Рекомендации по лечению рака поджелудочной железы

Рак поджелудочной железы у взрослых

• Рак поджелудочной железы
• Рак ректосигмоидного отдела
• Химиотерапия
• Лучевая терапия

ГПДР – гастропанкреатодуоденальная резекция

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

КТ – компьютерная томография

МРТ магниторезонансная томография

ПЭТ позитронно-эмиссионная томография

УЗИ ультразвуковое исследование

ЧЧХС – чрескожная чреспеченочная холангиостомия

ЭКГ – электрокардиография

ЭРХПГ – эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

MRCP — magnetic resonance cholangiopancreatography (магнитнорезонансная холангиопанкреатография)

1.1 Определение

Рак поджелудочной железы – злокачественная опухоль, исходящая из эпителия поджелудочной железы.

1.2 Этиология

У 10 % больных раком поджелудочной железы развитие заболевания связано с наличием известных наследственных синдромов.

Наиболее распространённые – синдром Пейтца-Егерса, синдром Линча и синдром наследования рака молочной железы и яичников, связанный с мутациями генов BRCA [1]. У оставшихся пациентов рак поджелудочной железы имеет спорадический характер.

В качестве факторов риска развития данной патологии рассматриваются: недостаток витамина Д3, хронический панкреатит, сахарный диабет, курение, ожирение, низкая физическая активность [2-4].

1.3 Эпидемиология

Протоковая аденокарцинома с её более редкими микроскопическими вариантами составляет приблизительно 95 % всех экзокринных новообразований поджелудочной железы. Поэтому данные о заболеваемости и смертности от рака поджелудочной железы фактически отражают таковые при протоковой аденокарциноме.

В структуре онкологических заболеваний мужского населения России в 2012 году  рак поджелудочной железы составил 3,2 %, что соответствует 10 месту, среди женщин – 2,7 %, 13-е место. Средний возраст заболевших мужчин – 63,9 года, женщин – 70,1 года.

«Грубые», нестандартизированные показатели заболеваемости  раком поджелудочной железы в России в 2012 году: среди мужчин – 11,54, среди женщин – 9,81 на 100 тысяч населения. Стандартизированные по возрасту показатели заболеваемости раком поджелудочной железы: среди мужчин – 8,48, среди женщин – 4,59 на 100 тысяч населения.

Прирост показателей заболеваемости раком поджелудочной железы среди мужчин за предшествующие 10 лет составил 3,5 %, среди женщин – 15,6 % [5].

В структуре смертности от онкологических заболеваний в России в 2012 году среди мужчин рак поджелудочной железы составил 5,4 %, что соответствует 5-му месту после рака лёгких, желудка, толстой кишки, предстательной железы; среди женщин – 5,9 %, что также соответствует 5-му месту после рака молочной железы, толстой кишки, желудка и лёгких.

Средний возраст умерших от рака поджелудочной железы мужчин – 64,4 года, женщин – 70,8 года. Нестандартизированные показатели смертности от рака поджелудочной железы в России в 2012 году: среди мужчин – 12,4, среди женщин – 10,4 на 100 тысяч населения.

Стандартизированные по возрасту показатели смертности от рака поджелудочной железы в России в 2012 году среди мужчин – 9,06, среди женщин – 4,72 на 100 тысяч населения. Прирост показателей смертности от рака поджелудочной железы среди мужчин за предшествующие 10 лет составил 4,75 %, среди женщин – 12,36 %.

Представленные данные свидетельствуют о росте заболеваемости и смертности от рака поджелудочной железы в России преимущественно среди женщин [5].

1.4 Кодирование по МКБ 10

Злокачественное новообразование поджелудочной железы (С25):

25.0 головки поджелудочной железы

C25.1 тела поджелудочной железы

C25.2 хвоста поджелудочной железы

C25.3 протока поджелудочной железы

C25.4 Островковых клеток поджелудочной железы

C25.7 Других частей поджелудочной железы

C25.8 Поражение поджелудочной железы, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций

C25.9 Поджелудочной железы неуточненное

1.5 Классификация

1.5.1 Международная гистологическая классификация (классификация ВОЗ, 4-е издание, 2010 г)

Эпителиальные опухоли

Доброкачественные

Ацинарноклеточная цистаденома

Серозная цистаденома

Предзлокачественные изменения поджелудочной железы

Панкреатическая интраэпителиальная неоплазия 3 степени (PanIN-3)

Внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль с лёгкой или умеренновыраженной дисплазией

Внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль с тяжёлой дисплазией

Внутрипротоковаятубулопапиллярная опухоль

Муцинозная кистозная опухоль с лёгкой или умеренновыраженной дисплазией

Муцинозная кистозная опухоль с тяжёлой дисплазией

Злокачественные

Протоковая аденокарцинома

   Аденосквамозный рак

   Коллоидный рак (муцинозный некистозный рак)

   Гепатоидный рак

   Медуллярный рак

   Перстневидноклеточный рак

   Недифференцированный рак

   Недифференцированный рак с остеокластоподобными гигантскими клетками

Ацинарноклеточный рак

Ацинарноклеточная цистаденокарцинома

Внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль ассоциированная с инвазивным раком

Смешанный ацинарно-протоковый рак

Смешанный ацинарно-нейроэндокринный рак

Смешанный ацинарно-нейроэндокринно-протоковый рак

Смешанный протоково-нейроэндокринный рак

Муцинозная кистозная опухоль ассоциированная с инвазивным раком

Панкреатобластома

Серозная цистаденокарцинома

Солидно-псевдопапиллярная опухоль

Нейроэндокринные опухоли

Нейроэндокринная микроаденома поджелудочной железы

Нейроэндокринная опухоль

 функционально неактивная нейроэндокринная опухоль поджелудочной

  железы G1, G2

  нейроэндокринная опухоль G1

  нейроэндокринная опухоль G2

Нейроэндокриный рак

  Крупноклеточный нейроэндокринный рак

  Мелкоклеточный нейроэндокринный рак

EC-клеточная, серотонинпродуцирующая нейроэндокринная опухоль (карциноид)

Гастринома

Глюкагонома

Инсулинома

Соматостатинома

VIPома

Зрелая тератома

Мезенхимальные опухоли

Лимфомы

Вторичные опухоли

1.6 Стадирование

Стадирование рака поджелудочной железы по системе TNM (7-е издание, 2010 г.)

Первичная опухоль (T):

Тx – недостаточно данных для оценки первичной опухоли,

Tis – карцинома in situ,

T1 – опухоль ограничена поджелудочной железой до 2 см в наибольшем измерении,

Т2 – опухоль ограничена поджелудочной железой более 2 см в наибольшем измерении,

Т3 – опухоль распространяется за пределы поджелудочной железы без вовлечения чревного ствола или верхней брыжеечной артерии,

Т4 – опухоль распространяется на чревный ствол или верхнюю брыжеечную артерию.

Региональные лимфатические узлы (N):

Nx – недостаточно данных для оценки регионарных лимфоузлов,

N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфоузлов,

N1 – наличие метастазов в регионарных лимфоузлах.

Адекватное послеоперационное стадирование предполагает морфологическое изучение минимум 10 лимфатических узлов.

К регионарным лимоузлам относятся следующие панкреатические лимфоузлы:

• Верхние – лимфоузлы выше головки и тела,
• Нижние – лимфоузлы ниже головки и тела,
• Передние – передние панкреатодуоденальные лимфоузлы, лимфоузлы вокруг общего желчного протока, проксимальные брыжеечные лимфоузлы,
• Селезеночные – лимфоузлы ворот селезенки и хвоста поджелудочной железы для опухолей тела и хвоста,
• Чревные — чревные лимфоузлы только для опухолей головки.

Отдаленные метастазы (M):

M0 – нет отдаленных метастазов,

M1 – наличие отдаленных метастазов.

Таблица 1. Стадирование рака поджелудочной железы

2.1 Жалобы и анамнез

• Рекомендуется тщательный сбор жалоб и анамнеза у пациента с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения [6].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств IIb)

• У всех больных после подтверждения диагноза рекомендуется собрать семейный анамнез и проанализировать его на возможное наличие наследственного заболевания [1].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств IIb)

2.2 Физикальное обследование

• Рекомендуется тщательный физикальный осмотр. Особого внимания требуют оценка общего состояния по шкале ECOG, оценка алиментарного статуса, болевого синдрома, темпеатуры тела, гемодинамики, цвета кожных покровов и склер, увеличения периферических лимфоузлов, наличие асцита [6].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств IV)

2.3 Лабораторная диагностика

• Рекомендуется выполнять: развернутые клинический и биохимический анализы крови с показателями функции печени, почек, онкомаркеры РЭА, СА 19-9, исследование свёртывающей системы крови, общий анализ мочи.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств IV)

2.4 Инструментальная диагностика

• Рекомендуется выполнить УЗИ брюшной полости с биопсией новообразования.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств IV)

Источник: https://medi.ru/klinicheskie-rekomendatsii/rak-podzheludochnoj-zhelezy-u-vzroslykh_14228/

Рак поджелудочной

Рак поджелудочной железы – один из самых смертоносных видов рака. При нём пятилетний срок выживаемости составляет менее 25%, в зависимости от стадии на момент постановки диагноза и начала лечения в Израиле.

Причина такой удручающей статистики – отсутствие симптоматики развития рака поджелудочной, его безболезненность и безсимптомность и несовершенство имеющихся скринингов.

Основные симптомы (слабость, снижение аппетита и быстрая потеря веса) появляются уже на поздних этапах болезни, когда опухоль прорастает в близлежащие жизненно важные органы и операция не может удалить все очаги и метастазы (особенно в печени). 

Типы рака поджелудочной

Рак поджелудочной классифицируется в зависимости от локализации опухоли — в головке, теле или хвосте поджелудочной железы.

• К опухолям головки поджелудочной железы относятся опухоли, возникающие в зоне, расположенной справа от левого края верхней мезентериальной вены.

  Крючковидный отросток – часть головки.

  Основными причинами объемных поражений головки поджелудочной железы (ГПЖ) являются хронический панкреатит (ХП) и злокачественные новообразования, главным образом, протоковая аденокарцинома, составляющая 97% всех злокачественных опухолей этой локализации 

• К опухолям тела поджелудочной железы относятся опухоли, возникающие в зоне, ограниченной левым краем верхней мезентериальной вены и левым краем аорты. 
• К опухолям хвоста поджелудочной железы относятся опухоли, возникающие в зоне, ограниченной левым краем аорты и воротами селезенки. 

Гистлогическая классификация рака поджелудочной железы

• Эпителиальные опухоли: 
• из ацинарных клеток; 
• из протокового эпителия; 
• из эндокринных клеток; 
• смешанного строения; 
• неясного гистогенеза. 
• Неэпителиальные опухоли поджелудочной. 
• Дизонтогенетические  опухоли поджелудочной..
• Метастатические  опухоли поджелудочной.. 

Ниже дана подробная расшифровка наиболее часто встречающихся опухолей поджелудочной железы.

• Опухоли из ацинарных клеток: 
• Доброкачественные: 
• Злокачественные: 
• Опухоли поджелудочной из клеток протокового эпителия: 
• Доброкачественные: 
• Злокачественные: 
• аденокарцинома; 
• плоскоклеточный рак; 
• анапластический рак. 
• Опухоли из эндокринных клеток поджелудочной (островковых и диффузной системы) – карциноиды: 
• высокодифференцированные; 
• средней степени дифференцировки; 
• низкодифференцированные. 
• Опухоли смешанного строения. 
• Опухоли неясного гистогенеза. 

Эта классификация не детализирует все варианты опухолей и опухолеподобных образований поджелудочной железы, которые могут иметь самый различный гистогенез (например, фиброма, липома, гемангиома, невринома, миома, миксома, лимфома, дермоидная киста). Частота таких опухолей крайне незначительна.

Болезни поджелудочной железы

• Функциональные нарушения поджелудочной железы
• Гипофункция. 
• Гиперфункция: 
• 1. Гипергликемия. 
• 2. Гипогликемия. 
• 3. Синдром Золлингера-Эллисона. 
• 4. Синдром Вернера-Моррисона. 
• 5. Карциноидный синдром. 
• 6. Смешанные опухоли. 
• 7. Другие.
• Эктопическая продукция гормона. 
• Отсутствие функциональных нарушений поджелудочной железы
• Неопределенное функциональное состояние

Чтобы помочь поставить диагноз, врач направит пациента на первичные исследования и после обнаружения возможной опухоли или рака поджелудочной – на дообследование в одной из Израильских клиник.

 Нужно понимать, что рак поджелудочной сложно диагносцировать, ни один неинвазивный тест не может дать 100% гарантии наличия рака ПЖ. Даже самые современные сканирования не всегда могут увидеть начало развития опухоли, крошечные области рака.

Задача онколога — собрать воедино информацию от различных тестов и экзаменов, а также симптомы и историю болезни пациента, а затем рассмотреть всю эту информацию в контексте. Следующие тесты используются в Израильских клиниках для диагностики рака поджелудочной железы: 

• Анализы крови – в том числе проверка онкомаркера СА 19-9.

  Измерение уровня СА 19-9 может помочь в диагностике рака поджелудочной и в контроле за ответом на лечение. У четверти пациентов его уровень остается в пределах нормы, поэтому диагностика всегда включает дополнительные тесты на рак поджелудочной железы. у большинства пациентов с раком поджелудочной железы на момент постановки диагноза уровень опухолевого маркера СА 19-9 повышен.

  Дальнейшее повышение его уровня во время лечения может свидетельствовать о прогрессе заболевания и росте опухоли 

• УЗИ — ультразвуковое сканирование высокой резолюции печени и поджелудочной железы. Этот тест занимает всего несколько минут. 
• Ультразвук может также использоваться для руководства биопсии, в которой ткань берется исследуют под микроскопом.
• EUS (эндоскопическое ультразвуковое исследование) может быть сделано, чтобы измерить размер опухоли и узнать, распространился ли рак на близлежащие ткани. Оно также может быть использовано для биопсии опухоли.
• КТ (компьютерная томография) 
• МРТ (магнитно-резонансная томография) 
• Биопсия — небольшой кусок ткани берется специальной иглой под контролем УЗИ 
• ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангио панкреатография) — используется, чтобы взять биопсию или выполнить операцию на желчных протоках 
• ПЭТ КТ — сочетание КТ и ПЭТ, в котором используется низкие дозы радиации для измерения активности и метаболизма клеток в организме. 
• Лапароскопия, лапаротомия — операция, которая может быть выполнена с целью визуального исследования внутренних органов. 
• Дооперационная пункционная биопсия под контролем УЗИ или КТ и интраоперационная трепан-биопсия показана всем пациентам с объемными образованиями поджелудочной железы. 

Наиболее эффективным методом лечения рака поджелудочной железы в Израиле и во всем мире, остается хирургический – операция по удалению всей железы или пораженной ее части. Чаще всего операция заключается в выполнении резекционных вмешательств в виде различных вариантов резекций головки поджелудочной и дренирующих вмешательств на протоковой системе железы и желчевыводящей системе. Единственным методом радикального хирургического вмешательства при раке поджелудочной железы, остается панкреатодуоденальная резекция (ПДР) в различных модификациях с лимфодиссекцией (удалением ближайших лимфоузлов). В связи с этим принципиально важным является проведение тщательной дифференциальной диагностики рака поджелудочной железы в Израиле, и в итоге — выбор метода лечения

Тем не менее, многие виды рака поджелудочной железы не диагностируется на ранней стадии, большинство пациентов поступает с 3-4 стадией, когда опухоль уже вышли из капсулы органа и радикальная операция малоэффективна или невозможна из за опасности возможного внутреннего кровотечения. Различают радикальные и паллиативные операции. К радикальным операциям при раке поджелудочной железы относят панкреатодуоденальные резекции в разных модификациях, резекцию тела и хвоста железы, тотальную панкреатодуоденэктомию. Вы попадете на консультацию онколога, специализирующегося на лечении именно рака поджелудочной железы, где и обсудите с врачом возможные варианты терапии. 

Паллиативные операции выполняются с целью улучшения качества жизни пациентов и направлены на устранение болевого синдрома, механической желтухи, непроходимости двенадцатиперстной кишки.

Различают следующие варианты паллиативных операций: наложение билиодигестивных анастомозов между желчным пузырем или общим желчным протоком и тонкой кишкой или желудком; «бескровное желчеотведение».

Рентгенохирургическое лечение («бескровное желчеотведение») — вариант паллиативного метода лечения, направленный на декомпрессию желчных протоков у больных с механической желтухой.

Химиотерапия, биотерапия, гормональная терапия и радиотерапия могут быть рассмотрены в рамках комплексной терапии рака. Ученые продолжают исследования по поиску наиболее эффективных методов лечения рака поджелудочной железы, и вы можете быть приглашены принять участие в клинических испытаниях нового препарата.

Прогноз при раке поджелудочной железы неблагоприятный — статистика показывает, что в Израиле и по всему миру средняя медиана пятилетней выживаемости держится на уровне 10-25 % в зависимости от стадии рака при диагностике, даже с учетом введения новых методик лечения рака ПЖ.

Рецидив рака поджелудочной железы

При рецидиве рака поджелудочной железы после операции и пройденного лечения в качестве варианта терапии могут быть рассмотрены: химиотерапия; паллиативные хирургические вмешательства;  химиолучевая терапия.

После лечения

Рекомендуемый онкологами режим наблюдения прооперированных пациентов с раком поджелудочной железы:

• первый год – 1 раз в 3 месяца; 
• второй год – 1 раз в 6 месяцев; 
• в последующем (пожизненно) – 1 раз в год.

Выполняемые обследования

• физикальное обследование; 
• лабораторное исследование крови; 
• опухолевый маркер СА 19-9; 
• инструментальное исследование (УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза, рентгенологическое исследование легких); 
• консультация смежных специалистов (гинеколог); 
• фиброколоноскопия, ирригоскопия, компьютерная томография, МРТ, сцинтиграфия костей скелета, лапароскопия, КТ, ПЭТ КТ – по показаниям.

Выздоровления!

Другие методы лечения артрита Не существует никакой специальной диеты для лечения ревматоидного артрита. Рыбий жир может иметь благоприятное воздей… Артрит. Симптомы и диагностика ревматоидного артрита.

Источник: https://is-med.com/publ/14-1-0-981