Рак головки поджелудочной железы история болезни по онкологии рак

Èñòîðèÿ æèçíè ïàöèåíòà, íàñòîÿùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî. Ïîñòàíîâêà äèàãíîçà íà îñíîâàíèè æàëîá è îáñëåäîâàíèÿ: àäåíîêàðöèíîìû ãîëîâêè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, ñòàäèÿ IIÀ. Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ, èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ è êîíñóëüòàöèè ñïåöèàëèñòîâ.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Ìîñêîâñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèêî-ñòîìàòîëîãè÷åñêèé óíèâåðñèòåò.

Êàôåäðà ïðîïåäåâòèêè âíóòðåííèõ áîëåçíåé è ãàñòðîýíòåðîëîãèè.

Èñòîðèÿ áîëåçíè

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Àäåíîêàðöèíîìà ãîëîâêè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû

Îñëîæíåíèÿ: æåëåçîäåôèöèòíàÿ àíåìèÿ, ìåõàíè÷åñêàÿ æåëòóõà

Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: îñòåîõîíäðîç, õðîíè÷åñêèé ãàñòðèò

Êóðàòîð-ñòóäåíò 3 êóðñà 30 ãðóïïû ëå÷åáíîãî ôàêóëüòåòà

Çàâ. êàôåäðîé: ä.ì.í. ïðîôåññîð Ìàåâ Èãîðü Âåíèàìèíîâè÷

Ïðåïîäàâàòåëü: àññèñòåíò, ê.ì.í. Êàëÿãèí Èãîðü Åâãåíüåâè÷

ÏÀÑÏÎÐÒÍÛÅ ÄÀÍÍÛÅ

Ôàìèëèÿ, èìÿ, îò÷åñòâî áîëüíîãî: Ïåòðîâñêèé Àëåêñàíäð Äìèòðèåâè÷ àäåíîêàðöèíîìà ïîäæåëóäî÷íûé ëàáîðàòîðíûé

Âîçðàñò: 59 ëåò Äàòà ðîæäåíèÿ: 04.12.1957 ã.

Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå: æåíàò, åñòü äî÷ü

Îáðàçîâàíèå: ñðåäíåå

Ïðîôåññèÿ, äîëæíîñòü, ìåñòî ðàáîòû: ýëåêòðèê

Ìåñòî æèòåëüñòâà: ã. Áóé, Êîñòðîìñêàÿ îáëàñòü

Âðåìÿ ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó: 12.01.17

ÆÀËÎÁÛ ÏÐÈ ÏÎÑÒÓÏËÅÍÈÈ

Ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà ñèëüíûå áîëè â æèâîòå, îïîÿñûâàþùåãî õàðàêòåðà, êðóãëîñóòî÷íûå. Íåâîçìîæíîñòü ëåæàòü íà ñïèíå è ëåâîì áîêó. Ðåçêîå ïîõóäåíèå (3 ìåñÿöà íàçàä — 85 êã, ñåé÷àñ — 68 êã)

Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ íîÿáðÿ 2016 ãîäà, êîãäà ñòàë îòìå÷àòü ïåðèîäè÷åñêèå áîëè â æèâîòå. Ïðè ïîÿâëåíèè ïîñòîÿííûõ áîëåé îáðàòèëñÿ ê âðà÷ó. Ïðîâîäèëîñü ñòàöèîíàðíîå îáñëåäîâàíèå è ëå÷åíèå â ã. Áóé. Íàïðàâëåí íà ëå÷åíèå â ã. ßðîñëàâëü. Áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç — ðàê ãîëîâêè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Çàòåì ïàöèåíò áûë íàïðàâëåí â ÖÊÁ ¹ 2 ã. Ìîñêâû. Ïðîøåë ïåðâûé êóðñ õèìèîòåðàïèè. Íà äàííûé ìîìåíò çàêàí÷èâàåò âòîðîé êóðñ ëå÷åíèÿ. Îòìå÷àåò óëó÷øåíèå ñîñòîÿíèÿ.

ÈÑÒÎÐÈß ÆÈÇÍÈ(ANAMNESIS VITAE)

Êðàòêèå áèîãðàôè÷åñêèå äàííûå: Áîëüíîé ðîäèëñÿ â Êîñòðîìñêîé îáëàñòè â 1957 ãîäó, â ðàáî÷åé ñåìüå, åäèíñòâåííûé ðåáåíîê â ñåìüå. Ðîñ è ðàçâèâàëñÿ ïðàâèëüíî. Îáðàçîâàíèå ñðåäíåå. Ñëóæèë â àðìèè 2 ãîäà.

Ñåìåéíî-ïîëîâîé àíàìíåç: Âñòóïèë â áðàê â 23 ãîäà.  íàñòîÿùèé ìîìåíò æåíàò, åñòü äî÷êà.

Òðóäîâîé àíàìíåç:Ðàáîòàåò ñ 1974 ãîäà. Ïðîôåññèîíàëüíûå âðåäíîñòè è òÿæ¸ëûå óñëîâèÿ òðóäà ïðèñóòñòâîâàëè.

Áûòîâîé àíàìíåç: Æèâåòâ äâóõêîìíàòíîé êâàðòèðå ïëîùàäüþ 44 êâàäðàòíûõ ìåòðà ñ æåíîé.

Ïèòàíèå: Ïèòàåòñÿ 3 ðàçà â äåíü.

Âðåäíûå ïðèâû÷êè: Ñòàæ êóðåíèÿ îêîëî 30 ëåò. Ñî ñëîâ áîëüíîãî — 10 ñèãàðåò â äåíü. Ñïèðòíîå óïîòðåáëÿåò òîëüêî ïî ïðàçäíèêàì â íåáîëüøîì êîëè÷åñòâå. Íàðêîòè÷åñêèå ïðåïàðàòû íå óïîòðåáëÿåò.

Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ:âåòðÿíàÿ îñïà, îñòðûé àïïåíäèöèò, âàðèêîçíîå ðàñøèðåíèå âåí íèæíèõ êîíå÷íîñòåé (áûëà ïðîâåäåíà ôëåáîýêòîìèÿ), ÿçâà æåëóäêà.

Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: Ïèùåâîé, ëåêàðñòâåííîéàëëåðãèè íåò.

Ñòðàõîâîé àíàìíåç: Çà ïîñëåäíèé êàëåíäàðíûé ãîä ïî äàííîìó çàáîëåâàíèþ áðàë áîëüíè÷íûå ëèñòû.

Íàñëåäñòâåííîñòü: îòÿãàùåíà ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûìè çàáîëåâàíèÿìè

ÍÀÑÒÎßÙÅÅ ÑÎÑÒÎßÍÈÅ ÁÎËÜÍÎÃÎ (STATUS PRAESENS)

Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå

Ñîçíàíèå ÿñíîå

Ïîëîæåíèå áîëüíîãî âûíóæäåííîå — íåò

Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå

Êîíñòèòóöèÿ íîðìîñòåíè÷åñêàÿ, ýïèãàñòðàëüíûé óãîë ðàâåí 90 ãðàäóñàì

Îñàíêà ñóòóëàÿ

Ïîõîäêà áûñòðàÿ

Ðîñò — 170 ñì, âåñ — 68 êã, òåìïåðàòóðà òåëà — 36,6

Îñìîòð ëèöà:

Âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå

Ïàòîëîãè÷åñêàÿ ìàñêà îòñóòñòâóåò

Ôîðìà íîñà ïðàâèëüíàÿ

Íîñîãóáíûå ñêëàäêè ñèììåòðè÷íûå

Îñìîòð ãëàç è âåê: îòåêà, ãèïåðåìèè íå îáíàðóæåíî, òåìíîé îêðàñêè íå îòìå÷åíî, ïòîçà âåê íå îòìå÷åíî, ýêçîôòàëüìà, ýíäîôòàëüìà — íå îáíàðóæåíî, îêðàñêà êîíúþíêòèâû îáîèõ ãëàç áëåäíî-ðîçîâàÿ; îêðàñêà ñêëåð æåëòóøíàÿ; ñîñóäû ñêëåð íå ðàñøèðåíû; ôîðìà çðà÷êîâ ïðàâèëüíàÿ, ñèììåòðè÷íàÿ, ðåàêöèÿ íà ñâåò ñîõðàíåíà, ïóëüñàöèè çðà÷êîâ, êîëåö âîêðóã çðà÷êà íå âûÿâëåíî.

Îñìîòð ãîëîâû è øåè:

Èçìåíåíèé äâèæåíèÿ ãîëîâû íå îáíàðóæåíî

Èçìåíåíèé ðàçìåðà è ôîðìû ãîëîâû íå îáíàðóæåíî

Èñêðèâëåíèÿ è äåôîðìàöèè øåè íå îáíàðóæåíî

Ïóëüñàöèÿ ñîííûõ àðòåðèé óìåðåííàÿ

Íàáóõàíèå øåéíûõ âåí íå âûÿâëåíî

Âîðîòíèê Ñòîêñà íå âûÿâëåí

Êîæíûå ïîêðîâû:

Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî-ðîçîâûå

Âëàæíîñòü êîæè óìåðåííàÿ

Òóðãîð êîæè ñíèæåí

Ïèãìåíòàöèè è äåïèãìåíòàöèè êîæè, ñûïè íå îáíàðóæåíî.

Âûÿâëåí ðóáåö ëèíåéíîé ôîðìû â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè

Âûÿâëåíà ãèïåðåìèÿ â îáëàñòè øåè è ãðóäè.

Âèäèìûõ îïóõîëåé íå îáíàðóæåíî.

Ïðèäàòêè êîæè:

Îâîëîñåíèå ïî ìóæñêîìó òèïó. Âîëîñû íà âîëîñèñòîé ÷àñòè ãîëîâû ñóõèå, îòìå÷àåòñÿ âûïàäåíèå, ñëåãêà èñòîí÷åíû.

Ôîðìà íîãòåé ïðàâèëüíàÿ, öâåò áëåäíî-ðîçîâûé, ïîïåðå÷íàÿ èñ÷åð÷åííîñòü îòñóòñòâóåò.

Âèäèìûå ñëèçèñòûå:

Áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà

Áåç âûñûïàíèé

Âëàæíûå.

Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà:

Ñëàáî âûðàæåíà,

Òîëùèíà êîæíîé ñêëàäêè íà æèâîòå 2, ñì, íà ñïèíå 2,5 ñì

Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû:

1.Çàòûëî÷íûå — íå ïàëüïèðóþòñÿ

2.Îêîëîóøíûå — íå ïàëüïèðóþòñÿ

3.Ïîä÷åëþñòíûå — ïàëüïèðóþòñÿ

4.Ïîäáîðîäî÷íûå — ïàëüïèðóþòñÿ

5.Øåéíûå — ïàëüïèðóþòñÿ

6.Íàäêëþ÷è÷íûå — íå ïàëüïèðóþòñÿ

7.Ïîäêëþ÷è÷íûå — íå ïàëüïèðóþòñÿ

8.Ïîäìûøå÷íûå — ïàëüïèðóþòñÿ

9.Ëîêòåâûå — íå ïàëüïèðóþòñÿ

10.Ïàõîâûå — íå ïàëüïèðóþòñÿ

11.Ïîäêîëåííûå — íå ïàëüïèðóþòñÿ

Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà:

Ìûøöû ðàçâèòû óäîâëåòâîðèòåëüíî

Ìûøå÷íûé òîíóñ ñîõðàíåí

Ñèëà ìûøö ñîõðàíåíà, ñèììåòðè÷íà

Áîëåçíåííîñòè è óïëîòíåíèé ïðè îùóïûâàíèè íå îòìå÷åíî.

Êîñòíàÿ ñèñòåìà:

Äåôîðìàöèé è èçìåíåíèé êîñòíîé ñèñòåìû íå îòìå÷åíî.

Áîëåçíåííîñòè ïðè îùóïûâàíèè è ïîêîëà÷èâàíèè êîñòåé íå îòìå÷åíî.

Êîñòè êèñòåé è ñòîï: ïàòîëîãè÷åñêîé ôîðìû íå îáíàðóæåíî, ñèìïòîì “áàðàáàííûõ ïàëî÷åê” íå îòìå÷åí, ôàëàíãè è ñóñòàâû íå èçìåíåíû, ñèìïòîìà ïå÷åíî÷íûõ ëàäîíåé íå âûÿâëåíî.

Ñóñòàâû:

Êîíôèãóðàöèÿ ñóñòàâîâ îáû÷íàÿ.

Áîëåçíåííîñòü ïðè îùóïûâàíèè ñóñòàâîâ îòñóòñòâóåò. Äâèæåíèÿ âûïîëíÿþòñÿ â ïîëíîì îáúåìå.

Êîæíûå ïîêðîâû íàä ñóñòàâàìè íå èçìåíåíû, ìåñòíàÿ òåìïåðàòóðà êîæè íàä ñóñòàâàìè íå ïîâûøåíà.

ÎÑÌÎÒÐ ÎÐÃÀÍÎÂ ÄÛÕÀÍÈß:

Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè:

Ïðàâèëüíàÿ, òèï — íîðìîñòåíè÷åñêèé, ïàòîëîãè÷åñêîé ôîðìû íå íàáëþäàåòñÿ. Íàäêëþ÷è÷íûå è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè õîðîøî âûðàæåíû, ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè — óìåðåííûå, ýïèãàñòðàëüíûé óãîë — ðàâåí 90 ãðàäóñàì, ëîïàòêè è êëþ÷èöû âûñòóïàþò, ïåðåäíå-çàäíèå ðàçìåðû ãðóäíîé êëåòêè ìåíüøå áîêîâûõ, ãðóäíàÿ êëåòêà ñèììåòðè÷íàÿ.

Èñêðèâëåíèÿ ïîçâîíî÷íèêà íå íàáëþäàþòñÿ.

Äûõàíèå:

Òèï äûõàíèÿ áðþøíîé, äûõàòåëüíûå äâèæåíèÿ ñèììåòðè÷íû. Ó÷àñòèÿ â äûõàíèè âñïîìîãàòåëüíîé ìóñêóëàòóðû íå íàáëþäàåòñÿ. ×àñòîòà äûõàíèÿ â ìèíóòó 17 ðàç. Äûõàíèå ïîâåðõíîñòíîå, ðèòìè÷íîå.

Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè:

Ïðè ïàëüïàöèè áîëåçíåííûå ó÷àñòêè íå âûÿâëåíû. Ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íà. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ îäèíàêîâî.

Ïåðêóññèÿ ëåãêèõ:

ÒÎÏÎÃÐÀÔÈ×ÅÑÊÀß ÏÅÐÊÓÑÑÈß:

Âåðõíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ: ñïðàâà ñëåâà

Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñïåðåäè 3 (îò êëþ÷èöû) 3

Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñçàäè Íà 1ñì íèæå 7 øåéíîãî ïîçâîíêà

Øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà 5,0 4,0

Íèæíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ:

Linea parasternalis V ìåæðåá. —

Linea clavicularis medianus VI ðåá. —

Linea axillaris anterior VIIðåá. VII ðåá.

Linea axillaris medius VIII ðåá. VIII ðåá.

Linea axillaris posterior IX ðåá. IX ðåá.

Linea scapularis X ðåá. X ðåá.

Linea paravertebralis Íà óðîâíå îñòèñòîãî îòð.11 ãð. ïîçâîíêà

Àêòèâíàÿ ïîäâèæíîñòü íèæíåãî ëåãî÷íîãî êðàÿ ïðàâîãî ëåãêîãî ïî ñðåäíåé àêñèëÿðíîé ëèíèè îãðàíè÷åíà:

íà âäîõå 3 ñì

íà âûäîõå 3 ñì

Àêòèâíàÿ ïîäâèæíîñòü íèæíåãî ëåãî÷íîãî êðàÿ ëåâîãî ëåãêîãî ïî ñðåäíåé àêñèëÿðíîé ëèíèè:

íà âäîõå 3 ñì

íà âûäîõå 3 ñì

ÑÐÀÂÍÈÒÅËÜÍÀß ÏÅÐÊÓÑÑÈß:

Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè õàðàêòåð çâóêà ÿñíûé, ëåãî÷íûé.

Àóñêóëüòàöèÿ:

Âûñëóøèâàåòñÿ ïàòîëîãè÷åñêîå æåñòêîå äûõàíèå. Âûñëóøèâàþòñÿ ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû. Áðîíõîôîíèÿ îäèíàêîâàÿ ñ îáåèõ ñòîðîí.

ÎÑÌÎÒÐ ÎÐÃÀÍÎÂ ÊÐÎÂÎÎÁÐÀÙÅÍÈß

Îñìîòð îáëàñòè ñåðäöà:

Âûïÿ÷èâàíèÿ îáëàñòè ñåðäöà íå âûÿâëÿåòñÿ. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê íå âûÿâëÿåòñÿ.

Ïàëüïàöèÿ:

Ñåðäå÷íûé òîë÷îê ïàëüïàòîðíî íå îïðåäåëÿåòñÿ.

Читайте также:  Какой анализ покажет воспаление поджелудочной железы

Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ.

Äðîæàíèÿ â îáëàñòè ñåðäöà íå âûÿâëÿåòñÿ.

Ïåðêóññèÿ:

ÎÒÍÎÑÈÒÅËÜÍÀß ÒÓÏÎÑÒÜ ÑÅÐÄÖÀ:

Ãðàíèöû: ïðàâàÿ — íà 2.5 ñì. êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû â IV ìåæðåáåðüå

ëåâàÿ — íà 2 ñì. êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè â V ìåæðåáåðüå

âåðõíÿÿ — íà óðîâíå 3 ðåáðà ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû

Ïîïåðå÷íèê: ïðàâûé — 5 ñì.

ëåâûé — 7 ñì.

îáùèé — 12 ñì.

Ñîñóäèñòûé ïó÷îê: ãðàíèöû ñîîòâåòñòâóþò ãðàíèöàì ãðóäèíû è ñîñòàâëÿþò ~ 4,0ñì.

Êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà — íîðìàëüíàÿ

ÀÁÑÎËÞÒÍÀß ÒÓÏÎÑÒÜ ÑÅÐÄÖÀ:

Ãðàíèöû: ïðàâàÿ — ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû â IV ìåæðåáåðüå

ëåâàÿ — íà 2,5 ñì. êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè â V ìåæðåáåðüå

âåðõíÿÿ — íà óðîâíå 4 ðåáðà ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû

Àóñêóëüòàöèÿ:

Ñåðäå÷íûå ñîêðàùåíèÿ ðèòìè÷íû, ×ÑÑ = 76 óä/ìèí.

1 òî÷êà — íà âåðõóøêå ñåðäöà: 1 òîí ãðîì÷å 2 òîíà â 2 ðàçà

2 òî÷êà — âî âòîðîì ìåæðåáåðüå ñïðàâà îò ãðóäèíû: 2 òîí ãðîì÷å 1 òîíà

3 òî÷êà — âî âòîðîì ìåæðåáåðüå ñëåâà îò ãðóäèíû: 2 òîí ãðîì÷å 1

4 òî÷êà — â îáëàñòè ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà ãðóäèíû: 1 òîí ãðîì÷å 2 òîíà, íå áîëåå, ÷åì â 2 ðàçà

5 òî÷êà — â ÷åòâåðòîì ìåæðåáåðüå ñëåâà îò ãðóäèíû: ãðîìêîñòü òîíîâ ïðèìåðíî îäèíàêîâà

Äîïîëíèòåëüíûõ òîíîâ, ðèòìà ãàëîïà, ðèòìà ïåðåïåëà íå íàáëþäàåòñÿ.

Èññëåäîâàíèå ñîñóäîâ:

Âèäèìîé ïàòîëîãèè ïðè îñìîòðå àðòåðèé íå îáíàðóæåíî.

Øóìû íàä àðòåðèÿìè íå îïðåäåëÿþòñÿ. Ïóëüñàöèÿ àðòåðèé âûðàæåíà, ñòåíêè

ýëàñòè÷íûå, ãëàäêèå. Âûÿâëÿåòñÿ îäèíàêîâûé ïóëüñ íà ïðàâîé è ëåâîé ðóêàõ, 76 óä./ ìèí, ìÿãêèé, ñëàáîãî íàïîëíåíèÿ, ðàâíîìåðíûé, ðèòìè÷íûé. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå — 100 / 70 ìì. ðò. ñò.

Íàáóõàíèå øåéíûõ âåí íå âûÿâëÿåòñÿ. Øóì âîë÷êà îòñóòñòâóåò.

Ðàñøèðåíèÿ âåí ãðóäíîé êëåòêè, áðþøíîé ñòåíêè, êîíå÷íîñòåé íå âûÿâëåíî.

Óïëîòíåíèÿ è áîëåçíåííîñòè âåí íåò.

ÎÑÌÎÒÐ ÎÐÃÀÍÎÂ ÏÈÙÅÂÀÐÅÍÈß

Ïîëîñòü ðòà: ÿçûê ÿðêî êðàñíûé, âëàæíûé, ñîñî÷êîâûé ñëîé ñëàáî âûðàæåí, ëàêèðîâàííûé,

òðåùèí è ÿçâ, íàë¸òà íå îáíàðóæåíî.

Ñîñòîÿíèå çóáîâ: äåñíû, ìÿãêîå, òâåðäîå íåáî áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, íàëåòîâ,

ãåìîððàãèé, èçúÿçâëåíèé íå îáíàðóæåíî.

Æèâîò: ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé, ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ,

âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè íå âûÿâëåíî, âèäèìûõ êîëëàòåðàëåé íå

îáíàðóæåíî, âûÿâëåí ëèíåéíîé ôîðìû ðóáåö â ïîäâçäîøíîé îáëàñòè, ïóïîê âòÿíóò. Îêðóæíîñòü æèâîòà ~ 81 ñì.

Ïåðêóññèÿ:

Ïåðêóòîðíûé çâóê òèìïàíè÷åñêèé íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ æèâîòà,

ñâîáîäíîé è îñóìêîâàííîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íå îáíàðóæåíî.

Ïàëüïàöèÿ æèâîòà:

ÏÎÂÅÐÕÍÎÑÒÍÀß ÎÐÈÅÍÒÈÐÎÂÎ×ÍÀß ÏÀËÜÏÀÖÈß:

Æèâîò ìÿãêèé, íå âçäóò, áîëåçíåííûé â îáëàñòè ýïèãàñòðèÿ. Ðàñõîæäåíèÿ ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà, íàëè÷èÿ ãðûæè áåëîé ëèíèè, ïóïî÷íîé ãðûæè íå âûÿâëåíî, ïåðèòîíåàëüíûå ñèìïòîìû îòðèöàòåëüíûå. Ïîâåðõíîñòíî ðàñïîëîæåííûõ îïóõîëåâèäíûõ îáðàçîâàíèé íå îáíàðóæåíî.

ÌÅÒÎÄÈ×ÅÑÊÀß ÃËÓÁÎÊÀß ÑÊÎËÜÇßÙÀß ÏÀËÜÏÀÖÈß: âûïîëíèòü íå óäàëîñü, èç-çà áîëåçíåííûõ îùóùåíèé.

Àóñêóëüòàöèÿ:

Óìåðåííî âûðàæåííàÿ ïåðèñòàëüòèêà â âèäå óð÷àíèÿ è ïåðåëèâàíèÿ. Øóì òðåíèÿ áðþøèíû îòñóòñòâóåò. Âûÿâëÿþòñÿ ñîñóäèñòûå øóìû â îáëàñòè áðþøíîé àîðòû.

Ïå÷åíü è æåë÷íûéïóçûðü:

Ïðè îñìîòðå íàëè÷èå îãðàíè÷åííîãî âûïÿ÷èâàíèÿ â îáëàñòè ïðàâîãî ïîäðåáåðüÿ íå âûÿâëåíî, îãðàíè÷åíèÿ ýòîé îáëàñòè â äûõàíèè íåò. Ïðè ïàëüïàöèè êðàé ïå÷åíè ìÿãêîé êîíñèñòåíöèè, ðîâíûé, çàîñòðåííûé, íå âûõîäèò çà ïðåäåëû ðåáåðíîé äóãè. Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïðè ïàëüïàöèè ñèìïòîìû

Çàõàðüèíà è Âàñèëåíêî, Êóðâóàçüå, Îðòíåðà, Ìåðôè è

Ìþññè — îòðèöàòåëüíûå.

Ïåðêóòîðíî:

ÃÐÀÍÈÖÛÀÁÑÎËÞÒÍÎÉÒÓÏÎÑÒÈÏÅ×ÅÍÈÏÎÊÓÐËÎÂÓ:

Âåðõíÿÿ: VI ðåáðî ïî ïðàâîé ñðåäèííî- êëþ÷è÷íîé ëèíèè,

Íèæíÿÿ: Ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå: VII-VIII ðåáðî.

ÐÀÇÌÅÐÛÏÅ×ÅÍÈÏÎ ÊÓÐËÎÂÓ:

Ïî ïðàâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè: 9 ñì.

Ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè: 8 ñì.

Ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå: 6,5 ñì.

Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóþòñÿ, ïåðêóòîðíî äëèíà (ïî Õ ðåáðó) 7 ñì., ïîïåðå÷íèê 5 ñì.

Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçàèç-çà áîëåçíåííîñòè ïàëüïàöèÿ íå ïðîâîäèëàñü.

ÌÎ×ÅÏÎËÎÂÀß ÑÈÑÒÅÌÀ.

Âèçóàëüíî ïîÿñíè÷íàÿ îáëàñòü íå èçìåíåíà. Ïî÷êè, ìî÷åòî÷íèêè, ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ ïî ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè îòðèöàòåëüíûé ñëåâà è ñïðàâà.

Ìî÷åèñïóñêàíèå: 6-8 ðàç â äåíü

ÄÀÍÍÛÅ ËÀÁÎÐÀÒÎÐÍÛÕ, ÈÍÑÒÐÓÌÅÍÒÀËÜÍÛÕ

ÌÅÒÎÄÎÂ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß È ÊÎÍÑÓËÜÒÀÖÈÈ ÑÏÅÖÈÀËÈÑÒÎÂ.

Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè 15.03.17

Ïîêàçàòåëü

Ðåçóëüòàò

Åä.èçì.

Íîðìà

ÀËÒ

20

Å/ë

5-42

ÀÑÒ

36

Å/ë

5-42

Àìèëàçà

163(+)

Å/ë

25 — 125

Ùåë.
ôîñôàòàçà

1100(+)

Å/ë

70-270

Áèëèðóáèí
îáù.

20(+)

ìêìîëü/ë

3.4-19

Ãëþêîçà
(âåíîçíàÿ)

4,5

ììîëü/

3.3-6.2

Êðåàòèíèí

62

ìêìîëü/ë

44-88

Õîëåñòåðèí

2,5

ììîëü/ë

3.4-5.2

Ìî÷åâèíà

2,3

ììîëü/ë

1.3-8.3

Îáùèé áåëîê

68

ã/ë

64-84

Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè 15.03.17

Ïîêàçàòåëü

Ðåçóëüòàò

Åä. èçì.

Íîðìà

Ëåéêîöèòû

12,1 (+)

*109

4,0 — 9,0

Ïàëî÷êîÿäåðíûå

6

%

1-6

Ñåãìåíòîÿäåðíûå

60

%

47- 72

Ëèìôîöèòû

23

%

18,0- 40,0

Ìîíîöèòû

6

%

2,0- 11,0

Ýîçèíîôèëû

2

%

0-5

Áàçîôèëû

%

0 — 5

ÑÎÝ

15 (+)

%

ìì/÷àñ

Ì:0-10

Ãåìîãëîáèí

120 (-)

ã/ë

Ì: 130-160

Öâåòîâîé ïîêàçàòåëü

1,1

0,85-1,15

Ýðèòðîöèòû

4,7

êë/ìêë

4-5,1õ1012

Îáùèé àíàëèç ìî÷è 15.03.17

Öâåò ìî÷è

Ñâåòëî-æåëòàÿ

Ïðîçðà÷íîñòü ìî÷è

ïðîçðà÷íàÿ

Çàïàõ ìî÷è

íåðåçêèé, íåñïåöèôè÷åñêèé

Ðåàêöèÿ ìî÷è èëè ðÍ

êèñëàÿ, ðÍ ìåíüøå 7

Óäåëüíûé âåñ (îòíîñèòåëüíàÿ ïëîòíîñòü) ìî÷è

1,019

Áåëîê â ìî÷å

îòñóòñòâóåò

Ãëþêîçà â ìî÷å

îòñóòñòâóåò

Êåòîíîâûå òåëà â ìî÷å

îòñóòñòâóþò

Áèëèðóáèí â ìî÷å

îòñóòñòâóåò

Óðîáèëèíîãåí â ìî÷å

5-10 ìã/ë

Ãåìîãëîáèí â ìî÷å

îòñóòñòâóåò

Ýðèòðîöèòû â ìî÷å(ìèêðîñêîïèÿ)

0-1 â ïîëå çðåíèÿ

Ëåéêîöèòû â ìî÷å (ìèêðîñêîïèÿ)

0-3 â ïîëå çðåíèÿ

Ýïèòåëèàëüíûå êëåòêè â ìî÷å (ìèêðîñêîïèÿ)

0-10 â ïîëå çðåíèÿ

Öèëèíäðû â ìî÷å (ìèêðîñêîïèÿ)

îòñóòñòâóþò

Ñîëè â ìî÷å (ìèêðîñêîïèÿ)

îòñóòñòâóþò

Áàêòåðèè â ìî÷å

îòñóòñòâóþò

Ãðèáû â ìî÷å

îòñóòñòâóþò

Ïàðàçèòû â ìî÷å

îòñóòñòâóþò

ÓÇÈ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû14.03.17.

Òåëî æåëåçû â íåèçìåíåííîì ñîñòîÿíèè ñ îäíîðîäíîé ñòðóêòóðîé, 20 ìì. Õâîñò æåëåçû 32 ìì. Ãîëîâêà 47 ìì, êîíòóðû íåðîâíûå è íå÷åòêèå.  îáëàñòè ãîëîâêè îïðåäåëÿåòñÿ ãèïîýõîãåííîå îáðàçîâàíèå 29*23ìì. Âèðñóíãîâ ïðîòîê ðàñøèðåí.

Çàêëþ÷åíèå: îáðàçîâàíèå ãîëîâêè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû.

Ýíäîñêîïè÷åñêàÿ áèîïñèÿ 16.03.17.

Ãèñòîëîãèÿ: ðàçðàñòàíèå àòèïè÷íîé òêàíè ñ êàðòèíîé àäåíîêàðöèíîìû èíôèëüòðèðóþùåãî òèïà ðîñòà. Ìåëêèå æåëåçû ñ ïîëèìîðôèçìîì êëåòîê, íàëè÷èåì ãèãàíòñêèõ ìíîãîÿäåðíûõ êëåòîê. Ìåëêèå î÷àãè íåêðîçà îïóõîëåâîé òêàíè ñî ñëàáîé è óìåðåííîé ðåàêòèâíîé ëåéêîöèòàðíîé èíôèëüòðàöèåé.

Êîìïüþòåðíàÿ òîìîãðàôèÿ 16.03.17.

Âèäíà ãèïîäåíñíàÿ áóãðèñòàÿ îïóõîëü ãîëîâêè 29*23ìì. Íà îñòàëüíûõ ñíèìêàõ êîíòðàñòèðîâàííûé ÷ðåâíûé ñòâîë, âíóòðü êîòîðîãî âðàñòàåò îïóõîëü.

ÄÈÀÃÍÎÇ È ÅÃÎ ÎÁÎÑÍÎÂÀÍÈÅ.

Îñíîâíîé äèàãíîç: Àäåíîêàðöèíîìà ãîëîâêè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, ñòàäèÿ IIÀ, Ò3Ò0Ì0.

Îñëîæíåíèÿ: æåëåçîäåôèöèòíàÿ àíåìèÿ, ìåõàíè÷åñêàÿ æåëòóõà

Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: îñòåîõîíäðîç, õðîíè÷åñêèé ãàñòðèò.

Äèàãíîç ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè:

1) Æàëîá

— áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè ñ èððàäèàöèåé â ïîÿñíè÷íóþ îáëàñòü — ïðåäïîëîæèòåëüíî èç-çà ñäàâëåíèÿ îïóõîëüþ íåðâíûõ îêîí÷àíèé.

— ðåçêîå ñíèæåíèå âåñà — â ðåçóëüòàòå íàðóøåíèé ôóíêöèé ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû â ïèùåâàðåíèè; ðîñò îïóõîëè.

2) Äàííûõ îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ

— èêòåðè÷íîñòü ñêëåð — ïðîÿâëåíèå ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõè â ñâÿçè ñ êîìïðåññèåé æåë÷íûõ ïðîòîêîâ ðàçðàñòàþùåéñÿ îïóõîëüþ.

— ÿçûê ÿðêî êðàñíûé, ëàêèðîâàííûé — ïî ïðè÷èíå àíåìèè

3) Äàííûõ èíñòðóìåíòàëüíûõ îáñëåäîâàíèé

— ÓÇÈ — ãèïîýõîãåííîå îáðàçîâàíèå 29*23ìì. Ðàñøèðåíèå Âèðñóíãîâà ïðîòîêà

— áèîïñèÿ

— ÊÒ

4) Äàííûõ ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé

— áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè.

Ùåë. Ôîñôàòàçà è áèëèðóáèí îáù. — ïîâûøåíèå ñâÿçàíî ñ ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõîé è îáòóðàöèåé æåë÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé.

Читайте также:  Удаление кисты на поджелудочной железе и после операции

— êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè

Ëåéêîöèòû è ÑÎÝ ïîâûøåíû

ãåìîãëîáèí ñíèæåí èç çà æåëåçîäåôèöèòíîé àíåìèè. Îäíîé èç ïðè÷èí àíåìèè ìîæåò áûòü èñïîëüçîâàíèå ýðèòðîöèòîâ â êà÷åñòâå ïèòàòåëüíîãî ñóáñòðàòà äëÿ îïóõîëè.

Àíàëèçèðóÿ âñå êëèíè÷åñêèå ñèìïòîìû ïðèâåäåííûå âûøå, ìîæíî ãîâîðèòü î íàëè÷èè çëîêà÷åñòâåííîãî îáðàçîâàíèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

Источник

ЛИЧНЫЙ КАБИНЕТ 

Поиск учебного материала на сайте

Предлагаем нашим посетителям воспользоваться бесплатным программным обеспечением «StudentHelp», которое позволит вам всего за несколько минут, выполнить повышение оригинальности любого файла в формате MS Word. После такого повышения оригинальности, ваша работа легко пройдете проверку в системах антиплагиат вуз, antiplagiat.ru, РУКОНТЕКСТ, etxt.ru. Программа «StudentHelp» работает по уникальной технологии так, что на внешний вид, файл с повышенной оригинальностью не отличается от исходного.


Наименование:


история болезни Рак поджелудочной железы

Информация:

Тип работы: история болезни.

Добавлен: 08.05.2012.
Год: 2011.
Страниц: 11.
Уникальность по antiplagiat.ru:

Описание (план):

                           
Паспортная часть.

Ф.И.О
Пол :мужской 
Возраст: 37 лет 
(1974 год)
Домашний адрес:Спб,
 Место работы
и занимаемая должность:не работает
Дата поступления:07.04.2011
Кем направлен:
консультативно диагностический центр 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
                       
Жалобы на момент поступления.

При поступлении 
жалобы на сильные боли в области 
п/о зоны,слабость,
Повышенную утомляемость,повышение 
температуры тела( 38,5)
                                
 
 
                                    
Опрос по системам.

Общее
состояние
: слабость,повышенная температура
тела(38,5),боли в области п/о зоны
Нервная
система
:работоспособность снижена,повышенная
раздражительность.
Сердечно-сосудистая
система
: жалоб нет
Пищеварительная
система:
снижение аппетита.Отрыжки,изжоги,вздутия
живота нет.Стул ежедневный,оформленный,коричневый,без
патологических примесей.
Мочевыделительная
система
:болей при мочеиспускании,нарушение
диуреза-нет.Отеков на лице-нет. Моча прозрачная
соломенно-желтого цвета. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
           
             
Анамнез заболевания.
 Считает себя больным 
в течении 3 месяцев ,когда впервые 
появились резкие боли в эпигастрии..
Из анамнеза
известно ,что проходил лечение в 
областной больнице ,где по данным
инструментальных методов исследования
была выявлена бластома поджелудочной
железы.
В ходе лечения 
было принято решение прооперировать
данного пациента.
Он был прооперирован
25 марта 2011г-лапаротомия,ревизия,санация 
брюшной полости, а также был 
взят материал на гистологическое исследование.
Был выписан из больницы 3апреля.
А 8 апреля появились 
резкие боли в области п/о зоны,
тошнота, слабость, повышение температуры 
тела до 39.
Больной обратился 
в клинику и был госпитализирован
в больницу Мечникова 13/2 для дальнейшего 
обследования и лечения. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Анамнез
жизни.
 1)Личный анамнез:родился 
в 1974 году в Костромской области 
в городе Галич.Рос и развивался 
соответственно возрасту и полу.
2)Профессиональный 
анамнез:В течении жизни работал 
инженером,сейчас не работает.
3)Материально-бытовые 
условия: проживает вместе с
женой в отдельной квартире в городе Санкт-Петербурге,
свои материально-бытовые условия считает
удовлетворительными. Питается регулярно
(3 раза в день).
4)Семейный анамнез:женат,один 
ребенок
5)Наследственный 
анамнез:не отмечает.
6)Перенесенные
заболевания:ОРВИ
7)Травмы:не было
8)Аллергологический 
анамнез: аллергических реакций 
на пищевые продукты ,бытовые 
и лекарственные вещества отрицает.
9)Привычные интоксикации:отрицает
10) Эпидемиологический
анамнез: контакт с инфекционными больными
отрицает. За последние 6 месяцев за пределы
области не выезжал. Гепатиты, туберкулез,
тифопаратифозную инфекцию, малярию, вен.
заболевания, ВИЧ-инфекцию отрицает.
11)Трансфузиологический 
анамнез:проведение гемотрансфузий 
отрицает.
12)страховой 
анамнез: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
                             
Объективный статус.

Общее состояние 
–средней степени тяжести ,стабильное.,
Сознание ясное,
контактен, адекватен.
Кожные покровы 
и видимые слизистые умеренно
желтого цвета ,обычной влажности.
Тургор в норме.
Пальпаторно лимфатические узлы не увеличены.
Гемодинамика 
стабильная.
Пульс 82 уд.в 
мин. ,ритмичный ,удовлетворительного 
наполнения и напряжения.
Ад.-130/80.
Тоны сердца
приглушены, ритмичные, патологических
шумов нет.
В легких дыхание 
визикулярное, проводиться во все отделы.
Хрипы не выслушиваются. Язык суховат,
обложен белым налетом.
Живот мягкий, симметричный,
участвует в акте дыхания, не вздут,
при  пальпации определяется умеренная 
болезненность в области п/о 
раны.
Перитонеальных 
симптомов нет, шума плеска отчетливо
нет. Перистальтика активная.
Селезенка и 
почки не пальпируются .Симптом покалачивания 
по поясничной области отрицательный 
с обеих сторон.
При  скользящей
,глубокой пальпации по В.П.Образцову-
прощупывается поджелудочная железа.
Характерной особенностью при ее пальпации
является отсутствие акустических явлений
и почти полная неподвижность.
Ректально: ампула
пустая ,тонус сфинктера сохранен.
Локально :п/о 
рана с явлениями воспаления,нагноения. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
                   
Сердечно-сосудистая
система.
 Осмотр:
Грудная клетка
в области сердца не изменена, сердечный 
горб не визуализируется, верхушечный
толчок визуально не определяется. Эпигастральная
пульсация и патологическая пульсация
сосудов шеи («Пляска каротид») визуально
не определяются.
Пальпация:
Верхушечный толчок
не пальпируется. Сердечный толчок
не пальпируется. Систолическое  дрожание 
на  основании  сердца  и  диастолическое 
дрожание  на  верхушке  не определяются. 
Эпигастральная   пульсация,  
набухание   яремных   вен  
не   определяются. Пульс симметричный
на обеих руках, ритмичный, 68 удара в минуту,
удовлетворительного наполнения и напряжения.
Перкуссия:
Границы
относительной сердечной
тупости:

    Правая: в
    4 межреберье на 1,5 см кнаружи от правого
    края грудины. В 3 межреберье — у правого
    края грудины.
    Верхняя:
    на уровне 3 ребра между линиями левой
    грудинной и окологрудинной.
    Левая: в 5
    межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной
    линии. В 4 межреберье по левой среднеключичной
    линии. В 3 межреберье на левой окологрудинной
    линии.

Границы
абсолютной сердечной
тупости:

    Правая: в
    4 межреберье у левого края грудины.
    Верхняя:
    на уровне 4 межреберья между линиями левой
    грудинной и окологрудинной.
    Левая: в 5
    межреберье на 1 см кнутри от левой границы
    относительной сердечной тупости.

Перкуссия
сосудистого пучка.

Сосудистый пучок 
в 1 и 2 межреберьях с обеих сторон
не выходит за пределы грудины.
Аускулътация:
Тоны сердца
ритмичные, глухие. Соотношение тонов 
на верхушке не изменено. Шумов не выслушивается.
ЧСС — 84 ударов в минуту. АД 130/80 мм рт.ст. 
Дыхательная
система.

Осмотр:
Дыхание через 
нос, свободное, ритмичное, неглубокое.
Число дыхательных движений 17 в 
мин. Тип дыхания смешанный, без участия
вспомогательной мускулатуры.
Форма  грудной 
клетки  правильная: бочкообразная,
обе  половины  активно  и  равномерно 
участвуют  в  акте дыхания.
Грудная клетка
безболезненная, ригидная, голосовое 
дрожание на симметричные участки грудной
клетки проводится одинаково, ослаблено.
Топографическая
перкуссия легких:

Нижняя 
граница легких
Правое 
легкое
Левое легкое
1.
parasternalis
6 ребро
1.
medioclavicularis
6 ребро_
l.
axillaris anterior
7 ребро7 ребро
1.axillaris
media
8 ребро9 ребро
1.
axillaris posterior
9 ребро9 ребро
1.
scapularis
10 ребро10 ребро
1.
paravertbralis
на уровне
остистого отростка 11 грудного позвонка
Высота 
стояния верхушек
Правое 
легкое
Левое легкое
Спередина 3 см. выше
ключицы
Сзадина уровне
остистого отростка 7 шейного позвонка
Ширина          
перешейка полей Крёнига
5 см.5 см.
Активная       
подвижность легочного края по 1. axillaris
media
7 см.7 см.

Сравнительная
перкуссия легких:

Над симметричными 
участками легких определяется коробочный
звук.
Аускультация 
легких
:                                                                                                         
Над всей поверхностью
легких выслушивается ослабленное 
дыхание, хрипов нет.                           
Пищеварительная система.

Осмотр:
Слизистая  
оболочка   полости   рта  
бледная,   чистая,   гладкая,  
влажная,   без   видимых изменений.
Язык обычной формы, сухой,с белым налетом.
Миндалины не увеличены,
Слизистая задней стенки глотки чистая,
гладкая, розовая, влажная.
Живот   правильной  
формы,   не   вздут,   участвует  
в   акте   дыхания.   Видимая  
перистальтика отсутствует, пупок обычной
формы, патологических выпячиваний в области
передней брюшной стенки не определяется.
Пальпация:
При поверхностной 
пальпации живот во всех отделах
мягкий, боль в области п/о раны. Симптом
Щеткина-Блюмберга положительный.
При глубокой пальпации 
в левой подвздошной области в виде
эластического тяжа толщиной около 2х
см определяется сигмовидная кишка, безболезненная,
подвижная, с гладкой поверхностью, не
урчит. В правой подвздошной области в
виде цилиндра отчетливо пальпируется
слепая кишка, плотно-эластической консистенции,
безболезненна, гладкая, подвижная, слегка
урчит. Поперечно-ободочная кишка, большая
кривизна желудка не пальпируются. В эпигастральной
области слева определяется образование
округлой формы, болезненное, малоподвижное.
Нижний край
печени выходит из-под края реберной дуги
на 2 см. Селезенка и поджелудочная железа
не пальпируются.
Перкуссия:
Размеры печени
по Курлову: по правой среднеключичной
линии 12 см., по срединной линии 10,5 см.,
по левой реберной дуге 9 см.
Верхняя граница 
селезенки по 1. axillaris media на уровне 9 ребра.
Нижняя граница селезенки на уровне 11
ребра.
Притуплений в 
отлогих местах живота нет, методом 
аускультации большая кривизна желудка 
определяется на 2 см. выше пупка слева.
При ориентировочной 
перкуссии свободный газ и жидкость
в брюшной
полости не определяются. Per
rectum:

Сфинктер в 
тонусе, патологических образований 
не выявлено.
Кал на перчатке
темного цвета за счет принятия препаратов
железа. 
                                    
Мочеполовая система.

Визуально поясничная
область не  изменена. Почки, мочеточники,
мочевой пузырь не пальпируются. Предстательная
железа обычной формы и консистенции,
междолевая бороздка не сглажена, слизистая
подвижна. Симптом поколачивания по поясничной
области отрицательный слева и справа.
Мочеиспускание 
за день 4-5р
         
Обоснование предварительного
клинического диагноза

-На 
основании жалоб 
при поступлении:

При поступлении 
жалобы на сильные боли в области 
п/о зоны, слабость, повышенную утомляемость
,повышение температуры тела,(до 38.5),плохой
аппетит, тошнота.
-на 
основании жалоб 
во время курации:

Во время курации 
предъявлял жалобы на слабость ,умеренную 
боль в области п/о раны, повышение 
температуры тела, снижение аппетита.
-на 
основании анамнеза 
заболевания:

Считает себя больным
в течении 3 месяцев,когда впервые появились
резкие боли в эпигастрии.Из анамнеза
известно, что проходил лечение в областной
больнице ,где по данным инструментальных
методов исследования была выявлена бластома
поджелудочной железы.
В ходе  лечения
было принято решение прооперировать
данного пациента.Он был прооперирован
25 марта 2011 года -лапаротомия ,ревизия
,санация брюшной полости, а также был
взят материал на гистологическое исследование
Из больницы был выписан 3 .04.11.
А 8.03.появились 
резкие боли в области п/о зоны, тошнота
,слабость ,повышение температуры тела
до 39.
-на 
основании объективных 
данных:

Кожные покровы 
и видимые слизистые умеренно
желтого цвета.
 При  скользящей
,глубокой пальпации по В.П.Образцову-
прощупывается поджелудочная железа.
Характерной особенностью при ее пальпации
является отсутствие акустических явлений
и почти полная неподвижность.
Локально:п/о 
рана с явлениями  воспаления,нагноения.
-на 
основании данных 
инструментальных 
исследований:

УЗИ(25.03.11) поджелудочная 
железа не увеличена(21*12*20) с волнистым
контуром ,структура паренхимы с увеличением
эхогенности ,в области хвостатой части
железы определяется гипоэхогенное образование(48*31
мм) Можно поставить 
предварительный диагноз :рак поджелудочной 
железы. План 
обследования больного.
 

    Рентгенологическое 
    исследование с контрастированием 
    желудка и двенадцатиперстной кишки
    позволяет выявить только ряд косвенных
    симптомов рака поджелудочной железы,
    обусловленных давлением опухоли на соседние
    органы: деформацию и смещение желудка
    кпереди, смещение и развертывание «подковы»
    двенадцатиперстной кишки, сдавление
    ее нисходящей ветви с дефектом наполнения
    по внутреннему контуру.
    УЗИ
    КТ                        
    наиболее информативные методики
    Тонкоигольная
    пункционная биопсия новообразования-для
    верификации диагноза
    Эндоскопическое
    ультразвуковое исследование- удается
    выявить опухоли размером менее 1 см.
    ретроградная
    панкреатохолангиография,- при которой
    удается обнаружить стеноз или

«ампутацию» 
главного панкреатического протока.
     
7)биохимический и клинический 
анализ крови-для выявления лейкоцитоза
8)общий анализ 
мочи-исследование диастазов в 
моче
9)фиброгастродуоденоскопия 

              
    Дифференциальный диагноз.
     

Дифференциальный 
диагноз приходится проводить со
многими заболеваниями,в основном с
раковыми поражением  различных органов
брюшной полости:раком желудка и пищевода,толстой
кишки,печени,левой почки.
Отдифферинцировать 
рак тела и хвоста поджелудочной 
железы от рака желудка не всегда легко,особенно
если имеется много общих симптомов,:рвота,иногда
с кровью,диспепсические явления,похудание.Признаки
помогающие различить эти заболевания:при
раке желудка не бывает таких сильных,жестких
болей,которые,как правило,характерны
для рака тела и хвоста поджелудочной
железы.Спленомегалия и множественные
тромбозы значительно реже бывают при
раке желудка.При раке тела и хвоста пджелудочной
железы в противоположность раку желудка
часто и долго не наступает изменений
со стороны красной крови,довольно часто
отмечается лейкоцитоз,иногда до 12000-20000.Реже,чем
при раке желудка,встречается ахилия.
Повышение содержания
липазы и диастазы в крови и 
моче характерно для рака тела и 
хвоста поджелудочной железы и не
наблюдается обычно при раке желудка.При 
раке тела и хвоста поджелудочной 
железы обычно понижена концентрация
панкреатических ферментов в дуоденольном
содержимом,чего не встречается при раке
желудка.
При раке тела и 
хвоста поджелудочной железы нередко 
повышено содержание сахара в крови натощак,а
нагрузку глюкозой дает патологическую
сахарную кривую,чего при раке желудка
не наблюдается.
Но особую ценность
при дифференцировании имеет 
тщательное рентгенологическое исследование
больного в боковых положениях с 
применением пневмоперитонеума с томографией
и спленопортографии,позволяющее определить
увеличение поджелудочной железы и выявить
давление ее извне на желудок и тем самым
при наличии дефекта наполнения провести
дифференцирвание между раком желудка
и раком тела и хвоста поджелудочной железы.
Исключение первичной 
локализации рака в других органах,в 
частности рака кишечника,требует 
тщательного клинического и особенно
рентгенологического исследования
и иногда консультативной помощи
врачей других специальностей.
При наличии большой
хорошо пальпируемой опухоли в левом подреберье
надо провести дифференциальную диагностику
между раком хвоста поджелудочной железы
и опухолью левой почки.Облегчает ее подробно
собранный анамнез,указания на возможные
повторные почечные кровоточения,анализ
мочи и детальное урологическое обследование
с применением пиелографии.
Рак тела и хвоста
поджелудочной железы приходиться 
дифференцировать от аневризмы брюшной 
аорты,когда прощупываемая в подложечной 
области опухоль дает передаточную
пульсацию с брюшной аорты.
При раке тела и 
хвоста поджелудочной железы с болями
в области поясницы приходится исключать 
радикулит.
Очень трудна дифферинциальная
диагностика между раком поджелудочной 
железы и хроническим панкреатитом.Она 
нередко представляет трудности 
даже для хирурга.                                Окончательный
клинический диагноз

На 
основании объективных 
данных
:
Кожные покровы 
и видимые слизистые умеренно
желтого цвета.
Локально :п/о 
рана с явлениями воспаления,нагноения.
Болезненная пальпация 
в области п/о раны.
При  скользящей
,глубокой пальпации по В.П.Образцову-
прощупывается поджелудочная железа.
Характерной особенностью при ее
пальпации является отсутствие акустических
явлений и почти полная неподвижность.  На 
основании лабораторно-инструментальных
данных:                                              
Узи(25.03)поджелудочная 
железа не увеличена (21*12*20)с волнистым 
контуром,структура паренхимы с 
увеличением эхогенности,в области 
хвостатой части железы определяется
гипоэхогенное образование(48*31 мм)
В биохимическом 
анализе крови повышен билирубин
В анализе мочи
повышено содержание желчных пигментов.
Можно
поставить окончательный 
диагноз:
 рак поджелудочной 
железы.
        
Данные лабораторно-инструментальных
исследований.
 Биохимический
анализ крови 10.04
 

ПоказательРезультатЕд.изм.Норма
АЛТ20Е/л5-42
АСТ36Е/л5-42
Амилаза42,4Е/л10-100
Щел.
фосфатаза
1100Е/л70-270
Билирубин
общ.
20мкмоль/л3.4-19
Глюкоза
(венозная)
4,5ммоль/л3.3-6.2
Креатинин62мкмоль/л44-88
Холестерин2,5ммоль/л3.4-5.2
Мочевина2,3ммоль/л1.3-8.3
Тимоловая
проба
1,2Ед. S-H0-4

 
RW
Отрицательная
Клинический
анализ крови от 10.04

Показатель РезультатЕд. изм.Норма
Лейкоциты12,1*109/л4,0 — 9,0
Палочкоядерные6%1 – 6
Сегментоядерные60%47 – 72
Лимфоциты23%18,0 – 40,0
Моноциты6%2,0 – 11,0
Эозинофилы2%0 – 5
Базофилы %0 – 5
СОЭ10мм/часМ:0-10  Ж:0-15

 
  Тест 
на гепатит (16.04.11)
 

наименование 
теста 
результатед.измеренияреференсный
интервал
Инфекционные 
маркеры:
Австралийский
антиген. Поверхностный
антиген вируса гепатита
В
отрицательный  
Антитела 
к вирусу гепатита
С 
отрицательный  

 
 
Анализ 
мочи от 09.04.11
 Цвет: св. желтый                                                                                                                               
Прозрачность — прозрачная                                                                                                                    
Относительная плотность 1020                                                                                                         
Реакция кислая
Белок нет
Сахар 0 
Желчные пигменты+ 
Ацетон 0                                                                                                                                                                                                                                                                    
и т.д……………..

* Примечание. Уникальность работы указана на дату публикации, текущее значение может отличаться от указанного.

Источник