ушиб без повреждения протоков

Разрыв — поверхностный разрыв без повреждения протоков

II степень травмы: Значительный ушиб без травмы протоков и потери ткани

Значительный разрыв без травмы протоков и потери ткани

III степень травмы: Полный дистальный разрыв или повреждение паренхимы и протоков

IV степень травмы: Полный проксимальный (справа от верхней брыжеечной вены) разрыв transection или повреждение паренхимы

V степень травмы: Массивный разрыв головки поджелудочной железы

Лечение I и II степеней травм поджелудочной железы

Подавляющее большинство повреждений и ушибов паренхимы при интактном протоке лечится путем хирургического гемостаза и дренирования. Разрывы капсулы, которые не кровоточат, не ушиваются и могут быть просто дренированы закрытой системой с аспирацией.109 Бессмысленные попытки ушить разрывы без признаков разрыва протока (III степень) или утраты ткани могут привести к образованию в дальнейшем псевдокисты, тогда как подавляющее большинство отграниченных незначительных панкреатических свищей самоограничивается и может быть легко излечено мягкими активными дренажами (Jackson Pratt).

Мы широко используем катетерные дренажи, так как многие из небольших повреждений потребуют дренирования в течение нескольких дней. Если концентрация амилазы в отделяемом ниже, чем в сыворотке крови, то дренажи обычно удаляют через несколько дней. Если уровень амилазы поднимается, мы продолжаем дренирование, пока не исчезнут признаки истечения панкреатического сока.

Так как даже при небольших травмах поджелудочной железы часто бывает длительная динамическая кишечная непроходимость, то в таких случаях мы часто применяем доступ к дистальной тонкой кишке в виде пункционной катетерной еюностомии. Учитывая, что состав большинства стандартных средств для энтерального питания увеличивает объем панкреатического секрета и концентрацию амилазы, элементные диеты с низким содержанием жира и более высоким рН (4,5) меньше стимулируют поджелудочную железу и особенно хорошо подходят для введения через катетерную еюностому.

травма поджелудочной железы

Лечение III степени травмы поджелудочной железы

Повреждения панкреатического протока (III—IV степень) всегда требуют лечения для предотвращения панкреатического асцита или свища с обильным отделяемым. Большинство повреждений протоков можно обнаружить либо при предоперационном обследовании стабильного пациента, либо операционной ревизии, как было описано выше. Анатомическая граница между головкой и телом поджелудочной железы располагается около места, где верхние брыжеечные сосуды проходят под шейкой железы.

Эта анатомическая граница разделяет панкреатическую ткань приблизительно пополам и служит анатомическим маркером правой и левой части железы. Тактика лечения основывается на анатомическом расположении травмы паренхимы и протока (проксимально или дистально). Повреждения протока у шейки или дистальнее нее часто происходят в результате закрытой травмы и окончательно устраняются путем дистальной резекции железы. У подавляющего большинства пациентов дистальная резекция не связана с сомнениями по поводу дальнейшей экзокринной и эндокринной функции поджелудочной железы.

Если в этой ситуации есть соображения относительно проксимального повреждения протока (IV степень), то можно выполнить панкреатографию через конец пересеченного протока. По нашему опыту, такие ситуации встречаются редко. Поджелудочная железа пересекается в месте повреждения протока и проксимальная культя закрывается, часто с помощью сшивающего устройства. Мы предпочитаем использовать тип ТА со скобками 4,8 мм, чтобы избежать избыточного раздавливания железы. В качестве альтернативы паренхиму можно ушить полнослойными матрацными швами из нерассасывающегося материала, используя технику без раздавливания.

У молодых пациентов с травмой панкреатический проток маленький, но его обычно можно обнаружить с помощью петель. После обнаружения его нужно отдельно перевязать во время пересечения железы. Хотя некоторые авторы предлагают при более проксимальных резекциях отведение секрета через панкреатикоеюностомию на петле по Ру, мы не считаем, что это оправдано. У гемо-динамически стабильного пациента дистальную резекцию часто можно выполнить без спленэктомии. При первичной лапаротомии практически у всех пациентов с повреждениями III степени и более нужно предпринять все попытки для создания доступа к тонкой кишке для энтерального питания, чтобы избежать использования парентерального питания с неизбежными рисками и осложнениями.

Читайте также:  Изгиб поджелудочной железы у взрослого

Лечение IV степени травмы поджелудочной железы

Повреждения справа от сосудов и повреждения головки поджелудочной железы являются наиболее сложными из травм железы. Обдумывая расширенную дистальную резекцию поджелудочной железы, нужно тщательно оценить оставшуюся ткань железы с учетом дальнейшей функции.116 Перед этим проводится детальная оценка состояние панкреатического протока и общего желчного протока. Возможности интраоперационной оценки включают дуоденотомию и панкреатографию, хотя в большинстве случаев адекватно определить непрерывность протока можно при ревизии и местном осмотре. Если состояние протока не определяется, мы предпочитаем широкое наружное дренирование и послеоперационную ЭРХПГ оценку протока при возможности со стентированием.

Резекция более 85% поджелудочной железы может быть связана с существенным риском панкреатической недостаточности. Иногда проксимальные повреждения протока (справа от сосудов) можно устранить путем расширенной дистальной резекции железы, но только когда ампула интактна и останется не менее 20% ткани железы. В редких случаях, когда резекция приведет к оставлению менее 20% интактной ткани поджелудочной железы, ее следует пересечь, проксимальный сегмент закрыть, а дистальный дренировать в панкреатикоеюностомию с кишкой по Ру. При обзоре четырех самых больших недавних публикаций о травме поджелудочной железы, начиная с 1990 г., такая операция была применена всего у двух (0,5%) из 399 пациентов.

Современные тенденции подчеркивают эффективность изолированного активного закрытого дренирования даже при обширных проксимальных травмах железы. Однако эффективность этой техники при тяжелых повреждениях протока еще нужно доказать.

Сочетанные повреждения поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки. Сочетанные повреждения поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки достаточно часты, учитывая их близкое расположение. Такие повреждения чаще бывают при проникающей травме. Наличие повреждения обоих органов значительно увеличивает частоту осложнений и смертельных исходов, которые при со-четанных травмах превышают 30%, в два раза больше, чем при изолированных травмах. Поэтому сочетанные повреждения требуют особого внимания. Простые повреждения двенадцатиперстной кишки с ограниченной утратой ткани, в сочетании с панкреатической травмой при интактном протоке можно лечить путем первичного шва кишки и дренирования.

В этой ситуации повышен риск несостоятельности швов двенадцатиперстной кишки, и мы широко применяем в качестве дополнения выключение привратника. Соображения о защите линии швов при этом особенно оправданы, когда сомнительна целостность панкреатического протока.

Лечение V степени травмы поджелудочной железы

Недавний опыт применения техник поэтапного ограничения последствий травмы показывает, что при разрушительных травмах головки поджелудочной железы панкреатодуоденальная резекция, хотя и редко обоснована, но может быть выполнена с результатами, похожими на таковые при онкологических операциях. Другие показания к этой операции включают подтвержденное пересечение внутрипанкреатической части желчного протока и проксимального главного панкреатического протока, или отрыв фатеровой ампулы от двенадцатиперстной кишки с полным разрушением второй части кишки. Диагностика требует холангиографии, обычно через желчный пузырь, для подтверждения наличия или отсутствия сообщения между желчным протоком и двенадцатиперстной кишкой. В некоторых случаях оценку ампулы и общего желчного протока можно выполнить через место повреждения. Недавние опубликованные работы по травме поджелудочной железы показывают, что частота панкреатодуоденальных резекций после травмы составляет 3%.

У некоторых пациентов поздние осложнения в виде рецидивирующего сепсиса или не закрывающегося свища могут потребовать экстирпации.

Таким образом, при обширной травме поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки необходим индивидуальный подход. Такие травмы почти всегда имеют место на фоне сочетанных повреждений сосудов или других органов, поэтому активную обработку и реконструкцию у нестабильных пациентов с коагулопатией следует отложить. В некоторых случаях невосстановимое на первый взгляд повреждение выглядит более перспективно при повторном осмотре на следующий день.

Неоперативное лечение травм поджелудочной железы

С ростом неоперативных подходов в педиатрии развернулись дискуссии относительно лечения закрытых травм поджелудочной железы. В нескольких работах сообщалось об успешном неоперативном лечении, которое включало полный покой кишечника, парентеральное питание и последовательная КТ с наблюдением. Успех этого подхода безусловно определяется редкостью серьезных повреждений протока у детей, например, в одной серии частота была 0,12%. Хотя большинство успешно вылеченных случаев относилось к I и II степени, другие авторы сообщили об удовлетворительном лечении разрыва протока с помощью ЭРХПГ и стентирования, включая отдельные случаи во взрослой популяции. При осложнениях, таких как панкреонекроз и образование псевдокист, выполнялось чрескожное дренирование, а лапаротомия была оставлена для отдельных случаев.

Мы считаем, что в большинстве случаев риск пропущенного повреждения и связанных с ним осложнений не позволяет проводить неоперативное лечение. Наш подход заключается в ведении таких пациентов как взрослых, с особым вниманием к возможности сохранения селезенки, если выполняется дистальная резекция поджелудочной железы.

— Также рекомендуем «Кровотечение при травме поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки. Тактика»

Оглавление темы «Травма кишечника, поджелудочной железы»:

  1. Кровотечение, кишечные свищи после лечения травмы желудка, кишечника
  2. Кишечная непроходимость после операции на кишечнике. Профилактика спаечной болезни
  3. Синдром короткой кишки после операции на кишечнике. Стадии
  4. История лечения травм двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы. Этапы
  5. Эпидемиология травм двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы. Исходы
  6. Анатомия, физиология двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы. Топография
  7. Диагностика травм двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы. Методы исследования
  8. Лечение травм двенадцатиперстной кишки. Тактика
  9. Лечение травм поджелудочной железы. Тактика
  10. Кровотечение при травме поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки. Тактика

Источник