Рак поджелудочной железы реферат
Встречаемость.
Заболеваемость раком поджелудочной железы постоянно растет, особенно среди мужчин в воз-расте 50-60 лет. В США рак поджелудочной железы занимает четвертое место в структуре он-кологической смертности. По оценке Американской ассоциации рака ежегодно от рака подже-лудочной железы в США умирает приблизительно 25 тыс. человек.
Этиология.
Заболеваемость раком поджелудочной железы может быть связана с табакокурением, сахарным диабетом, воздействием асбеста. По мнению некоторых авторов имеется ряд предрасполагаю-щих моментов к развитию рака поджелудочной железы: хронический панкреатит, холецистит, хронический алкоголизм, прием острой и жирной пищи. Риск рака поджелудочной железы зна-чительно возрастает у больных с наследственными формами панкреатита.
Патологическая анатомия.
В большинстве случаев это аденокарциномы различной степени зрелости, дающие раннее и об-ширные метастазы в регионарные лимфатические узлы (парапанкреатические, мезентериальные и т.д.). Величина опухоли может быть различной — от маленького едва заметного узла до разме-ров головки ребенка. Большие опухоли часто сочетаются с кистой поджелудочной железы или возникают в случаях кровоизлияния в нее. В литературе обращается внимание на то, что опухо-ли головки железы обычно не бывают большими в противоположность опухолям тела и хвоста железы. Раковый узел имеет беловатую окраску, в отличие, от нормальной железы (цвет мяса) и может располагаться поверхностно или в глубине ее. На ощупь раковый узел в большинстве случаев плотный, но может иметь и мягкую консистенцию. Рак поджелудочной железы чаще всего развивается из эпителия панкреатических протоков, реже — из эпителия ацинозной ткани и еще реже из островков Лангерганса. Гистологически различают много разновидностей рака, но чаще всего наблюдается аденокарцинома, реже — плоскоклеточный рак, кистоаденокарциномы.
Классификация.
Т первичная опухоль
Т0 первичная опухоль не определяется
Т1 опухоль ограничена поджелудочной железой
Т1а опухоль до 2 см в наибольшем измерении
Т1б опухоль более 2- см в наибольшем измерении
Т2 опухоль, распространяющаяся на любую из следующих структур: 12 перстная кишка, желч-ный проток, ткани около поджелудочной железы
Т3 опухоль, распространяющаяся на любую из следующих структур: желудок, селезенка, обо-дочная кишка, прилежащие крупные сосуды.
N Регионарные лимфатические узлы
NХ недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов
N0 нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов
N1 регионарных лимфатические узлы поражены метастазы
М Отдельные метастазы
Группировка по стадиям.
Клинические проявления.
Клинические проявления рака поджелудочной железы могут быть разнообразными. Они зави-сят от локализации ракового узла (головка, тело, хвост или диффузное поражение железы), его величины, отношения опухоли к близлежащим органам, от первоначального места ее развития (эпителий панкреатических протоков, ацинозная часть железы, островки Лангенрганса), а также от длительности заболевания.
Как было отмечено выше, рак поджелудочной железы чаще всего локализуется в головке желе-зы. В этих случаях клинические проявления его будут другими, чем при поражении опухолью тела и хвоста поджелудочной железы или при диффузном ее поражении. На клинической кар-тине этого заболевания также отражается величина опухоли: ее легче распознать при больших опухолях и трудно выявить при малых.
При развитии опухоли из эпителия панкреатического протока симптоматика несколько иная, чем при образовании ее из эпителия ацинозной части железы, и совершенно другой будет кли-ническая картина при развитии опухоли из эпителия островков Лангерганса.
Клинические проявления рака поджелудочной железы зависят также от его вида (аденокарци-нома, кистаденокарцинома и др.): в одних случаях течение заболевания медленное, в других бы-стро прогрессирующее.
Наконец, ряд симптомов при раке поджелудочной железы определяется соотношением опухо-ли с окружающими органами. При раке в головке поджелудочной железы, расположенной вбли-зи желчных протоков и двенадцатиперстной кишки, часто и быстро присоединяются симптомы со стороны этих органов. При сдавлении общего желчного протока опухолью развивается ин-тенсивная механическая желтуха, при прорастании опухоли в двенадцатиперстную кишку мо-жет наступить ее сужение, а при распаде возникнуть профузное кровотечение. Раку тела и хво-ста поджелудочной железы свойственны другие симптомы.
Принято считать, что для рака поджелудочной железы характерны следующие симптомы:
1. Боли в верней половине живота
2. Быстро развивающее похудание, приводящее к раковой кахексии
3. Диспепсические явления (анорексия, тошнота, рвота, отрыжка)
4. Механическая желтуха
5. Увеличение печени с наличием симптома Курвуазье
6. Прощупывание опухоли поджелудочной железы
7. Развитие асцита
8. Множественные тромбозы
9. Желудочное или кишечное кровотечение в случаях прорастания опухоли в желудок или две-надцатиперстную кишку
10. Появление глюкозурии
11. Функциональные нарушения со стороны поджелудочной железы
12. Рентгенологические признаки
Ранние симптомы аденокарцинома поджелудочное железы неспецифичны — боли в эпигаст-ральной области, похудание, ноющие боли в спине.
Первым проявлением аденокарциномы поджелудочной железы могут быть тромбофлебиты мигрирующего характера (приблизительно у 10% пациентов).
Симптомы, проявляющиеся ко времени осмотра пациентов, зависят от локализации опухоли в поджелудочной железе.
Головка железы. Чаще всего рака поджелудочной железы развивается в ее головке (50-80%). При этой локализации опухоли у 75% пациентов основными симптомами бывают похудание и механическая желтуха.
» Механическая желтуха появляется без болевого приступа, хотя приблизительно у 25% пациентов с локализацией опухоли в головке поджелудочной железы возникают опоясывающие боли и неопределенный дискомфорт в эпигастрии.
» Поскольку поджелудочная железа расположена ретроперитонеально, обнаружение ее опухолей на ранних стадиях при физикальном обследовании затруднено и становится возможным при значительных размерах опухоли (пальпируется опухолевидное обра-зование в эпигастральной области) или при метастазировании.
» При наличии пальпируемого опухолевидного образования (опухоль головки под-желудочной железы) приблизительно в 20% случаев уже можно говорить о неопе-рабельности.
» Если опухоль увеличивается в размерах и при пальпации определяется увеличен-ный безболезненный желчный пузырь (симптом Курвуазье), следует предполо-жить опухолевую обструкцию панкреатических и/ил желчевыводящих протоков. При этом желчный пузырь пальпируется менее чем у 50% пациентов.
Рак тела и хвоста поджелудочной железы встречается реже и проявляется на поздних стади-ях, поскольку опухоли такой локализации вызывают механическую желтуху только в 10% слу-чаев.
Диагностика.
Считается, что скрининговое обследование пациентов с целью выявления рака поджелудочной железы на ранних стадиях не оправдано, поскольку опухоли, доступны для скрининговой диаг-ностики, как правило, уже инкурабельны.
Неинвазивные диагностические методики:
1. КТ и УЗИ — наиболее точные методы исследования для диагностики рака поджелудочной железы, так как с их помощью можно обнаружить опухоли размерами 2-3 см.
2. Если опухоли поджелудочной железы достаточно больших размеров и смещают двенадца-типерстную кишку (поздние стадии), их можно обнаружить при рентгенографии верхних от-делов ЖКТ.
Инвазивные диагностические методики.
1. Чрескожная аспирационная биопсия опухоли тонкой иглой под контролем УЗИ или КТ с по-следующим цитологическим исследованием пунктата с высокой точностью и практически без осложнений позволяет ставить диагноз злокачественного новообразования поджелудоч-ной железы.
2. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография с использованием для канюлиро-вания протока поджелудочной железы фиброволоконного дуоденоскопа. После введения в проток рентгенконтрастного вещества выполняется серия снимков.
Источник
Диагностика и лечение рака поджелудочной железы. Этиология болезни. Локализация опухоли. Классификация рака поджелудочной железы. Клинические признаки. Анализ зависимости клинической картины рака от резектабельности опухоли. Диспептические симптомы.
 | Все приложения, графические |
12
БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
РЕФЕРАТ
На тему:
«Эпидемиология, классификация и клиническая картина рака поджелудочной железы»
МИНСК, 2008
ЭпидемиологияРак поджелудочной железы (РПЖ) является одним из в наибольшей мерераспространенных и трудно излечимых онкологических заболеваний. Резектабельность (под резектабельностью понимают возможность выполнения резекции у госпитализированных больных) редко превышает 20%, госпитальная летальность среди радикально оперированных достигает 10-15%, а пятилетняя выживаемость у больных, перенесших резекции поджелудочной железы, редко превышает 5-8%. РПЖ занимает в развитых странах 4-5-е место среди причин смерти от онкологических заболеваний, причем на него приходится около 10% всех опухолей пищеварительного тракта. В США каждый год выявляются 11 новых заболеваний на 100 тыс. населения, в Англии и Японии — 16, в Италии и Швеции — 18. В России заболеваемость раком ПЖ составляет 8,6, а в Москве — 11,4 на 100 тыс. жителей. Пристальное внимание к диагностике и лечению рака поджелудочной железы вызвано ростом заболеваемости за последние 50 лет в 4 раза и неудовлетворительными результатами лечения — до 90% больных умирают в течение года после установления диагноза. Мужчины заболевают в 1,5 раза чаще, чем женщины, пик заболеваемости приходится на возраст 60-70 лет. С анатомической, физиологической, а также и клинической точек зрения к раку головки ПЖ тесно примыкает рак большого дуоденального сосочка (БДС) и рак терминального отдела общего желчного протока. Как известно, большой дуоденальный сосочек содержит гепатопанкреатическую, или фатерову, ампулу, представляющую собой объединенный терминальный отдел общего желчного и панкреатического протоков, или же (реже) отдельные устья этих протоков, и его опухолевые поражения по патофизиологическим последствиям и клиническим проявлениям во многом сходны с раком головки ПЖ. То же относится и к опухолям, исходящим из терминального отдела общего желчного протока, который располагается в толще или в бороздке головки поджелудочной железы в непосредственной близости от главного панкреатического протока. В литературе, посвященной рассматриваемой проблеме, существует тенденция объединять опухоли головки поджелудочной железы, большого дуоденального сосочка и терминального отдела общего желчного протока терминами: «опухоли периампулярной зоны», «периампулярные опухоли (раки)», «панкреатодуоденальные опухоли», так как важнейшим общим их проявлением является синдром обтурационной желтухи. ЭтиологияРак ПЖ чаще встречается среди городских жителей, употребляющих большое количество мяса и жиров. Курение способствует канцерогенезу вообще и РПЖ в частности (у курильщиков рак поджелудочной железы регистрируются в 2-2,5 раза чаще, чем у некурящих). Предполагается, что канцерогены, содержащиеся в табаке, могут при определенных условиях с желчью попадать в панкреатический проток, провоцируя сначала воспаление и, затем, возникновение опухоли. Потребление больших количеств кофе (более 3 чашек в день) повышает риск заболевания, но истинные причинно-следственные связи остаются в данном случае неясными. Патологическая анатомияОпухоль ПЖ чаще представляет собой аденокарциному, растущую из эпителия протоков. Рак головки поджелудочной железы составляет примерно около 70% (почти у четверти этих больных опухоль локализуется в крючковидном отростке), тела и хвоста 15-20%, терминального отдела холедоха и БДС — в 6-7% случаев по отношению ко всем ракам органа. На момент установления диагноза опухоль почти у половины больных уже распространяется за пределы ПЖ, а у трети выявляются отдаленные метастазы. В зависимости от первичной локализации опухоли, инвазия последней может происходить в различные соседние органы и ткани: при локализации опухоли в головке — в холедох, двенадцатиперстную кишку, воротную вену, чревный ствол и его ветви, брыжейку поперечной ободочной кишки; при локализации в теле и хвосте — в воротную и селезеночную вены, общую печеночную и селезеночную артерии, чревный ствол, аорту, желудок, брыжейку и/или стенку поперечной ободочной кишки. РПЖ рано метастазирует по лимфатическим путям и гематогенно. Поражаются регионарные лимфатические узлы: панкреатодуоденальные, ретропилорические, перипортальные (гепатодуоденальные), перицелиакальные, мезентериальные, парааортальные. Гематогенные метастазы чаще всего локализуются в печени, значительно реже в легких, плевре, почках. Классификация рака поджелудочной железыПри анализе клинического материала нашей клиники (более 700 больных раком ПЖ) было установлено, что рак крючковидного отростка ПЖ имеет некоторые клинические отличия и особенности хирургического лечения, о которых подробнее говорится в соответствующем разделе пособия. Это послужило основанием для выделения еще одной локализации рака ПЖ — рака КО, в дополнение к раку головки, тела и хвоста. Следует различать дуктальные (из эпителия протоков) (81%), ацинарные (из паренхиматозных клеток ПЖ) (14%), а также неклассифицируемые (5%) раки ПЖ. Гистологически выделяют аденокарциному, плоскоклеточный рак, цистаденокарциному, ацинарный рак, недифференцированный (анапластический) рак. Считается, что у каждого десятого больного рак поджелудочной железы развивается мультицентрично. Распространенность опухолевого процесса оценивается по системе TNM. Классификация TNM (1998) Рак поджелудочной железы: Т — характеристика опухоли; Тх — недостаточно данных при оценке первичной опухоли; То — первичная опухоль не определяется; Тis — преинвазивиая карцинома (carcinoma in situ); Т1 — опухоль ограничена ПЖ, до 2 см в наибольшем измерении; Т2 — опухоль ограничена ПЖ, более 2 см в наибольшем измерении; Т3 — опухоль, распространяющаяся на любую из следующих структур: двенадцатиперстная кишка, желчный проток, ткани около поджелудочной железы; Т4 — опухоль, распространяющаяся на любую из следующих структур: желудок, селезенка, ободочная кишка, прилежащие крупные сосуды; N — регионарные лимфатические узлы; Nx — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов; N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов; N1 — регионарные лимфатические узлы поражены метастазами; М — отдаленные метастазы; Мx — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов; М0 — признаков отдаленных метастазов; М1 — имеются отдаленные метастазы. Группировка по стадиямСтадия 0 ТisN0M0Стадия I T1N0M0T2N0M0Стадия II T3N0M0Стадия III T1-3N1M0Стадия IVA T4 любая N0-1M0Стадия IVB любая T любая N M1. Клиническая картина рака поджелудочной железыПлохие результаты лечения рака ПЖ связаны, прежде всего, с поздней диагностикой. В его распознавании важное значение имеют его ранние или относительно ранние клинические проявления, к сожалению слабо выраженные и редко диагностируемые у большинства больных. В ряде случаев, внезапно развившийся сахарный диабет или острый панкреатит у больных старше 50 лет могут быть первыми проявлениями рака этой локализации. Иногда они отмечаются за 1-2 года до появления других клинических признаков. Развитие сахарного диабета на ранних стадиях связывают с выработкой опухолью супрессора периферических рецепторов инсулина. Панкреатит иногда бывает первым и относительно ранним проявлением заболевания, при локализации опухоли в главном панкреатическом протоке или близко от него. К классическим, хотя обычно и поздним, симптомам РПЖ относятся потеря массы тела, боль в животе, ухудшение аппетита вплоть до анорексии и желтуха. Достаточно часто появляются слабость и утомляемость, тошнота, рвота, диарея, диспепсия и боль в спине. Клиническая картина зависит от локализации опухоли. Ведущими клиническими симптомами рака головки ПЖ являются желтуха (92-98%), потеря массы тела (65-80%) и боли (45-65%). При раке тела и хвоста чаще всего отмечаются потеря массы тела (более 90%) и боли (более 70%). Вместе с тем, нами отмечено, что при раке крючковидного отростка в наибольшей меречастыми жалобами больных являются боли (70%) и потеря массы тела (50%), а желтуха, в отличие от рака головки ПЖ, встречается крайне редко (около 15%) и является более поздним симптомом. Следует помнить и о возможности стертой клинической картины рака ПЖ и даже о почти полном отсутствии клинических симптомов заболевания. Так, под нашим наблюдением находились 12 пациентов, у которых на момент установления диагноза не было клинических проявлений заболевания. При этом, несмотря на отсутствие жалоб, у 7(58%) из них была обнаружена 1VA и В стадии рака ПЖ. Таким образом, нельзя ориентироваться на клинику не только при определении стадии рака, но и как на показатель его наличия. Анализ зависимости клинической картины рака ПЖ от резектабельности опухоли показывает, что частота основных клинических симптомов рака ПЖ среди радикально и паллиативно оперированных больных существенно не отличается. Период от появления первых клинических симптомов до обнаружения рака ПЖ обычно колеблется от 1 до 12 мес и составляет в среднем 3-4 мес. Вместе с тем, у подавляющего большинства больных (85%) уже имеется 1VA и В стадии рака. Таким образом, появление жалоб у больного, как правило, свидетельствует о далеко зашедшей стадии заболевания. Возникновение потери массы тела связано, с одной стороны, с самим опухолевым процессом, вызывающим снижение аппетита и повышение основного обмена на 50-70%, с другой — со сдавленней опухолью главного панкреатического протока, что приводит к нарушению пищеварения, обусловленному недостаточным поступлением в двенадцатиперстную кишку панкреатических ферментов и желчи. При опухолях головки ПЖ боль чаще локализуется в области эпигастрия и в правом верхнем квадранте живота, при опухолях тела — по средней линии, а хвоста — в левом верхнем квадранте. Боль может быть слабой, упорной, тупой, резкой или же сверлящей, иррадиирующей в спину. На относительно ранних стадиях рака боль встречается у 30-40% больных и связана со сдавлением главного панкреатического протока, развитием панкреатической гипертензии и панкреатита. Сильная боль иногда свидетельствует о распространении опухоли на забрюшинное пространство и инвазии в нервные сплетения. Механическая желтуха, характерная для рака головки ПЖ, нередко является первым, но, к сожалению, не ранним признаком, с появлением которого заболевание переходит во вторую (желтушную) фазу. Механическую желтуху не всегда легко отличить от паренхиматозной, так как в обоих случаях редко развивается болевой синдром. До 80% больных с синдромом желтухи первоначально госпитализируют в инфекционные стационары. При этом иногда на установление характера желтухи затрачивается более 4 нед, что приводит к развитию печеночной недостаточности, резко ухудшает непосредственные результаты оперативного лечения и онкологический прогноз. Желтуха отмечается в 90% случаев рака головки поджелудочной железы и почти в 100% рака большого дуоденального сосочка. Для механической; желтухи при раке головки ПЖ характерно неуклонное прогрессировать билирубипемии. При раке БДС желтуха не всегда достигает высокого уровня и может иметь интермиттирующее течение вследствие распада опухоли и периодического восстановления пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку. Время появления желтухи при раке головки ПЖ зависит от близости опухоли к общему желчному протоку: чем ближе к нему расположена опухоль, тем раньше появляется желтуха. Застой желчи в желчевыводящей системе способствует присоединению инфекции, развитию холангита, который особенно часто отмечается при раке БДС. Холестаз и инфекционный процесс вызывают тяжелые изменения в печени, что приводит к нарушению ее функции и может явиться причиной смерти больных в послеоперационном периоде. Сдавление опухолью v. portae приводит к развитию портальной гипертензии. Нарушение поступления желчи в кишечник вызывает расстройство пищеварения. Развивается дисбактериоз кишечника, снижается иммунологическая защита организма, появляется токсемия. В 45-60% случаев желтухе сопутствует кожный зуд. Его интенсивность не зависит от выраженности желтухи. Появлению этого зуда способствует увеличение содержания в крови гистаминоподобных веществ и желчных кислот. В ряде случаев кожный зуд может появиться в дожелтушном периоде и быть первым признаком холестаза. Диспептические симптомы — анорексия, тошнота, рвота, поносы, запоры, метеоризм наблюдаются примерно у 40% больных. Они связаны с холестазом и секреторной недостаточностью поджелудочной железы. Слабость, повышенная утомляемость — являются следствием расстройств питания, анемизации, нарушения обмена веществ. Повышение температуры тела — наблюдается в 30% случаев. Чаще всего этот симптом является следствием развития вторичного воспалительного процесса — панкреатита и холангита. Реже температура тела повышается из-за нарушения терморегуляции при раке. При объективном исследовании часто выявляют похудание, желтуху, увеличение размеров и болезненность печени. При обтурационной желтухе появляется темная моча (наличие желчных пигментов) и обесцвеченный глиноподобный кал. Несмотря на увеличение желчного пузыря при холестазе, он пальпируется только в 40-60% случаев (симптом Курвуазье). Увеличенный и безболезненный желчный пузырь желтушного больного, отсутствие предшествующей желтухе печеночной колики заставляет предположить злокачественную обтурацию внепеченочных желчных протоков. Спленомегалия может быть результатом портальной гипертензии, развивающейся вследствие сдавления, опухолевой инфильтрации или тромбоза воротной и селезеночной вен (подпеченочный портальный блок). При распаде рака БДС, прорастании в двенадцатиперстную кишку опухоли головки ПЖ могут наблюдаться кровотечения. Опухоль в области тела и хвоста железы пальпируется примерно у 40-50% больных, что является плохим прогностическим признаком, свидетельствующим о большой распространенности процесса. Гепатомегалия, связанная с холестазом, чаще определяется при опухолях головки, а бугристость поверхности печени свидетельствует о наличии в ней метастазов. К физикальным признакам рака ПЖ относится систолический шум, который можно слышать под мечевидным отростком или чуть левее. Он объясняется инвазией опухоли и /или сдавлением ею чревного ствола и/или селезеночной артерии и поэтому, как правило, является признаком местного распространения опухоли. Раковая опухоль способствует повышению свертываемости крови, поэтому при РПЖ иногда возникают периферические тромбофлебиты. Этому способствует и проникновение из паренхимы поджелудочной железы в кровь трипсина, повышающего активность свертывающей системы. Тромбофлебиты встречаются приблизительно у 10% больных, причем чаще при опухолях тела или хвоста поджелудочной железы. Асцит при раке ПЖ возникает вследствие метастазирования опухоли по брюшине, сдавления воротной вены, массивного метастатического поражения печени, прогрессирующей гипопротеинемии. При ацинарноклеточной карциноме, которая встречается редко (в 1-3% случаев), под кожей могут появляться болезненные узелки, обусловленные очаговым некрозом подкожной клетчатки, а также боли в суставах. Рак поджелудочной железы следует подозревать у больного в возрасте старше 50 лет, у которого определяется любой из следующих признаков: 1) желтуха, возникшая без болевого приступа; 2) необъяснимое уменьшение массы тела более чем на 10%; 3) необъяснимая боль или дискомфорт в верхнем отделе живота, особенно при отрицательных результатах рентгенологического и эндоскопического исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта; 4) необъяснимые боли в пояснице; 5) приступ панкреатита без видимой причины; 6) экзокринная недостаточность поджелудочной железы без очевидной причины, проявляющаяся неустойчивым стулом, частыми поносами; 7) внезапное начало сахарного диабета без предрасполагающих факторов, таких как ожирение или наследственность. ЛИТЕРАТУРА
Клиническая эндокринология / Под ред. проф. Н. Т Стаоковой — М.: Медицина, 2001.
Лапкин К.В., Пауткин Ю.Ф. Билиопанкреатодуоденальный рак. — М.: Изд-во Ун-та дружбы народов, 2001.
Патологоанатомическая диагностика опухолей человека Руководство в 2 томах /Под ред. Н.А. Краевского. — М ¦ Медицина, 1993. — Том 2-й. — С.114-136.
Патютко IO.И., Котельников А.Г. Рак поджелудочной железы: диагностика и хирургическое лечение на современном этапе // Анн. хирургической гепатологии. — 1998. — Т 3. — № 1. — С.96-111.
Общая онкология. Руководство для врачей / Под ред. Н.П. Напалкова. — Ленинград: Медицина, 1989. — 468 с.
Федоров В.Д., Данилов М.В. Руководство по хирургии поджелудочной железы. — М.: Медицина, 2005.
Хирургические болезни / Под ред.М.И. Кузина. — М.: Медицина, 1995.
Шалимов А.А., Радзиховский А.П., Полупан Н.Н. Атлас операций на печени, желчных путях, поджелудочной железе и кишечнике. — М.: Медицина, 1979.
Шалимов А.А. Хирургическое лечение больных раком поджелудочной железы и панкреатодуоденальной зоны // Анн. хирургической гепатологии. — 1996. — Т.1. — С.62-68. //. Шалимов А.А. Рак большого дуоденального сосочка. — Киев, 1984.
Заказать работу
без рисков и посредников
Источник
