При ранениях поджелудочной железы без повреждения вирсунгова протока выполняется
| Задание №229 | ||
| У больного с желудочным кровотечением выявлены множественные выступающие над слизистой желудка папуллообразные кровоточащие образования диаметром 0,2-0,3 см. Нарушений со стороны свертывающей системы крови нет. Назовите наиболее вероятное заболевание: | ||
| Выберите один из 5 вариантов ответа: | ||
| 1) | — | эрозивный гастрит |
| 2) | — | гемофилия |
| 3) | + | болезнь Рандю-Ослера |
| 4) | — | болезнь Менетрие |
| 5) | — | ожог желудка соляной кислотой |
| Задание №230 | ||
| При формировании наружного панкреатического свища показано: | ||
| Выберите один из 5 вариантов ответа: | ||
| 1) | — | иссечение свища |
| 2) | — | наложение анастомоза между свищом и тонкой кишкой |
| 3) | — | резекция поджелудочной железы |
| 4) | + | консервативная терапия, направленная на угнетение эндокринной функции поджелудочной железы (5-фторурацил, рибо-нуклеаза, соматостатин), жировая диета |
| 5) | — | пломбировка свища |
| Задание №231 | ||
| Нарушение гемодинамики при остром панкреатите в первой фазе обусловлено: | ||
| Выберите один из 5 вариантов ответа: | ||
| 1) | — | токсической дилатацией сосудов |
| 2) | — | резким повышением емкости портальной системы |
| 3) | + | повышением проницаемости сосудов и выходом жидкой части крови в межуточное пространство |
| 4) | — | сердечной недостаточностью |
| 5) | — | перегрузкой правого сердца |
| Задание №232 | ||
| Для снятия болевого синдрома при остром панкреатите можно применять: 1. введение баралгина и его аналогов 2. введение промедола, дипидолора 3. выполнение различных новокаиновых блокад 4. введение морфина, фентанила 5. продленная перидуральная блокада Выберите правильный ответ по схеме: | ||
| Выберите один из 5 вариантов ответа: | ||
| 1) | — | если правильные ответы 1, 2, 3, 4 |
| 2) | — | если правильные ответы 1, 3, 4, 5 |
| 3) | — | если правильные ответы 2, 3, 4, 5 |
| 4) | + | если правильные ответы 1, 2, 3, 5 |
| 5) | — | если правильные ответы 1, 2, 3, 4, 5 |
| Задание №233 | ||
| Предельным сроком консервативной терапии при высоких губовидных свищах являются: | ||
| Выберите один из 5 вариантов ответа: | ||
| 1) | + | три недели |
| 2) | — | три месяца |
| 3) | — | нет определенного срока |
| 4) | — | до появления полиорганной недостаточности |
| 5) | — | после ликвидации мацерации кожи вокруг свища |
| Задание №235 | ||
| Длительное нахождение дренажей в брюшной полости после аппендэктомии приводит к: | ||
| Выберите один из 5 вариантов ответа: | ||
| 1) | + | образованию кишечных свищей |
| 2) | — | кровотечению |
| 3) | — | нагноению раны |
| 4) | — | хроническому колиту |
| 5) | — | хроническому циститу |
| Задание №236 | ||
| Дисфагия после фундопликации по Ниссену обусловлена: | ||
| Выберите один из 5 вариантов ответа: | ||
| 1) | — | повреждением блуждающих нервов |
| 2) | — | повреждением диафрагмального нерва |
| 3) | + | гиперфункцией манжеты |
| 4) | — | чрезмерным сужением пищеводного отверстия диафрагмы |
| 5) | — | гипертонусом кардии |
| Задание №237 | ||
| При травме органов брюшной полости наиболее оптимальным хирургическим доступом служит: | ||
| Выберите один из 5 вариантов ответа: | ||
| 1) | — | доступ по Кохеру, Федорову |
| 2) | — | торакоабдоминальный доступ |
| 3) | — | доступ по Черни |
| 4) | + | срединная лапаротомия |
| 5) | — | поперечная лапаротомия |
| Задание №238 | ||
| Краевая резекция печени выполняется при: | ||
| Выберите один из 5 вариантов ответа: | ||
| 1) | — | повреждении элементов глиссоновой триады |
| 2) | — | повреждении нижней полой вены |
| 3) | + | огнестрельных и других краевых повреждениях печени |
| 4) | — | подкапсульных разрывах печени |
| 5) | — | отрыве сегмента печени |
| Задание №239 | ||
| При ранении желудка выполняется: | ||
| Выберите один из 5 вариантов ответа: | ||
| 1) | — | ваготомия + ушивание ран |
| 2) | + | ушивание ран желудка |
| 3) | — | резекция желудка |
| 4) | — | гастроэнтероанастомоз + ушивание ран |
| 5) | — | пилоропластика + ушивание ран |
| Задание №240 | ||
| Признаками повреждения забрюшинной части двенадцатиперстной кишки выявленными при лапаротомии являются: | ||
| Выберите один из 5 вариантов ответа: | ||
| 1) | — | отек гепатодуоденальной связки |
| 2) | — | отек корня брыжейки тонкой кишки |
| 3) | — | имбибирование кровью малого сальника |
| 4) | — | рефлюкс желчи в желудок |
| 5) | + | имбибирование желчью и появление воздуха в забрюшинной клетчатке в области нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки |
| Задание №241 | ||
| При свежих повреждениях двенадцатиперстной кишки показано: | ||
| Выберите один из 5 вариантов ответа: | ||
| 1) | + | ушивание ее раны, зондирование двенадцатиперстной кишки |
| 2) | — | резекция 2/3 желудка |
| 3) | — | гастроэнтероанастомоз |
| 4) | — | ушивание ран двенадцатиперстно кишки и холецистэктомия |
| 5) | — | гастродуоденостомия по Финнею |
| Задание №242 | ||
| При ранениях поджелудочной железы без повреждения вирсунгова протока выполняется: | ||
| Выберите один из 5 вариантов ответа: | ||
| 1) | + | ушивание ран поджелудочной железы с целью остановки кровотечения |
| 2) | — | дренирование раны, холецистэктомия, дренирование сальниковой сумки, профилактика панкреатита |
| 3) | — | резекция поджелудочной железы |
| 4) | — | резекция поджелудочной железы, спленэктомия |
| 5) | — | дренирование сальниковой сумки |
| Задание №243 | ||
| Резекция поджелудочной железы при ее ранения показана: | ||
| Выберите один из 5 вариантов ответа: | ||
| 1) | + | при полных поперечных разрывах и размозжениях |
| 2) | — | при посттравматическом панкреатите |
| 3) | — | при ранении селезеночной артерии |
| 4) | — | при ранении головки поджелудочной железы |
| 5) | — | при обширных стеатонекрозах забрюшинной клетчатки |
Поделитесь с Вашими друзьями:
Источник
Лечение травм поджелудочной железы. Тактика
Комитет AAST по градации повреждений органов выпустил руководство по лечению и категоризации травм поджелудочной железы. Оно разработано на основе ряда опубликованных систем классификации, которые были предложены для описания этих повреждений. Это руководство подчеркивает, что главными факторами, определяющими осложнения и смертность при травме поджелудочной железы, являются структурная целостность главного панкреатического протока и расположение места повреждения относительно брыжеечных сосудов.
Шкала органных повреждений для поджелудочной железы:
I степень травмы: Гематома — небольшой ушиб без повреждения протоков
Разрыв — поверхностный разрыв без повреждения протоков
II степень травмы: Значительный ушиб без травмы протоков и потери ткани
Значительный разрыв без травмы протоков и потери ткани
III степень травмы: Полный дистальный разрыв или повреждение паренхимы и протоков
IV степень травмы: Полный проксимальный (справа от верхней брыжеечной вены) разрыв transection или повреждение паренхимы
V степень травмы: Массивный разрыв головки поджелудочной железы
Лечение I и II степеней травм поджелудочной железы
Подавляющее большинство повреждений и ушибов паренхимы при интактном протоке лечится путем хирургического гемостаза и дренирования. Разрывы капсулы, которые не кровоточат, не ушиваются и могут быть просто дренированы закрытой системой с аспирацией.109 Бессмысленные попытки ушить разрывы без признаков разрыва протока (III степень) или утраты ткани могут привести к образованию в дальнейшем псевдокисты, тогда как подавляющее большинство отграниченных незначительных панкреатических свищей самоограничивается и может быть легко излечено мягкими активными дренажами (Jackson Pratt).
Мы широко используем катетерные дренажи, так как многие из небольших повреждений потребуют дренирования в течение нескольких дней. Если концентрация амилазы в отделяемом ниже, чем в сыворотке крови, то дренажи обычно удаляют через несколько дней. Если уровень амилазы поднимается, мы продолжаем дренирование, пока не исчезнут признаки истечения панкреатического сока.
Так как даже при небольших травмах поджелудочной железы часто бывает длительная динамическая кишечная непроходимость, то в таких случаях мы часто применяем доступ к дистальной тонкой кишке в виде пункционной катетерной еюностомии. Учитывая, что состав большинства стандартных средств для энтерального питания увеличивает объем панкреатического секрета и концентрацию амилазы, элементные диеты с низким содержанием жира и более высоким рН (4,5) меньше стимулируют поджелудочную железу и особенно хорошо подходят для введения через катетерную еюностому.
Лечение III степени травмы поджелудочной железы
Повреждения панкреатического протока (III—IV степень) всегда требуют лечения для предотвращения панкреатического асцита или свища с обильным отделяемым. Большинство повреждений протоков можно обнаружить либо при предоперационном обследовании стабильного пациента, либо операционной ревизии, как было описано выше. Анатомическая граница между головкой и телом поджелудочной железы располагается около места, где верхние брыжеечные сосуды проходят под шейкой железы.
Эта анатомическая граница разделяет панкреатическую ткань приблизительно пополам и служит анатомическим маркером правой и левой части железы. Тактика лечения основывается на анатомическом расположении травмы паренхимы и протока (проксимально или дистально). Повреждения протока у шейки или дистальнее нее часто происходят в результате закрытой травмы и окончательно устраняются путем дистальной резекции железы. У подавляющего большинства пациентов дистальная резекция не связана с сомнениями по поводу дальнейшей экзокринной и эндокринной функции поджелудочной железы.
Если в этой ситуации есть соображения относительно проксимального повреждения протока (IV степень), то можно выполнить панкреатографию через конец пересеченного протока. По нашему опыту, такие ситуации встречаются редко. Поджелудочная железа пересекается в месте повреждения протока и проксимальная культя закрывается, часто с помощью сшивающего устройства. Мы предпочитаем использовать тип ТА со скобками 4,8 мм, чтобы избежать избыточного раздавливания железы. В качестве альтернативы паренхиму можно ушить полнослойными матрацными швами из нерассасывающегося материала, используя технику без раздавливания.
У молодых пациентов с травмой панкреатический проток маленький, но его обычно можно обнаружить с помощью петель. После обнаружения его нужно отдельно перевязать во время пересечения железы. Хотя некоторые авторы предлагают при более проксимальных резекциях отведение секрета через панкреатикоеюностомию на петле по Ру, мы не считаем, что это оправдано. У гемо-динамически стабильного пациента дистальную резекцию часто можно выполнить без спленэктомии. При первичной лапаротомии практически у всех пациентов с повреждениями III степени и более нужно предпринять все попытки для создания доступа к тонкой кишке для энтерального питания, чтобы избежать использования парентерального питания с неизбежными рисками и осложнениями.
Лечение IV степени травмы поджелудочной железы
Повреждения справа от сосудов и повреждения головки поджелудочной железы являются наиболее сложными из травм железы. Обдумывая расширенную дистальную резекцию поджелудочной железы, нужно тщательно оценить оставшуюся ткань железы с учетом дальнейшей функции.116 Перед этим проводится детальная оценка состояние панкреатического протока и общего желчного протока. Возможности интраоперационной оценки включают дуоденотомию и панкреатографию, хотя в большинстве случаев адекватно определить непрерывность протока можно при ревизии и местном осмотре. Если состояние протока не определяется, мы предпочитаем широкое наружное дренирование и послеоперационную ЭРХПГ оценку протока при возможности со стентированием.
Резекция более 85% поджелудочной железы может быть связана с существенным риском панкреатической недостаточности. Иногда проксимальные повреждения протока (справа от сосудов) можно устранить путем расширенной дистальной резекции железы, но только когда ампула интактна и останется не менее 20% ткани железы. В редких случаях, когда резекция приведет к оставлению менее 20% интактной ткани поджелудочной железы, ее следует пересечь, проксимальный сегмент закрыть, а дистальный дренировать в панкреатикоеюностомию с кишкой по Ру. При обзоре четырех самых больших недавних публикаций о травме поджелудочной железы, начиная с 1990 г., такая операция была применена всего у двух (0,5%) из 399 пациентов.
Современные тенденции подчеркивают эффективность изолированного активного закрытого дренирования даже при обширных проксимальных травмах железы. Однако эффективность этой техники при тяжелых повреждениях протока еще нужно доказать.
Сочетанные повреждения поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки. Сочетанные повреждения поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки достаточно часты, учитывая их близкое расположение. Такие повреждения чаще бывают при проникающей травме. Наличие повреждения обоих органов значительно увеличивает частоту осложнений и смертельных исходов, которые при со-четанных травмах превышают 30%, в два раза больше, чем при изолированных травмах. Поэтому сочетанные повреждения требуют особого внимания. Простые повреждения двенадцатиперстной кишки с ограниченной утратой ткани, в сочетании с панкреатической травмой при интактном протоке можно лечить путем первичного шва кишки и дренирования.
В этой ситуации повышен риск несостоятельности швов двенадцатиперстной кишки, и мы широко применяем в качестве дополнения выключение привратника. Соображения о защите линии швов при этом особенно оправданы, когда сомнительна целостность панкреатического протока.
Лечение V степени травмы поджелудочной железы
Недавний опыт применения техник поэтапного ограничения последствий травмы показывает, что при разрушительных травмах головки поджелудочной железы панкреатодуоденальная резекция, хотя и редко обоснована, но может быть выполнена с результатами, похожими на таковые при онкологических операциях. Другие показания к этой операции включают подтвержденное пересечение внутрипанкреатической части желчного протока и проксимального главного панкреатического протока, или отрыв фатеровой ампулы от двенадцатиперстной кишки с полным разрушением второй части кишки. Диагностика требует холангиографии, обычно через желчный пузырь, для подтверждения наличия или отсутствия сообщения между желчным протоком и двенадцатиперстной кишкой. В некоторых случаях оценку ампулы и общего желчного протока можно выполнить через место повреждения. Недавние опубликованные работы по травме поджелудочной железы показывают, что частота панкреатодуоденальных резекций после травмы составляет 3%.
У некоторых пациентов поздние осложнения в виде рецидивирующего сепсиса или не закрывающегося свища могут потребовать экстирпации.
Таким образом, при обширной травме поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки необходим индивидуальный подход. Такие травмы почти всегда имеют место на фоне сочетанных повреждений сосудов или других органов, поэтому активную обработку и реконструкцию у нестабильных пациентов с коагулопатией следует отложить. В некоторых случаях невосстановимое на первый взгляд повреждение выглядит более перспективно при повторном осмотре на следующий день.
Неоперативное лечение травм поджелудочной железы
С ростом неоперативных подходов в педиатрии развернулись дискуссии относительно лечения закрытых травм поджелудочной железы. В нескольких работах сообщалось об успешном неоперативном лечении, которое включало полный покой кишечника, парентеральное питание и последовательная КТ с наблюдением. Успех этого подхода безусловно определяется редкостью серьезных повреждений протока у детей, например, в одной серии частота была 0,12%. Хотя большинство успешно вылеченных случаев относилось к I и II степени, другие авторы сообщили об удовлетворительном лечении разрыва протока с помощью ЭРХПГ и стентирования, включая отдельные случаи во взрослой популяции. При осложнениях, таких как панкреонекроз и образование псевдокист, выполнялось чрескожное дренирование, а лапаротомия была оставлена для отдельных случаев.
Мы считаем, что в большинстве случаев риск пропущенного повреждения и связанных с ним осложнений не позволяет проводить неоперативное лечение. Наш подход заключается в ведении таких пациентов как взрослых, с особым вниманием к возможности сохранения селезенки, если выполняется дистальная резекция поджелудочной железы.
— Также рекомендуем «Кровотечение при травме поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки. Тактика»
Оглавление темы «Травма кишечника, поджелудочной железы»:
- Кровотечение, кишечные свищи после лечения травмы желудка, кишечника
- Кишечная непроходимость после операции на кишечнике. Профилактика спаечной болезни
- Синдром короткой кишки после операции на кишечнике. Стадии
- История лечения травм двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы. Этапы
- Эпидемиология травм двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы. Исходы
- Анатомия, физиология двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы. Топография
- Диагностика травм двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы. Методы исследования
- Лечение травм двенадцатиперстной кишки. Тактика
- Лечение травм поджелудочной железы. Тактика
- Кровотечение при травме поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки. Тактика
Источник
При повреждениях поджелудочной железы выделяют такие виды:
- ушиб железы при сохранении покрывающей брюшины;
- разрыв капсулы;
- полный разрыв;
- отрыв части железы.
Перечисленные виды определяют характер хирургического вмешательства. Летальность при повреждениях поджелудочной железы высокая: 17-27 %.
Данные статистики по повреждениям поджелудочной железы
За последние 30 лет в клинике по поводу повреждений поджелудочной железы оперировано 59 человек. Среди них отмечалось значительное превалирование мужчин — 48 (81,4 %). Возраст пострадавших варьировал от 17 до 79 лет, но большинство из них (50-84,7 %) были в возрасте до 50 лет, что подчеркивает большую социальную значимость проблемы. Причиной повреждений железы у 29 человек стала тупая травма живота (прямой удар в область живота — 24, падение с высоты — 2, автодорожная травма — 3). В 30 наблюдениях причиной травмы поджелудочной железы являлись проникающие ножевые ранения брюшной полости. Отмечалась крайняя тяжесть травм: изолированное повреждение железы наблюдалось лишь у 14 человек, у 45 оно сочеталось с травмой соседних органов (чаще печени, селезенки, желудка), причем у 20 пациентов имелось ранение 2-3 смежных органов. В 8 наблюдениях травма носила торакоабдоминальный характер с повреждением сердца (1), легких (4), массивным внутриплевральным кровотечением (4). У 2 человек повреждение поджелудочной железы сочеталось с тяжелой черепно-мозговой травмой, у 1 — с переломами конечностей.
Внутрибрюшное кровотечение различной степени выраженности найдено у 40 человек, 15 из них поступили с клинической картиной геморрагического шока III-IV степени (у 5 имелось повреждение крупных сосудов — мезентериальных, селезеночных, воротной вены). В 8 наблюдениях отмечена травма, не совместимая с жизнью — одновременные массивные повреждения органов брюшной и грудной полостей, сочетание с тяжелой черепно-мозговой травмой. Тяжесть состояния у 21 пациента усугублялась алкогольным опьянением, отравлением суррогатами алкоголя, которые явились причиной позднего поступления в стационар (позднее 24 ч) — 16 пострадавших.
Характер повреждений самой железы зависел от вида травмы. При ножевых ранениях брюшной полости найдены раны железы в области тела (13), хвоста (8), головки (6), в том числе сквозные (6). Полное поперечное пересечение органа на границе головки и тела имелось у 3 больных, на границе тела и хвоста — у 1.
При тупой травме обнаружены следующие повреждения: разрывы паренхимы у 13 (в том числе полный поперечный — 7), ушиб и гематомы (14), отрыв тела поджелудочной железы от забрюшинной клетчатки (1), кровотечение в кисту железы у больного с хроническим панкреатитом (1). У 7 пациентов с давностью травмы более суток на операции обнаружен жировой (5) и геморрагический панкреатит (2).
Симптомы повреждений поджелудочной железы
Клиническая картина повреждений поджелудочной определялась характером повреждений самой железы, смежных органов, сроками давности травмы. В 37 наблюдениях преобладала клиника геморрагического синдрома: выраженная бледность кожных покровов, частый слабый пульс, низкое артериальное давление (АД), либо оно не определялось вообще. Эти больные были оперированы в сроки от нескольких минут до 1 ч с момента поступления с диагнозом внутрибрюшного кровотечения. Последнее было обусловлено повреждением печени, селезенки, крупных сосудов. В брюшной полости находилось от 400-500,0 мл крови до 3-4 л, многие пострадавшие нуждались в реанимационных мероприятиях.
У 15 человек в клинической картине превалировал перитонеальный синдром: интенсивные боли в эпигастрии, иррадиирующие в левое плечо, поясницу, напряжение мышц живота, положительный симптом Щеткина, отсутствие печеночной тупости. Больные взяты на операцию с диагнозом перитонита. При ревизии у них выявлены повреждения полых органов (желудка, тонкой, толстой кишок) либо поперечный разрыв поджелудочной с излиянием панкреатического сока в брюшную полость. Во всех этих ситуациях факт повреждения железы устанавливался в результате целенаправленной ревизии ее, к которой побуждало наличие гематом в области железы. Лишь у 7 больных с тупой травмой живота, поступивших в клинику спустя 2-3 сут после травмы, диагноз повреждения поджелудочной железы поставлен до операции — у этих больных была выраженная клиника панкреатита. Больных беспокоили интенсивные боли в эпигастрии опоясывающего характера, иногда иррадиирующие в левое плечо, лопатку, вздутие живота, многократная рвота. При объективном осмотре отмечалось тяжелое состояние больных: выраженная тахикардия, низкое артериальное давление, при пальпации определялись болезненность в эпигастрии, наличие здесь инфильтрата, положительный симптом Блюмберга. В моче, в перитонеальном экссудате, взятом при лапароцентезе, найдены высокие цифры диастазы. На операции у 5 больных обнаружен жировой панкреонекроз, у двух — геморрагический.
Из-за трудностей клинической диагностики в силу полиморфизма симптоматики, алкогольного опьянения пострадавших прибегали к дополнительным методам исследования, если позволяло их состояние. При УЗИ в пользу травмы поджелудочной железы свидетельствовали увеличение ее размеров, нечеткость контуров, неоднородность структуры, наличие жидкости в сальниковой сумке, отек и инфильтрация забрюшинной клетчатки. Применяли лапароцентез с исследованием экссудата на содержание ферментов и последующим оставлением в брюшной полости на 1-2 сут дренажной трубки для контроля. Редко, в сомнительных случаях, прибегали к лапароскопии, при которой на повреждение поджелудочной железы указывало наличие бляшек стеатонекроза, гематомы в проекции железы.
Лечение повреждений поджелудочной железы
Всех больных оперировали под эндотрахеальным наркозом из срединного доступа. При подозрении на травму железы (гематомы в области сальниковой сумки, двенадцатиперстной кишки, корня брыжейки ободочной кишки) осуществляли ревизию ее путем вскрытия желудочно-ободочной связки. Объем операции зависел от характера повреждения ее и соседних органов, наличия перитонита, тяжести состояния пострадавших. У пациентов с ножевыми ранениями живота при повреждениях только брюшины, поверхностных ранах железы (21) без пересечения главного панкреатического протока проводили тщательный гемостаз путем лигирования сосудов и бережное ушивание дефектов брюшины и ткани железы атравматическими иглами. Операцию дополняли блокадой железы новокаином, антиферментами (гордоксом, контрикалом), гидрокортизоном и оментопанкреатопексией. При пересечении, разрывах вирсунгова протока (5) прибегали к единственно возможной, на наш взгляд, операции в условиях неотложной помощи у такой тяжелой категории пострадавших — наружному дренированию его концов хлорвиниловыми дренажами. При ушибах железы, гематомах осуществляли блокаду ее с антиферментами и гормонами. Считали необходимым дренирование сальниковой сумки через контрапертуру в левом подреберье.
При глубоких ранах поджелудочной железы, размозжении ее ткани (6) после гемостаза прошиванием кровоточащих сосудов, блокады железы производили абдоминизацию ее, оментобурсостомию для создания адекватного оттока раневого содержимого и воспалительного экссудата, дренирование парапанкреатической клетчатки через контрапертуру в поясничной области, часто через ложе резецированного XI ребра устройством, предложенным М. Е. Марьиной. При полных поперечных разрывах железы, как и большинство хирургов, считали необходимым выполнение дистальных резекций органа (11) с перевязкой протока нерассасывающей лигатурой и перитонизацией культи сальником. Операцию завершали дренированием парапанкреатической клетчатки через поясничный доступ. В послеоперационном периоде проводили активную аспирацию.
У больных с уже резвившимся на момент операции травматическим панкреатитом (7) объем оперативного вмешательства заключался в удалении размозженных нежизнеспособных участков, абдоминизации и оментобурсостомии. Забрюшинную клетчатку дренировали через контрапертуру в поясничной области. При распространенной флегмоне ее прибегали к ретроперитонеостомии. У 3 пациентов с повреждением головки поджелудочной железы и 2 с панкреатитом была наложена холецистостома для декомпрессии желчных путей.
45 больным вмешательство на железе было дополнено операциями на других пострадавших органах: в основном ушиванием ран и разрывов печени, желудка, тонкой и толстой кишок, брыжейки их. Двум пострадавшим произведена резекция печени, 2 — нефрэктомия, 13 — спленэктомия. При ранении крупных сосудов 2 пациентам наложен сосудистый шов. У 3 пострадавших с торакоабдоминальными ранениями ушита рана легкого, у 1 — рана сердца. При массивных кровотечениях в грудную и брюшную полости (без повреждения полых органов) ранее широко прибегали к реинфузии, объем ее в отдельных наблюдениях достигал 1,5-2 л.
После операции
В послеоперационном периоде продолжили противошоковую терапию, проводили массивную антибактериальную терапию, профилактику посттравматических панкреатитов сандостатином, антиферментами. С целью дезинтоксикации применяли управляемую гемодилюцию с форсированием диуреза, плазмаферез. Для контроля состояния поджелудочной, забрюшинной клетчатки использовали ультразвуковое исследование в динамике. Через оментобурсостому осуществляли открытую и лапароскопическую санацию сальниковой сумки, при необходимости производили секвестрэктомию.
Послеоперационный период у 18 больных из 56 (32,1 %) протекал с осложнениями. У 4 пациентов (7,14 %) образовался панкреатический свищ, у двух он закрылся в результате консервативных мероприятий, 2 больным после формирования свищевого хода произведена пересадка его в кишечник по принятой в клинике оригинальной методике Б. И. Альперович.
Абсцесс сальниковой сумки развился у 3 человек, послеоперационный панкреатит — у 4, гангрена тонкой кишки — у 1, эвентрация — у 1, пневмония — у 3. Для купирования осложнений 6 пациентам понадобились релапаротомии. Еще у 2 больных сформировалась постнекротическая киста, через полгода им произведена цистоэнтеростомия с выключенной по Ру петлей кишки.
Умерло 10 больных (17 %): 3 во время операции, 5 — в ближайшие часы после нее от травм, не совместимых с жизнью, 2 — от гнойносептических осложнений. Результаты прослежены у 20 их 49 выписанных пациентов, у 13 из них развился хронический панкреатит, 3 пациента через 2-3 г оперированы по поводу панкреонекрозов, остальные периодически поступают в стационары с обострением хронического воспалительного процесса в железе.
Таким образом, повреждение поджелудочной железы относится к тяжелым травмам, редко встречается изолированно, чаще сочетается с повреждением 2-3 органов. Летальность при травмах поджелудочной железы высока (17 %), высок процент опасных для жизни послеоперационных осложнений, нередко требующих лапаротомии в ранний послеоперационный период. У ряда больных для ликвидации развившихся осложнений (панкреатические свищи, кисты поджелудочной железы) нужны сложные реконструктивные вмешательства. Более чем у половины пациентов в отдаленные сроки после травмы развиваются хронические панкреатиты.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.
Видео:
Полезно:
Источник
