Причина механической желтухи поджелудочной железы

Синдром
механической желтухи при остром
панкреатите является одним из ведущих
и уступает по частоте проявлений лишь
болевому.

Одна
из причин — увеличение головки поджелудочной
железы более 3,2 см в диаметре, приводящее
к сдавлению прилежащего отдела холедоха,
причём степень выраженности
гипербилирубинемии будет прямо
пропорциональна степени увеличения
головки поджелудочной железы.

При
механической желтухе, обусловленной
увеличением головки поджелудочной
железы при остром панкреатите лечебная
тактика сводится к проведению инфузионной
терапии с элементами форсированного
диуреза, где на фоне приёма диуретиков,
предпочтительно К-сберегающих, происходит
прогрессивное уменьшение отёка головки
поджелудочной железы, подтверждающееся
сонографически.

Ещё
одной причиной механической желтухи
при остром панкреатите нередко выступает
холедохолитиаз — 6 случаев (15,4 %), являющийся
проявлением ЖКБ.

Операции
на желчевыводящих путях при остром
панкреатите, осложнённом механической
желтухой, имеют свои особенности:

  • необходимо
    произвести тщательную ревизию
    внепечёночных желчных путей,

  • которую
    во всех случаях целесообразно дополнить
    интраоперационной холангиографией;

  • независимо
    от наличия или отсутствия патологических
    изменений холедоха необходимо выполнять
    наружное дренирование общего желчного
    протока, чаще всего осуществляемое по
    методу Холстеда-Пиковского через культю
    пузырного протока, (в наших наблюдениях
    подобное оперативное вмешательство
    выполнено 5 пациентам (38,5%);

  • при
    наличии стриктуры терминального отдела
    холедоха необходимо наложение
    билиодигестивного анастомоза. В
    исследуемой группе в 3 случаях операция
    закончилась наложением
    холедоходуоденоанастомоза по Юрашу,
    в 1 случае – наложен холедохоеюноанастомоз
    по Ру;

  • необходимо
    произвести тщательную ревизию
    поджелудочной железы, учитывая что в
    15,4 % в исследуемой группе выявлен
    мелкоочаговый панкреонекроз, требующий
    дополнительно дренирования сальниковой
    сумки;

  • во
    всех случаях острого панкреатита при
    ЖКБ необходимо выполнитьпарапанкреатическую
    блокаду;

  • необходима
    адекватная инфузионная и антибактериальная
    терапия в послеоперационном периоде.

67.Методы исследования при хроническом панкреатите.

Диагностика
основывается
на оценке жалоб больных(болевой синдром,
нарушение внешне- и внутрисекреторной
функций), данных анамнеза и объективного
обследования.Последнее включает
пальпацию зоны поджелудочной железы
для выявления опухолевидного образования
и типичных болевых точек. При
хроническом панкреатите находят
болезненность в зоне Шоффара—Риве
(на линии,соединяющей пупок и подмышечную
впадину справа),на 5 см выше пупка в точке
Мейо-Робсона — в левом реберно-позвоночном
углу, в точке Губергрица, соответствующей
зоне Шоффара—Риве, но слева, френикус-симптом
слева, атрофию подкожно-жирового слоя
в области проекции поджелудочной железы
(симптом Гротта), зону гиперестезии в
XIII-IX сегментах слева (симптом
Кача).Проводится
биохимическое исследование крови:
амилаза,трипсин, липаза. Эти же ферменты
определяются в

моче,
дуоденальном содержимом. Обязательны
копрологическое исследование с выявлением
креатореи (повышенное содержание в кале
непереваренных мышечных волокон),стеатореи
(наличие в кале неусвоенного жира в виде
капелек), амилореи (присутствие в кале
большого количества крахмала). Вместе
с тем полученные результаты имеют
относительную ценность, так как они
наблюдаются и при энтеритах, колитах.Кроме
целенаправленного обследования
выполняются обычные общеклинические
исследования (развернутый анализ крови,
мочевина в крови, уровень аминотрансфераз),
а при наличии желтухи — весь комплекс
исследований для установления ее
сущности (паренхиматозная или
механическая:билирубин (общий, связанный
и свободный),ACT, AJ1T, щелочная фосфатаза
и др.). Оценивается общесоматическое
состояние больных: центральная и
периферическая гемодинамика (ЭКГ, АД,
пульс), дыхательная функция. Определяется
соответствие массы тела росту
больного.Важную роль в диагностике
заболеваний поджелудочной железы играет
рентгенологическое исследование.

Рентгенологическими
симптомами
хронического панкреатита являются:1)
обызвествление в железе, которое
выявляется у 70-75% больных с далеко
зашедшим хроническим панкреатитом.Оно
может быть в виде: а) единичных камней
различной величины, расположенных в
относительно крупных

панкреатических
протоках; б) множественных кальцификатов,
локализующихся как в железе, так и в
протоках;в) диффузного обызвествления
железы;2) расширение или разворот петли
двенадцатиперстной кишки;3) сдавление
двенадцатиперстной кишки увеличенной
головкой поджелудочной железы наподобие
стеноза;4) изменения медиального контура
двенадцатиперстной кишки и прежде всего
медиальной ее стенки — бугристость,дефект
заполнения;5) появление над и под большим
дуоденальным сосочком симметричных
вдавлений, создающих на внутренней
стенке нисходящей части двенадцатиперстной
кишки картину,напоминающую перевернутую
на 180“ цифру 3(симптом Фростберга);6)
выраженная гипермоторная функция
двенадцатиперстной кишки;7) деформация
желудка и двенадцатиперстной кишки,смещение
луковицы вверх увеличенной поджелудочной
железой;8) увеличение расстояния между
желудком и позвоночником(ретрогастрального
пространства), обусловленное увеличенной
поджелудочной железой и определяемое
при боковом просвечивании (в норме оно
равняется 4—6 см);9) нарушение эвакуации
(главным образом замедленное)из желудка
и двенадцатиперстной кишки, дуоденальный
илеус, наличие уровня жидкости в
двенадцатиперстной кишке;10) сосочковый
признак — рентгенологическое определение
большого сосочка двенадцатиперстной
кишки в результате перехода на него
воспалительного отека с поджелудочной
железы;11) явления остеопороза костей,
развивающегося в связи с недостаточным
всасыванием кальция из кишечника
вследствие диареи и неполноценного
переваривания жира.Более информативными
являются данные УЗИ и компьютерной
томографии.
При ультрасонографии
у больных с обострением хронического
панкреатита выявляются увеличение
поджелудочной железы, наличие неровных
контуров и уменьшение эхоструктуры
окружающей

Читайте также:  Как выглядит поджелудочная железа у человека на узи

поджелудочную
железу клетчатки. Вне обострения
поджелудочная железа имеет нормальные,
слегка

увеличенные
или уменьшенные размеры с неровны-тетания.
Поэтому с улучшением состояния больного
и прекращением приступов суточное
количество жира снова повышается до
70—80 г в день.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

  • #
  • #
  • #
  • #
  • #

    19.02.201643.77 Mб60Kaplan.pdf

  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #

Источник

Механическая желтуха – это клинический синдром, развивающийся в результате нарушения оттока желчи по желчевыводящим путям в двенадцатиперстную кишку и проявляющийся желтушным окрашиванием кожных покровов и слизистых оболочек, болями в правом подреберье, темной мочой, ахоличным калом, а также повышением концентрации билирубина в сыворотке крови.

Основной метод лечения механической желтухи – хирургическое вмешательство, целью которого является восстановление оттока желчи в двенадцатиперстную кишку.

Чаще всего механическая желтуха развивается как осложнение желчнокаменной болезни, но может быть обусловлена и другими патологиями органов пищеварительного тракта. При несвоевременном оказании медицинской помощи данное состояние может спровоцировать развитие печеночной недостаточности и закончиться летальным исходом.

Механическая желтуха: симптомы и лечениеИсточник: pechenka.online

Причины механической желтухи

Непосредственной причиной механической желтухи является обструкция (закупорка) желчных путей. Она может быть частичной или полной, что и определяет выраженность клинических проявлений синдрома.

Механическая желтуха может стать следствием следующих заболеваний:

  • холецистит;
  • холангит;
  • кисты желчных путей;
  • желчнокаменная болезнь;
  • стриктуры или рубцы желчных протоков;
  • гепатит, цирроз печени;
  • панкреатит;
  • опухоли печени, двенадцатиперстной кишки, желудка или поджелудочной железы;
  • паразитарные инвазии;
  • синдром Мириззи;
  • увеличение лимфатических узлов, расположенных в области ворот печени;
  • хирургические вмешательства на желчных путях.

Патологический механизм развития механической желтухи сложен. В его основе в большинстве случаев лежит воспалительный процесс, поражающий желчные пути. На фоне воспаления происходит отек и утолщение слизистой оболочки протоков, что приводит к уменьшению их просвета. Сам по себе этот процесс нарушает пассаж желчи. Если же в этот момент в проток попадет даже небольшой конкремент, отток желчи по нему может вообще полностью прекратиться. Накапливаясь и застаиваясь в желчных путях, желчь способствует их расширению, разрушению гепатоцитов, попаданию в системный кровоток билирубина и желчных кислот. Билирубин, из желчных протоков проникающий в кровь, не связан с белками – этим объясняется его высокая токсичность для клеток и тканей организма.

Обструкция желчных путей – причина механической желтухиИсточник: pechen1.ru

Пациенту рекомендуется выпивать в сутки не менее двух литров жидкости, это способствует скорейшему выведению билирубина, тем самым уменьшая его негативное воздействие на центральную нервную систему, почки, легкие.

Прекращение поступления желчных кислот в кишечник нарушает всасывание жиров и жирорастворимых витаминов (K, D, A, E). В результате нарушается процесс свертывания крови, развивается гипопротромбинемия.

Читайте также:  Какие лекарства можно принимать воспалении поджелудочной железы

Длительный застой желчи во внутрипеченочных протоках способствует выраженной деструкции гепатоцитов, постепенно приводя к формированию печеночной недостаточности.

Факторами, повышающими риск развития механической желтухи, являются:

  • резкое снижение веса или, напротив, ожирение;
  • инфекции печени и поджелудочной железы;
  • хирургические вмешательства на печени и желчевыводящих путях;
  • травмы правого верхнего квадранта живота.

Симптомы механической желтухи

Острое начало наблюдается редко, чаще всего клиническая картина развивается постепенно. Обычно симптомам механической желтухи предшествует воспаление желчевыводящих путей, признаками которого являются:

  • боли схваткообразного характера в правом подреберье;
  • повышение температуры тела;
  • слабость;
  • снижение аппетита;
  • головная боль.

Позже появляется желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек, которое усиливается с течением времени. В результате кожные покровы больного приобретают желтовато-зеленоватый цвет. Другими признаками механической желтухи служат темное окрашивание мочи, обесцвечивание кала, зуд кожных покровов.

Симптомы механической желтухиИсточник: cdn77.org

Если пациенту не будет оказана медицинская помощь, то на фоне массовой гибели гепатоцитов нарушаются функции печени, развивается печеночная недостаточность. Клинически она проявляется следующими симптомами:

  • повышенная утомляемость;
  • сонливость;
  • коагулопатические кровотечения.

По мере прогрессирования печеночной недостаточности у больного нарушается функционирование головного мозга, почек, сердца, легких, то есть развивается полиорганная недостаточность, что является прогностически неблагоприятным признаком.

Чаще всего механическая желтуха развивается как осложнение желчнокаменной болезни, но может быть обусловлена и другими патологиями органов пищеварительного тракта.

Читайте также:

7 домашних средств, помогающих при желчнокаменной болезни

Камни в организме: 4 места, о которых не все знают

Как сохранить здоровье поджелудочной железы: 5 советов

Диагностика

Пациент с механической желтухой госпитализируется в отделение гастроэнтерологии или хирургии. В рамках первичной диагностики выполняют ультрасонографию желчных путей и поджелудочной железы. При выявлении расширения внутрипеченочных желчных протоков и холедоха (желчного протока), наличия конкрементов дополнительно могут быть назначены компьютерная томография желчевыводящих путей и магниторезонансная панкреатохолангиография.

Ультрасонография – один из методов диагностики механической желтухиИсточник: infopechen.ru

Для выявления степени обструкции желчных путей, особенностей расположения конкремента и оттока желчи выполняют динамическую сцинтиграфию гепатобилиарной системы и чрескожную чреспеченочную холангиографию.

Самым информативным методом диагностики при механической желтухе является ретроградная холангиопанкреатография. Метод сочетает в себе рентгенологическое и эндоскопическое исследования желчевыводящих путей. Если в ходе исследования будут обнаружены расположенные в просвете холедоха конкременты, производится их удаление (экстракция), то есть процедура из диагностической переходит в лечебную. При обнаружении опухоли, ставшей причиной механической желтухи, проводят биопсию с последующим гистологическим анализом биоптата.

Лабораторное исследование при механической желтухе включает следующие исследования:

  • коагулограмма (обнаруживается удлинение протромбинового времени);
  • биохимическое исследование крови (повышение активности трансаминаз, липазы, амилазы, щелочной фосфатазы, уровня прямого билирубина);
  • общий анализ крови (повышение количества лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, возможно снижение количества тромбоцитов и эритроцитов);
  • копрограмма (в каловых массах отсутствуют желчные кислоты, в значительном количестве присутствуют жиры).

По мере прогрессирования печеночной недостаточности у больного нарушается функционирование головного мозга, почек, сердца, легких, то есть развивается полиорганная недостаточность.

Лечение механической желтухи

Основной метод лечения механической желтухи – хирургическое вмешательство, целью которого является восстановление оттока желчи в двенадцатиперстную кишку. С целью стабилизации состояния пациента проводят дезинтоксикационную, инфузионную и антибактериальную терапию. Для временного улучшения оттока желчи применяют следующие методы:

  • холедохостомия – создание дренажа путем наложения наружного свища на желчный проток;
  • холецистостомия – формирование наружного свища желчного пузыря;
  • чрезкожная пункция желчного пузыря;
  • назобилиарное дренирование (установка катетера в желчные пути при проведении ретроградной холангиопанкреатографии).
Читайте также:  Инсулярный аппарат в поджелудочной железе

Если, несмотря на предпринятое лечение механической желтухи, состояние пациента не улучшается, показано выполнение чрескожного транспеченочного дренирования желчных протоков.

После стабилизации состояния больного решается вопрос о следующем этапе лечения механической желтухи. Предпочтение отдается методам эндоскопии, поскольку они менее травматичны. При опухолевых стриктурах и рубцовом стенозе выполняют бужирование желчных путей, с последующей установкой в их просвет стентов, т. е. проводится эндоскопическое стентирование холедоха. При закупорке камнем сфинктера Одди прибегают к эндоскопической баллонной дилатации.

В тех случаях, когда эндоскопическими методами не удается устранить препятствие для оттока желчи, прибегают к традиционной открытой полостной операции. Чтобы в послеоперационном периоде предотвратить просачивание в брюшную полость желчи через швы выполняют наружное дренирование желчных протоков по Холстеду (установка в культю пузырного протока поливинилхлоридного катетера) или наружное дренирование желчных путей по Керу (установка в них специальной трубки Т-образной формы).

Наружное дренирование желчных путей по Керу при механической желтухеИсточник: baumanki.net

Если пациенту не будет оказана медицинская помощь, то на фоне массовой гибели гепатоцитов нарушаются функции печени, развивается печеночная недостаточность.

Диета при механической желтухе

В комплексном лечении механической желтухи немаловажное значение отводится лечебному питанию. В дооперационном периоде диета должна обеспечить снижение нагрузки на клетки печени, а после хирургического вмешательства – способствовать скорейшему восстановлению организма.

Пациенту рекомендуется выпивать в сутки не менее двух литров жидкости, это способствует скорейшему выведению билирубина, тем самым уменьшая его негативное воздействие на центральную нервную систему, почки, легкие.

Меню пациентов в предоперационном периоде должно включать богатые углеводами напитки (раствор глюкозы, компот, сладкий некрепкий чай). Это позволяет удовлетворить энергетические потребности организма и в то же время не вызывает перегрузки печени, способствует улучшению обменных процессов.

После выполнения оперативного вмешательства и улучшения состояния больного диету медленно расширяют, постепенно вводя в рацион фруктовые соки, молочные каши, овощные супы. Пища должна приниматься в протертом виде, и иметь комнатную температуру. При нормальной переносимости пищи в рацион включают рыбные или мясные блюда (паровые или отварные).

Жиры в рационе значительно ограничивают. При хорошей переносимости больному можно давать в очень небольшом количестве сливочное и растительное масло. Животные жиры противопоказаны.

После того как состояние пациента устойчиво стабилизировано, в рацион разрешается включать вчерашний или подсушенный белый хлеб, молочные продукты низкой жирности.

Профилактика

Профилактика механической желтухи включает следующие направления:

  • своевременное выявление и активное лечение желчнокаменной болезни, хронических инфекций гепатобилиарной системы;
  • правильное питание (ограничение жареной, жирной и богатой экстрактивными веществами пищи, соблюдение режима питания);
  • отказ от злоупотребления алкогольными напитками;
  • ведение активного образа жизни;
  • нормализация массы тела.

Другими признаками механической желтухи служат темное окрашивание мочи, обесцвечивание кала, зуд кожных покровов.

Возможные осложнения

При своевременном начале терапии прогноз благоприятный. Он ухудшается в случае сдавления желчного протока злокачественной опухолью. Если больному не будет своевременно проведено хирургическое лечение, развиваются серьезные осложнения:

  • цирроз печени;
  • билирубиновая энцефалопатия;
  • сепсис;
  • острая (при полной закупорке желчного протока) или хроническая (при частичной обструкции) печеночная недостаточность.

Видео с YouTube по теме статьи:

Информация является обобщенной и предоставляется в ознакомительных целях. При первых признаках болезни обратитесь к врачу. Самолечение опасно для здоровья!

Источник