Рентгенологическое исследование печени желчного пузыря поджелудочной железы

1.1. Рентгенологические
методы.

Обзорный снимок
печени и поджелудочной железы.обычно
сводится к производству и изучению
обзорных снимков, что дает очень скудные
сведения. Можно увидеть инородные тела,
обладающие более высокой рентгеновской
контрастностью (металлические), воздух
в полости абсцесса и др. При газе в
брюшной полости зачастую видна
поддиафрагмальная поверхность органа.
С появлением контрастных веществ,
поглощаемых печенью и выводимых с
желчью, появилась возможность изучения
состояния желчных путей. Применяется
при поиске минеральных камней жёлчного
пузыря и поджелудочной железы. Если для
жёлчного пузыря он почти потерял свое
значение, так как камни жёлчного пузыря
легко выявляются при УЗИ-сканировании,
то для камней поджелудочной железы он
сохранил свою значимость, так как
обызвествления в поджелудочной железы
при УЗИ-сканировании выявляются не
всегда.

Холецистография.
Контрастное вещество (билитраст,
йопогност и т.п.) принимают внутрь за
13–14 часов до исследования. Дозировка
обычно 1 таблетка на 10 кг веса больного.
Всасываясь из кишечника, контрастное
вещество концентрируется с желчью в
желчном пузыре, который становится
видимым на снимке. Лучше выполнять
прицельные снимки за экраном, т.к. при
этом можно выбрать оптимальную проекцию.
На фоне контрастного вещества становятся
видными дефекты наполнения (камни,
полипы, опухоли пузыря), деформации
пузыря. При непроходимости пузырного
протока пузырь не контрастируется. При
наличии препятствий нормальному оттоку
желчи (желчно-каменная болезнь, рак
желчного пузыря, рак головки поджелудочной
железы и фатерова соска, метастазы в
лимфатические узлы ворот печени, атрезин
желчевыводящих путей) нарушается
эвакуаторная функция желчного пузыря.
После выполнения снимков больному дают
желчегонный завтрак (обычно 2 яичных
желтка или раствор сульфата натрия),
через 45 минут повторяют снимки. Пузырь
за это время должен сократиться до
половины или даже до трети первоначальной
величины. При атониях, вызванных
хроническим холециститом или другими
причинами, пузырь не сокращается. При
хронических холециститах с выраженным
фиброзом стенки и образованием спаек,
стенка пузыря деформируется, утолщается,
нередко спаяна с нижней поверхностью
печени. Слизистая оболочка при этом
атрофируется.

Холеграфия.
Контрастное вещество (билигност и т.п.)
вводится внутривенно. Уже через 5–7
минут в норме отмечается контрастиро-вание
печеночных протоков, через 30–45 минут
– желчного пузыря. Исходя из этого,
рекомендуется производить снимки через
7, 15, 40, 90 минут после введения. Это дает
возможность определить состояние как
пузыря, так и желчевыводящих протоков.
Во многих хирургических клиниках принято
проводить холеграфию во время операции
по поводу желчнокаменной болезни.
Контрастное вещество вводят пункционно
непосредственно в пузырь или общий
желчный проток. Снимки, выполненные при
этом, дают возможность установить
местонахождение препятствия оттоку
желчи (камень, маленькая опухоль).

Чрескожно-чреспеченочнаяхолангиография
(ЧЧХ). Проводится в тех случаях, когда
при УЗИ-и КТ-исследованиях не удается
установить причину механической желтухи.
С помощью длинной тонкой иглы пунктируется
печень по срединно-подмышечной линии
в 7-8 межреберье, и вводится 20 мл любого
водного контрастного препарата. Затем
выполняются обзорные снимки печени в
прямой и косой проекциях.

РХПГ (ретроградная
холангиопанкреатикография). Показание
те же, что и для ЧЧХ, плюс необходимость
визуализации вирсунгиева протока.
Выполняется с помощью дуоденофиброскопа,
через который в фатеров сосок вводится
зонд и водный контрастный препарат. В
настоящее время обычно используется
как первый этап интервенционных
вмешательств в терминальном отделе
холедоха.

Интраоперационнаяхолангиография.
Выполняется во-время или после
холелецистэктомии, если в ходе операции
у хирурга возникает сомнение в проходимости
желчных путей. Жидкий контраст вводится
в холедох через устье пузырного протока,
после чего выполняется снимок с помощью
передвижного рентгеновского аппарата.
При сохранении проходимости общего
желчного протока контраст свободно
проникает в двенадцатиперстную кишку.

Фистульная
холангиография. Выполняется, обычно,
после операций на желчных протоках, при
появлении у больного признаков обструкции
желчных ходов. Через дренажную трубку
вводится какой-либо жидкий контрастный
препарат и выполняются два снимка в
прямой и косой проекциях.

1.2. Компьютерная
томография.Нативная КТ в настоящее
время является одним из ведущих методов
лучевой визуализации печени и поджелудочной
железы вместе с УЗИ. КТ, прежде всего,
информативны при объёмных образованиях
– первичные опухоли печени, метастазы,
простые и паразитарные кисты, абсцессы,
панкреатиты. Эффективна КТ и при жировой
и гепатоцеребральной дистрофии, циррозах,
гемохроматозе. КТ-ангиография с болюсным
введением контраста даёт возможность
выделить артериальную, портальную и
венозные фазы кровотока, что чрезвычайно
важно при дифференциации опухолевых
поражений печени и поджелудочной железы,
травмах, сосудистых мальформациях.
Кроме того, эта методика позволяет
оценить величину перфузии паренхимы
печени.

1.3. Магнитно-резонансная
томография.

МР-холангиография,
выполняемая с помощью ананасового сока,
эффективно визуализирует жёлчные пути,
позволяя выявлять принину обструкции
(камни, органические стенозы) при
отрицательных данных УЗИ и невозможности
проведения ЧЧХ и РПХГ.

1.4. Методы УЗИ.

Радионуклидные
методы.

  • Гепатосцинтиграфия.

  • Гепатобилисцинтиrpафия.

Синдром портальной
гипертензии характеризуется наличием
асцита и спленомегалией, дилатацией
воротной вены и её ветвей, наличием
венозных коллатералей по ходу
печеночно-дуоденальной связки и в стенке
желчного пузыря в виде грозди винограда.
В ряде случаев происходит реканализация
пупочной вены, визуализирующейся в
виде протяженной сосудистой структуры,
диаметром до 1,5 см. Портальная гипертензия
может и признаком диффузно-очагового
или очагового поражения печени (см.
ниже). Характерным признаком, указывающим
на портальную гипертензию является
резкое равномерное утолщение и отчетливая
слоистость стенки желчного пузыря при
одновременном сужении его просвета
(отчего он может слегка напоминать
матку (!).

Читайте также:  Жидкость в поджелудочной железе операция

Синдром наличия
свободного газа в брюшной полости
проявляется в появлении резко
гиперэхогенной полосы, ограниченной
внутренним контуром передней брюшной
стенки, с выраженными реверберациями,
глубже которой визуализация каких-либо
структур невозможна.

Синдром диффузного
поражения печени («большая белая
печень»). Эхографически характеризуется
увеличением всех размеров печени с
ровным закруглением. Увеличивается
зернистость структуры, вплоть до
диффузно-неоднородной, эхогенность
органа равномерно возрастает, а
звукопроведение ухудшается. В большинстве
случаев несколько обедняется сосудистый
рисунок за счет сдавления печеночных
вен, однако в целом венозный и лимфатический
отток не страдает, признаков отека
стенки желчного пузыря нет. Признаки
портальной гипертензии отсутствуют.
Характерен для жировой дистрофии печени,
однако встречается при всех состояниях,
связанных с развитием воспалительных
и дистрофических изменений печени.

Синдром
диффузно-очагового поражения печени.
Эхографически характеризуется изменением
размеров и, в ряде случаев, деформацией
органа. Контур чаще ровный, однако
возможна некоторая его «волнистость».
В целом эхогенность повышена, но
структура неоднородная за счет наличия
зон различнойэхогенности и увеличения
эхогенностиперипортальныхзоню.
Сосудистый рисунок перестроен, при
появлении портальной гипертензии
удается проследить мелкие ветви
портальных вен. Звукопроведение
ухудшается. Характерен для хронических
гепатитов и циррозов (в последнем случае
сочетается с синдромами портальной
гипертензии и холестаза).

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #

Источник

Лучевые методы диагностики органов брюшной полости:

 — Ультразвуковое исследование (УЗИ);

 — Компьютерная томография (КТ);

 — Магнитно-резонансная томография (МРТ);

 — Рентгенологическое исследование;

 — Радионуклидная диагностика.

       Основным методом лучевого исследования печени, желчного пузыря, селезенки, поджелудочной железы в настоящее время является ультразвуковое исследование.

Показания к УЗИ:

болевой абдоминальный синдром;

— синдром пальпируемой опухоли;

— синдром желтухи;

— снижение аппетита, потеря массы тела;

 — немотивированный подъем температуры и др.

УЗИ органов брюшной полости включает исследование печени, желчного пузыря, селезенки, поджелудочной железы. Исследование проводится натощак (так как при приеме воды или пищи желчный пузырь сокращается).

Исследование печени: На обычных рентгенограммах печень дает интенсивную однородную приблизительно треугольной формы. Верхний ее контур совпадает с изображением диафрагмы, наружный выделяется на фоне экстраперитонеальной жировой клетчатки, а нижний соответствует переднему краю и вырисовывается на фоне других органов живота. Нормальный желчный пузырь на обычных снимках виден редко и то главным образом только в области дна.

При ультразвуковом исследовании изображение печени здорового человека довольно однородное, с мелкозернистой эхоструктурой, обусловленной элементами стромы, сосудами, желчными протоками и связками. Границей между правой и левой долями печени служит овальное гиперэхогенное образование — отображение круглой связки печени.

В области ворот печени определяются тонкостенные трубчатые образования. Это прежде всего воротная вена с ее относительно толстыми стенками и с калибром основного ствола в 1-1,2 см, печеночные артерии, а также общий желчный проток диаметром до 0,7 см. Внутри печени артерии и желчные протоки незаметны, но зато четко намечаются эхонегативные полоски венозных сосудов. Особенно ясно видны печеночные вены, направляющиеся к нижней полой вене.

Хорошо различается на эхограмме желчный пузырь, как однородное эхонегативное образование овальной формы с ровными краями. Его размеры от 6-12 см в длину, 2-4 см – в ширину. Толщина стенки пузыря в норме 2-3 мм.

Рентгенологические методы исследования:

На обзорных рентгенограммах органов брюшной полости можно увидеть рентгеноконтрастные тени конкрементов (например, камни в желчном пузыре). Для исследования желчного пузыря и желчевыводящих путей используется исследование с контрастированием. При этом применяются водорастворимые, йодсодержащие контрастные препараты (урографин, ультравист и др.).

Холецистография –это рентгенологическое исследование желчного пузыря. Вечером накануне исследования пациент принимает внутрь йодсодержащий гепатотропный препарат (например, отечественный препарат билимин) всасывается в кишечнике, улавливается из крови печеночными клетками и выделяется с желчью, но в сравнительно небольшой концентрации. Однако в течение ночи препарат вместе с желчью концентрируется в желчном пузыре (пациент не должен принимать пищу). Утром выполняют рентгенологическое исследование. В настоящее время этот метод не используется так как, с одной стороны, заменен УЗИ, с другой стороны, для рентгенологического исследования желчного пузыря применяется эндоскопическая ретроградная холецистохолангиопанкреатография (ЭРХПГ).

Холеграфия –это рентгенологическое исследование желчного пузыря и желчных протоков. Гепатотропное йодсодержащее контрастное вещество вводят медленно в вену локтевого сгиба. Препарат соединяется с белками крови, захватывается гепатоцитами и выделяется с желчью. Так как концентрация этого препарата в желчи относительно велика, на снимках появляется тень не только желчного пузыря, но и желчных протоков.

Читайте также:  Натуральный сок поджелудочная железа

Холангиография –группа методов рентгенологического исследования желчных путей после прямого введения в их просвет контрастного вещества. Холангиография не связана с деятельностью печеночных клеток и концентрационной способностью желчного пузыря. Контрастное вещество может быть введено различными приемами: чрескожным проколом в желчные протоки или в желчный пузырь (чрескожная чреспеченочная холангиография или чрескожная холецистография); под контролем дуоденоскопии в отверстие большого дуоденального сосочка (эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиогр, или, сокращенно, ЭРПХГ); во время хирургического вмешательства (интраоперационная холангиография) или в послеоперационном периоде через дренажную трубку.

Нормальный желчный пузырь отображается на рентгенограммах в виде удлиненной овальной суживающейся кверху тени с ровными четкими контурами. При вертикальном положении тела желчный пузырь находится справа от средней линии живота приблизительно параллельно позвоночнику. Размеры и форма пузыря сильно варьируют. В среднем длина его тени составляет 5-8 наибольший поперечник — 2,5-4 см. Тень пузыря однородна, постепенно усиливается в каудальном направлении. При холеграфии и холангиографии, помимо тени желчного пузыря (если он не удален и функционирует), видны изображения желчных протоков. В норме очертания их резкие и ровные, а тень совершенно однородна. Ширина тени общего желчного протока в средней трети 0,3-0,5 см. В терминальном отделе проток резко суживается, проходя через стенку двенадцатиперстной кишки,— до 0,1-0,2 см.

В более сложных случаях, особенно при объемных образованиях гепатобилиарной сферы, показано выполнение компьютерной или магнитно-резонансной томографии. Информативность МРТ органов брюшной полости выше, чем КТ. При МРТ можно не только выявить объемное образование, но также дифференцировать природу. То есть, определить это доброкачественное или злокачественное образование. Часто для этого требуется применение динамического контрастирования (при МРТ применяются гадолинийсодержащие контрастные препараты: дотарем, магневист, гадовист и др.) МРТ позволяет определить распространенность патологического процесса при опухолях: оценить прорастание в соседние органы, метастазы в регионарные и отдаленные лимфатические узлы.

Изображение печени и желчных путей может быть получено с помощью радионуклидных методов. Для этого больному вводят внутривенно радиофармацевтический препарат (РФП), который захватывается из крови либо гепатоцитами, либо звездчатыми эндотелиальными (купферовскими) клетками. В первом случае методику называют гепатобилисцинтиграфией (холесцинтиграфия), а во втором — просто гепатосцинтиграфией. В обоих случаях на сцинтиграммах появляется изображение печени. В прямой проекции оно имеет вид большого треугольника; в нем можно различить правую и левую доли, углубление сверху (сердечную вырезку), иногда выемку по нижнему контуру соответственно ямке желчного пузыря.

Диффузные поражения печени – это гепатиты и циррозы различной природы, что на обычных рентгенограммах проявляется увеличением тени печени. Подозрение о портальной гипертензии находит подтверждение при исследовании пищевода и желудка, которое дает картину варикозного расширения вен указанных органов – множественные овальные дефекты наполнения, извитые, утолщенные складки слизистой. Целиакография дает картину преимущественного сброса артериальной крови в селезенку (часто увеличенную), внутрипеченочная артериальная сеть обеднена, эти сосуды штопорообразно извиты. Выраженная картина

цирроза печени ярко проявляется при спленопортографии – расширением спленопортального ствола и обеднением внутрипеченочных разветвлений, вплоть до их полного отсутствия. УЗИ при гепатитах констатирует лишь увеличение печени; цирроз же характеризуется неоднородной структурой, кроме того удается различить расширенную воротную вену при сужении ее внутрипеченочных разветвлений. Жировую дистрофию печенижировой гепатоз – способна различать только КТ: картина характеризуется повышенной по сравнению с нормой прозрачностью.

Очаговые поражения печени – это кисты (в том числе паразитарные), абсцессы и опухоли. На обзорных рентгенограммах можно заподозрить объемное образование печени, если оно располагается в краевых отделах, деформируя контур органа, или, в сравнительно редких случаях, когда обызвествление капсулы кисты дает интенсивную (кольцевидную, серповидную) тень по краю образования.       

При помощи УЗИ уверенно распознаются кисты печени, особенно если они заполнены жидкостью.

Они выглядят как округлое образование с четкими ровными контурами, тонкой стенкой; в случае паразитарной кисты могут выявляться дочерние пузыри. Одиночные и множественные кисты визуализируются в том случае, если они крупные (КТ выявляет и более мелкие кисты.

Ангиографическая симптоматика заключается в различных видах дислокации сосудов (огибание, оттеснение, охватывание) и наличии аваскулярных (бессосудистых) зон.

Абсцесс печени в отличие от кист дает более определенную клиническую симптоматику, при УЗИ и КТ обусловливает картину округлого образования, более плотного, чем киста, и с менее ровными контурами. Доброкачественные опухоли печени (чаще всего гемангиомы) при УЗИ и КТ выявляются как округлые образования с четкими контурами. Если перед исследованием больному ввести в кровь рентгеноконтрастный йодсодержащий препарат, то тень гемангиомы на КТ усилится, плотность же тени кисты останется неизменной. Это так называемая методика усиления, которая расширяет диагностические возможности КТ. Ангиографическая картина доброкачественных новообразований не отличается от таковой при кистах (дислокация сосудов, аваскулярные зоны).

Злокачественные опухоли печени при УЗИ и КТ выглядят как образования неправильной формы с неровными и нечеткими очертаниями, удается дифференцировать участки распада. Первичная злокачественная опухоль – это одиночное образование, что отличает ее от метастазов опухоли, которые довольно часто множественны.

Читайте также:  Иммуногистохимическое исследование опухоли поджелудочной железы

Однако наиболее демонстративную картину дает ангиография (целиакография): выявляются узурация, сужения и обрывы сосудов, новообразованные сосуды, отражающие сосудистую сеть самой опухоли, выход контрастного вещества за пределы сосудистого русла – экстравазаты.

Заболевания желчных путей уверенно диагностируются лучевыми методами. В первую очередь это относится к желчнокаменной болезни – камни желчного пузыря уверенно распознаются при УЗИ, независимо от их химического состава, причем выявляются и самые мелкие (до 1,5–2 мм) камни. Демонстративна картина и при холецистографии – на фоне интенсивной тени пузыря камни дают дефекты наполнения, количество, величина и форма которых варьируется в широких пределах. Правда, в отличие от УЗИ успех при холецистографии гарантирован только в случае сохраненной концентрационной способности желчного пузыря и проходимости пузырного протока.

Камни желчных протоков при УЗИ выявляются довольно редко и холеграфия в этом случае более надежна, но при условии отсутствия у больного выраженной желтухи. Наиболее информативна здесь холангиография – на фоне контрастированных желчных протоков отчетливо выявляются дефекты наполнения, обусловленные конкрементами.

Острый холецистит дает при УЗИ ряд характерных симптомов: увеличение, сморщивание, деформацию желчного пузыря, утолщение его стенки. Холецистография, дублируя эти симптомы, мало что добавляет в диагностику. Иное дело – хронический холецистит. В его распознавании наряду с УЗИ существенную роль может сыграть холецистография и холеграфия, поскольку в развитии этого процесса важная роль принадлежит конкрементам и непроходимости пузырного протока. О последней можно говорить, если при холеграфии получены тени протоков, а тень желчного пузыря отсутствует. Как проявление холецистита можно расценивать нарушение моторики пузыря (атония, гиперкинезия) и снижение его концентрационной функции, что проявляется уменьшением интенсивности тени.

В диагностике заболеваний поджелудочной железы обычная рентгенография не играет сколь-нибудь существенной роли (упомянем разве что редко обнаруживаемые камни и обызвествления как проявления хронического панкреатита).

Контрастирование желудка и двенадцатиперстной кишки способно констатировать лишь увеличение поджелудочной железы (раздвигание дуоденальной петли). Данные УЗИ и КТ поджелудочной железы в основных чертах аналогичны соответствующим проявлениям патологии печени. Так, острый панкреатит (как и гепатит) проявляется диффузным увеличением органа. Кисты различного происхождения выглядят как округлые или овальные четко контурированные образования. Рак поджелудочной железы – одиночное образование с неровным контуром. Компьютерные томограммы «с усилением» констатируют возрастание интенсивности опухолевого узла, в случае же кист «усиление» не дает эффекта. Однако данные, полученные при УЗИ и даже КТ, не всегда убедительны, что вынуждает чаще, чем в случае с печенью, прибегать к инвазивным методам исследования – целиакографии и ЭРПХГ.

Острый панкреатит проявляется на ангиограммах гиперваскуляризацией железы. Хронический панкреатит проявляется, наоборот, сужением артериальных стволов, неоднородностью тени железы в паренхиматозной фазе. На панкреатограммах выявляется деформация мелких протоков, стеноз панкреатичного протока с расширением престенотической его части. Кисты дают симптом дислокации кровеносных сосудов, контрастирование панкреатического протока при ЭРПХГ может завершиться заполнением кист контрастным веществом. Рак поджелудочной железы дает типичную для злокачественных образований симптоматику – аваскулярную зону, ампутацию и узурацию сосудов, неоваскуляризацию. ЭРПХГ выявляет сужение, ампутацию, узурацию и дислокацию протоков.

Поражения селезенки диагностируются при помощи УЗИ и КТ, а также ангиографии (лиенография) и целиакографии. Увеличение селезенки различного происхождения (спленомегалия) может быть обнаружено на обзорной рентгенограмме – в норме она дает овальную тень длиной 7–17 см в левом подреберье с ровными и четкими контурами однородной структуры.

Увеличение селезенки при спленомегалии может достигать значительной степени, при этом деформируется желудок и смещается книзу толстая кишка. Хорошо визуализируется селезенка при УЗИ и КТ, когда дается не только констатировать спленомегалию, но уверенно распознать очаговые процессы в селезенке – опухоли, кисты, гематомы. Ангиографическое исследование (целиакография, лиенография) особенно ценно при подозрении на травму. Оно позволяет выявить не только гематому (которая видна и на УЗИ, и на КТ), но и разрывы сосудов, которые нередко сопутствуют травме селезенки.

Несколько позже появилась компьютерная томография, совершившая подлинную революцию в диагностике заболеваний печени, поджелудочной железы, селезенки и других органов, заставив во многих случаях отказаться от таких травмирующих пациента методов, как чреспеченочная холангиография, ангиография, пневмографии и др.

Впрочем, о полном отказе речь все же не идет. Следует говорить о более строгих показаниях, о более строгих и узких рамках применения инвазивных методов.

Дата добавления: 2018-02-20; просмотров: 900; Опубликованный материал нарушает авторские права? | Защита персональных данных | ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Только сон приблежает студента к концу лекции. А чужой храп его отдаляет. 8943 — | 7611 — или читать все…

Источник