Псевдокисты поджелудочной железы код по мкб
Содержание
- Описание
- Дополнительные факты
- Причины
- Классификация
- Симптомы
- Диагностика
- Дифференциальная диагностика
- Лечение
- Основные медицинские услуги
- Клиники для лечения
Названия
Название: Ложная киста поджелудочной железы.
Псевдокиста поджелудочной железы и жидкость в сальниковой сумке.
Описание
Ложная киста поджелудочной железы (псевдокиста). Полость в паренхиме поджелудочной железы, лишенная эпителиальной выстилки и содержащая панкреатический секрет и тканевой детрит. Причиной развития патологии наиболее часто являются панкреатиты (острые и хронические), реже – травмы брюшной полости. Основной признак заболевания — боль, интенсивность которой максимально выражена на первом этапе формирования полости. Также характерны диспепсические жалобы. Диагностическая программа включает рентгенографию органов брюшной полости, УЗИ и КТ поджелудочной железы, РХПГ. Лечение комплексное: фармакотерапия, эндоскопические и хирургические вмешательства (дренирующие или удаление кисты).
Дополнительные факты
Ложная киста поджелудочной железы относится к опухолеподобным процессам. Данная патология представляет серьезную проблему в гастроэнтерологии, тесно связанную с увеличением заболеваемости населения острыми и хроническими панкреатитами, которые являются основной причиной формирования псевдокист. При алкогольном панкреатите ложные кисты поджелудочной железы образуются у 34-50% пациентов. Псевдокисты склонны к нагноению, перфорации, малигнизации, образованию плохо поддающихся лечению внутренних и наружных свищей, чем обусловлена высокая летальность при данной патологии – до 53%. Клиническая картина псевдокисты часто маскируется под обострение основного заболевания, в ряде случаев ложные кисты являются интраоперационными находками. Несмотря на постоянное совершенствование методик лечения, в том числе микрохирургических, на сегодняшний день отсутствует единый лечебно-диагностический алгоритм и «золотой стандарт» лечения пациентов.
Причины
Наиболее часто формированию панкреатических псевдокист предшествует острый и хронический панкреатит, при этом острая форма сопровождается формированием полости в паренхиме железы в половине, а хроническая – в 80% случаев. В зоне повреждения паренхимы органа происходят деструктивные изменения, отграничение воспалительной массы с ее уплотнением и последующим разрастанием в строме соединительной ткани. Тканевой детрит постепенно уничтожается иммунными клетками, и на его месте остается полость без эпителиальной выстилки.
Реже причиной образования ложных кист поджелудочной железы выступает травма органа. Посттравматические псевдокисты — это гематомы с большим количеством панкреатических ферментов. Они обладают склонностью к быстрому нагноению, в связи с чем требуют неотложного хирургического вмешательства. Отдельным вариантом посттравматических псевдокист являются ятрогенные ложные кисты, которые формируются после оперативных вмешательств. Такие псевдокисты представляют собой затеки желчи (это осложнение характерно для лапароскопической холецистэктомии) или панкреатического сока (развиваются после резекции поджелудочной железы). После обширных хирургических вмешательств в поджелудочной железе может скапливаться осумкованная перитонеальная жидкость.
Иногда псевдокисты образуются при ограничении воспалительного процесса вследствие применения высоких дозировок ингибиторов панкреатических ферментов. Такие ложные кисты протекают на фоне хронического панкреатита. Редкой причиной формирования ложных кист поджелудочной железы является атеросклероз сосудов данного органа.
Классификация
Панкреатические псевдокисты классифицируют по этиологии: возникающие после деструктивного панкреатита, посттравматические и другие. В зависимости от локализации различают псевдокисты головки, тела и хвоста панкреас.
Отдельно выделяют 4 стадии псевдокист, образующихся на месте очага деструкции паренхимы органа. Первая стадия характеризуется образованием начальной полости в зоне инфильтрации и аутолитических процессов, длится около шести недель. На второй стадии полость ограничивается рыхлой соединительнотканной капсулой, при этом продолжается разрушение инфильтрата иммунными клетками. Этот период может длиться 2-3 месяца. На третьей стадии псевдокиста «созревает» – образуется капсула из фиброзной ткани. Данный процесс происходит примерно через полгода от начала заболевания. Четвертая стадия характеризуется окончательным формированием плотной капсулы, которая легко отделяется от окружающих тканей. В практической гастроэнтерологии чаще используется следующая классификация псевдокист: острые (до 2-3 месяцев), подострые (до полугода) и хронические (более полугода).
Симптомы
Ведущим симптомом панкреатической псевдокисты является боль. Ее характеристики зависят от размера, локализации, а также стадии формирования полости. Наиболее интенсивную боль испытывают пациенты в первом периоде «созревания» псевдокисты, когда происходят деструктивные процессы в паренхиме органа. Через некоторое время боль стихает, становится тупой. У некоторых пациентов остается только ощущение дискомфорта. В дальнейшем возможны повторные болевые приступы, которые связаны с гипертензией в протоках поджелудочной железы. Значительное усиление боли может свидетельствовать о развитии таких осложнений, как разрыв, нагноение, кровоизлияние в полость псевдокисты.
Диагностика
Важную роль в диагностике панкреатических псевдокист играет оценка анамнеза и объективное обследование пациента. Консультация гастроэнтеролога позволяет выявить в анамнезе указания на недавно перенесенный острый панкреатит или обострение хронического, травму живота, а также наличие после них «светлого промежутка». При пальпации живота определяется боль, в некоторых случаях (при крупных псевдокистах) — асимметрия, прощупывание округлого образования.
Результаты лабораторных исследований обычно малоинформативны, поскольку выявляют изменения, причиной которых является первичное заболевание — панкреатит (лейкоцитоз, повышение СОЭ, возможно повышение билирубина и активности щелочной фосфатазы). Характерно изменение уровня панкреатических ферментов: на первой стадии формирования псевдокисты после купирования болевого синдрома определяется гиперферментемия, на более поздних стадиях – гипоферментемия.
При проведении рентгенографии органов брюшной полости возможно обнаружение тени псевдокисты, а также смещения двенадцатиперстной кишки или желудка. Более информативна ультразвуковая диагностика. УЗИ поджелудочной железы позволяет визуализировать ложную кисту, оценить ее локализацию и размеры, в некоторой степени – связь с протоковой системой, а также наличие или отсутствие осложнений (нагноения, кровоизлияния в полость). В случае сдавления холедоха выявляется расширение желчных протоков, при портальной гипертензии – селезеночной и воротной вен. При малигнизации псевдокисты визуализируются неровные контуры ее стенки.
Эзофагогастродуоденоскопия проводится с целью выявления косвенных признаков воспалительного процесса в поджелудочной железе, сдавления желудка и двенадцатиперстной кишки: над участками сдавления определяются эрозии слизистой оболочки, может быть обнаружено варикозное расширение вен пищевода.
Важным методом диагностики панкреатических псевдокист является эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). Данный метод исследования позволяет оценить связь полости псевдокисты с протоковой системой, что играет определяющую роль в выборе лечебной тактики. Однако в связи с тем, что существует высокий риск инфицирования полости в ходе исследования, ЭРХПГ проводится исключительно перед хирургическим вмешательством для выбора метода лечения.
Для окончательной верификации диагноза, детальной оценки состояния ложной кисты поджелудочной железы и ее содержимого выполняются такие диагностические исследования, как МРТ поджелудочной железы, цитологическое исследование содержимого кисты.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика проводится с ретенционными кистами, доброкачественными кистомами, злокачественными опухолями поджелудочной железы.
Лечение
Тактика лечения панкреатической псевдокисты зависит от стадии ее формирования, локализации, этиологии, а также связи с протоковым аппаратом. С целью уменьшения секреции в полость и купирования воспалительного процесса на всех этапах развития псевдокист назначается диетотерапия (стол №5 по Певзнеру), а также фармакотерапия, способствующая достижению «функционального покоя» поджелудочной железы (применяются блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, ингибиторы протонной помпы, холинолитики). В некоторых случаях (особенно при наличии хорошего сообщения псевдокисты с вирсунговым протоком) такого лечения достаточно для резорбции ложной кисты. Но даже при крупных псевдокистах, не связанных с протоками, на первом этапе именно консервативное лечение является ведущим, поскольку на фоне выраженных деструктивных процессов с большим количеством некротических масс хирургическое лечение может привести к осложнениям.
На данном этапе фармакотерапия комбинируется с ранним чрескожным пунктированием с установкой катетера. Катетер может находиться в полости псевдокисты до нескольких месяцев, что дает возможность выполнять промывание антисептическими растворами, аспирацию содержимого, а также пломбирование полости силиконовыми быстротвердеющими композициями. До формирования фиброзной капсулы псевдокисты применяется выжидательная тактика, которая обоснована и при бессимптомных ложных кистах поджелудочной железы. При этом активные методы применяются только при появлении клинических симптомов (сдавление соседних органов, боль).
Во втором и последующих периодах формирования псевдокисты ведущим методом лечения является дренирование. В настоящее время в клинической практике более часто применяются эндоскопические малоинвазивные методы, включающие цистогастростомию и цистодуоденостомию. В ходе данных вмешательств выполняется пункция стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в области сдавления псевдокистой и установка стента, который может находиться в анастомозе несколько недель. Однако данные методы лечения имеют определенные недостатки: существует риск инфицирования псевдокисты с попаданием химуса в ее полость, раздражения слизистой пищеварительной трубки, кровотечения, а также рубцевания соустья, что приводит к рецидивам.
Хирургическое лечение показано при больших размерах ложных кист поджелудочной железы (более 6-7 сантиметров в диаметре), быстром их увеличении, длительно существующих полостях, большом количестве детрита в полости, а также при травматической этиологии. Также операция проводится при нагноении, перфорации, кровотечении, формировании свищей, неэффективности других методов лечения. Для лечения панкреатических псевдокист выполняется наружное дренирование (вскрытие псевдокисты с вшиванием в рану передней брюшной стенки), внутреннее дренирование (вскрытие кисты, ее ушивание и наложение анастомоза с желудком, двенадцатиперстной или тощей кишкой), удаление кисты (цистэктомия или резекция части панкреас с псевдокистой).
Основные медуслуги по стандартам лечения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Клиники для лечения с лучшими ценами
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Источник
Содержание
- Описание
- Дополнительные факты
- Причины
- Классификация
- Симптомы
- Диагностика
- Лечение
- Основные медицинские услуги
- Клиники для лечения
Названия
Название: Киста поджелудочной железы.
Киста поджелудочной железы
Описание
Киста поджелудочной железы. Ограниченное стенками образование в паренхиме органа, заполненное жидкостным содержимым, которое развивается вследствие травматического или воспалительного повреждения поджелудочной железы. Симптомы зависят от размеров, локализации и причины формирования кисты и варьируют от ощущения дискомфорта до выраженного болевого синдрома, сдавления соседних органов. Для оценки размеров, расположения кисты, ее связи с протоковым аппаратом и выбора тактики лечения проводится УЗИ, КТ, МРТ поджелудочной железы, ЭРХПГ. Лечение хирургическое: внутреннее или наружное дренирование, реже – резекция части железы с кистой.
Дополнительные факты
Киста поджелудочной железы – патология, распространенность которой в последние годы увеличилась в несколько раз, причем страдают преимущественно лица молодого возраста. Гастроэнтерологи причину этого видят в росте заболеваемости острыми и хроническими панкреатитами различной этиологии (алкогольной, билиарной, травматической). Киста поджелудочной железы является наиболее распространенным осложнением хронического панкреатита (до 80% случаев). Сложность данной патологии заключается в отсутствии единого представления о том, какие именно образования следует относить к панкреатическим кистам, общей классификации, отражающей этиологию и патогенез, а также стандартов оказания медицинской помощи.
Некоторые авторы к кистам поджелудочной железы относят образования, имеющие ограниченные стенки и заполненные панкреатическим соком, другие специалисты считают, что содержимым кисты может быть также некротизированная паренхима органа, кровь, воспалительный экссудат или гной. В любом случае, мнения сходятся в том, что для формирования кисты поджелудочной железы непременно должны быть следующие условия: повреждение паренхимы органа, затруднение оттока панкреатического секрета, а также локальное нарушение микроциркуляции.
Киста поджелудочной железы
Причины
Наиболее частая причина развития кист поджелудочной железы – панкреатиты. Острое воспаление поджелудочной железы осложняется развитием кист в 5-20% случаев, при этом полость обычно формируется на третьей – четвертой неделе заболевания. При хроническом панкреатите постнекротические кисты поджелудочной железы образуются в 40-75% случаев. Чаще всего основным этиологическим фактором является алкогольная болезнь. Реже кисты образуются после травм поджелудочной железы, а также вследствие желчнокаменной болезни с нарушением оттока панкреатического сока, обструктивного хронического панкреатита с нарушением оттока по вирсунгову протоку, опухолей большого дуоденального соска, рубцового стеноза сфинктера Одди.
Формирование кисты поджелудочной железы при панкреатите происходит следующим образом. Повреждение ткани органа сопровождается локальным скоплением нейтрофилов и лимфоцитов, деструктивными процессами и воспалением. При этом область повреждения отграничена от окружающей паренхимы. В ней происходит разрастание соединительной ткани, формируются грануляции; тканевые элементы внутри очага постепенно разрушаются иммунными клетками, и на этом месте остается полость. Если киста поджелудочной железы сообщается с протоковой системой органа, в ней накапливается панкреатический сок, также возможно скопление тканевых некротических элементов, воспалительного экссудата, а при повреждении сосудов – крови.
При нарушении пассажа по общему панкреатическому протоку формируются кисты поджелудочной железы, имеющие эпителиальную выстилку, внутри которых накапливается панкреатический сок. Ключевым патогенетическим механизмом их образования является внутрипротоковая гипертензия. Доказано, что внутри полости кисты давление может в три раза превышать нормальные показатели внутри протоков.
Классификация
Условно все кисты поджелудочной железы по морфологическим признакам подразделяют на два типа: сформированные вследствие воспалительного процесса и не имеющие эпителиальной выстилки (некоторые авторы называют такие образования псевдокистами, другие не выделяют в отдельную группу) и образованные при обструкции протоков и имеющие эпителий (ретенционные).
Для характеристики кист поджелудочной железы, образовавшихся как осложнение острого панкреатита, наиболее часто используется Атлантская классификация, согласно которой выделяют острые, подострые жидкостные образования и абсцесс поджелудочной железы. Остро развившиеся образования не имеют окончательно сформированных собственных стенок, в их роли могут выступать как паренхима железы, так и протоки, парапанкреатическая клетчатка, даже стенки соседних органов. Хронические кисты поджелудочной железы характеризуются уже сформировавшимися из фиброзной и грануляционной ткани стенками. Абсцесс – это заполненная гноем полость, образовавшаяся при панкреонекрозе или нагноении кисты.
В зависимости от локализации различают кисты головки, тела и хвоста поджелудочной железы. Выделяют также неосложненные и осложненные (перфорацией, нагноением, свищами, кровотечением, перитонитом, малигнизацией) панкреатические кисты.
Симптомы
Клиническая картина при наличии кисты поджелудочной железы может существенно отличаться в зависимости от размера, расположения образования, причины его формирования. Довольно часто панкреатические кисты не вызывают симптоматики: полости диаметром до 5 сантиметров не сдавливают соседние органы, нервные сплетения, поэтому пациенты не испытывают дискомфорта. При крупных кистах основным признаком является болевой синдром. Характерный симптом — «светлый промежуток» (временное улучшение клинической картины после острого панкреатита или травмы).
Наиболее интенсивная боль наблюдается в период формирования псевдокисты при остром панкреатите или обострении хронического, поскольку имеют место выраженные деструктивные явления. Со временем интенсивность болевого синдрома снижается, боль становится тупой, может остаться только ощущение дискомфорта, которое в сочетании с анамнестическими данными (перенесенная травма или панкреатит) позволяет заподозрить заболевание. Иногда на фоне такой скудной симптоматики развиваются болевые приступы, причиной которых является внутрипротоковая гипертензия. Резкая выраженная боль может свидетельствовать также о разрыве кисты, постепенное усиление боли на фоне повышения температуры тела и явлений интоксикации – о ее нагноении.
Существенно отличаются симптомы кисты поджелудочной железы, если она сдавливает солнечное сплетение. При этом пациенты испытывают постоянную выраженную жгучую боль, иррадиирующую в спину, которая может усиливаться даже от сдавления одеждой. Состояние облегчается в коленно-локтевом положении, боль купируется только наркотическими анальгетиками.
Симптомами кисты поджелудочной железы могут быть и диспепсические явления: тошнота, иногда – рвота (ею может заканчиваться приступ боли), неустойчивость стула. В результате снижения экзокринной функции органа нарушается всасывание в кишечнике питательных веществ, снижается вес.
Диагностика
Консультация гастроэнтеролога при подозрении на панкреатическую кисту позволяет выявить характерные жалобы пациента, анамнестические данные. При осмотре живота возможна его асимметрия – выпячивание в области расположения образования. При проведении лабораторных анализов обычно специфических изменений нет, возможен незначительный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, в некоторых случаях – повышение уровня билирубина и активности щелочной фосфатазы. Концентрация ферментов поджелудочной железы зависит не столько от наличия кисты, сколько от стадии панкреатита и степени повреждения железы. Примерно в 5% случаев нарушается эндокринная функция панкреас и развивается вторичный сахарный диабет.
Высокоинформативны инструментальные методы визуализации кисты. УЗИ поджелудочной железы позволяет оценить размеры образования, а также косвенные признаки осложнений: в случае нагноения определяется неравномерность эхосигнала на фоне полости, при малигнизации – неоднородность контуров. Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография (МРТ поджелудочной железы) дают более детальную информацию о размерах, расположении кисты, наличии ее связи с протоками. В качестве вспомогательного метода может применяться сцинтиграфия, при которой киста определяется как «холодная зона» на фоне общей паренхимы органа.
Особое место в диагностике кисты поджелудочной железы отводится эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ). Данная методика дает детальную информацию о связи кисты с протоками железы, что определяет тактику лечения, однако при проведении обследования существует высокий риск инфицирования. Поэтому в настоящее время ЭРХПГ проводится исключительно при решенном вопросе о хирургическом лечении с целью выбора способа операции.
Лечение
Лечение кисты поджелудочной железы хирургическое. Не существует единой тактики ведения пациентов с этим заболеванием, и выбор операции зависит от причин формировании кисты, ее размеров, морфофункциональных изменений ткани органа, а также состояния протоковой системы.
Специалисты в области хирургической гастроэнтерологии выделяют три основных направления тактики при кисте поджелудочной железы: ее удаление, внутреннее и наружное дренирование. Удаление образования производится путем резекции части поджелудочной железы вместе с кистой, при этом объем определяется размерами кисты и состоянием паренхимы органа (может быть выполнена резекция головки железы, дистальная, панкреатодуоденальная резекция).
Внутренние дренирующие вмешательства могут проводиться путем наложения анастомоза между кистой и желудком (цистогастростомия), двенадцатиперстной (цистодуоденостомия) или тонкой кишкой (цистоэнтеростомия). Данные методы считаются наиболее физиологичными: они обеспечивают пассаж панкреатического секрета, устраняют болевой синдром, редко приводят к рецидивам.
Наружное дренирование кисты применяется реже. Такое вмешательство показано при нагноении полости, несформировавшихся кистах, обильной васкуляризации образования, а также тяжелом общем состоянии пациента. Подобные операции являются паллиативными, поскольку существует риск нагноения и рецидивирования кисты, формирования панкреатических свищей, которые очень плохо поддаются консервативному лечению и иногда требуют проведения технически намного более сложных вмешательств. Любой вид дренирующих операций проводится только после подтверждения неопухолевой этиологии образования.
В последнее время все большую распространенность приобретают малоинвазивные дренирующие оперативные вмешательства, которые используются как альтернативное лечение. Однако, несмотря на малую инвазивность и теоретическую перспективность таких методов лечения, очень часто развиваются осложнения в виде формирования наружных панкреатических свищей, сепсиса.
Консервативная терапия при кисте поджелудочной железы определяется основным заболеванием. В случае панкреатита обязательно назначается диета, направленная на максимальное снижение панкреатической секреции. Применяются замещающие препараты, анальгетики, проводится контроль уровня гликемии, при необходимости – ее коррекция.
Основные медуслуги по стандартам лечения | ||
Клиники для лечения с лучшими ценами
|
Источник
