Резектабельность рака поджелудочной железы
Вам поставили диагноз: рак поджелудочной железы?
Наверняка Вы задаётесь вопросом: что же теперь делать?
Подобный диагноз всегда делит жизнь на «до» и «после». Все эмоциональные ресурсы пациента и его родных брошены на переживания и страх. Но именно в этот момент необходимо изменить вектор «за что» на вектор «что можно сделать».
Очень часто пациенты чувствуют себя безгранично одинокими вначале пути. Но вы должны понимать — вы не одни. Мы поможем вам справиться с болезнью и будем идти с Вами рука об руку через все этапы вашего лечения.
Рак поджелудочной железы прогрессирует среди онкологических заболеван6ий. В 2017 году было выявлено 18774 новых случаев данного заболеваний у мужчин и у женщин в Российской Федерации. Смертность от этого заболевания также остаётся очень высокой. В 2017 году от этой локализации умерло 8985 женщин, 9035 мужчин.
Предлагаем Вашему вниманию краткий, но очень подробный обзор рака поджелудочной железы.
Его подготовили высоко квалифицированные специалисты Абдоминального отделения МНИОИ имени П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
Эпидемиология, классификация
В мире ежегодно диагностируется около 170-190 тысяч случаев первичного рака поджелудочной железы. В 2012г. заболевание было выявлено у 44тыс. жителей США и 37тыс. пациентов от него погибли. В Российской Федерации ежегодно выявляется около 13 тыс. больных раком поджелудочной железы. Средний возраст больных в 2012г. составил 67,5 лет. В структуре онкологической заболеваемости рак поджелудочной железы составляет 2,7% у женщин и 3,2% у мужчин, однако находится на 4 месте среди причин летальности от злокачественных новообразований. В стандартизированных показателях заболеваемость раком поджелудочной железы в России соответствует заболеваемости в других Европейских странах, она составляет 8,6 на 100 000 населения (у мужчин -9,7, у женщин 7,7). Сложности лечебного подхода во многом обусловлены тем, что на долю ранних форм приходится всего лишь 3,8% случаев, что определяет тот факт, что резектабельность, составляющая в 1960-80гг. 15-16%, практически не изменилась по сей день, несмотря на возросшую агрессивность хирургической тактики и успехи в анестезиологи и реаниматологии.
TNM классификация злокачественных опухолей поджелудочной железы
| TX | Первичная опухоль не может быть определена |
| T0 | Отсутствие данных о первичной опухоли |
| Tis | Карцинома in situ (Tis также включает панкреатическую интра- эпителиальную неоплазию III) |
| Т1 | Опухоль не более 2 см в наибольшем измерении в пределах поджелудочной железы |
| Т2 | Опухоль более 2 см в наибольшем измерении в пределах поджелудочной железы |
| Т3 | Опухоль распространяется за пределы поджелудочной железы, но не поражает чревный ствол или верхнюю брыжеечную артерию |
| Т4 | Опухоль прорастает в чревный ствол или верхнюю брыжеечную артерию |
| N | Регионарные лимфатические узлы |
| Nx | Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены N0— Нет метастазов в региональных лимфатических узлах |
| N1 | Есть метастазы в регионарных лимфатических узлах |
| M | Отдаленные метастазы |
| М0 | нет отдаленных метастазов |
| М1 | есть отдаленные метастазы |
| pN0 | При регионарной лимфаденэктомии гистологическое исследование должно включать не менее 10 лимфатических узлов |
Если в лимфатических узлах метастазы не выявлены, но исследовано меньшее количество узлов, то классифицируют как pN0
Стадии
| Стадия 0 | Tis | N0 | M0 |
| Стадия IA | T1 | N0 | M0 |
| Стадия IB | T2 | N0 | M0 |
| Стадия IIA | T3 | N0 | M0 |
| Стадия IIB | T1,T2,T3 | N1 | M0 |
| Стадия III | T4 | Любая N | M0 |
| Стадия IV | Любая T | Любая N | M1 |
Гистологические формы опухоли:
1. аденокарцинома поджелудочной железы;
2. плоскоклеточная опухоль;
3. цистаденокарциноматозный рак;
4. ацинарно-клеточная опухоль;
5. недифференцированный рак.
Клиника
К факторам риска развития рака поджелудочной железы в первую очередь относится курение, образ питания, хронический панкреатит и наследственно-генетические факторы. В 1994г. были опубликованы результаты исследования Doll R., в котором приняли участие 34 тыс. английских врачей, выкуривающих 25 сигарет в день. 40-летнее исследование показало 3-х кратное повышение заболеваемости раком поджелудочной железы по сравнению с некурящими коллегами. Японское исследование(Y.Manabe,T.Tobe) показало значительный рост заболеваемости раком поджелудочной железы в послевоенный период( после 1945г.). авторы связывают данный феномен с переходом с «японского(сельского)» типа питания на «западный(городской)», т.е. избыточное потребление животного жира, яиц, сахара, долгохранящихся консервированных продуктов.
Достоверных исследований о влиянии алкоголя, как фактора риска развития рака поджелудочной железы нет, но отрицать его роль в патогенезе острого и хронического панкреатита невозможно, а то, что последний приводит к атипичной протоковой гиперплазии, тяжелой дисплазии в настоящее время считается доказанным. Изучение наследственно- генетических факторов – снижение содержания генов супрессии опухоли р16 и р53, выявляемые у 70-80% больных раком поджелудочной железы, а также наследственная мутация р16, которая в 20-40 раз повышает риск заболевания подтверждает практическую значимость этих исследований, позволяющих по-новому взглянуть на патогенез этой агрессивной опухоли.
Достаточно условно анатомически поджелудочная железа состоит из трех отделов: головка с крючковидным отростком, тело и хвост. Функционально – это две отдельные железы: одна выполняет экзокринную функцию, участвуя в процессе пищеварения, в основном проксимальные отделы; и эндокринная, отвечающая за синтез инсулина, преимущественно дистальные обьединенные общей кровеносной и протоковой системой. Чаще всего опухоль локализуется в головке поджелудочной железы от 63 до 87%, реже в дистальной части 13-31%. Тотальное поражение органа встречается достаточно редко- не более 6%. Протоковая аденокарцинома составляет до 85% всех первичных опухолей поджелудочной железы.
Симптомы рака поджелудочной железы можно разделить на характерные для любого злокачественного процесса, а также связанные с локализацией опухоли. К первым, так называемым «малым признакам», относятся общая слабость, недомогание, трудно объяснимая потеря массы тела, анемия, снижение трудоспособности. Специфическими для рака поджелудочной железы являются боли в верхней половине живота-эпигастрии, левом подреберье. При локализации в хвосте ведущим симптомом и единственным может быть боль в пояснице, имитирующая остеохондроз. По мере роста опухоли присоединяется нарушение эвакуации пищи- тошнота, рвота, чувство тяжести в эпигастрии. Характерными для снижения функционального состояния органа являются диспепсические расстройства – понос, стеаторея, вследствие непереваривания жиров, нарушение толерантности к глюкозе. Ведущим симптомом при локализации процесса в головке поджелудочной железы является механическая желтуха, имеющая место у 60-75% больных с резектабельными опухолями и манифестирующая в 100% наблюдений. При раке головки поджелудочной железы билирубинемия не является ранним проявлением болезни, в отличие от опухоли большого дуоденального сосочка или терминального отдела холедоха. Она проявляется уже при прорастании интрамурального отдела общего желчного протока. В этом случае на первый план выходит уже не начало противоопухолевого лечения, а устранение билиарной гипертензии.
Диагностика и дифференциальная диагностика
Метастазирование рака поджелудочной железы происходит характерным для большинства опухолей желудочно-кишечного тракта путем: лимфогенным и гематогенным, в подавляющем большинстве в печень. При дистальных опухолях чаще происходит распространение опухолевых клеток по брюшине – перитонеальная диссеминация, которая в 70-80% случаев является причиной неоперабельности процесса. Но специфическим фактором, определяющим агрессивное течение рака поджелудочной железы, и во многом ограничивающее возможность выполнения радикальной (R0) резекции является периневральная инвазия опухоли. Причем не только экcтрапанкреатическая, но и непосредственно через нервные волокна по ходу верхней брыжеечной артерии в мезентериальное и чревное нервные сплетения.
Основными задачами неинвазивных методов диагностики в хирургической панкреатологии являются:
1. Оценка первичного очага: локализация, размеры, инвазия в окружающие структуры и магистральные сосуды.
2. Оценка статуса регионарных лимфоузлов
3. Выявление отдаленных метастазов
4. Морфологическая верификация
5. Выявление послеоперационных осложнений и их устранение.
Основным методом определения резектабельности и операбельности у больных раком поджелудочной железы является спиральная компьютерная томография с обязательным болюсным контрастированием. Общая точность в отношении выявления метастазов составляет около 88%, сосудистой инвазии 83%, местной распространенности 74% и поражения лимфоузлов 65%.
Эндосонография обладает наибольшими возможностями в отношении поражения регионарных лимфоузлов 65% и, конечно же, верификации процесса.
Трансабдоминальное ультразвуковое исследование незаменимо как скрининг, как метод интраоперационной диагностики.
Лечение и прогноз
Единственным методом, позволяющим надеяться на исцеление больного является радикальное хирургическое вмешательство. При опухолях хвоста и тела поджелудочной железы это варианты дистальной резекции, в зависимости от объёма удаляемой паренхимы-от 30% при удалении хвоста до дистальной субтотальной резекции по левому краю передней верхней панкреатодуоденальной артерии – 70-95% паренхимы. Однако следует подчеркнуть, что резектабельность дистальных опухолей крайне низка и не превышает 10%. Основным методом хирургического лечения проксимальных опухолей является панкреато-дуоденальная резекция в стандартном варианте (операция Whipple) или с сохранением привратника (операция Traverso). По объёму резекции железы, окружающих тканей и групп лимфоузлов выделяют стандартные, радикальные и расширенные панкреато-дуоденальные резекции. Ключевыми моментами хирургии на современном этапе являются онкологическая обоснованность расширенной лимфаденэктомии, сосудистой пластики, нейродиссекции.
Радикальность операции оценивается по статусу R.
Панкреатодуоденальная резекция
Это одна из самых сложных операций в абдоминальной онкологии. Однако значительное количество послеоперационных осложнений, которые являются ее «визитной карточкой» удается устранить консервативными и малоинвазивными методами, не прибегая к повторным оперативным вмещательствам, о чем свидетельствуют приемлемые показатели госпитальной летальности. По нашим данным (данные Московского научно-исследовательского онкологгического института им. П.А.Герцена) общее количество осложнений составило 66,5% при летальности 2,5%. Достоверными факторами, влияющими на выживаемость больных после панкреатодуоденальной резекции являются радикальность операции, стадия заболевания – поражение лимфоузлов, наличие или отсутствие периневральной инвазии. При сравнении медианы выживаемости при R0 резекции и R1, отмечается достоверное увеличение ее на 6-8 месяцев в случае радикальной операции.
Химиотерапия и лучевое воздействие
Применяются, в основном, в качестве адьювантного (послеоперационного) лечения. Интраоперационная лучевая терапия обуславливает улучшение локального контроля и общей выживаемости у пациентов с низкой тенденцией к системному распространению болезни.
Симптоматические вмешательства представлены, в основном, вариантами стентирования при механической желтухе, или опухолевом стенозе 12-ти перстной кишки и выполняются эндоскопически. Прогноз при раке поджелудочной железы, в целом, неблагоприятный. Пятилетняя выживаемость в крупных специализированных центрах не превышает 5-10%. Тем не менее продолжается совершенствование хирургических методов, таких как бесконтактная мобилизация, мезопанкреатэктомия, разработка вариантов неоадювантной (предоперационной) химиотерапии при резектабельном раке поджелудочной железы.
HIFU-терапия
В последнее десятилетие появился неинвазивный высокотехнологичный метод лечение рака поджелудочной железы – HIFU-терапия. Метод основан на воздействии высокоинтенсивным, фокусированным ультразвуком на клетки опухоли, которые под воздействием термической и механической энергии, создаваемой в точке фокуса свариваются в течение нескольких секунд. Это метод локального воздействия. Метод полностью не инвазивен, т.е. не требует разрезов, проколов, не имеет рисков кровотечений, нагноения раны, перфорации полого органа. HIFU –обычно проводится в комбинации с химиотерапией, но может проводится изолированно. Первичные результаты по выживаемости даже неоперабельных больных III-IV стадией рака поджелудочной железы вдохновляют. Удается продлить жизнь человеку в два – три раза. Лечение хорошо переносится и может проводится у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, которые не в состоянии перенести наркоз. Навигация в аппарате HIFU – терапии ультразвуковая, поэтому прежде, чем проходить консультацию по поводу HIFU-терапии, необходимо убедиться, что опухоль визуализируется при УЗИ.
Диспансерное наблюдение
Проводится в стандартном для злокачественных новообразований режиме один раз в квартал в течение первых 2-х лет и направлено на раннее выявление прогрессирования, особенно у больных, не получающих адъювантное лечение. Эффективность панкреатодуоденальной резекции необходимо оценивать не только частотой послеоперационных осложнений и показателями выживаемости, но и возможностью восстановления утраченных функций поджелудочной железы и качеством жизни оперированных людей, поэтому оно должно проводиться в тесном контакте с гастроэнтерологом.
Филиалы и отделения Центра, в которых лечат рак поджелудочной железы
ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России обладает всеми необходимыми технологиями лучевого, химиотерапевтического и хирургического лечения, включая расширенные и комбинированные операции. Все это позволяет выполнить необходимые этапы лечения в рамках одного Центра, что исключительно удобно для пациентов. Однако надо помнить, что тактику лечения определяет консилиум врачей.
Рак поджелудочной железы можно лечить:
В Абдоминальном отделении МНИОИ имени П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
Заведующий отделения – д.м.н. Дмитрий Владимирович Сидоров.
Контакты: (495) 150 11 22
В Центре HIFU-терапии
Заведующая Центром HIFU-терапии в МНИОИ имени П.А. Герцена — д.м.н. Хитрова Алла Николаевна.
Контакты: (495) 150 11 22
В Отделении лучевого и хирургического лечения заболеваний абдоминальной области МРНЦ имени А.Ф. Цыба — филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
Заведующий отделением — к.м.н. Леонид Олегович Петров
Контакты: (484) 399-30-08
Источник
Pages: | 1 | … | 2 | 3 |
|
— [ Страница 4 ] —
1— Резектабельный рак; 2— Нерезектабельный рак; 3 — Погранично-резектабельный рак
По диагонали отмечены совпадения диагнозов между рентгенологами.
При анализе КТ-исследований мы столкнулись со следующими проблемами интерпретации фраз из протоколов и заключений:
1) Неинформативный протокол: «опухоль распространяется на окружающие структуры…», «образование контактирует с магистральными сосудами…», «опухоль прилежит к верхней брыжеечной артерии…».
На основании такого описания практически невозможно достоверно оценить реальную распространенность опухолевого процесса, предположить степень инвазии в сосуд, или судить о резектабельности рака без повторного просмотра изображений. Если пациент пришел амбулаторно, то для адекватного стадирования опухоли и для планирования тактики ведения больного назначается повторное исследование, следовательно, диагностический процесс удлиняется, а пациент получает дополнительную лучевую нагрузку
В связи с этим, мы считаем важным введение единой системы описания протокола МСКТ исследования у пациентов с подозрением на рак поджелудочной железы. В протоколе необходимо осуществлять детальное описание соотношения опухоли и сосуда, с указанием степени контакта (в градусах, процентах от окружности и т.д.), с измерением протяженности поражения сосуда, а также характеристикой контура сосуда, ширины просвета и наличия контрастирования сосуда при контрастном усилении.
2) Неинформативное заключение: «образование поджелудочной железы…», «изменения поджелудочной железы…», «нельзя исключить наличие опухоли…»
При отсутствии детального описания патологии в протоколе и невозможности просмотра изображений самого исследования, практически невозможно определить, какую патологию подразумевал врач, делавший описание исследования. Безусловно, бывают ситуации, при которых достоверная дифференцировка рака ПЖ от хронического панкреатита или иной патологии ПЖ затруднительна, но даже в этих случаях мы считаем, что предпочтительнее постановка более конкретного диагноза в заключении с описанием наиболее вероятного морфологического типа опухоли (возможно с наличием дифференциального ряда, но с понятной последовательностью предполагаемых диагнозов, а главное, с оценкой вероятной злокачественности патологического процесса). Это также внесет ощутимый вклад в научные исследования при определении точности, чувствительности и специфичности КТ метода, при сравнении этих показателей с другими методами визуализации и для проведения межцентровых исследований.
Согласно ранее проведенным исследованиям [Li H., 2005; Cappelli C., 2010], КТ признаки инвазии артерий и вен различаются в силу разного строения стенок этих сосудов. Для повышения точности диагностики сосудистой инфильтрации и правильной оценки резектабельности опухоли очень важно обращать внимание на эти различия и уметь правильно интерпретировать КТ данные. Когда опухоль окружает вену, её стенки становятся неровными и калибр вены сужается. Скорость тока крови по венам низкая, опухоль зачастую пенетрирует стенку, обусловливая венозный тромбоз, следствием которого является окклюзия вены. У артериальных сосудов, наоборот, стенки толще и более упругие, калибр сосудов меньше, поэтому даже когда артерии располагаются в структуре опухоли, диаметр их зачастую не меняется и при контрастном усилении просвет сосудов остается равномерным.
Таким образом, к критериям инвазии артерии относится: окружение сосуда опухолью на более 50% его диаметра (тип 5) в сочетании с неровностью стенки или уменьшением калибра артерии [Li H., 2005; Sahani D.V., 2008]. Чувствительность и специфичность данных критериев — 79% и 99%, соответственно, что выше, чем в нашем исследовании, в котором критерии инвазии были одинаковыми как для вен, так и для артерий.
По нашим данным, средняя точность КТ (МСКТ) в определении распространения опухоли на магистральные сосуды равна 87,8%, что, в основном, совпадает с литературными сведениями (по данным литературы — от 70 до 95%). Наибольшая точность КТ отмечена при выявлении поражения НПВ (96,3%), затем в убывающем порядке: селезеночной артерии (93,2%), общей печеночной артерии (92,5%), селезеночной вены (92,4%), чревного ствола (91,8%), верхней брыжеечной артерии (87,1%), воротной вены (78,0%). Наименьшая точность КТ (МСКТ) в нашей работе была при диагностике поражения верхней брыжеечной вены (68,4%) (рис. 1).
Рис. 1. Информативность КТ (МСКТ) в определении распространения опухоли
на магистральные сосуды
В целом при оценке инвазии артериального русла КТ показала большую точность (91,2%) и специфичность (96,5%) по сравнению с поражениями венозного русла: 83,8% и 90,9% соответственно. Показатели чувствительности практически одинаковые: для венозного русла (39,6%) и артериального (38,5%).
При оценке операбельности опухоли поджелудочной железы, точность КТ в выявлении лимфогенного метастазирования рака ПЖ сравнительно низкая (66,4%), что соответствует данным литературы. Точность КТ (МСКТ) в выявлении метастазов в печень несколько выше, чем по приводимым в литературе данным (от 61 до 81%) [Клифф Й., 2007; Olivie D., 2007] и составляет по нашим данным 87,5%. Однако при оценке метастатического поражения печени в нашей работе выявлено 6 ложно-положительных и 15 ложно-отрицательных заключений, что можно объяснить ограничением возможностей компьютерной томографии в определении мелких метастазов в печень (<15мм). Мы не выявили взаимосвязи между степенью дифференцировки опухоли и наличием метастатического поражения печени и лимфатических узлов.
В группе больных, кому выполнены радикальные операции R1 резекций выявлена в 13 случаях. Между группами с R1 и R0 резекциями не выявлено статистически значимой разницы по полу, возрасту, размеру опухолей, локализации, TNM классификации, инфильтрации парапанкреатической клетчатки и степенью дифференцировки опухоли.
Сравнительный анализ информативности всех методов инструментальной диагностики (табл. 8) выявил наибольшую точность компьютерной томографии в диагностике рака ПЖ (85,63%); на втором месте по точности — ультразвуковая диагностика (82,4%); на третьем месте — Эндо-УЗИ (78%); немного ниже показатель точности у МРТ (75%).
Таблица 8.
Информативность методов инструментальной диагностики
| КТ (%) | МРТ (%) | УЗИ(%) | Эндо-узи (%) | |
| чувствительность | 85,71 | 75,00 | 82,4 | 78,6 |
| специфичность | 83,33 | 75,00 | 80,0 | 71,4 |
| прогност. ценность положит. рез-та | 99,31 | 98,08 | 99,2 | 97,1 |
| прогност.ценность отрицат. рез-та | 82,76 | 85,00 | 86,7 | 78,3 |
| точность | 85,63 | 75,00 | 82,4 | 78,0 |
При современных клинических возможностях развитие диагностики рака поджелудочной железы должно быть направлено на получение исчерпывающей информации о точной локализации опухоли, морфологической принадлежности и распространенности опухолевого процесса, что определяет выбор способов адекватного лечения заболевания. При этом перед клиницистом возникает сложная проблема выбора подходящего для каждого случая наиболее точного диагностического метода.
На основании данных информативности различных методов диагностики рака ПЖ нами предложен алгоритм инструментального обследования пациента с подозрением на рак ПЖ, предусматривающий рациональное сочетание и последовательность проведения методов инструментального исследования — приложение (рис.3).
По нашим данным, КТ является наиболее информативным методом в диагностике и оценке резектабельности рака ПЖ. Однако возможности КТ ограничены в определении поражения лимфатических узлов при аденокарциноме ПЖ и поэтому у пациентов с резектабельной опухолью, обнаруженные при КТ, увеличенные регионарные лимфатические узлы не должны являться препятствием в проведении резекции опухоли. Несмотря на высокие показатели информативности предоперационной КТА в нашей работе выявлено 6 ложно-положительных результатов и 15 ложно-отрицательных результатов в выявлении метастатического поражения печени, что свидетельствует об ограничении диагностических способностей метода.
По этой причине, при анализе протоколов КТ-исследования мы намеренно разделили понятия «резектабельность» и «операбельность». Так под понятием «резектабельность» мы подразумевали именно хирургическую возможность выполнения радикальной операции, с получением свободной от опухолевых клеток зоны резекции (R0). А «операбельность» опухолевого процесса учитывала онкологическую обоснованность операции, т.е. отсутствие отдаленного распространения опухоли (метастазы в печень и лимфатические узлы). В большинстве существующих работ, посвященных данной теме, эти понятия объединяются в одно, что на наш взгляд не совсем обоснованно, учитывая различную чувствительность КТ в выявлении вторичного распространения (61-81%) и определении сосудистой инвазии при раке ПЖ (70-95%). Таким образом, мы попытались определить возможности МСКТ (КТ) в оценке резектабельности опухоли и подчеркнуть сильные стороны этого метода, чтобы использовать именно их в сочетании с преимуществами других методов при комплексном инструментальном обследование больных с подозрением на рак поджелудочной железы.
Резектабельность опухоли во многом зависит от идеологии хирурга, задача специалиста лучевой диагностики достоверно определить показания или объективные противопоказанию к радикальному вмешательству. На дооперационном этапе необходимо разделять пациентов с отдаленными метастазами; пациентов с локализованной опухолью, но возможным вовлечением сосудов; пациентов с высокой возможностью радикальной операции. При подозрении на сосудистую инвазию рак ПЖ обычно относят к погранично-резектабельному, однако очень часто опухолевый процесс оказывается нерезектабельным при интраоперационной ревизии. Наиболее частой причиной ошибки является вовлечение магистральных сосудов в группе больных с «пограничной» резектабельностью. Чтобы избежать диагностических ошибок при оценке сосудистой инвазии и повысить точность определения резектабельности и нерезектабельности опухоли, необходимо четкое представление о КТ-критериях вовлечения хирургически значимых сосудов панкреатогепатобилиарной области. Среди отечественных и зарубежных специалистов нет общего мнения о возможной степени вовлечения сосудов в опухолевый инфильтрат для определения опухоли как погранично-резектабельной (т.е. имеющей высокий риск микроскопически положительного края резекции после операции). Границы данного термина зачастую неоправданно расширяются, часто без обнадеживающих результатов; с другой стороны необоснованный отказ от операции при раке ПЖ возникает не столь уж редко. Поэтому, используя термин: «погранично-резектабельный рак», следует придерживаться строгих требований к КТ-картине.
Для объективизации исследований и возможного выявления оператор-зависимых ошибок диагностики, все протоколы КТ исследований проанализированы «двойным слепым методом», на основании чего разработан стандартный протокол описания данных КТ исследования у больных с предполагаемым раком ПЖ, исключающий наиболее частые ошибки при описании контакта опухоль-сосуд. Тщательное следование стандартизированному описанию рака ПЖ позволит снизить количество неинформативныхнедостаточно информативных протоколов исследования, приводящих к двусмысленным интерпретациям диагноза и, следовательно к несоответствующей хирургической тактике.
Оценка края резекции необходима для определения радикальности панкреатодуоденальной резекции. В свою очередь, полнота хирургической резекции (R0/R1/R2) зависит от точности предоперационного и интраоперационного выявления опухоли. МСКТ с последующей 3D-реконструкцией изображения является необходимой предоперационной методикой определения локализации аденокарциномы ПЖ, её стадирования и определения локальной резектабельности. Соответственно, при точной интерпретации предоперационных КТ-изображений, можно избежать большинства R+ резекций. В нашей работе мы постарались определить КТ признаки, позволяющие на дооперационном этапе быть уверенными в результатах операции.
Выводы
- МСКТ с болюсным контрастированием является высокоинформативным неинвазивным методом оценки резектабельности опухолей поджелудочной железы (общая точность составила 87,8%).
- Для выбора тактики лечения больных раком ПЖ наиболее важными факторами предоперационного КТ-исследования являются визуализация распространения опухоли на хирургически значимые сосуды панкреатогепатобилиарной области и верификация отдаленных метастазов.
- МСКТ является высокоспецифичным методом в выявлении вторичного поражения печени и поражения лимфатических узлов; однако чувствительность остается сравнительно низкой. Точность КТ (МСКТ) в выявлении метастазов в печень составила 87,5%. Точность КТ (МСКТ) в выявлении лимфогенного метастазирования составила 66,4%.
- Центральную роль в алгоритме инструментального обследования пациента с подозрением на рак поджелудочной железы занимает МСКТ.
- Разработан стандартизированный протокол описания компьютерно-томографического исследования больных раком поджелудочной железы, включающий детальное описание структуры опухоли, её локализации и степени контакта со смежными органами и парапанкреатическими сосудами, позволяющий исключить оператор-зависимые ошибки при стадировании опухоли на дооперационном этапе.
Практические рекомендации
1. При клиническом подозрении на рак поджелудочной железы алгоритм инструментального обследования пациента должен обязательно включать комплекс спиральной компьютерной томографии с болюсным контрастным усилением как на дооперационном этапе при диагностике больного с подозрением на рак ПЖ, так и при последующем ведении больного с верифицированным раком ПЖ, даже при смене тактики лечения от радикальной к паллиативной.
2. При подозрении на сосудистую инвазию аденокарциномы поджелудочной железы, уточняющую диагностику следует проводить при помощи прицельного ультразвукового исследования с дуплексным сканированием сосудов.
3. Для повышения точности диагностики сосудистой инфильтрации и правильной оценки резектабельности опухоли очень важно обращать внимания на различия в перипанкреатической инвазии артерий и вен и уметь правильно интерпретировать КТ данные. Только убедительные инструментальные признаки опухолевой инвазии прилежащих крупных артерий и значительный стеноз ВБВ и ВВ вплоть до полной опухолевой обструкции (тип5) с опухолевой деформацией крупных артериальных сосудов при протоковом раке ПЖ можно рассматривать как противопоказания к хирургическому удалению опухоли.
Pages: | 1 | … | 2 | 3 |
|
Источник
