С чем можно спутать рак поджелудочной железы
В этой статье:Выявление ранних симптомов рака поджелудочной железыСимптомы рака поджелудочной железы на более поздних стадияхМедицинская диагностика17 Источники
Рак поджелудочной железы является агрессивной формой рака с неутешительным прогнозом — он быстро распространяется и сопровождается сильными болями на поздних стадиях, а раковые клетки проникают в другие органы. При этом ферменты пищеварения могут попадать из поджелудочной железы в окружающие ткани, что приводит к их воспалению и разрушению.[1] Однако на сравнительно ранних стадиях рак поджелудочной железы сопровождается малым числом симптомов, либо они отсутствуют вовсе. Таким образом, данное заболевание сложно диагностировать, поэтому необходимо внимательно следить за возможными признаками в пищеварительной системе и брюшной полости. Ранний диагноз оставляет больше возможностей для лечения и хирургического вмешательства.
Часть 1
Выявление ранних симптомов рака поджелудочной железы
1
Присмотритесь к пожелтению кожи и глаз. Одним из первых признаков рака поджелудочной железы является желтуха, то есть пожелтение кожи, глаз и слизистой оболочки из-за высокого содержания билирубина в крови.[2] Хотя желтуха чаще связана с болезнями печени, рак поджелудочной железы часто вызывает отек печени и желчного пузыря, что нарушает правильную работу этих соседних органов. Осмотрите свою кожу и глаза при хорошем освещении в зеркале и проверьте, не пожелтели ли они.
- Желтуха вызывает также кожный зуд, так что обратите внимание и на этот признак.
- Желтеют белки глаз (склера), а не радужная оболочка, которая сохраняет свой привычный серый, голубой или зеленый цвет.
- Если пожелтение кожи слабо заметно, для обнаружения желтухи врач может проверить содержание желчи в моче или назначить анализ крови.
2
Обратите внимание на ноющую боль в животе. Одним из ранних признаков рака поджелудочной железы бывает рассеянная боль и ноющее чувство в области живота, хотя многие пациенты на ранних стадиях не испытывают никакой боли. Поджелудочная железа расположена позади желудка, примерно посередине живота. Она вырабатывает гормоны, пищеварительные ферменты и инсулин, который контролирует содержание сахара в крови.[3] Если ноющая боль в животе не проходит в течение недели, обратитесь к врачу.
- Небольшую или среднюю опухоль поджелудочной железы сложно определить путем пальпации (глубокого прощупывания), и данный метод практически бесполезен, поскольку эта железа расположена в глубине брюшной полости и окружена другими внутренними органами. Кроме того, рак поджелудочной железы часто вызывает отек печени и желчного пузыря, который легче обнаружить при пальпации, что может привести к неправильному диагнозу цирроза печени или холецистита.
- Из-за повышенной чувствительности живота, усталости и диареи рак поджелудочной железы на ранних стадиях можно спутать с инфекцией, язвенным колитом, болезнью Крона или синдромом раздраженного кишечника.
3
Обратите внимание на усталость и слабость. Еще одним ранним признаком рака поджелудочной железы, как и большинства других форм рака, является повышенная утомляемость, чувство усталости и слабости.[4] Это объясняется тем, что рак поджелудочной железы может привести к блокировке потока пищеварительных жидкостей, а также тем, что раковые клетки поглощают много ресурсов, сжигают большое количество энергии и перегружают иммунную систему. Поэтому на ранних стадиях рак может напоминать вирусную инфекцию, но без характерных для нее кашля, чиханья, насморка и тому подобного.
- На ранних стадиях рака поджелудочной железы больные часто испытывают беспричинную усталость по вечерам, они утрачивают желание заниматься спортом и даже выходить из дому.
- Повышенная утомляемость и усталость при раке поджелудочной железы обычно не проходят после продолжительного сна.
- Поскольку по мере развития рака мышцы перестают получать достаточно питательных веществ (глюкозы) и энергии, они слабеют, может даже появиться дрожь.
4
Обратите внимание на повышенное содержание сахара (глюкозы) в крови. Одной из основных функций поджелудочной железы является выработка гормона инсулина, который доставляет глюкозу из крови в клетки организма, где она используется в качестве источника энергии. При нарушении работы поджелудочной железы из-за рака сахар остается в крови, и его концентрация там возрастает.[5] Слишком высокий уровень глюкозы в крови вызывает вялость, чувство усталости, жажду, слабость, раздражительность, более частые головные боли.
- Уровень глюкозы в крови измеряется посредством простого анализа крови. В аптеках продаются недорогие электронные устройства для определения уровня сахара в крови, с помощью которых можно регулярно проверять этот уровень.
- При сахарном диабете снижается выработка инсулина (или уменьшается чувствительность к нему), что обычно не связано с раком. С другой стороны, на определенной стадии рак поджелудочной железы почти всегда приводит к сахарному диабету.
- На самом деле существуют различные формы рака поджелудочной железы, в зависимости от того, какие клетки поражены (аденокарцинома, глюкагонома, инсулинома, аденома островковой ткани, синдром Вернера-Моррисона).[6] Некоторые формы приводят к сахарному диабету раньше, чем другие.
5
Обратите внимание на хроническую диарею или слишком светлый стул. Еще одним возможным признаком рака поджелудочной железы на ранних стадиях является хроническая диарея. Кроме того, глиноподобный или аномально светлый стул служит признаком недостаточного количества желчи.[7] Диарея при раке поджелудочной железы объясняется тем, что в тонкую кишку поступает недостаточно пищеварительных ферментов — это препятствует нормальному пищеварению и поглощению питательных веществ. Обратитесь к врачу, если приступ диареи длится дольше одной недели.
- Еще одним признаком того, что поджелудочная железа не функционирует как надо и не вырабатывает (или не выделяет) достаточное количество расщепляющего жир фермента (желчи), является жирный стул с более неприятным запахом, чем обычно, который нередко плавает поверх воды.
Часть 2
Симптомы рака поджелудочной железы на более поздних стадиях
1
Обратите внимание на жгучую боль в животе. По мере развития рака его симптомы довольно быстро становятся более заметными. Одним из первых явно выраженных симптомов является умеренная или сильная рассеянная боль в области живота, которая часто носит жгучий или разъедающий характер. Боль может отдавать также в среднюю область спины (грудной отдел позвоночника).[8] Большинство пациентов с раком поджелудочной железы впервые обращаются к врачу именно из-за этой сильной боли.
- Сильная боль может быть вызвана тем, что пищеварительные ферменты разрушают окружающие ткани, а также ростом опухоли, которая начинает сдавливать окружающие нервы.
- Помимо сильнодействующих и отпускаемых по рецепту препаратов, например морфина, врач может порекомендовать инъекции вещества на спиртовой основе в определенные нервы брюшной полости, чтобы заблокировать болевые сигналы — это называется блокадой брюшного сплетения.[9]
2
Обратите внимание на сильную тошноту и рвоту. Еще одним симптомом рака поджелудочной железы на более поздних стадиях являются умеренная или сильная тошнота и хроническая рвота.[10] Тошнота практически не прекращается, она то усиливается, то затихает на протяжении всего дня, а рвота может случаться один, а иногда и несколько раз в день. На более поздних стадиях рака поджелудочной железы становится очень трудно есть, часто организм отказывается удерживать выпитую жидкость.
- Причиной тошноты и рвоты являются сильная боль и постоянная выработка адреналина и других гормонов стресса.
- Хроническая рвота может быстро привести к обезвоживанию организма и нехватке электролитов (минеральных солей), что способно вызвать сильные мышечные спазмы и учащенное сердцебиение.
3
Обратите внимание на неожиданную потерю веса. При раке поджелудочной железы потеря веса может быть вызвана многими факторами. Как правило, рак вызывает истощение организма (кахексию), так как раковые клетки сжигают большое количество энергии. Кроме того, боль в животе, тошнота, а иногда и рвота затрудняют прием пищи, что также приводит к потере веса.[11] Если вы теряете значительный вес (как правило, сначала это становится заметным по лицу и охвату талии), немедленно обратитесь к врачу, чтобы он проверил состояние вашего здоровья.
- Даже если вы можете есть и переваривать пищу, вашему организму трудно усваивать питательные вещества, так как поджелудочная железа вырабатывает недостаточное количество ферментов пищеварения.
- По этой причине пациентам с раком поджелудочной железы часто рекомендуют принимать пищевые добавки с ферментами, которые способствуют пищеварению и помогают поддерживать нормальный вес тела.
Часть 3
Медицинская диагностика
1
Сдайте соответствующий анализ крови. Скорее всего, при некоторых или всех перечисленных выше симптомах ваш врач или онколог (специалист по раку) назначат вам несколько анализов крови. Некоторые анализы крови позволяют выявить рак поджелудочной железы и исключить другие возможные причины наблюдаемых симптомов. К таким анализам относятся клинический (развернутый) анализ крови, функциональные пробы печени, билирубин сыворотки крови, тест функционального состояния почек и поиск различных опухолевых маркеров.[12]
- Опухолевые маркеры (онкомаркеры) — это вещества, которые иногда обнаруживаются в крови больных раком. О раке поджелудочной железы свидетельствуют два из них, которые носят названия CA 19-9 (углеводный антиген 19-9) и раково-эмбриональный антиген (РЭА).
- Повышенный уровень этих опухолевых маркеров обнаруживается не у всех больных раком поджелудочной железы. Кроме того, их уровень может быть повышен и по другим причинам, так что это не является однозначным критерием. Тем не менее, данный простой и неинвазивный анализ помогает определить, стоит ли проводить дальнейшее обследование.
- Нередко помогает определение уровня гормонов (таких как хромогранин A, C-пептид и серотонин), поскольку у больных раком поджелудочной железы их уровень часто повышен.
2
Пройдите все необходимые медицинские тесты с визуализацией. Если на основании описанных вами симптомов и анализов крови онколог заподозрит, что у вас рак поджелудочной железы, он может назначить целый ряд тестов с визуализацией. Это могут быть компьютерная томография (КТ) и/или магнитно-резонансная томография (МРТ) брюшной полости, эндосонография поджелудочной железы и ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ).[13] Если эти тесты подтвердят заболевание раком, вам назначат более подробные исследования, чтобы определить, распространяется ли опухоль — данная методология называется определением стадии рака.
- При эндосонографии используется прибор, который позволяет получить изображение поджелудочной железы изнутри брюшной полости. При этом в желудок через пищевод вставляется эндоскоп.[14]
- При РХПГ используется эндоскоп, через который в поджелудочную железу впрыскивается красящее вещество. После этого делается рентгеновский снимок брюшной полости, на котором видны желчные пути и другие части поджелудочной железы.
3
Подумайте о биопсии для подтверждения диагноза. Если различные анализы и тесты будут свидетельствовать о раке поджелудочной железы, то для того, чтобы полностью подтвердить данный диагноз и определить, какие клетки наиболее поражены, врач назначит биопсию, для которой берется образец ткани поджелудочной железы.[15] Образец ткани поджелудочной железы берется под наркозом, и это можно сделать тремя методами: с помощью иглы, эндоскопа, или хирургическим путем.
- При перкутанной биопсии (ее называют также тонкоигольной аспирационной пункционной биопсией) через кожу живота вводится длинная тонкая пустотелая игла, с помощью которой из поджелудочной железы берется небольшой образец ткани (опухоли).
- При эндоскопической биопсии через пищевод, желудок и тонкую кишку вводится эндоскоп, с помощью которого из поджелудочной железы вырезается образец ткани.
- Хирургическая биопсия является наиболее инвазивным методом, который подразумевает разрез брюшной полости. В разрез вставляется лапароскоп, с помощью которого врач берет образец ткани и осматривает внутренности, чтобы узнать, распространилась ли опухоль в соседние органы.
Советы
- Рак поджелудочной железы чаще встречается у больных сахарным диабетом, у тучных людей, у курильщиков, при злоупотреблении алкоголем, употреблении большого количества транс-жиров и в результате длительного воздействия токсичных веществ.[16]
- Рак поджелудочной железы делится на 4 стадии, которые определяются в ходе медицинского обследования.
- Первая стадия является самой легкой и обнадеживающей, при ней опухоль ограничена поджелудочной железой.
- Четвертая стадия наиболее серьезна, в этом случае рак успел распространиться на отдаленные органы, такие как печень и легкие.[17]
- Лечение зависит от стадии рака. Если опухоль не распространилась за пределы органа (первая стадия), ее могут удалить хирургическим путем. При лечении рака на второй, третьей и четвертой стадиях наряду с операцией обычно применяют радиационную и химическую терапию.
- На поздних стадиях рака поджелудочной железы лечение сводится к тому, чтобы уменьшить боль и другие симптомы, поскольку вероятность излечения крайне низка.
Информация о статье
В создании этой статьи участвовала наша опытная команда редакторов и исследователей, которые проверили ее на точность и полноту.
Категории: Рак
На других языках:
English: Diagnose Pancreatic Cancer, Português: Diagnosticar o Câncer de Pâncreas, Español: diagnosticar el cáncer de páncreas, Italiano: Diagnosticare il Cancro al Pancreas
- Печать
- Править
Эту страницу просматривали 9045 раз.
Была ли эта статья полезной?
Источник
КАК ДИАГНОСТИРОВАТЬ РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Поджелудочная железа — очень важный орган, вырабатывающий нужный для пищеварения панкреатический сок, а также принимающий участие в выработке гормонов, в том числе инсулина. Опухолевые заболевания железы встречаются часто. К их особенностям следует отнести то, что ранние симптомы рака поджелудочной железы как таковые отсутствуют. На ранней стадии новообразования панкреато-дуоденальной зоны не проявляются какой-либо симптоматикой, из-за чего поздно диагностируются. Так, пациент длительное время может не подозревать об онкологическом заболевании. Симптомы появляются только при прорастании опухоли в соседние органы, при увеличении ее размеров (например, когда она сдавливает Фатеров сосочек, в который открываются желчные протоки). При таком варианте течения болезни появляется механическая желтуха. Это заставляет пациента идти на диагностическое исследование (КТ, МРТ, УЗИ), при котором и выявляется онкологический процесс. В остальных случаях новообразование может быть случайной находкой при исследованиях, выполненных по каким-то другим причинам. Чаще опухоль обнаруживается случайно при выполнении профилактического УЗИ.
КАК ПРОВЕРИТЬ ПОДЖЕЛУДОЧНУЮ ЖЕЛЕЗУ НА РАК
Сегодня существует несколько методов точной диагностики этой онкологии, как рентгеновских, так и не рентгеновских. В этой статье мы подробно рассмотрим, как выглядит рак поджелудочной на различных снимках, как его найти с помощью каждого из этих методов. Также мы приведем диагностические признаки рака поджелудочной железы, а также рассмотрим клинические примеры, иллюстрирующие это опасное заболевание.
Сегодня учеными доказано, что наиболее информативный способ проверить поджелудочную железу на рак, как можно раньше выявить онкопатологию – это магнитно-резонансная томография (МРТ). Это исследование позволяет хорошо визуализировать опухоль, определить ее структуру и строение, разграничить мягкотканый и кистозный компонент, выявить прорастание в парапанкреатическую клетчатку (то есть клетчатку, окружающую железу, от латинского слова «pancreas»), в соседние органы (в селезенку, в почечные фасции, в двенадцатиперстную кишку, в другие отделы кишечника, в сальник). При этом необходимо учитывать тот факт, что МРТ обязательно нужно выполнять на высокопольном аппарате (с напряженностью поля не <1,5 тесла), ведь только такой аппарат обеспечивает нужное качество диагностических изображений. При необходимости исследование дополняется введением контрастного вещества. Кроме того, следует иметь в виду, что анализ снимков должен проводиться опытным рентгенологом, имеющим хороший опыт в диагностике патологии панкреатодуоденальной зоны. Чтобы избежать диагностической ошибки, можно выполнить повторный анализ снимков МРТ и получить Второе мнение опытного специалиста (об этом внизу статьи).
Также образование в поджелудочной железе можно выявить посредством УЗИ. Это простой и доступный метод, при котором оценивается изменение структуры органа, изменение размеров (утолщение), наличие кистозного (жидкостного) компонента, степень расширения панкреатического протока, признаки прорастания (инвазии) рака в соседние ткани. Недотстатком УЗИ является низкое тканевое разрешение, и в сомнительных случаях назначаются томографические методы — компьютерная томография и МРТ.
Заподозрить объемное образование pancreas можно и при ФГДС (фиброгастродуоденоскопии) – исследовании органов системы пищеварения при помощи гибкого оптоволоконного зонда. При этом врач-эндоскопист может отметить деформацию (стойкую, непреходящую) двенадцатиперстной кишки и заподозрить какой-либо объемный процесс в панкреатодуоденальной зоне. При наличии такого подозрения обязательно назначается компьютерная или магнитно-резонансная томография.
КТ ДИАГНОСТИКА РАКА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Наибольшее распространение из рентгеновских методов визуализации панкреатических объемных процессов получила компьютерная томография. Исследование может быть как нативным (без контраста), так и с контрастом. Контрастирование при КТ помогает лучше дифференцировать нормальную и опухолевую ткань, а также четко выявить патологию сосудов, окружающих железу. Кроме того, делать контрастное усиление при КТ обязательно, если врач хочет исключить распространение процесса на печень (метастазы в печени) или окружающие лимфатические узлы.
ПРИЗНАКИ НОВООБРАЗОВАНИЯ (РАКА) ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, ВЫЯВЛЯЕМЫЕ ПРИ КТ
1) Локальное утолщение (хвост, тело и головка утолщены равномерно). Утолщение также может быть диффузным (затрагивать все отделы) – в этом случае принято говорить о «псевдотуморозном панкреатите», а не о раке. Иногда различить эти два состояния по КТ или МРТ бывает сложно, и нужна консультация опытного лучевого диагноста. При локальном утолщении размер пораженного участка измеряется обычно на аксиальных срезах и оценивается по системе TNM (T – лат., «tumor» — опухоль, N – «nodus» — лимфатический узел, M – «мetastasis» — наличие метастазов в отдаленные органы, чаще всего печень).
На изображениях: локальное утолщение головки pancreas за счет мягкотканого (солидного) новообразования, практически не накапливающего контраст (красная стрелка). Желтой стрелкой выделен расширенный Вирсунгов проток.
Хвост pancreas резко утолщен (желтая стрелка), структура его нарушена: видны множественные плохо контрастируемые участки (некроза и распада). Кроме того, имеет место асцит (жидкость в полости живота). Красной звездочкой выделен метастаз в паранефральную клетчатку (забрюшинно).
Тот же пациент. При анализе остальных сканов становится ясно, что объемный процесс не ограничивается только хвостом, а распространяется также на тело и головку. Прогноз здесь неблагоприятный, продолжительность жизни при такой распространенности онкопроцесса обычно невелика. На фото в верхнем ряду видно мягкотканое образование с очагом распада в центре, на изображениях в нижнем ряду (слева) – патологически измененные регионарные лимфатические узлы – в воротах печени, а также в клетчатке вблизи аорты и забрюшинно, в клетчатке вблизи ворот левой почки. Красной стрелкой выделен также большой солидно-кистозный участок в печени (метастатической природы). Зелеными стрелками – жидкость в брюшной полости.
2) Наличие образования, имеющего неоднородную структуру, с неровными краями (бугристыми). При компьютерной томографии можно оценить его структуру, определить преобладающий компонент (солидный, мягкотканый; либо жидкостной, кистозный), наличие участков некроза, гнойного расплавления, кальцинатов, кровоизлияний и т. д.
Как выглядит рак поджелудочной железы. Фото (КТ). В желтом круге выявлена патологическая ткань в области головки (с неровными краями, расположенного вблизи стенки двенадцатиперстной кишки).
3) Повышение плотности парапанкреатической клетчатки. «Мутность» клетчатки может свидетельствовать о ее опухолевой инфильтрации или (и) о присоединившейся инфекции, или об аутолизисе (самопереваривании) высвобожденными ферментами (в результате разрушения панкреатической ткани) и развитии панкреатита.
Обратите внимание: вблизи панкреатической головки клетчатка теряет свою обычную структуру, плотность ее выше, края головки смазанные, нечеткие. Все это признаки инфильтрации клетчатки раковыми клетками (контактное метастазирование) либо признаки панкреатита (вторичного).
4) Расширение панкреатического (Вирсунгова) протока выше места поражения. Рак головки вызывает расширение панкреатического протока в области тела и хвоста (в норме он имеет ширину 1-2 мм, при опухолевых поражениях может расширяться до 0,5 см и более).
На изображениях: опухоль головки железы (в желтом круге), желтыми стрелками отмечен расширенный панкреатический (Вирсунгов) проток в результате нарушения оттока секрета. Нативная (без контраста) компьютерная томография.
5) Неравномерное накопление контрастированной крови опухолью (оно имеет меньшую плотность в сравнении с неизмененной тканью). Солидный (мягкотканный) компонент накапливает контраст, участки некроза и кистовидной перестройки его не накапливают, т. к. не имеют в своей структуре кровеносных сосудов, и остаются гиподенсными (низкой плотности).
6) Прорастание новообразования в ближайшие органы (в селезенку, в двенадцатиперстную кишку, в верхнюю полую вену, в воротную вену, в селезеночную вену, в hepar, в сальник, в фасцию Героты, отделяющую забрюшинное пространство от брюшной полости) являются крайне неблагоприятными признаками – маркерами неоперабельности новообразования (T4 по TNM).
В данном случае при опухоли головки поджелудочной железы операция не показана, т. к. имеет место прорастание кровеносного сосуда и возникновение кровоизлияния в печеночную паренхиму (гематома выделена красной стрелкой), объемное образование – желтым кружком. По классификации TNM рак поджелудочной железы соответствует T4 (опухоль любого размера с прорастанием в окружающие ткани, в т. ч. в сосуды).
Объемное образование хвоста железы, прорастающее в селезенку (неоперабельное, TNM T4), слева – до контрастирования, справа – после введения контраста. Выявлен крупный кистозный очаг (О) в области хвоста (и также частично в области тела), с преобладающим жидкостным компонентом, с множественными зонами некроза, вплотную прилежащий к селезенке (С), прилежащий также к передней почечной фасции слева. Красными звездочками маркированы метастазы (отдаленные).
Тот же пациент. КТ-изображения, реформатированные во фронтальной плоскости, позволяют оценить распространенность поражения. Хорошо виден объемный процесс с прорастанием в селезенку, видна также жидкость по краю селезенки. Гиподенсные вторичные очаги в ткани печени.
7) Наличие измененных и увеличенных лимфатических узлов в парапанкератической клетчатке, в парааортальной клетчатке, в воротах печени и (или) селезенки говорит о лимфогенном метастазировании новообразования, позволяет выставить N1 по системе TNM (N – лат. «nodus», лимфатический узел). TNM N1 означает поражение регионарных (расположенных вблизи органа) лимфоузлов и является неблагоприятным признаком, однако не исключает оперативное вмешательство.
Опухоль головки (в желтом круге) с метастазами в лимфатические узлы вблизи ворот печени, а также в парааортальные лимфоузлы (зеленые стрелки). Показаны изображения КТ с контрастированием (артериально-паренхиматозная фаза контрастирования). По классификации TNM новообразование относится к стадии N1M1 – наличие увеличенных регионарных узлов с патологически измененной структурой и отдаленных вторичных очагов.
8) Наличие метастазов в печень. Новообразование может метастазировать не только лимфогенным путем, но и гематогенным. Орган, который поражается первым – печень, при этом отсев опухолевых клеток происходит по системе воротной вены. Обнаружение метастазов в отдаленные органы при раке поджелудочной железы является неблагоприятным симптомом (по системе TNM выставляется M1 – «выявлены отдаленные метастазы»). Если при опухоли поджелудочной железы нашли отдаленные метастазы, операция не показана. Существуют, однако, современные способы лечения метастазов печени (химиоэмболизация, ультразвуковая аблация и т.п.), проводимые в передовых онкологических стационарах.
Компьютерная томография с контрастом. Стадия процесса M1 по классификации TNM (с наличием симптомов желтухи — за счет сдавления холедоха — и отдаленных метастазов). Слева красными стрелками выделены множественные гиподенсные (низкой плотности), слабо накапливающие контрастное вещество участки (1-3 см в диаметре), округлой формы, диффузно распределенные по всей площади среза. Справа под синей стрелкой – часть объемного процесса, не накапливающая контраст (которая содержит малое количество артериальных сосудов), под зеленой стрелкой мягкотканая часть образования, а под красной стрелкой – неизмененная часть органа (тело и хвост).
Рак хвоста поджелудочной железы. Симптомы КТ. Желтыми стрелками указано образование, имеющее неоднородную структуру, с множественными гиподенсными участками некроза и распада. Имеет место осложнение — массивный асцит, т.е. скопление жидкости в брюшной полости (жидкость помечена желтыми з?