Рак желудок поджелудочная железа двенадцатиперстная кишка
Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 8 октября 2019;
проверки требуют 2 правки.
Рак поджелудочной железы — злокачественное новообразование, исходящее из эпителия железистой ткани или протоков поджелудочной железы.
Этиология[править | править код]
Заболеваемость раком поджелудочной железы ежегодно увеличивается. Эта болезнь занимает шестое место по распространённости среди онкологических заболеваний среди взрослого населения. Поражает преимущественно людей пожилого возраста, одинаково часто мужчин и женщин[2]. В США в данное время рак поджелудочной железы находится на четвертом месте среди причин смерти от рака. Согласно предварительной оценке Американского Онкологического Общества, в 2015 году эта опухоль будет выявлена у 48 960 человек, и 40 560 пациентов погибнут. Риск возникновения рака у каждого жителя США в течение жизни составляет 1,5%.[3]
Факторами риска рака поджелудочной железы являются:
- употребление спиртных напитков
- курение
- обилие жирной и острой пищи
- сахарный диабет
- цирроз печени
К предраковым заболеваниям относятся:
- Аденома поджелудочной железы
- Хронический панкреатит
- Киста поджелудочной железы
Обычно опухоль поражает головку железы (50-60 % случаев), тело (10 %), хвост (5-8 % случаев). Также наблюдается полное поражение поджелудочной железы — 20-35 % случаев. Опухоль представляет собой плотный бугристый узел без чётких границ, на разрезе — белый или светло-жёлтый.
Недавно обнаружен ген, влияющий на форму нормальных клеток поджелудочной железы, который может принимать участие в развитии рака. По результатам исследования, опубликованного в журнале Nature Communications, целевой ген — это ген протеинкиназы P1 (PKD1). Воздействуя на него, можно будет затормозить рост опухоли. PKD1 — контролирует как рост, так и метастазирование опухоли. На данный момент исследователи заняты созданием ингибитора PKD1, для того чтобы можно было провести его дальнейшие испытания.[3][4]
В ходе исследования, проведенного в медицинском центре Лангон при Университете Нью-Йорка, было выявлено, что вероятность развития рака поджелудочной железы на 59% выше у тех пациентов, у которых в ротовой полости присутствует микроорганизм Porphyromonas gingivalis. Также риск заболевания в два раза выше, если у пациента будет обнаружен Aggregatibacter actinomycetemcomitans. На данный момент разрабатывается скрининговый тест, который позволит определять вероятность развития рака поджелудочной железы[5].
Гистологические формы[править | править код]
Всего насчитывают 5 гистологических форм рака поджелудочной железы:
- Аденокарцинома
- Плоскоклеточный рак
- Цистаденокарцинома
- Ацинарно-клеточный рак
- Недифференцированный рак
Наиболее распространена аденокарцинома, наблюдающаяся в 80 % случаев рака поджелудочной железы[2].
Метастазирование[править | править код]
Лимфогенное метастазирование рака поджелудочной железы имеет 4 стадии. На первой стадии поражаются панкреатодуоденальные лимфатические узлы (около головки поджелудочной железы), на второй — ретропилорические и гепатодуоденальные, затем чревные и верхнебрыжеечные лимфатические узлы и на четвёртой стадии — забрюшинные (парааортальные) лимфатические узлы.
Гематогенное метастазирование приводит к развитию отдалённых метастазов в печени, лёгких, почках, костях.
Кроме того, наблюдается имплантационный перенос опухолевых клеток по брюшине.
Клиническая классификация[править | править код]
Клиническая TNM-классификация применяется только к карциномам экзокринной части поджелудочной железы и нейроэндокринным опухолям поджелудочной железы, включая карциноиды.
T — первичная опухоль
- Tx — первичная опухоль не может быть оценена
- T0 — отсутствие данных о первичной опухоли
- Tis — карцинома in situ
- T1 — опухоль не более 2 см в наибольшем измерении в пределах поджелудочной железы
- T2 — опухоль более 2 см в наибольшем измерении в пределах поджелудочной железы
- T3 — опухоль распространяется за пределы поджелудочной железы, но не поражает чревный ствол или верхнюю брыжеечную артерию
- T4 — опухоль прорастает в чревный ствол или верхнюю брыжеечную артерию
Примечания:
Tis также включает панкреатическую интраэпителиальную неоплазию III.
N — регионарные лимфатические узлы
- Nx — регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены
- N0 — нет метастазов в регионарных лимфатических узлах
- N1 — есть метастазы в регионарных лимфатических узлах
Примечания:
Регионарными лимфатическими узлами являются околопанкреатические узлы, которые можно подразделить следующим образом:
| группа узлов | локализация |
|---|---|
| Верхние | сверху над головкой и телом |
| Нижние | снизу под головкой и телом |
| Передние | передние поджелудочно-двенадцатиперстные, пилорические (только для опухолей головки) и проксимальные брыжеечные |
| Задние | задние поджелудочно-двенадцатиперстные, лимфатические узлы общего жёлчного протока и проксимальные брыжеечные |
| Селезёночные | узлы ворот селезёнки и хвоста поджелудочной железы (только для опухолей тела и хвоста) |
| Чревные | только для опухолей головки |
M — отдалённые метастазы
- M0 — нет отдалённых метастазов;
- M1 — есть отдалённые метастазы.
Стадии[править | править код]
| стадия | критерий T | критерий N | критерий M |
|---|---|---|---|
| Стадия 0 | Tis | N0 | М0 |
| Стадия IA | T1 | N0 | М0 |
| Стадия IB | T2 | N0 | М0 |
| Стадия IIA | T3 | N0 | М0 |
| Стадия IIB | T1, T2, T3 | N1 | М0 |
| Стадия III | T4 | Любая N | М0 |
| Стадия IV | Любая T | Любая N | М1 |
Симптомы[править | править код]
Симптомы рака поджелудочной железы часто не специфичны и не выражены, в связи с чем опухоль во многих случаях обнаруживается на поздних стадиях процесса. Среди симптомов наиболее часто присутствует механическая желтуха при прорастании или компрессии желчных протоков.
Если опухоль поражает головку железы, то она проявляется синдромом Курвуазье: при пальпации правого верхнего квадранта живота обнаруживается желчный пузырь, увеличенный вследствие давления желчи. Рак тела и хвоста поджелудочной железы сопровождается ноющей болью в эпигастрии, которая иррадиирует в поясницу и зависит от положения тела. Прорастание опухолью желудка и поперечно-ободочной кишки вызывает нарушения их проходимости. В дальнейшем нарушается функция железы и других органов пищеварительного тракта. Возможны кровотечения из поражённых органов.
Рак поджелудочной железы также сопровождается общими симптомами, характерными для злокачественных опухолей: раковая интоксикация, снижение аппетита и массы тела, общая слабость, повышение температуры организма и др.
Диагностика[править | править код]
Традиционными диагностическими методами исследования являются ультразвуковое исследование и компьютерная томография с болюсным контрастным усилением. Эти методы позволяют визуализировать не только распространённость первичной опухолевой массы, но и оценить наличие метастазов, сопутствующей патологии. Помимо этого, по показаниям применяются такие рентгенологические методы, как исследование желудка и двенадцатиперстной кишки с сульфатом бария (для оценки наличия дефектов наполнения из-за сдавления опухолью), эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (для оценки распространённости поражения жёлчных и панкреатических протоков, морфологической верификации). С диагностической целью может применяться диагностическая лапароскопия, лапаротомия с биопсией или тонкоигольная биопсия под контролем УЗИ.
Кроме методов, позволяющих определить анатомические особенности образования поджелудочной железы, существуют методы, позволяющие индивидуально определить прогноз течения заболевания. Одним из таких методов является определение в крови матриксных металлопротеиназ.[6][7][8][9]
Эндоскопический ультразвук[править | править код]
Значительным прогрессом в диагностике рака поджелудочной железы на ранней стадии является эндосонография (эндоскопический ультразвук)[10].
В отличие от обычного УЗИ, для эндосонографии используется гибкий эндоскоп с видеокамерой и ультразвуковым датчиком, который можно ввести в кишку непосредственно к исследуемому образованию. Эндосонография решает проблему четкости изображения, которая возникает при исследовании глубоких органов чрескожным методом. При раке поджелудочной железы эндоскопический ультразвук позволяет установить диагноз в 90—95% случаев[уточнить] на самой ранней стадии[11].
Тестер Джека Андраки[править | править код]
В начале 2012 года 15-летний первокурсник Джек Андрака (англ. Jack Andraka) из North County High School, расположенной в пригороде Балтимора городе Glen Burnie, штат Мэриленд, США, изобрёл тестер рака [12], который позволяет диагностировать рак поджелудочной железы, легких и яичек на ранних стадиях путём анализа крови либо мочи. Указанный тестер создан на основе бумаги для проведения диабетических тестов.
По заявлению автора, основанному на некорректных оценках[13], метод более чем в сто раз быстрее, в десятки-тысячи раз дешевле (бумажный тестер при массовом изготовлении стоит не дороже 3-х центов), и в сотни раз более чувствителен, чем существовавшие до этого методы тестирования. Точность результатов по предварительным заявлениям может составлять 90 % или более. На разработку и исследования юного изобретателя подвигла смерть от рака поджелудочной железы близкого друга семьи мальчика.
За свою инновационную разработку Джек Андрака в мае 2012 года получил грант в сумме $75 000 на Всемирном конкурсе научных и инженерных достижений школьников, который ежегодно проходит в США (Intel ISEF 2012). Грант профинансирован компанией Intel. В январе 2014 года в журнале Forbes была опубликована статья, в которой способ тестирования Джека Андрака ставится под сомнение.[13]
Лечение[править | править код]
- Хирургическое вмешательство (по показаниям, при отсутствии метастазов — в 10—15 % случаев)
- Радиотерапия (в комплексе с хирургическим вмешательством)
- Химиотерапия
- Гормональная терапия
- Симптоматическая терапия (обезболивание и др.)
- Виротерапия
- Необратимая электропорация (Нанонож)
Из хирургических методов наиболее распространена при раке поджелудочной железы панкреатодуоденальная резекция (операция Уиппла), которая включает удаление головки поджелудочной железы с опухолью, участка двенадцатиперстной кишки, части желудка и жёлчного пузыря с регионарными лимфоузлами. Противопоказанием к операции считается распространение опухоли на крупные рядом лежащие сосуды и наличие отдаленных метастазов[14].
Послеоперационное лечение, называемое адъювантной терапией, проводится пациентам, у которых нет выявленных признаков остаточной болезни, но есть вероятность того, что в организме остались микроскопические опухолевые частицы, способные в отсутствие лечения привести к рецидиву опухоли и смерти[15].
Прогноз[править | править код]
Условно неблагоприятный. Современные хирургические методики позволяют снизить периоперационную смертность до 5%. Однако медиана выживаемости после операции составляет 15–19 месяцев, а пятилетняя выживаемость – менее 20%[16]. Если полное удаление опухоли невозможно, практически всегда следует рецидив; у оперированных больных с рецидивом продолжительность жизни в 3—4 раза дольше, чем неоперированных.[17] Современное состояние медицины не позволяет эффективно излечивать рак поджелудочной железы и в основном концентрируется на симптоматической терапии. В некоторых случаях положительный эффект даёт терапия интерфероном. Средняя 5-летняя выживаемость после радикального хирургического лечения составляет 8-45 %, что делает его одним из самых опасных заболеваний.
Другие опухоли поджелудочной железы[править | править код]
- Карциноидные опухоли
- Нейроэндокринные опухоли и опухоли из островковых клеток — инсулома
Известные люди, умершие от рака поджелудочной железы[править | править код]
См: Умершие от рака поджелудочной железы
Примечания[править | править код]
- ↑ 1 2 3 4 Disease Ontology release 2019-05-13 — 2019-05-13 — 2019.
- ↑ 1 2 Ганцев Ш. Х. Онкология: Учебник для студентов медицинских вузов. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. — 488 с. — 5 000 экз. — ISBN 5-89481-418-9.
- ↑ 1 2 ГЕН, ОТВЕТСТВЕННЫЙ ЗА РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. Дата обращения 23 марта 2015.
- ↑ Gene identified that lays foundation for pancreatic cancer. Medical News Today (23 February 2015). Дата обращения 23 марта 2015.
- ↑ «Signs Of Pancreatic Cancer Include These Bacteria Living In The Mouth», Medical Daily (19.04.2016). Дата обращения 20 апреля 2015.
- ↑ Isabelle M., Sloane B.F. Cysteine proteases and tumor progression // Perspectives in Drug Discovery and Design. 1995. V. 2. № 3. P. 16—19.
- ↑ Коровин М. С., Новицкий В. В., Васильева О. С. Роль лизосомальных цистеиновых протеиназ в опухолевой прогрессии //Бюл. сибирской медицины. – 2009. – Т. 8. – №. 2. – С. 85-90.
- ↑ Joyce J.A., Baruch A., Chehade K. et al. Cathepsin cysteine proteases are effectors of invasive growth and angiogenesis during multistage tumorigenesis (англ.) // Cancer Cell.. — 2004. — Iss. 5. 5.. — No. 453. — P. 443.
- ↑ Lah T.T., Durán Alonso M.B., van Noorden C.J. Antiprotease therapy in cancer: hot or not? (англ.) // Expert Opin. Biol. Ther.. — 2006. — Vol. 6.3. — P. 257-279.
- ↑ Старков Ю. Г. и др. Эндосонография в диагностике заболеваний органов гепатобилиарной зоны // Хирургия. — 2009. — Т. 6. — С. 10-16.
- ↑ Эндосонография. Европейская Клиника.. Дата обращения 7 сентября 2015.{{подст:не АИ}}
- ↑ A Novel Paper Sensor for the Detection of Pancreatic Cancer (англ.) (недоступная ссылка). Intel ISEF 2012 Finalist Profile. Student science. Дата обращения 16 июля 2015. Архивировано 10 июня 2015 года.
- ↑ 1 2 Мэтью Херпер. Джек Андрака: юный гений биотехнологий или медиазвезда?, forbes (16.01.2014).
- ↑ Методы лечения различных типов рака 4-й стадии — euroonco.ru
- ↑ A. К. Локхарт, М. Л. Ротенберг и др. Адъювантная терапия рака. Пер. с англ. Н. Д. Фирсова (2017)
- ↑ Базин И.С. Основные принципы ведения больных раком поджелудочной железы // Эффективная фармакотерапия. — 2014. — № 47. — С. 10-17. — ISSN 2307-3586.
- ↑ Рак поджелудочной железы: лечение
Литература[править | править код]
- Ганцев Ш. Х. Онкология: Учебник для студентов медицинских вузов. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. — 488 с. — 5 000 экз. — ISBN 5-89481-418-9.
- TNM: Классификация злокачественных опухолей. / Под ред. Л.Х. Собинина и др.; пер. с англ. и науч. ред. А.И. Щёголева, Е.А. Дубовой, К.А. Павлова. — М.: Логосфера, 2011. — 276 с. — Перевод изд. TNM Classification of Malignant Tumours, 7th ed. — ISBN 978-5-98657-025-9.
- Кубышкин В. А. Рак поджелудочной железы. // Consilium medicum. Том 5, № 8 (2003).
- Местно-распространенный рак. Пер. с англ. Н. Д. Фирсова (2017).
Источники[править | править код]
Источник
По раку двенадцатиперстной кишки не создано клинических рекомендаций в онкологии, но их удостоилась анатомически крошечная её структурная часть — дуоденальный большой или фатеров сосочек, в который открывается общий для желчи и панкреатических ферментов проток.
Традиционно все серьёзные дуоденальные заболевания автоматически рассматриваются вместе с патологий желудка, хотя двенадцатиперстная — начальная часть кишечника, а с желудком 12-перстную объединяет только анатомическая близость.
Анатомия двенадцатиперстной кишки
Задача у двенадцатиперстной одна — получив обработанную кислотой желудочного сока пищевую массу, смешиванием с желчью и панкреатическими ферментами подготовить её к вхождению в щелочную среду кишечника.
Похожий на подкову отрезок пищеварительной трубки — длиной всего 12 перстов или пальцев (в поперечнике), соединяется с желудком луковицей, снаружи к 12-перстной плотно прилежит поджелудочная железа.
Луковица двенадцатиперстной названа так за большое сходство, и складки слизистой тоже как у лука — сверху вниз, тогда как в остальных отделах кишечника преимущественно поперечные. В луковице кислый желудочный секрет смешивается с щелочным кишечным и именно здесь чаще всего зарождаются язвы, а злокачественные опухоли, наоборот, развиваются редко — у каждого седьмого из всех страдающих дуоденальными карциномами.
Далее нисходящая часть с открывающимися в неё сосочком панкреатическим и общим желчным протоками, в этот отдел поступает выработанная печенью желчь и агрессивные панкреатические ферменты. В двух из трех случаев именно в этой части двенадцатиперстной развивается злокачественный процесс.
Далее идут горизонтальная и восходящие части, частота злокачественной опухоли тоже идёт по нисходящей — новообразования в этих отделах довольно редки.
Причины рака двенадцатиперстной кишки
Считается, что причины развития злокачественной опухоли 12-перстной кишки почти такие же, как у рака желудка, о них тоже мало известно.
- Предполагается связь с хеликобактерной инфекцией. Ассоциированные с бактерией язвы в 12-перстной встречаются чаще — в восьми из десяти случаев, тогда как в желудке только у шести больных. Язвенная болезнь вчетверо чаще поражает дуоденальную слизистую, нежели желудочную. Болеют дуоденальными язвами преимущественно женщины, а язвой желудка — мужчины.
- Замечена связь рака 12-перстной с ожирением.
- Есть предположение о влияние национальных особенностей питания, не доказанное статистикой.
По большому счёту — ясности нет ни с причинами желудочного рака, тем более с первопричинностью дуоденальных карцином.
Запись
на консультацию
круглосуточно
Диагностика рака двенадцатиперстной кишки
Злокачественные новообразования справедливо относят к болезням старения, абсолютное большинство пациентов уже встретило свой 65 день рождения, у женщин процесс возникает лет на 5–10 позже.
Российская онкологическая статистика про карциному 12-перстной кишки молчит, никто не знает числа заболевших и не анализирует характеристики пациентов по стадиям на момент выявления. В зарубежье дела обстоят ничуть не лучше.
Как проверить двенадцатиперстную кишку на рак? Так же, как и желудок — сделать ФГДС или фиброэзофагогастродуоденоскопию. При гастроскопии по любой желудочной проблеме обязательно осматривается двенадцатиперстная, с подозрительных участков берётся биопсия. При патологии желчевыводящих путей и поджелудочной железы также в первую очередь обследуется 12-перстная кишка.
Очень эффективна комплексная диагностика — сочетание эндоскопии с УЗИ или эндосонография, позволяющие увидеть всю толщину кишечной стенки.
Доступно и рентгенологическое исследование в разных проекциях — полипозиционное с контрастированием. Прекрасно выявляет патологию КТ, а вот лапароскопия, в отличие от карциномы желудка, используется не всегда, а только при продвинутых стадиях.
Небольшой участок пищеварительного тракта непросто осмотреть даже очень хорошим эндоскопом, поскольку постоянно впрыскивается непрозрачная желчь и кишка в постоянном движении, но это отлично делают специалисты Европейской клиники, годами копившие опыт обследования пациентов.
Стадии двенадцатиперстного рака
В подавляющем большинстве в дуоденальной стенке развивается слизистая аденокарцинома, анатомические особенности позволяют диагностировать её на ранних стадиях.
Стадирование базируется на степени вовлечения кишечной стенки в злокачественный процесс и наличии метастазов в лимфатическом коллекторе:
- Опухоль в пределах слизистой оболочки — 1 стадия;
- Новообразование в пределах стенки с метастазированием в лимфатические узлы рядом с органом — 2 стадия;
- Прорастание раком кишечной стенки с выходом в брюшную полость и вовлечение рядом находящихся анатомических структур — 3 стадия;
- При любом размере опухолевого поражения дуоденальной стенки появление метастазов в других органах — безоговорочно устанавливается 4 стадия.
Прогноз при дуоденальной аденокарциноме
В общем у большинства пациентов прогноз заболевания хороший, потому что и метастазы в ближайшие к органу лимфатические узлы находят только у каждого седьмого больного и рецидивы после лечения карциномы очень нечасты.
Выявление на ранней стадии — залог долгой жизни пациента, после операции 80% переживают первую пятилетку.
Как проявляется рак двенадцатиперстной кишки
Признаки раннего рака малозаметны и не отличаются от симптомов любого другого желудочного заболевания:
- непонятный дискомфорт,
- несвязанные с приёмами пищи неясные боли в подложечной области,
- эпизодическое подташнивание,
- периодический метеоризм.
Обычно долго страдающие разнообразными «несварениями» желудочно-кишечного тракта принимают эти симптомы за обострение хронического гастрита, колита или язвенной болезни — чего угодно, только не злокачественной опухоли.
Клинические проявления новообразования в 12-перстной в большинстве случаев обусловлены сужением или полным перекрытием просвета пищеварительной трубки:
- При локализации опухоли в начальном отделе на первый план выходят симптомы стеноза выходного отдела желудка: постоянное переполнение и перерастяжение его застоявшейся пищей, рвотой недавно съеденным.
- При расположении карциномы в нисходящей части первым симптомом может стать механическая желтуха вследствие блокирования оттока желчи по общему протоку, а также клинические признаки острого панкреатита.
- При поражении нижней части 12-перстной или полной обтурации просвета кишечника на любом уровне может развиться клиника кишечной непроходимости: прогрессивно ухудшающееся состояние со зловонными рвотами и отсутствием стула более 3 дней, нарастанием интоксикации.
- Прорастание всей толщи кишечной стенки может манифестировать кровотечением с черным поносом и коричневой рвотой на фоне прогрессирующей слабости.
- Вовлечение поджелудочной железы в опухолевый конгломерат осложнится выраженным болевым синдромом, похожим на симптомы острого панкреатита.
- При метастатической стадии симптомы отражают локализацию очагов в органах и тканях, с параллельно прогрессирующей потерей веса и нарастающей слабостью.
Лечение рака двенадцатиперстной кишки
Радикальное лечение включает операцию с удалением поражённого дуоденального сегмента с прилежащими тканями — гастропанкреатодуоденальная резекция или полное удаление всего органа — панкреатодуоденэктомия.
Во всех ситуациях вместе с 12-перстной единым блоком удаляется выходной отдел желудка, головная часть поджелудочной железы с клетчаткой, где расположены лимфатические узлы.
При исходной желтухе на первом этапе с помощью паллиативной операции восстанавливается отток желчи и проводится активное «отмывание» капельницами, и только при нормализации состояния и биохимических показателей крови приступают к специальному лечению — операции или химиотерапии при технически невозможном оперативном вмешательстве.
Стандарт лечения аденокарциномы 12-перстной не разработан, поэтому ориентируются на лечебный подход при раке желудка, так при сомнительной операбельности проводят несколько курсов химиотерапии с включением фторурацила и платиновым производным.
Нет доказательств безусловной эффективности профилактической химиотерапии после операции по поводу 2–3 стадии, тем не менее при низкодифференцированной аденокарциноме или большом поражении такое лечение возможно, но не раньше, чем через 6–8 недель после хирургического вмешательства при полном заживлении раны.
Рак двенадцатиперстной кишки не относится к онкологическим раритетам с заболеваемостью один-два на миллион, но исследователи уделили ему недостаточно внимания и не разработали стандартного подхода, дающего наилучший результат у подавляющего большинства пациентов.
Для каждого больного дуоденальной карциномой разрабатывается персональная программа лечения с учётом всего известного о морфологии рака, поэтому требуется внимание к деталям и отличное знание научного материала, что для нашей клиники абсолютная норма клинической практики.
Запись
на консультацию
круглосуточно
Список литературы
1. Гусейнов А.З., Истомин Д.А., Гусейнов Т.А./ Объем оперативных вмешательств при раке желудка: современные тенденции // Вестник новых медицинских технологий; 2013, № 1.
2. Spechler S.J. /Peptic ulcer and its complications // Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease. Philadelphia-London-Toronto-Montreal-Sydney-Tokyo; 2002; v. 1.
3. Ando T., Goto Y., Maeda O., Watanabe O., et al./ Causal role of Helicobacter pylori infection in gastric cancer // World J.Gastroenterol.; 2006; v. 12.
4. Brenner H., Rothenbacher D., Arndt V. /Epidemiology of stomach cancer // Methods Mol. Biol.; 2009; v. 472.
Источник
