Реактивные изменения печени и поджелудочной железы у подростка
Воспалительные процессы, происходящие в печени, называются гепатитами. Причины их возникновения очень обширны. В большинстве случаев воспаление органа вызывают инфекции. Но бывает, что изменения в печени провоцируют другие патологические процессы, происходящие в организме человека. Каковы симптомы этого состояния и варианты лечения, рекомендуемые при этом, рассмотрим в статье.
Определение
Реактивные изменения печени возникают по причине воздействия сторонних факторов. Данное заболевание всегда вторично и является своеобразным ответом печени на другие патологические процессы, происходящие в организме, и часто не связанные напрямую с самим органом. В большинстве случаев патология носит доброкачественный характер. При раннем диагностировании и своевременном лечении основного заболевания, по причине которого произошли изменения, можно достигнуть полного восстановления клеток органа. Стоит отметить, что в большинстве случаев возникают реактивные изменения паренхимы печени. При этом велик шанс полностью восстановить функциональность органа.
У детей данную патологию диагностируют реже, чем у взрослых. Но при этом, ввиду незрелости печени, заболевание без должного лечения быстро прогрессирует, тем самым нанося серьезный вред здоровью. Реактивные изменения печени у ребенка в большинстве случаев возникают при патологиях пищеварительной системы или при гельминтозе. Очень важно при подозрении на патологию обратиться к врачу и, в случае подтверждения диагноза, начать лечение.
Так как все органы пищеварительной системы взаимосвязаны между собой, нарушения в работе одного из них зачастую провоцируют сбои в других. Реактивные изменения печени и поджелудочной железы, которые возникли одновременно, могут говорить о нарушениях многих физиологических процессов в организме.
Причины
Реактивные изменения печени — это очень распространенная патология, к возникновению которой могут привести большое количество как внешних, так и внутренних факторов. Рассмотрим наиболее распространенные причины данного состояния:
- Патологические состояния пищеварительной системы — панкреатит, колиты, язва кишечника или желудка и другие.
- Эндокринные заболевания, связанные с нарушением работы щитовидной железы и сахарный диабет.
- Системные заболевания — ревматизм, красная волчанка и другие.
- Аутоиммунные заболевания.
- Онкологические болезни.
- Интоксикация.
- Различные инфекции.
- Прием некоторых лекарственных препаратов.
- Термические поражения.
- Оперативное вмешательство на печени.
- Гельминтоз.
Симптомы
Очень часто заболевание протекает бессимптомно или его проявления размыты. К признакам реактивного изменения печени можно отнести следующие состояния:
- Общее недомогание, слабость.
- Повышенная температура.
- Расстройство стула.
- Тошнота, рвота.
- Тянущие боли в области печени.
- Светлый цвет кала.
- Желтизна кожных покровов и слизистых.
- Потемнение мочи.
- Увеличение печени и болезненность при надавливании на нее.
У детей могут возникнуть изменения в поведении. Малыши становятся капризными, плаксивыми, быстро утомляются. Иногда может наблюдаться агрессивное поведение.
Диагностика
При появлении признаков заболевания необходимо обратиться к гастроэнтерологу, который проведет осмотр и назначит необходимые анализы, способные подтвердить диагноз, выявить первичную патологию и степень поражения органа. Для этого применяется комплекс процедур, которые включают в себя следующие лабораторные и инструментальные исследования:
- Общий анализ мочи и крови для выявления воспалительного процесса.
- Биохимический анализ крови, который может показать повышенные значения ферментов печени и билирубина.
- Взятие крови на гепатиты.
- Рентгенография.
- МРТ или КТ.
- Биопсия тканей.
- Лапароскопия.
- Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, в особенности печени и желчного пузыря.
Диффузные реактивные изменения печени лучше всего диагностируются с помощью УЗИ. Это основной метод, с помощью которого можно подтвердить диагноз и выявить степень тяжести заболевания.
На УЗИ реактивные изменения печени проявляются следующими признаками:
- Повышение плотности органа.
- Неоднородная эхоструктура.
- Повышенная звукопроводимость.
- Скопление соединительной ткани.
- Атипичные образования.
- Отеки.
- Поражение определенных участков печени.
- Наличие жировых клеток в органе.
- Кровотечения.
Методы лечения заболевания
Так как реактивные изменения печени являются вторичной патологией, в первую очередь необходимо устранить основное заболевание. Но так как этого бывает недостаточно, рекомендуется применять комплексное лечение, включающее в себя не только медикаментозную терапию, но также специальную диету и коррекцию образа жизни.
Для поддержания печени во время прохождения терапии назначаются гепатопротекторы (например, «Хофитол»), противовоспалительные препараты, спазмолитики и сорбенты, которые помогут вывести токсины. Сильные диффузные реактивные изменения печени и поджелудочной железы лечатся в условиях стационара, особенно если это касается детей.
Не рекомендуется заниматься самолечением, так как именно врач сможет подобрать наиболее эффективную в каждом конкретном случае терапию.
Диета
Следует придерживаться определенных рекомендаций относительно питания больного. Рассмотрим их подробнее:
- Все блюда должны быть приготовлены на пару или методом варки.
- Запрещается жирная, жареная, копченая, острая и соленая пища.
- Вся еда должна тщательно измельчаться, а для маленьких детей рекомендуется ее употребление в перетертом виде.
- Питание должно быть частым, но небольшими порциями.
К разрешенным продуктам относятся:
- Овощные супы.
- Паровые котлеты.
- Каши, приготовленные на воде.
- Отварная рыба.
- Мед.
- Некислые фрукты в небольшом количестве.
- Белковый омлет.
- Мясо курицы.
- Кисломолочные продукты пониженной жирности.
- Овощные пюре.
- Галетное печенье.
Необходимо употреблять большое количество жидкости. Помимо простой воды можно пить чай из цветков календулы, который поможет снять воспаление и неприятные симптомы патологического состояния. Также разрешены отвары ромашки, мелиссы и мяты. Но следует помнить, что прием лекарственных трав следует начинать после консультации со специалистом и отсутствием аллергии.
Запрещены или не рекомендуются следующие продукты:
- Жирные мясные супы.
- Грибы.
- Выпечка.
- Колбасы.
- Консервы.
- Сосиски.
- Мороженое.
- Шоколад.
- Капуста.
- Вафли и другие.
Возможные осложнения
Несмотря на то, что в большинстве случаев реактивные изменения печени не приводят к серьезным осложнениям, при отсутствии лечения заболевание может прогрессировать, приводя к развитию опасных патологий. Так как все органы пищеварительной системы взаимосвязаны, нарушения работы печени могут приводить к болезням поджелудочной железы и появлению камней в желчном пузыре. Все это будет оказывать негативное влияние на работу всего организма в целом, нарушая его нормальное функционирование. В особо запущенных случаях может развиться цирроз печени и жировой гепатоз, которые очень плохо поддаются лечению и способны приводить к непоправимым последствиям. В настоящее время данные заболевания стали встречаться достаточно часто, в том числе и у молодых людей. Также при реактивных изменениях печень становится менее устойчивой к влиянию инфекций и воспалительных процессов. Поэтому столь важно не только лечить возникшие патологии печени, но и стараться их предупреждать.
У детей развитие осложнений происходит значительно быстрее, поэтому следует постоянно наблюдать за состоянием ребенка и при первых отклонениях обращаться к врачу, который назначит диагностические мероприятия и по их итогам — эффективное лечение.
Профилактика
Любое заболевание легче предупредить, чем лечить. Это касается и патологических состояний печени. Необходимо придерживаться некоторых рекомендаций, которые позволят предотвратить развитие опасных заболеваний органа, который играет важную роль в нормальной работе всего организма.
Рассмотрим основные профилактические меры:
- Правильное питание. Это является одним из главных условий. Нужно уменьшить употребление животных жиров, жареной, острой пищи, отдавая предпочтение диетическому питанию.
- Здоровый образ жизни, включающий в себя занятие спортом, прогулки на свежем воздухе.
- Не принимать без строгих показаний медикаментозные средства, тем более длительным курсом. Многие лекарства оказывают негативное влияние на печень, поэтому перед любой лекарственной терапией необходимо консультироваться с врачом.
- Периодически проводить витаминотерапию, восполняя их запас в организме, тем самым увеличивая его сопротивляемость различным инфекциям.
- При возникновении тревожных симптомов следует обращаться в медицинское учреждение.
Заключение
Реактивные изменения печени, как правило, не несут серьезной угрозы здоровью и жизни человека. Но иногда при отсутствии терапии патологическое состояние способно приводить к развитию осложнений. Поэтому для здоровья печени столь важно соблюдать профилактические меры и своевременно обращаться к врачу.
Источник
Нарушения, происходящие в поджелудочной железе у детей, чаще всего свидетельствуют о хронических воспалительных процессах, развивающихся в органах пищеварительной системы. Кроме того, причиной реактивных изменений могут стать пищевые отравления и неправильное питание.
Причины реактивных изменений поджелудочной
Воспалительные процессы в поджелудочной железе могут спровоцировать реактивный панкреатит – изменения в паренхиматозной ткани, отек и увеличение размеров органа. В детском возрасте реактивный панкреатит чаще всего протекает в хронической форме и редко, при нарушении питания, обостряется. Острая форма отмечается только при врожденных болезнях ЖКТ.
Основные причины развития реактивного панкреатита у малышей:
- обычные детские инфекции (поджелудочная железа может воспалиться при банальной ОРВИ);
- врожденные патологии органов пищеварения либо отклонения в их строении, при которых затрудняется выход ферментов из железы;
- травмы органов брюшной полости;
- прием сильнодействующих антибактериальных средств;
- отравления.
У подростков и взрослых реактивные нарушения провоцируют:
- патологии пищевода;
- язвенные колиты;
- острые и хронические формы гепатитов;
- язва кишечника;
- хроническая форма холецистита.
Симптомы реактивного панкреатита
Реактивные изменения могут сопровождаться болью, перепадами уровня сахара в крови, расстройствами пищеварения.
У детей старшего возраста симптомы реактивного панкреатита ярко выражены. Отмечаются:
- резко возникающие интенсивные боли в верхней части живота;
- тошнота и рвота, не приносящая облегчения;
- желтый оттенок кожных покровов;
- темный цвет мочи;
- светлый оттенок кала;
- повышение температуры тела.
У маленьких детей нарушения зачастую развиваются бессимптомно. Единственным проявлением проблем у новорожденных и грудничков может быть вялость, капризность, плохой аппетит.
Методы диагностики
Диффузные реактивные изменения в тканях поджелудочной железы определяются с помощью ультразвукового исследования. Реже проводится компьютерная томография. Для постановки точного диагноза проводится обследование всех органов брюшной полости. То есть ребенку при наличии жалоб необходимо обследовать поджелудочную железу, желчный пузырь, печень.
Для выявления нарушений кроме УЗИ и томографии проводятся:
- общий анализ крови (для выявления воспаления);
- биохимический анализ крови (для определения количественного содержания ферментов);
- эндоскопия двенадцатиперстной кишки (обследуется слизистая оболочка кишечника в области входного отверстия протока);
- лапароскопия (для уточнения вида и формы патологии).
По характеру диффузных изменений и результатам дополнительных обследований устанавливается точный диагноз.
Терапия реактивной поджелудочной железы
Лечение реактивных изменений предполагает терапию основного заболевания, вызвавшего нарушения и прием симптоматических средств, купирующих боль, тошноту, рвоту, диарею. Если у ребенка выявляется панкреатит, проводится госпитализация. В остальных случаях лечение амбулаторное.
Чаще всего ребенку назначают:
- препараты, снижающие выработку желудочного сока и подавляющие активность поджелудочной железы (Пирензепин или аналоги);
- ферментные средства (Фестал, Панкреатин, Креон);
- спазмолитические препараты для уменьшения болевого синдрома и улучшения оттока сока, продуцируемого поджелудочной железой (Дротаверин, Но-шпа);
- раствор глюкозы (для восполнения энергетических затрат).
Диета в комплексной терапии нарушений
При воспалениях поджелудочной железы малышу показана диета. Это одно из обязательных условий успешного лечения. Общие правила питания включают:
- исключение любой раздражающей пищи (копчености, соленое и острое, сладкое, жирное и проч.);
- приготовление всех блюд на пару (жареное полностью исключается);
- употребление пищи в телом и измельченном виде (детям младше 3 лет еда перетирается как на стадиях обострения, так и в периоды ремиссий);
- дробное питание (5–6 приемов пищи в день небольшими порциями с временными интервалами не более 4 часов).
Разрешенные продукты:
- теплое питье (минеральная вода без газа, чай без сахара);
- протертые каши;
- кисломолочные продукты;
- овощные супы, пюре;
- рыба;
- нежирное отварное мясо (курица, телятина) или котлеты на пару.
Свежие овощи, ягоды и фрукты можно вводить в рацион примерно через неделю после купирования острого приступа.
Запрещенные продукты:
- сдоба, кондитерские изделия;
- концентрированные мясные и овощные бульоны;
- грибные бульоны;
- жирная рыба и мясо;
- белокочанная капуста в любом виде;
- жареные блюда;
- консервация;
- копчености и соления;
- колбасные изделия;
- мороженое;
- газированные напитки.
Соблюдение строгой диеты поможет быстрее купировать острый приступ и нормализовать работу поджелудочной железы, а также предотвратит повторные обострения.
Профилактика реактивной поджелудочной железы
Если проблемы с поджелудочной железой уже существуют, важно обеспечить ребенку правильное питание в период ремиссий. Для этого нужно:
- следить за тем, чем питается малыш самим родителям;
- поставить в известность о заболевании воспитателей или учителей в образовательном учреждении, предоставить список запрещенных продуктов;
- провести беседу с медицинским работником детского сада или школы;
- проследить, чтобы диагноз и рекомендации по питанию были указаны в медицинской карте ребенка.
Предотвратить болезнь поможет своевременная терапия инфекционных и воспалительных патологий органов пищеварительного тракта.
Еще одна важная мера профилактики, на которой акцентирует внимание родителей опытный педиатр Евгений Комаровский – не перекармливать ребенка. Очень часто проблемы с поджелудочной железой начинают возникать именно из-за переедания. Лучше кормить малыша чаще, но небольшими порциями, чтобы у ребенка оставалось легкое чувство голода после трапезы.
И последняя профилактическая рекомендация – свести употребление сладких мучных изделий к минимуму, поскольку в них содержится много углеводов и жиров, что очень вредно для поджелудочной железы.
Часто реактивные изменения возникают как реакция на нарушения в работе другого органа системы пищеварения. Эти изменения не обязательно опасны, но при отсутствии лечения приводят к серьезным осложнениям.
Кроме того, развитие реактивного панкреатита вызывает деструктивные процессы в поджелудочной железе: вырабатываемые в ней ферменты не поступают в кишечник, а остаются в железе, разрушая ткани изнутри. Процессы деструкции опасны, могут привести к развитию сахарного диабета или необходимости оперативного вмешательства, при котором часть органа удаляется.
Комментирует наш специалист
Чтобы не допустить проблем с пищеварительной системой, важно обеспечить ребенку правильное питание, которое заключается в употреблении полезной пищи и соблюдении режима. Если у ребенка уже возникли проблемы, то избежать рецидивов можно, полностью исключив из рациона запрещенные продукты: их нельзя употреблять даже в период ремиссий. Любые эксперименты с едой могут спровоцировать обострение.
Не всегда родители могут уберечь ребенка от ситуаций, вызывающих острый приступ воспаления. Поэтому очень важно проводить разъяснительные беседы с малышом и объяснять, насколько важно соблюдение диеты и к каким опасным последствиям может привести невыполнение правил.
И помните, что чем младше ребенок, тем меньше проявляются симптомы нарушений и тем сложнее вовремя диагностировать заболевание. Предупредить опасные осложнения реактивных изменений поможет своевременная диагностика и грамотное лечение. А чтобы вовремя заметить проблему, нужно лишь быть внимательным к своему ребенку.
Особенности протекания воспаления поджелудочной железы у детей
Источник
В связи с частыми случаями диагностики патологии пищеварительных органов родителей интересует, что такое реактивные изменения поджелудочной железы у ребенка. К ним относят явления, развившиеся в результате прогрессирования имеющихся болезней пищеварительного тракта, а также возникшие при пищевых отравлениях или нарушении режима питания. Это – не диагноз, а функциональные изменения, появляющиеся под воздействием разных факторов. Процесс носит диффузионный (равномерный) характер, очаговость отсутствует.
Причины реактивных изменений поджелудочной железы
Среди патологий пищеварительных органов у детей выделяют реактивные изменения в тканях поджелудочной железы. Они имеют некоторые особенности:
- являются реакцией на болезни других органов пищеварения, поэтому их характер развития – вторичный,
- неспецифические, и не считаются отдельным заболеванием.
Поэтому для дифференциальной диагностики требуется целый ряд анализов.
К заболеваниям, на фоне которых происходит развитие реактивных изменений, чаще всего относятся:
- осложненный холецистит,
- язва желудка или луковицы двенадцатиперстной кишки,
- колит различной этиологии,
- гепатит.
В острой фазе этих болезней изменяется и структура тканей железы. Процесс выражен незначительно, несмотря на клинические проявления, которые доставляют дискомфорт. Определить такие реактивные изменения в паренхиме поджелудочной железы не всегда возможно с помощью УЗИ, необходимы дополнительные методы исследования в виде лабораторных анализов крови и мочи.
К реактивным состояниям поджелудочной приводят инфекционные болезни:
- пневмония,
- грипп и другие ОРВИ,
- фарингиты,
- стрессовые ситуации,
- острые кишечные инфекции или острые гастриты,
- вирусные гепатиты.
Вызвать реактивные изменения также могут:
- неправильный режим питания,
- погрешности в диете: газированные напитки, жирные, острые, жареные блюда, консервированные продукты,
- лекарственные препараты: антибиотики, мочегонные, гормональные.
У детей к нарушениям в паренхиме поджелудочной и ее реактивному увеличению приводят врожденные аномалии:
- муковисцидоз,
- поражение желчных протоков,
- низкий уровень гормонов.
Методы диагностики патологии у ребенка
Прежде чем выставить диагноз, врач выясняет жалобы и внимательно осматривает ребенка. Первыми симптомами реактивных изменений печени и поджелудочной железы являются:
- дискомфорт или боль в околопупочной области или в верхней половине живота, если поражена головка поджелудочной железы,
- опоясывающий характер боли при вовлечении в процесс всех отделов железы (тела и хвоста),
- уменьшение интенсивности боли в сидячей позе при наклоне туловища вперед или в положении на боку с подогнутыми ногами,
- тошнота,
- отрыжки воздухом, метеоризм,
- жидкий стул,
- субфебрильная температура,
- повышение сахара крови,
- сухость во рту,
- налет на языке.
Клиническая картина выражена нечетко, часто проявляется не вся перечисленная симптоматика, а лишь отдельные признаки.
У маленьких детей реактивные изменения в поджелудочной часто протекают без специфических симптомов: отсутствует боль, состояние не нарушено. Если малышу исполнился год, единственные проявления патологии:
- вялость,
- сниженный аппетит,
- плохой сон.
Из-за отсутствия четких симптомов диагностика затруднена. В таких случаях используются дополнительные методы исследования.
Функциональные методы
Диффузный процесс в тканях железы, ее увеличение выявляется при проведении ультразвукового исследования (УЗИ). Для верификации диагноза проводят сонографию пищеварительных органов: изучаются печень, желчный пузырь, селезенка. Определяются:
- изменение размеров,
- структура тканей,
- наличие дополнительных образований.
Неоднородный характер паренхимы пищеварительных органов в сочетании с преобладающими симптомами, если они проявляются, поможет уточнить основной диагноз и сопутствующие поражения.
Если метод УЗИ оказался неинформативным, и диагноз по-прежнему сомнителен, возможно проведение компьютерной томографии (КТ). Но у детей из-за высокой дозовой нагрузки проводится редко, в тяжелых неясных случаях.
Из функциональных исследований при необходимости назначается ЭФГДС (эзофагофиброгастродуоденоскопию). Помимо воспалительного процесса, эрозий, язв, исследование выявляет изменения слизистой оболочки в устье сфинктера Одди — общего протока поджелудочной железы и желчного пузыря.
Лабораторная диагностика
Необходимы также лабораторные исследования, которые включают:
- общеклинические,
- биохимические анализы крови и мочи.
Назначается копрограмма при поносах.
Как определить диффузные изменения у детей
Новорожденный или малыш младшего возраста не объяснит, что его беспокоит. Ребенок, достигший подросткового возраста, может назвать жалобы и охарактеризовать свое состояние: уточнить, где болит живот, какого характера боль и после чего возникла.
Чтобы точнее определить изменения у детей, используют те же анализы, которые проводятся и у взрослых:
- общий анализ крови – выявляет наличие воспалительного процесса в организме (лейкоцитоз и лимфопения, повышенная СОЭ),
- анализ кала – наличие непереваренных мышечных волокон или зерен крахмала (характерный признак при поражении поджелудочной железы),
- эластаза-1 в кале – один из ферментов, свидетельствующий о патологии органа,
- анализ крови и мочи на содержание амилазы.
Результаты свидетельствуют о наличии в поджелудочной железе воспалительного процесса. Структурные изменения в самой ткани можно выявить при проведении сонографии или КТ:
- неоднородность,
- зернистость,
- повышенный уровень эхогенности.
Каждый эхопризнак указывает на диффузные изменения. Панкреатит, имеющий такую же сонографическую картину, может проявляться увеличением размеров:
- при наличии характерных клинических проявлений это свидетельствует об остром процессе,
- если симптомы не выражены, но периодически появляются жалобы, то умеренное увеличение органа характеризует хроническое течение заболевания.
Лечебные процедуры
Если родители заметили, что малыш вялый, отказывается от еды, капризничает, или подросток худеет, плохо ест, жалуется на тошноту и дискомфорт в животе, нужно незамедлительно обратиться к специалисту.
Врач назначит необходимое лечение после уточнения диагноза, исключит сахарный диабет, который нередко развивается при поражении поджелудочной железы.
Обнаруженные патологические изменения в печеночной и поджелудочной ткани необходимо лечить комплексно. Используются следующие терапевтические схемы:
- спазмолитические препараты — устраняют боль, снимают спазм сфинктеров протоков поджелудочной железы и желчного пузыря, улучшая отток пищеварительного сока и желчи,
- ферменты для снятия болевого синдрома и лучшего переваривания пищи,
- антигистаминные средства, если изменения произошли в результате пищевой или лекарственной аллергии,
- дезинтоксикационные мероприятия.
Такая схема лечения получила положительный отзыв со стороны специалистов и пациентов.
Проводится обязательное лечение болезни, в результате которой изменилось строение паренхимы поджелудочной железы. При язвенной болезни или эрозивном гастродуодените из-за анатомической близости органов в патологический процесс вовлекается головка поджелудочной железы: она начинает увеличиваться, появляются боли. Во избежание осложнений основной болезни и реактивного состояния поджелудочной, рекомендуется делать все назначенные процедуры, принимать лекарственные препараты и соблюдать режим питания.
Изменения в железе исчезают при нормализации состояния того органа, который их вызвал. Прогноз всегда благоприятный, поскольку функции нарушаются незначительно.
Диета в комплексной терапии нарушений
На протяжении лечебного процесса нужно придерживаться назначенной диеты. В течение первых двух-трёх дней, по назначению врача, запрещена любая пища: так создается функциональный покой для поджелудочной железы. Разрешается пить щелочную минеральную воду без газа, некрепко заваренный чай, компот, кисель. Объем жидкости в эти дни также определяет врач, учитывая состояние ребенка.
Следующие шесть дней диета расширяется: добавляется перетертая теплая пища маленькими порциями 5–6 раз в день.
Запрещены:
- сладости,
- мясные наваристые бульоны и приготовленные из них супы,
- консервы,
- свежие фрукты и овощи.
В дальнейшем список разрешенных продуктов увеличивается, но их по-прежнему нужно термически обрабатывать.
Советы родителям по профилактике заболевания
При проявлениях реактивных изменений нужно вызвать врача и в дальнейшем придерживаться его рекомендаций.
Педиатр Евгений Комаровский настоятельно советует не перекармливать ребенка. Он считает, что из-за переедания возникают нарушения в функциях поджелудочной железы.
Родители должны наладить режим питания для ребенка, убрать из рациона вредные продукты (это относится к жирной, острой, жареной пище). Если большую часть дня он проводит в садике или в школе, необходимо известить медицинского работника об имеющихся у ребенка проблемах. Диагноз и рекомендации должны быть указаны в медкарте.
Нужно рассказывать малышу о необходимости диеты и опасности ее несоблюдения.
Важно помнить, что реактивные изменения, развивающиеся в поджелудочной железе — не диагноз, а проявление неполадок пищеварительных органов. Если исключить погрешности в питании и распорядке дня, вероятность такого состояния у ребенка уменьшится.
Тест: на определение риска сахарного диабета 2 типа
Источник
