Проекция поджелудочной железы на позвоночнике
Поджелудочная железа — нежная по структуре железистое образование, расположенное позади желудка. Проекция ее хорошо показана на рис. 4. Она расположена выше пупка, что учитывается при пальпации. Хвостовая часть идет в левое подреберье к верхнему полюсу почки. Передняя поверхность железы покрыта нежным листком брюшины и образует заднюю стенку желудочно-сальниковой сумки. Задняя поверхность обращена в забрюшинное пространство к позвоночнику. Верхний и нижний края поджелудочной железы как бы заострены.
Рис. 4. Проекция поджелудочной железы на переднюю стенку живота
Следует выделять 4 части поджелудочной железы: головку, перешеек, тело и хвост (рис. 5). На задней поверхности головки у нижнего края отходит книзу влево и несколько кпереди крючковидный отросток (processus uncinotus s. pancreas Winslowi). В месте отхождения отростка с внутренней стороны образуется своеобразная вырезка. Через эту вырезку проходят особо важные крупные кровеносные сосуды. Кончик крючковидного отростка вплетается в соединительнотканные образования возле позвоночника.
Рис. 5. Части поджелудочной железы:
1 — головка; 2 — перешеек; 3 — тело; 4 — хвост; 5 — крючковидный отросток
Поджелудочная железа сзади располагается в жировой клетчатке, но тем не менее она не очень подвижна в тканях. Эта неподвижность прежде всего объясняется связочным аппаратом, отходящим от крючковидного отростка. Этот связочный аппарат, проходя через околопанкреатическую клетчатку, прикрепляется к фасциальным образованиям, окутывающим аорту и ее магистральные сосуды, двенадцатиперстную кишку, малый сальник и другие прилегающие органы, что и делает поджелудочную железу, в особенности ее головку и тело, неподвижными. В.И. Кочиашвили назвал эту связку собственной связкой крючковидного отростка (lig. processus uncinatiumproprium). В хирургии поджелудочной железы пересечение этой связки называют ключом операции при панкреатодуоденальной резекции.
Весь вырабатываемый наружный секрет выводится в просвет двенадцатиперстной кишки по основному протоку (ductus pancreaticus Wirsungi). В 1779 г. Santorini описал добавочный, довольно крупный проток поджелудочной железы (ductus pancreaticus accessorius). Интересным является то, что возможное образование в нем конкрементов не учитывается.
Расположение этих протоков представлено на рис. 6 и 7. Основной проток проходит ближе к задней поверхности поджелудочной железы. В очень редких случаях проток может проходить вне железы и имеет как бы собственную брыжейку (рис. 8).
Рис. 6. Схема расположения выводных главных протоков поджелудочной железы: 1 — просвет двенадцатиперстной кишки; 2 — главный вирсунтов проток; 3 — добавочный проток Санторини; 4 -мелкие протоки (междолевые), вливающиеся в главные протоки
Рис. 7. Расположение вирсунгова протока в ткани поджелудочной железы: а — типичное: 6 — атипичное с расположением протока по верхнему краю поджелудочной железы; в — атипичное с расположением протока по нижнему краю; 1 — головка поджелудочной железы; 2 — вирсунгов проток; 3 — перешеек; 4 — тело; 5 — хвост поджелудочной железы
Рис. 8. Расположение вирсунгова протока по отношению к телу поджелудочной железы:
а — в норме; б — по задней поверхности железы; в — позади железы и вне ее
Двенадцатиперстная кишка плотно фиксирована к головке поджелудочной железы, особенно в области большого и малого дуоденальных сосков. Нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки имеет свой фасциальный футляр, расположена в рыхлой забрюшинной клетчатке между корнем брыжейки и задней брюшной стенкой (В.И. Онуприев, С.Э. Восконян, А.И. Артемьев, 2006). Рубцовые тяжи, которые соединяют эти образования, при выделении головки поджелудочной железы приходится пересекать. В области головки ветви передних и задних панкреатодуоденальных артерий (верхней и нижней) довольно выражены и близко отстоят друг от друга (рис. 9).
Рис. 9. Кровоснабжение головки поджелудочной железы (схема):
1 — двенадцатиперстная кишка; 2 — собственная артерия печени; 3 — гастродуоденальная артерия; 4 — верхняя панкреатодуоденальная артерия; 5 — передние ветви верхней панкреатодуоденальной артерии; 6 — головка поджелудочной железы; 7 — передние ветви нижней панкреатодуоденальной артерии; 8 — нижняя панкреатодуоденальная артерия; 9 — верхняя брыжеечная артерия; 10 — задние ветви нижней панкреатодуоденальной артерии; 11 — задние ветви верхней панкреатодуоденальной артерии; 12 — верхняя панкреатодуоденальная артерия; 13 — верхняя панкреатическая артерия; 14 — правая желудочно-сальниковая артерия
Кровоснабжение поджелудочной железы сложное и обильное. Оно осуществляется от двух артериальных систем: чревной артерии и верхней брыжеечной артерии. От чревной артерии отходят два ствола: общая печеночная артерия, которая переходит в собственную печеночную, и селезеночная. Общая схема кровоснабжения поджелудочной железы представлена на рис. 10, 11 и 12. Эти две системы хорошо анастомозируют между собой крупными ветвями артерий, проходящими как внутри железы, так и по ее поверхности. Лигирование этих артерий практически не приводит к нарушению кровоснабжения.
Рис. 10. Схема кровоснабжения поджелудочной железы:
1 — a. coelica; 2- a. lienalls; 3 — a. pancreatica dorsatis; 4 — a. pancreatica magna; 5 — а.а. pancreatica candalis; 6 — a. pancreatica inferior; 7 — a. mesenterica superior, 8 — a. pancreaticoduodenalis inferior; 9 — a. pancreaticoduodenalis superior; 10 — a. pancreatica superior; 11 — a. gastricoepiploica dextra; 12 — a. gastroduodenalis; 13 — a. hepatica propria; 14 — a. gastrica sin
Рис. 11. Варианты селезеночных артерий и вены по отношению к верхнему краю поджелудочной железы (вид спереди):
1 — артерии; 2 — вены; 3 — поджелудочная железа (тело, хвост)
Рис. 12. Артериальное кровоснабжение поджелудочной железы (общая схема):
1 — правый, левый и общий печеночные протоки; 2 — желчный пузырный проток; 3 — печеночная артерия; 4 — гастродуоденальная артерия; 5 — передняя панкреатодуоденальная артерия; 6 — верхние брыжеечные вена и артерия; 7 — селезеночная артерия; 8 — аорта; 9 — печень; 10 — селезенка
Однако четкое ориентирование в топографии кровоснабжения играет важное значение в хирургии поджелудочной железы. Повреждение даже одной из них приводит к трудно контролируемому кровотечению, особенно при выполнении панкреатодуоденальной резекции. Селезеночная и верхняя брыжеечная артерии в ангиографии рассматриваются как центральные в кровоснабжении железы.
Однако их лигирование не является однозначным по исходам. Селезеночную артерию можно лигировать даже у устья, и выраженного расстройства кровообращения ни в поджелудочной железе, ни в селезенке не наступает в связи с хорошим коллатеральным кровотоком. Этот прием часто используется для снижения портального давления с целью профилактики или лечения кровотечения из варикознорасширенных вен пищевода при портальной гипертензии. Положительный эффект отмечается в 30% случаев, но он временный.
Лигирование верхней брыжеечной артерии приводит к омертвлению тонкого кишечника из-за дефицита кровоснабжения. Эти особенности кровоснабжения всегда учитываются при лечении аневризм этих двух центральных артерий их эмболизацией. Проведение последней без учета этих особенностей может привести к катастрофе (см. ниже). Правильное толкование ангиограмм указанных артерий и их крупных ветвей обусловливает принцип хирургического лечения. Он обосновывает возможность применения методики эмболизации (селективная, суперселективная или супер-, суперселектиная) или невозможность ее выполнения.
Кроме указанного выше плотного фиксирования двенадцатиперстной кишки к головке, связка крючковидного отростка поджелудочной железы имеет менее выраженный связочный аппарат (рис. 13). Важная роль отводится гепатодуоденальной связке, в которой тесно примыкают друг к другу сосудистый комплекс и внепеченочные желчевыводящие протоки. Ориентировочное знание этих связок облегчает выполнение ряда хирургических вмешательств на желудке, селезенке и, конечно же, на поджелудочной железе.
Рис. 13. Связочный аппарат поджелудочной железы: 1 — желудок; 2 — желудочно-поджелудочная связка; 3 — поджелудочно-селезеночная связка; 4 — селезенка; 5 — брыжейка поджелудочно-ободочной связки; 6 — поперечно-ободочная кишка; 7 — собственная связка крючковидного отростка; 8 — интимное сращение головки поджелудочной железы с двенадцатиперстной кишкой; 9 — привратнико-поджелудочная связка; 10 — поджелудочная железа
Пересечение собственной связки крючковидного отростка после выделения его из проходящих рядом v. portae, верхней брыжеечной артерии недаром в хирургии называют самым сложным этапом операции на поджелудочной железе, тем более, что сосудистые элементы связки еще и проходят позади железы (рис. 14). Желудочно-поджелудочная связка начинается от кардиального отдела желудка и малой кривизны. Эта связка довольно мощная, содержит левую желудочную артерию и начальный отдел общей печеночной артерии. Несколько правее желудочно-поджелудочной связки расположен артериальный чревный ствол.
Рис. 14. Взаимоотношение общего желчного протока и сосудов позади поджелудочной железы: 1 — ворота селезенки; 2 — селезеночная артерия; 3 — селезеночная вена; 4 — двенадцатиперстная кишка; 5 — общий желчный проток; 6 — желчный пузырь; 7 — ампула желчного протока; 8 — вирсунгов проток; 9 — ткань поджелудочной железы; 10 — крючковидный отросток головки поджелудочной железы; 11 -портальная вена; 12 — верхнебрыжеечная артерия
Поджелудочно-селезеночная связка фиксирует хвост железы к селезенке. В этой связке проходит селезеночная артерия и вена. Расположение их бывает различным, хотя в основном они проходят по верхнему краю поджелудочной железы. Все артерии и вены хорошо анастомозируют между собой. Поджелудочная железа как бы находится в артериовенозной губке. Вот почему при незначительном повреждении поджелудочной железы (пункция, биопсия) практически всегда возникает кровотечение, которое трудно останавливается после прижатия тупфером, иногда приходится накладывать швы. Если это свойство хорошо выражено в нормальной железе, то при хроническом воспалении, когда прогрессирует цирроз железы, ее рассечение практически бескровно.
И.Н. Гришин, В.Н. Гриц, С.Н. Лагодич
Источник
Согласно древним китайским представлениям поверхность тела имеет четкое разделение на инь– и ян-области; при сгибании человека инь-поверхность оказывается обращенной внутрь, а ян-поверхность – наружу. Если сжать кисть в кулак, то ладонная поверхность окажется внутри (инь), а тыльная – снаружи (ян). Поэтому в стандартных системах соответствия ян-поверхность тела проецируется на тыльные поверхности кистей, а инь-поверхность тела соответствует ладонным поверхностям кистей рук.
Тело проецируется на кисть в стандартном положении стоя с опущенными вниз руками. При этом руки развернуты наружу, а ладони обращены вперед. В этом положении вся инь-поверхность тела обращена вперед, а вся ян-поверхность – назад.
Ногтевые (вторые) фаланги больших пальцев кистей соответствуют голове человека, причем на инь-поверхности находится соответствие лицу, а на ян-поверхности – затылку. Первая фаланга большого пальца соответствует шее. На ее инь-поверхность проецируются гортань, глотка, щитовидная железа, мышцы и сосуды шеи, часть пищевода и трахеи.
На мышечном возвышении, у основания большого пальца кисти, находятся проекции органов грудной клетки. Вдоль линии симметрии находится соответствие трахее. Граница между верхней и средней третями линии симметрии соответствует месту деления трахеи на два главных бронха. На уровне нижней половины линии симметрии и немного левее находится соответствие сердцу. Соответствия легким занимают всю остальную площадь проекции грудной клетки. Справа от линии симметрии располагается соответствие правому легкому, слева – левому легкому.
Брюшная полость условно разделяется на три этажа: верхний, средний и нижний. Верхнюю треть ладони занимают соответствия печени, желчному пузырю, желудку, селезенке, поджелудочной железе и двенадцатиперстной кишке. В средней трети ладони находится зона соответствия тонкой кишке, которую по краям и сверху окаймляет соответствие толстой кишке. В центре ладони располагается проекция пупка. Нижнюю треть ладони занимает проекция органов малого таза.
Соответствие позвоночнику совпадает с линиями симметрии на ян-поверхностях кистей рук. На первой (основной) фаланге большого пальца находится соответствие шейному отделу позвоночника. Соответствие восьми верхним грудным позвонкам располагается на первой пястной (плюсневой) кости. Далее проекция позвоночника прерывается. Начиная с девятого грудного позвонка линия позвоночника следует в промежутке между третьей и четвертой пястными (плюсневыми) костями до кожной складки между третьим и четвертым пальцами. В этой области находится соответствие четырем нижним грудным позвонкам (с девятого по двенадцатый), пяти поясничным позвонкам, крестцу и копчику.
В теле человека почки и надпочечники располагаются в поясничной области по обе стороны от позвоночника, поэтому их проекции находятся на ян-поверхностях кистей. Над соответствиями верхним полюсам почек расположены соответствия надпочечникам. Третьи суставы пальцев соответствуют лучезапястным и голеностопным суставам, вторые суставы пальцев соответствуют локтевым и коленным суставам. А на первых суставах пальцев находятся соответствия плечевым и тазобедренным суставам соответствующих конечностей.
ПРОЕКЦИЯ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ НА СТОПЫ
Если спроецировать картину тела на стопы, то можно получить гарбхадхану стоп – изображение неподвижно лежащего неполярного человека .
Такое изображение человека может показаться странным, но пропорции головы и тела гарбхадханы соответствуют пропорциям плода при переходе из зародышевого в эмбриональное состояние (3-й месяц беременности). Отсюда и взялся термин «гарбхадхана», что означает «помещение зародыша».
Каждый орган нашего тела может найти свое «отражение» на гарбхадхане.
Представьте себе положение стоя, с плотно прижатыми друг к другу ногами. А теперь сравните их с гарбхадханой.
• Внутренние края соответствуют середине тела и позвоночному столбу.
• Наружная поверхность свода тыла стопы соответствует передней части лица; пальцы со стороны ногтей соответствуют лицу, кончики пальцев – черепной коробке.
• Подошвы плотно прижатых друг к другу ног соответствуют задней стороне туловища. Позвоночный столб и длинные мышцы спины приходятся на внутренний свод ноги, в соответствии с ними располагаются и зоны, соответствующие внутренним органам человека.
• Две пятки (ближе к краю подошвы) соответствуют двум ягодицам.
• Нижняя часть пятки и по голеностопному суставу – урогениталиям.
• Сравнительно мала зона, соответствующая на стопе бедру, большее рефлекторное соответствие бедру находится в диапазоне пяточного сухожилия.
• Голень располагается за нижней частью живота.
• Зона ног расположена в том месте, где начинается подъем стопы, направление – вниз, «пальцы» – в направлении «головы».
• «Кисти рук» направлены вниз, «предплечье» располагается поперечно подъему, рядом находится рефлекторная зона нижнего края ребер.
• «Плечи» находятся снаружи, в районе сгиба 5-го пальца.
• «Плечо до локтевого сустава» проходит вдоль переднего наружного края ступни.
• Зона головы захватывает все десять пальцев, причем со стороны ногтей предполагается лицо, а задняя часть пальцев соответствует затылку.
Бинь Чжун
Китайская рефлексотерапия. Точки здоровья и красоты
Источник
Поджелудочная железа – небольшой, но очень важный орган, влияющий на многие процессы, происходящие в организме. Дисфункция железы может привести к нарушению работы многих органов и систем. Поэтому очень важно вовремя выявить ее заболевания и назначить правильную терапию.
Одним из методов определения наличия нарушений в органе является пальпация в области поджелудочной железы.
Что это такое?
Пальпация для поджелудочной железы – диагностический метод, который заключается в прощупывании тела пациента с целью определить состояние органа.
Несмотря на кажущуюся простоту, метод достаточно сложный, так как ПЖ находится достаточно глубоко, кроме того, диагностике мешает сильное сопротивление мышц.
Согласно статистике, в здоровом состоянии поджелудочная прощупывается не более чем у 1% пациентов мужского пола и 4% женского пола. У женщин это связано с истончением брюшной стенки после родов. У большинства же людей, получающих правильное питание и не имеющих значительных проблем со здоровьем прощупать железу практически невозможно.
Важно. Однако при воспалительных процессах и патологиях, ПЖ увеличивается в размерах, что значительно упрощает процесс.
Лучше всего железа прощупывается на начальной стадии заболевания и период обострения. Однако и при хроническом панкреатите специалист может пальпировать ее у почти половины пациентов.
Методика проведения
Исследование пальцами ПЖ проводится, когда пациент ложится на спину. Процедура осуществляется на голодный желудок, либо после проведения очищающих процедур.
Для определения заболеваний поджелудочной посредством пальпации могут применяться два различных метода диагностики. Один из них – метод Образцова-Стражеску.
Данная методика была введена в медицинскую практику еще в XIX столетии. Порядок ее проведения следующий:
- Определение исследуемой зоны.
- Определение органов, расположенных рядом с исследуемой железой.
- Прощупывание органа. Для этого пальцы размещают немного выше нижней части желудка. Когда пациент вдыхает, диагност образует специальную складку. А на выдохе пальцы врача углубляются, после чего без отрыва скользят до задней брюшной стенки. Если в этот момент у обследуемого появляются болезненные ощущения, это указывает на развитие воспалительного процесса. Отсутствие дискомфорта при погружении пальцев, наоборот, свидетельствует об удовлетворительном здоровье.
Важно. В случае воспаления поджелудочная железа будет прощупываться как небольшой цилиндр толщиной 1-2 см.
Все движения пальцами во время исследования осуществляются вдоль органа по горизонтальным линиям, которые располагаются выше наибольшей кривизны желудка на 3-4 см.
Второй метод исследования посредством ощупывания органа – пальпация по Гротту. Эта методика предусматривает использование точечных болевых приемов. Во время диагностики пациент должен лежать на правом боку с согнутыми ногами и заведенной за спину правой рукой.
При выдохе пациента врач погружает пальцы, определяет пересечение ПЖ с позвоночником и воздействует на определенные точки. По реакции обследуемого на манипуляции специалист способен определить наличие патологий.
При помощи данного исследования определяют не только наличие воспаления, но и его локализацию, поэтому оно наиболее распространено при диагностике заболеваний поджелудочной железы.
Структура поджелудочной и область исследования
Поджелудочная железа находится под ложечкой левого подреберья, и в зависимости от источников кровоснабжения разделяется на три участка: головку, тело и хвост. Чаще всего, головка ПЖ располагается немного выше, чем другие части. Проекция органа показывает его с различных сторон.
Для определения характера заболевания необходимо знать участки, и то, как их определить при исследовании:
- Головка – участок, который снабжают кровью ветви брыжеечной артерии. При пальпации поджелудочной железы ощущается как мягкое, эластичное и ровное образование. Размер головки достигает до 3 сантиметров.
- Тело. Основной источник крови этой части органа – селезеночная артерия. Прощупывается оно на 3-6 см выше пупочной линии и расположено горизонтально. При пальпации оно не сдвигается и ощущается как ровная цилиндрическая поверхность без выступов и бугров.
- Хвост. Его кровоснабжение обеспечивают селезеночная либо желудочно-сальниковая артерии. Эта часть органа скрыта в левом подреберье и прощупать ее невозможно.
По изменениям в структуре той или иной части ПЖ опытный специалист может выявить патологию органа и определить возможные ее причины.
Пальпация по точкам
Для проведения пальпации по Гроту используются определенные точки проекции поджелудочной железы, расположенные на передней брюшной стенке. Реакция организма при воздействии на каждую из них позволяет определить, на каком именно участке ПЖ развивается воспаление, и даже характер патологии.
При исследовании врачи воздействуют на следующие:
- Дежардена. Находится в 4-6 см от пупочной впадины, вдоль условной линии, которая соединяет пупок с правой подмышкой (вправо и немного вверх от пупка). Болезненная реакция пациента при воздействии на эту точку свидетельствует о поражении головки органа и развитии острого панкреатита.
- Мейо-Робсона. Локализуется на линии, соединяющей пупок с серединой дуги ребра. Для нахождения точки, условную линию делят на три части. Проекция будет располагаться между средним и наружным отрезком (верхний левый квадрат живота). Воздействие на этот участок позволяет определить поражения хвостовой части.
- Кача. Расположена с внешней стороны конечной части прямой мышцы живота (несколько см выше пупочной впадины). Болезненность при ее пальпации говорит о патологии в теле и хвосте ПЖ.
- Мале-Ги – находится сразу ниже ребра, слева на линии прямой мышцы живота. С ее помощью можно выявить панкреатит в хронической стадии.
- Губергрица – располагается слева симметрично точке Дежардена и свидетельствует о проблемах с телом железы.
Помимо конкретных точек, пальпируя поджелудочную, врач может воздействовать на зоны:
- Шоффара – с правой стороны между пупком и подмышечной впадиной.
- Яновера – находится на горизонтальной линии, проходящей через пупок и в 3-5 см левее.
- Губергрица-Скульского – аналогично зоне Шоффара, только с противоположной стороны.
Кроме того, при исследовании может быть выявлен симптом Воскресенского, когда в проекции исследуемого органа не определяется пульсация брюшной аорты.
Правила пальпации у детей
Исследование поджелудочной железы посредством прощупывания органа может проводиться как у взрослых, так у детей. У последних пальпация проводится при заметном увеличении и уплотнении ПЖ. При этом основное правило проведение обследования остается неизменным – диагностика осуществляется только на голодный желудок.
В ходе процедуры доктор сначала пальпирует желудок и поперечно-ободочную кишку. Делается это для того, чтобы правильно сориентироваться и не принять за поджелудочную какой-либо другой орган.
Определив точное местоположение ПЖ, врач устанавливает пальцы горизонтально телу ребенка и параллельно продольной оси органа, подлежащего обследованию. При этом пальцы находятся примерно на 2 см выше от кривизны в области желудка.
При вдохе маленького пациента врач создает «кожную складку» и постепенно проникает пальцами вглубь, пока не коснется задней стенки брюшной полости. Нащупав нужный орган, диагност перемещает пальцы в различных направлениях для полного его исследования.
Нормой у ребенка считается диаметр ПЖ не более 2см. Располагаться она должна горизонтально. При этом железа должна быть мягкой, неподвижной с нечеткими контурами. При пальпации малыш не должен ощущать дискомфорта и чувствовать боль.
Постановка диагноза
Квалифицированное пальпирование поджелудочной железы помогает составить врачу объективное представление о состоянии органа и развивающихся в нем патологиях.
Так о развитии панкреатита в острой или хронической стадии свидетельствует изменение плотности поджелудочной. Она становится более упругой, пружинистой, либо напоминает по своей консистенции густое тесто.
Подтверждением диагноза служит болевой синдром, возникающий при пальпации и отдающий в спину. Наибольшей интенсивности боль достигает при наклоне пациента вперед. Боль стихает, если обследуемый ложится на левый бок.
Также при пальпации врач может диагностировать развитие новообразований в поджелудочной (кисты и опухоли). В этом случае на ее поверхности прощупываются уплотнения и бугорки. Так же, как и при воспалении, при ощупывании новообразований у пациента появляется боль в определенных частях спины или живота.
О развитии опухоли может свидетельствовать и слишком сильная пульсация аорты.
Заключение
Каким бы простым и доступным не казался с виду метод исследования поджелудочной железы посредством пальпации – это сложный процесс, который должен осуществлять только специалист.
Правильно проведенная пальпация дает возможность вовремя определить характер нарушений в ПЖ и начать своевременное лечение. Это, в свою очередь, позволяет избежать развития заболевания и возникновения еще больших проблем со здоровьем.
Источник
