Сахарный диабет после операции на поджелудочную железу
Последствия операции на поджелудочной железе зависят от многих факторов. Любое хирургическое вмешательство при заболевании этого органа опасно и значительно ухудшает качество жизни на длительный период. Но при соблюдении установленных правил возможна полноценная жизнь и после операции.
Когда возникает необходимость оперативного лечения?
Необходимость в оперативном лечении поджелудочной железы (ПЖ) появляется при возникновении угрозы для жизни, а также в случаях неэффективности предыдущего длительного консервативного лечения.
К показаниям для проведения хирургического вмешательства относятся:
- острый панкреатит с нарастающим отеком, не поддающийся лекарственной терапии,
- осложнения заболевания — панкреонекроз, геморрагический панкреатит, абсцесс, псевдокиста, свищ,
- длительно протекающий хронический панкреатит с выраженными изменениями в структуре ткани: атрофия, фиброз или протоках (деформация, стеноз) и значительным нарушением функций,
- нарушение проходимости протоков из-за имеющихся конкрементов,
- образования доброкачественные и злокачественные,
- травмы.
Трудности полостных операций
Особенности анатомического строения и топографического расположения ПЖ приводят к высокому риску жизнеопасных осложнений при проведении полостных операций.
Паренхима органа состоит из железистой и соединительной ткани, включает распространенную сеть кровеносных сосудов и протоков. Ткань железы хрупкая, нежная: это усложняет наложение швов, процесс рубцевания удлиняется, может возникнуть кровотечение в процессе операции.
Из-за близкого расположения к железе важных органов пищеварения и крупных сосудов (аорты, верхней и нижней полой вены, артерии и вены левой почки, расположенной в области хвоста ПЖ) возникает опасность попадания панкреатического сока в сосудистое русло с развитием шока или соседние органы с их глубоким поражением из-за переваривания активными ферментами. Это происходит при повреждении железы или ее протоков.
Поэтому любая полостная операция проводится по строгим показаниям, после тщательного обследования и подготовки пациента.
Возможные осложнения малоинвазивных вмешательств
Помимо классических оперативных вмешательств, в лечении патологии ПЖ применяются малоинвазивные хирургические манипуляции. К ним относятся:
- лапароскопия,
- радиохирургия — на очаг заболевания воздействуют мощным облучением посредством кибер-ножа, метод не требует контакта с кожей,
- криохирургия — замораживание опухоли,
- лазерохирургия,
- фиксированный ультразвук.
Кроме кибер-ножа и лапароскопии, все технологии выполняются через зонд, введенный в просвет ДПК.
Для лечения при помощи лапароскопии на передней брюшной стенке делается 2 или больше разреза размером 0,5—1 см для введения лапароскопа с окуляром и манипуляторов — специальных инструментов для проведения хирургического вмешательства. Контролируется ход операции по изображению на экране.
Используется все чаще в последнее время бескровный метод с применением рентген-эндоскопа и эхоэндоскопа. Специальный инструмент с боковым окуляром вводится через рот в двенадцатиперстную кишку и под рентген− или УЗИ-контролем проводится хирургическая манипуляция на протоках поджелудочной железы или желчного пузыря. При необходимости, в суженный или перекрытый камнем или сгустком проток ставится стент, конкремент удаляется, проходимость восстанавливается.
В связи с применением высокотехнологичного оборудования, все малоинвазивные и бескровные методы эффективны при правильно выполненной технике вмешательства квалифицированным специалистом. Но даже в таких случаях возникают определенные трудности для врача в связи:
- с отсутствием достаточного пространства для манипуляций,
- с тактильным контактом при наложении швов,
- с невозможностью наблюдения за действиями непосредственно в операционном поле.
Поэтому осложнения после операции, проведенной щадящим способом, встречаются очень редко в виде:
- кровотечения при наложении швов,
- инфицирования,
- развития в дальнейшем абсцесса или образования ложной кисты.
На практике отличие малоинвазивных и неинвазивных методов от лапаротомического состоит:
- в отсутствии осложнений,
- в безопасности,
- в коротких сроках лечения в стационаре,
- в быстрой реабилитации.
Эти способы получили хорошие отзывы специалистов и применяются даже для лечения детей.
Опасна ли для жизни операция на поджелудочную железу?
Заболевания поджелудочной железы протекают с прогрессированием. Во многих случаях прогноз неблагоприятен для жизни: при несвоевременной диагностике, лечении или тяжелом состоянии может быть летальный исход. Необходимо как можно раньше проводить хирургическое вмешательство при имеющихся показаниях.
Хирургическое вмешательство является сложной и длительной процедурой и, согласно статистике, сопровождается высокой смертностью. Но это не означает, что оперироваться опасно. Патология ПЖ настолько тяжелая, что при показаниях к операции для сохранения жизни и здоровья отказываться от радикального лечения нельзя. Уже в процессе хирургических манипуляций возможно прогнозирование дальнейшего состояния пациента и возникновение осложнений.
Послеоперационный уход за больным в условиях стационара
В послеоперационном периоде возможно ухудшение состояния из-за внезапно возникших осложнений. Самое частое из них — острый панкреатит, особенно если хирургическое вмешательство распространялось на двенадцатиперстную кишку (ДПК), желудок или протоки желчного пузыря и поджелудочной железы. Он протекает как панкреонекроз: у пациента начинает сильно болеть живот, повышается температура, появляется рвота, в крови — лейкоцитоз, повышенная СОЭ, высокий уровень амилазы и сахара. Эти признаки являются последствием удаления части ПЖ или близлежащих органов. Они свидетельствуют о том, что произошло развитие гнойного процесса, а также может отходить камень или сгусток крови.
Помимо острого панкреатита, есть риск и других послеоперационных осложнений. К ним относятся:
- кровотечение,
- перитонит,
- печеночно-почечная недостаточность,
- панкреонекроз,
- сахарный диабет.
Учитывая высокую вероятность их развития, сразу после операции больной поступает в палату интенсивной терапии. На протяжении суток он находится под наблюдением. Мониторируются важные жизненные показатели: артериальное давление, ЭКГ, частота пульса, температура тела, гемодинамика, сахар крови, гематокрит, показатели мочи.
Во время пребывания в реанимационном отделении пациенту назначается диета № 0 — полный голод. Разрешено только питье — до 2 л в виде минеральной щелочной воды без газа, отвара шиповника, слабо заваренного чая, компота. Сколько жидкости необходимо выпивать, рассчитывает врач. Восполнение необходимых белков, жиров и углеводов проводится за счет парентерального введения специальных белковых, глюкозо-солевых липидных растворов. Необходимый объем и состав также рассчитываются врачом индивидуально для каждого пациента.
Если состояние стабильное, больной через 24 часа переводится в хирургическое отделение. Там проводится дальнейшее лечение, уход, с третьих суток назначается диетическое питание. Комплексная терапия, включающая и специальное питание, назначается также индивидуально, с учетом проведенной операции, состояния, наличия осложнений.
В стационаре больной пребывает длительное время. Продолжительность нахождения зависит от патологии и масштабов хирургического вмешательства. Не менее 2 месяцев необходимо для восстановления пищеварения. На протяжении этого периода корректируется диета, контролируется и приводится к норме сахар в крови и ферменты. Поскольку после операции может возникнуть ферментная недостаточность и гипергликемия, назначается замещающая энзимная терапия и сахароснижающие препараты. Послеоперационный уход так же важен, как и успешно проведенная операция. От него во многом зависит, как в дальнейшем человек будет жить и чувствовать себя.
Выписывается пациент в стабильном состоянии с открытым больничным листом для дальнейшего амбулаторного лечения. К этому моменту его пищеварительная система адаптировалась к новому состоянию, и ее функционирование восстановлено. В рекомендациях подробно указываются необходимые реабилитационные мероприятия, медикаментозное лечение, диета. С больным обсуждается, какой режим он должен соблюдать, что кушать, чтобы избежать рецидива.
Реабилитация больного
Сроки реабилитации после перенесенной операции на поджелудочной железе могут отличаться. Они зависят от патологии, объема проведенного радикального вмешательства, сопутствующих заболеваний и образа жизни. Если оперативное лечение было вызвано обширным панкреонекрозом или раком ПЖ и произведена частичная или тотальная резекция ПЖ и соседних органов, то на восстановление организма потребуется много месяцев, некоторым — год. И после этого периода придется проживать в щадящем режиме, придерживаясь жесткой диеты, постоянно принимая прописанные лекарственные препараты.
Дома человек ощущает постоянную слабость, усталость, вялость. Это нормальное состояние после тяжелой операции. Важно соблюдать режим и найти баланс между активностью и отдыхом.
В течение первых 2 недель после выписки назначается полный покой (физический и психоэмоциональный), диета и медикаментозное лечение. Щадящий режим подразумевает послеобеденный сон, отсутствие стресса и психологических нагрузок. Чтение, домашние дела, телевизионный просмотр не должны усиливать чувство усталости.
Выходить на улицу можно примерно через 2 недели. Рекомендуются прогулки на свежем воздухе спокойным шагом, постепенно увеличивая их продолжительность. Физическая активность улучшает самочувствие, укрепляет сердце и сосуды, повышает аппетит.
Закрыть лист нетрудоспособности и возвратиться к профессиональной деятельности можно будет примерно через 3 месяца. Но это неабсолютный срок — все зависит от состояния здоровья и клинико-лабораторных показателей. У некоторых пациентов это происходит раньше. Многим после тяжелых операций в связи с утратой трудоспособности устанавливается группа инвалидности на год. В течение этого времени пациент живет, придерживаясь диеты, распорядка, принимает назначенную медикаментозную терапию, проходит физиотерапевтические процедуры. Гастроэнтеролог или терапевт наблюдает пациента, контролирует лабораторные показатели крови и мочи, корректирует лечение. Больной посещает также специалиста в связи с эндокринной патологией: после проведения масштабных операций на ПЖ развивается сахарный диабет. Насколько качественно он проживет это время, зависит от точного соблюдения советов врачей.
Через установленный срок пациент вновь проходит МСЭК (медико-социальную экспертную комиссию), на которой решается вопрос о возможности возврата к труду. Даже после восстановления физического состояния и социального статуса многим людям необходимо будет пожизненно употреблять лекарственные препараты, ограничивать себя в еде.
Послеоперационное лечение
Лечебная тактика разрабатывается врачом после изучения данных обследований до и после операции, с учетом состояния пациента. Несмотря на то что здоровье и общее самочувствие человека зависят от выбранной методики хирургического лечения и качества реабилитационных мероприятий, смертность после операции остается высокой. Выбор правильной стратегии лечения важен не только для нормализации жизненно важных показателей, но и для предупреждения рецидивов болезни, достижения стойкой ремиссии.
Еще в стационаре больному назначается замещающая терапия в виде ферментов и инсулина, рассчитывается доза и кратность приема. В дальнейшем гастроэнтеролог и эндокринолог корректируют терапию. В большинстве случаев — это пожизненное лечение.
Одновременно пациент принимает еще ряд препаратов разных групп:
- спазмолитики и анальгетики (при наличии болей),
- ИПП – ингибиторы протонной помпы,
- гепатопротекторы (при нарушении функций печени),
- воздействующие на метеоризм,
- нормализующие стул,
- поливитамины и микроэлементы,
- успокоительные, антидепрессанты.
Все медикаменты назначает врач, он же изменяет дозировку.
Обязательным условием нормализации состояния является модификация образа жизни: отказ от алкоголя и других зависимостей (курения).
Диета
Диетическое питание — одна из важных составляющих комплексного лечения. От строгого соблюдения диеты зависит дальнейший прогноз: даже небольшое нарушение в питании может вызвать тяжелый рецидив. Поэтому ограничения в еде, отказ от употребления алкогольных напитков и курения — обязательное условие для наступления ремиссии.
После выписки из стационара диета соответствует столу № 5П по Певзнеру, первому варианту, в протертом виде (2 месяца), при наступлении ремиссии меняется на № 5П, второй вариант, непротертый вид (6—12 месяцев). В дальнейшем возможно назначение стола № 1 в разных модификациях.
Для восстановления после операции соблюдать жесткие ограничения в еде придется полгода. В дальнейшем рацион расширяется, происходят изменения в диете, постепенно вводятся новые продукты. Правильное питание:
- частое и дробное — маленькими порциями 6—8 раз в день (в дальнейшем корректируется: частота приема пищи уменьшается до 3-кратного с перекусами 2 раза в день),
- теплое,
- перетертое до пюреобразной консистенции,
- приготовленное на пару или путем варки и тушения.
На всех этапах болезни, включая ремиссию, запрещаются жирные, жареные, острые, копченые блюда. Для составления меню используются специальные таблицы с указанием списка разрешенных и запрещенных продуктов, их калорийности.
Любые изменения в рационе должны быть согласованы с врачом. Диета после операции на поджелудочной железе должна соблюдаться в течение всей жизни.
Лечебная физкультура
Лечебная физкультура (ЛФК) является важным этапом в восстановлении организма. Назначается при достижении полной ремиссии. В остром периоде и после операции на протяжении 2—3 недель любые физические нагрузки категорически запрещены. ЛФК улучшает общее состояние человека, его физический и психический статус, влияет на нормализацию функций не только поджелудочной железы, но и остальных органов пищеварения, улучшает аппетит, нормализует стул, снижает метеоризм, убирает застой желчи в протоках.
Через 2 недели после выписки разрешаются пешие прогулки, позже врач назначает специальный комплекс упражнений и самомассаж для поджелудочной железы и других органов пищеварения. В сочетании с утренней зарядкой и дыхательной гимнастикой это стимулирует пищеварение, укрепляет организм, продляет ремиссию.
Сколько живут после операции на поджелудочной железе?
После операции люди, соблюдающие все медицинские рекомендации, живут относительно долго. От дисциплинированности, правильно организованного режима труда и отдыха, диеты, отказа от алкоголя зависит качество и продолжительность жизни. Важно поддерживать состояние ремиссии и не допустить рецидива болезни. Играют роль сопутствующие заболевания, возраст, проводимые диспансерные мероприятия. При желании и выполнении основных правил человек чувствует себя здоровым и полноценным.
Тест: на определение риска сахарного диабета 2 типа
Источник
Трансплантация поджелудочной железы является основным методом лечения сахарного диабета, так как обеспечивает почти физиологичное замещение инсулина. В связи с тем, что у 50-60% инсулинозависимых пациентов с сахарным диабетом развивается нефропатия, общепринятым подходом считается трансплантация почки одновременно с поджелудочной железой. Появление таких новых препаратов для иммуносупрессии, как такролимус и микофенолата мофетил, в значительной степени повысило выживаемость трансплантата поджелудочной железы. Лучшие результаты по выживаемости трансплантата наблюдаются в группе одномоментной трансплантации комплекса поджелудочной железы с почкой, но неплохих результатов добились и при трансплантации изолированной поджелудочной железы, и при трансплантации поджелудочной железы после успешной трансплантации почки. У пациентов с сахарным диабетом после одномоментной трансплантации почки и поджелудочной железы долгосрочная выживаемость лучше, нежели после изолированной трансплантации почки.
За 2005 г. в США выполнено 540 трансплантаций поджелудочной железы и более 900 одномоментных трансплантаций почки и поджелудочной железы. К 2004 г. по данным Международного регистра по трансплантации поджелудочной железы во всем мире было проведено более 23 000 трансплантаций поджелудочной железы. Трехлетняя выживаемость трансплантата составила около 65%. В начале 2008 г. примерно 1600 пациентов ожидали трансплантации поджелудочной железы и 2350 – трансплантации поджелудочной железы с почкой.
Подбор органов и их распределение
Трансплантация поджелудочной железы показана в качестве лечения пациентам, страдающим сахарным диабетом первого типа и некоторым пациентам с сахарным диабетом второго типа. Возможность выполнения трансплантации поджелудочной железы также следует рассматривать у пациентов с вторичным сахарным диабетом, который развился на фоне хронического панкреатита или муковисцидоза.
В первую очередь проводится тест на групповую совместимость и HLA-типирование реципиента. Эти данные используются для первоначального подбора донора. Заключительным лабораторным исследованием является тест перекрестной совместимости, при котором путем смешивания крови реципиента с клетками крови донора выявляют предсуществующие антитела к антигенам донора.
При сахарном диабете в организме у человека наблюдается относительный дефицит инсулина для регуляции уровня глюкозы в крови и в тканях. Известны две формы этого заболевания. Первый тип характеризуется абсолютной недостаточностью инсулина вследствие снижения его продукции клетками островков Лангерганса поджелудочной железы, предположительно из-за их аутоиммунного разрушения. При сахарном диабете второго типа уровень инсулина может быть в норме, однако у пациентов наблюдается относительная устойчивость к действию гормона. Пациенты с диабетом первого типа чаще требуют заместительной терапии в виде введения экзогенного инсулина, они склонны к развитию кетоза и выраженным колебаниям уровня глюкозы. Успешная трансплантация поджелудочной железы может справиться со всеми этими симптомами, однако до сих пор остается неясным, уменьшается ли при этом поражение других органов и систем.
Сахарный диабет негативно влияет на сердечно-сосудистую систему, ускоряя развитие атеросклеротического поражения сосудов. Ведущими изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы при сахарном диабете являются прогрессирующий атеросклероз и дисфункция вегетативной нервной системы. Наличие терминальной стадии ХПН на таком фоне резко повышает сердечно-сосудистый риск. Из-за повреждения автономной нервной системы пациенты с ишемической болезнью на фоне сахарного диабета могут не почувствовать приступ стенокардитической боли. Дисфункция вегетативной нервной системы снижает влияние кардиоваскулярных рефлексов на организм и приводит к повышенной лабильности давления и частоты сердечных сокращений. Снижение вариабельности сердечного ритма является одним из изученных показателей нарушения функционирования автономной нервной системы, который отражает степень ее поражения. Подобные дефекты могут приводить к возникновению аритмий и увеличивают риск внезапной смерти пациентов во время трансплантации поджелудочной железы.
Терминальная стадия хронической почечной недостаточности у пациентов с сахарным диабетом сопровождается теми же проблемами с гемодинамикой, водной нагрузкой и электролитными нарушениями, что и у пациентов без диабета. Вероятнее всего, они получают ту или иную форму диализа для выведения избытка жидкости и электролитов. Для них характерна артериальная гипертензия, причины которой описаны в разделе, посвященном трансплантации почки. Наконец, как и у пациентов с изолированной почечной недостаточностью, у них могут наблюдаться явления хронической анемии и уремической коагулопатии.
После успешной одномоментной трансплантации поджелудочной железы с почкой такие патологические изменения сердца, как диастолическая дисфункция и гипертрофия левого желудочка, могут улучшиться или стабилизироваться. В то же время возможность улучшения таких проявлений сахарного диабета, как атеросклероз, нейропатия и сосудистая недостаточность, не была доказана.
Операция трансплантации поджелудочной железы
Для выполнения трансплантации поджелудочной железы необходим срединный разрез от эпигастрия до лобкового симфиза. Помещенная в брюшную полость поджелудочная железа получает артериальное кровоснабжение от аорты через артериальные сосуды трансплантата. Существует несколько вариантов выполнения венозного анастомоза и имплантации экзокринного протока. Венозный отток, несущий инсулин от поджелудочной железы, может осуществляться непосредственно в общий системный кровоток через нижнюю полую вену либо в систему портальной вены, что является более физиологичным. Внешнесекреторный поток поджелудочной железы может быть направлен в тонкий кишечник либо, реже, через манжету из донорского кишечника – в мочевой пузырь.
Последняя методика позволяет мониторировать уровень амилазы в моче, как маркера повреждения или отторжения трансплантата. При одномоментной трансплантации поджелудочной железы с почкой предпочтение отдается более физиологичному соединению с кишечником, что позволяет избежать осложнений со стороны мочевого пузыря. Дренирование в мочевой пузырь предпочтительно в случае изолированной трансплантации поджелудочной железы или трансплантации поджелудочной железы после ранее выполненной трансплантации почки, так как в этих случаях выше вероятность развития отторжения. Наблюдение за амилазой мочи позволяет выявить отторжение на ранних стадиях.
Предоперационная оценка и ведение
Характерно наличие дисфункции вегетативной нервной системы, что проявляется более высоким артериальным давлением и ЧСС по сравнению с больными с терминальной стадией ХПН иной природы. Кроме того, у пациентов с сахарным диабетом зачастую присутствует метаболический синдром, который представляет собой сочетание висцерального ожирения, атерогенной дислипидемии, гипертензии и инсулинорезистентности. Подобная комбинация увеличивает риски развития ИБС и других сердечно-сосудистых заболеваний. Не следует принимать пероральные препараты для снижения сахара в крови в день операции из-за риска развития гипогликемии, которая может остаться нераспознанной у пациента под наркозом. Инсулинозависимые пациенты, крайне нестабильные и со снижающимся уровнем инсулина, имеют высокий риск развития интраоперационного кетоацидоза.
Исторически сложилось, что кандидаты на трансплантацию поджелудочной железы несколько младше реципиентов почечного трансплантата, большинство из них в возрасте от 18 до 35 лет. У этих больных реже встречаются такие долгосрочные осложнения диабета, как атеросклеротическое поражение сосудов и дисфункция вегетативной нервной системы. В последнее время все большее количество возрастных пациентов рассматривается в качестве кандидатов на трансплантацию поджелудочной железы. Такие больные находятся в группе повышенного риска развития тяжелых кардиологических осложнений в периоперационном периоде. Перед операцией показано проведение углубленного обследования сердечно-сосудистой системы с целью исключения серьезного атеросклеротического поражения коронарных сосудов. Тщательный сбор анамнеза, физикальный осмотр, ЭКГ, трэдмил-тест, эхокардиография в покое или со стресс-нагрузкой добутамином, сцинтиграфия, коронароангиография – вот полный спектр обследований, который может потребоваться для оценки сердечно-сосудистой системы.
Еще в 1990-х гг. было высказано предположение, что интубация трахеи у всей группы больных сахарным диабетом более сложна, что связано с изменениями тканей верхних дыхательных путей на фоне высоких концентраций глюкозы. В одном из исследований частота трудной интубации в этой популяции пациентов составила 31%. В последующем в крупном исследовании клиники Мейо был проведен анализ протоколов анестезий 150 пациентов с сахарным диабетом, оперированных под общей анестезией с интубацией трахеи. Было показано незначительное увеличение частоты случаев «затрудненной визуализации» структур дыхательных путей. Halpern с соавт. доложил только об одном случае трудной интубации в группе 130 пациентов с трансплантацией поджелудочной железы. Судя по всему, наличие сахарного диабета у пациента на протяжении длительного периода времени само по себе не способствует возникновению проблем при интубации трахеи, хотя и выступает в качестве дополнительного фактора риска при наличии других признаков трудных дыхательных путей.
Интраоперационное ведение
Так как трансплантация поджелудочной железы – достаточно длительное и кропотливое с хирургической точки зрения вмешательство, для выполнения которого необходим обширный хирургический доступ, то методом выбора анестезиологического пособия в данном случае является эндотрахеальная анестезия с использованием мышечных релаксантов. Учитывая выраженную послеоперационную боль из-за высокой травматичности операции, установка эпидурального катетера для послеоперационного обезболивания может быть оправдана. С другой стороны, первоочередной целью является сохранение висцеральной перфузии трансплантированного органа, в связи с чем, некоторые центры предпочитают отложить установку эпидурального катетера.
Так как поджелудочная железа является довольно иммуногенным органом, для предотвращения потери трансплантата нужна серьезная иммуносупрессивная терапия. Обычно первая доза иммуносупрессанта назначается интраоперационно анестезиологом. Важно, чтобы необходимые препараты были в наличии в операционной и назначались в корректной дозе.
Интраоперационно требуется стандартный мониторинг, дополненный инвазивным мониторингом артериального давления и ЦВД. Артериальная линия необходима для более тщательного контроля за артериальным давлением и позволяет осуществлять забор артериальной крови для анализа газового состава, уровня глюкозы и электролитов. Постановка центрального венозного катетера позволяет контролировать давление наполнения сердца и вводить препараты в центральный кровоток.
В силу частой дисфункции вегетативной нервной системы у пациентов с диабетом нередко наблюдаются явления гастропареза с большим остаточным объемом желудка. Риск аспирации даже больше, если пациент имеет терминальную стадию и уремию. Следует назначить жидкий антацид и во время быстрой последовательной индукции осуществлять давление на перстневидный хрящ.
Пациенты с дисфункцией автономной нервной системы не имеют повышенного риска развития выраженной депрессии сердечно-сосудистой деятельности во время индукции анестезии. В исследовании, проведенном на пациентах с уремией, которым выполнялась трансплантация почки, было продемонстрировало, что у пациентов с сахарным диабетом и нарушением функционирования автономной нервной системы гемодинамический ответ на индукцию был таким же, как у пациентов без диабета. Наибольшая гемодинамическая стабильность, вероятно, достигается при использовании техники сбалансированной анестезии. Как и в случае трансплантации почки, при трансплантации поджелудочной железы необходимо поддерживать адекватное артериальное давление для обеспечения хорошей перфузии трансплантируемого органа.
Один из самых сложных аспектов интраоперационного ведения пациента во время трансплантации поджелудочной железы – это определение вида и количества назначаемых инфузионных растворов. С хирургической точки зрения, предпочтительнее использовать коллоиды, а не большой объем кристаллоидных растворов. Несмотря на отсутствие контролируемых исследований по этому вопросу, представляется, что отек поджелудочной железы менее выражен при применении коллоидов.
При выполнении подобного вмешательства важна адекватная мышечная релаксация. Выбор релаксанта для одномоментной трансплантации поджелудочной железы с почкой должен базироваться на принципах, изложенных ранее для трансплантации почки. Учитывая продолжительность данной операции, для надлежащего уровня блока и адекватной его обратимости как нельзя лучше подходит продленная инфузия цисатракурия. Альтернативным вариантом, позволяющим достигнуть превосходного уровня блока, является дробное введение векурония с использованием TOF-мониторинга нейромышечной проводимости. В случае выполнения изолированной или последовательной трансплантации поджелудочной железы при сохраненной адекватной почечной функции возможно использование любого недеполяризующего миорелаксанта со средней длительностью действия.
Крайне важно интраоперационно контролировать уровень глюкозы для предотвращения развития кетоацидоза у пациентов с повышенной секрецией контринсулярных гормонов, а также для оценки функции трансплантируемого органа. До снятия зажимов с поджелудочной железы уровень глюкозы проверяют каждый час. Гипергликемия может вызвать угнетение иммунной системы и ухудшить заживление послеоперационной раны. Кроме того, в случае ишемии головного мозга гипергликемия увеличивает риск развития неврологического дефицита. После реперфузии контроль уровня глюкозы должен осуществляться каждые полчаса. Обычно после реперфузии концентрация глюкозы снижается.
В группе пациентов с инсулинозависимым диабетом второго типа было проведено рандомизированное исследование, которое сравнило эффективность назначения продленной инфузии глюкозы с инсулином и прерывистое применение инсулина при проведении хирургических вмешательств. Лишь незначительная разница была обнаружена в способности обеих методик контролировать интраоперационный и послеоперационный уровни глюкозы и метаболизм. Уровень глюкозы в крови представляется более важным, нежели методы его регулирования и контроля.
Послеоперационное ведение
Успешная трансплантация поджелудочной железы обычно приводит к резкому снижению потребности в инсулине. Необходим тщательный контроль глюкозы в палате пробуждения или в отделении интенсивной терапии, чтобы избежать гипогликемии. В случае одномоментной трансплантации поджелудочной железы с почкой нужно следить за объемом диуреза, чтобы не пропустить обратимое сдавление трансплантата.
Хирургические осложнения не редкость после такой сложной операции, и выполнение одной или нескольких релапаротомий часто требуется в послеоперационном периоде. При хорошем функционировании трансплантата поджелудочной железы уровень глюкозы приходит в норму в течение нескольких дней. В периоперационном периоде в отношении проблем со стороны сердечно-сосудистой системы применяются те же принципы ведения, что и до трансплантации.
Источник
