Сдавлении протока поджелудочной железы опухолью

Поражение поджелудочной железы злокачественной опухолью чаще встречается в экономически развитых странах. На долю этого вида онкологии припадает примерно 3% от всех видов рака. В цифрах это около 9-11 человек из ста тысяч населения страдают от рака поджелудочной железы. Новообразование может возникнуть в любой из частей органа, но чаще всего его диагностируют в головке железы. Так, в более чем 75% случаев возникает протоковая аденокарцинома или рак протоков поджелудочной железы.

Аденокарцинома поджелудочной железы — редкая патология характеризующаяся развитием злокачественного новообразования из эпителия железистой ткани или протоков поджелудочной железы.

Причины патологии

К сожалению, несмотря на систематическое изучение мировыми учёными причин возникновения онкологических заболеваний, большинство из них до сих пор остаются загадкой. Известно, что своё начало болезнь берет из мутационного преобразования одной здоровой клетки в атипичную, то есть раковую, которая бесконтрольно делится и размножается, образовывая опухоль. Но, что конкретно вызывает начало этого механизма, остаётся лишь предполагать. Есть ряд факторов, которые при определённых условиях могут спровоцировать начало роста опухоли, но и они не являются причинами.

К основным факторам именно при раке протоков железы можно отнести следующие:

особенности рациона питания. Современный ритм жизни диктует свои правила, в результате которых страдает организм человека. Как правило, постоянная нехватка времени приводит к нерациональному питанию с преобладанием генно-модифицированных и жирных продуктов, которые кроме вреда не приносят организму ровным счётом ничего. Подобное питание провоцирует развитие болезней поджелудочной железы, жёлчного пузыря и его протоков, а также желудка и всего ЖКТ в целом. На фоне этих болезней значительно увеличивается риск возникновения онкологии;
вредные привычки. Доказанным фактом является пагубное влияние сигарет на организм в целом и в отдельности на все органы. При диагностике раковых образований больше 70% людей имеют эту пагубную привычку. Помимо курения, сказывается на работе органа злоупотребление алкоголем;
различные заболевания. Такие патологии, как сахарный диабет, панкреатин, наличие холестериновых камней, провоцируют образования застоя секрета в протоках и их сужения и как следствием неправильной работы образовываются раковые клетки. Панкреатин встречается в анамнезе у большинства больных. Хеликобактерная инфекция встречается более чем у 90% больных, её роль в возникновении опухоли остаётся пока недоказанной, но ведутся исследования в этом направлении;
наследственность или генетическая предрасположенность. Если кровные родственники болели онкологией поджелудочной железы, повышается риск передачи онкогенного гена. Могут возникать врождённые мутации генов р53 и K-ras, в этом случае рак чаще всего диагностируется у детей.

Rak protokov podzheludochnoy zhelezy

Рак поджелудочной железы и ее протоков

Первые признаки рака протоков поджелудочной железы

При поражении протоков железы первое, что должно насторожить — это появление механической желтухи. Проявляется она в виде неестественного пожелтения кожных покровов и слизистых оболочек. Возникает из-за купирования опухолью протока и невозможности нормального оттока желчи.

Важно! На раннем этапе, пока новообразование не достигнет в размерах 4 сантиметров, симптоматика рака отсутствует. В этом заключается вся сложность диагностики, лишь при внушительных объёмах, опухоль начинает мешать функционированию органа.

Как правило, рак поджелудочной железы выявляется уже на 3 или 4 стадии, что приводит к низким шансам на выживаемость пациентов. Также новообразования на этом этапе прорастает в жизненно важные органы и артерии, что делает невозможным удалить его полностью.

Помимо механической желтухи, больные отмечают следующие признаки:

сильные боли в области левого подреберья и поясницы, особенно они, усиливаются в ночное время. Этот симптом говорит о распространённости патологического процесса;
отсутствие аппетита, как результат быстрая потеря веса. Из-за взаимосвязи железы с желудком и другими органами брюшины момент приёма пищи может приносить дискомфорт и даже тошноту со рвотой;
тромбофлебит нижних конечностей, он возникает не у всех, но, как раз именно эта патология вен свойственна на ранней стадии. Отличительной характеристикой является беспричинное развитие тромбофлебита без наличия варикозного расширения вен или других взаимосвязанных болезней;
раздутие и значительное увеличение живота в размерах. Этот признак возникает, как правило, на поздних стадиях в результате метастазирования по тканям брюшины;
повышенное чувство жажды, общая слабость и потеря трудоспособности.

Диагностика заболевания

Главным звеном перед лечением является качественное обследование, ведь только определив точный диагноз, врач может назначить квалифицированную терапию. К сожалению, из-за отсутствия клинических проявлений на ранней стадии, пациенты за помощью обращаются слишком поздно.

Внимание! Если вы почувствовали нехарактерные для вас изменения в работе ЖКТ тракта или беспричинную слабость и потерю аппетита, обратитесь за консультацией к специалисту, ведь возможно именно этот визит спасёт вашу жизнь!

Из диагностических процедур, могут быть предложены следующие:

ультразвуковое исследование. Процедура малоинформативна из-за труднодоступности органа, как правило, назначается на первом этапе при подозрении на наличие опухоли;
КТ и МРТ, предпочтительное второе. МРТ позволяет более детально, послойно изучить ткани органов брюшины. Помимо выявления опухоли, обследование выявляет и наличие или отсутствие метастаз в регионарных лимфатических узлах. Благодаря своей информативности метод признан золотым стандартом;
биопсия, процедура, позволяющая получить образец патологической ткани для гистологического исследования. Обследование проводится при помощи эндоскопа и специальной тонкой иглы. Этот метод определяет тип злокачественности новообразования и вид опухоли;
эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография применяется для выявления в протоках камней, которые также могут вызвать желтуху, а опухоль при этом может отсутствовать. Для выявления раковых клеток метод не подходит;
клинические анализы. Судить о наличии опухоли по результатам стандартных анализов крови нельзя, они лишь могут быть предпосылками для дальнейшего, более глубокого обследования. Из всех анализов информативным считается сдача крови на онкомаркеры, они позволяют выявить наличие антител к раковому образованию, что свидетельствует о патологическом процессе.

Методы лечения рака протоков поджелудочной железы

Единственный метод, который способен привести к выздоровлению пациента с опухолью в протоках поджелудочной железы — это радикальное оперативное вмешательство. Недостатком метода является возможность рецидива патологии, несмотря на радикальность способа и частая диагностика неоперабельных опухолей. Возможность радикального удаления образования существует на 1 и 2 стадии болезни, за редким исключением на третьей. Помимо этого общее физическое состояние больного и его возраст должны позволять проведение оперативного вмешательства, а жизненноважные органы и артерии не должны быть задеты образованием.

При поражении головки протоков органа чаще всего прибегают к панкреатодуоденальной резекции в классическом варианте. Данный вид операции очень травмоопасный и нередко сопровождается осложнениями и даже летальностью. Панкреатэктомия выполняется реже, но этот вариант также возможен при локализации опухоли в протоках.

Лучевая и химиотерапия применяется в нескольких вариантах:

до операции. Главная задача лечения в этом случае заключается в уменьшении размеров новообразования и облегчения предстоящего хирургического вмешательства;
после операции назначается в целях устранения возможно оставшихся раковых клеток в организме;
как самостоятельные методы могут применяться лишь в паллиативных целях, для облегчения общего состояния больного и продления его жизни.

Могут также проводиться паллиативные операции, в случае если опухоль разрастается в другие органы и перекрывает проходы (жёлчные пути, желудок, 12-перстная кишка и др.)

Прогноз при раке в проходах поджелудочной железы в основном неблагоприятный из-за поздней диагностики, травмоопасности при проведении хирургического вмешательства и высоком уровне метастазирования. Шанс на жизнь, как правило, имеют больные, у которых была выявлена онкология на первой или второй стадии. Но стоит помнить, что надежда есть всегда и следует бороться за свою жизнь до конца.

Будьте здоровы!

Источник

Организм человека – сложный механизм, способный дать сбой в виде тяжёлых болезней. Опухоль поджелудочной железы – серьёзное заболевание, встречается редко. Разновидности: доброкачественная (код по МКБ-10 D13.6), злокачественная форма (C25). Проблема своевременной диагностики болезни осложняется тем, что новообразование может не проявляться в течение длительного периода времени.

Особенности появления новообразований

Поджелудочная железа – элемент пищеварительной системы человека. Играет ключевую роль в процессе переваривания веществ, необходимых для жизнедеятельности человека. Располагается в брюшной полости, имеет продолговатую изогнутую форму, отдалённо напоминающую стручок фасоли. Подразделяется на три составные части: головка, хвост, тело. Все неполадки работы железы приводят к недостаточной выработке необходимых гормонов, нарушению работы эндокринной и пищеварительной систем.

Поджелудочная железа – «хрупкий» орган в теле человека, легко поддающийся болезням различной этиологии: воспалениям инфекционного и иного характера, появлению доброкачественных образований, онкологии.

Учёные бьются над проблемой возникновения опухолей в организме, но причины патологического процесса остаются невыясненными. Известно, что в определённый момент появляется клетка с неправильной структурой ДНК. Если иммунитет человека полноценно работает, подобная клетка немедленно уничтожается. Возможен иной путь развития событий: происходит сбой в работе организма, злокачественные клетки захватывают новые территории.

Согласно статистике, опухоль поджелудочной железы чаще встречается у мужчин после 60 лет. Женщины и молодые люди меньше подвержены появлению новообразований в органах пищеварительной системы. Типичный портрет человека, находящегося в зоне риска – мужчина старше пенсионного возраста, с пристрастием к курению и алкоголю и наличием в анамнезе хронических заболеваний поджелудочной железы, печени и органов пищеварительного тракта.

Опухоль может охватить всю поверхность органа, расположиться внутри или затронуть отдельные участки поджелудочной железы. Международная классификация болезней разделяет новообразования в зависимости от локализации в органе. Опухоль может поразить участки железы:

хвост;
тело;
голову;
проток;
островковые клетки;
другие части;
может иметь размытые контуры.

Опухоль головки поджелудочной железы диагностируется больше, чем в половине случаев её возникновения. Около четверти новообразований поражает тело или хвост органа.

Новообразование бывает двух видов, как уже было сказано.

Доброкачественное не распространяется на соседние здоровые клетки, но постепенно увеличивается в размерах, сдавливая ткани и блокируя нормальное функционирование органа. Главное отличие доброкачественных новообразований от онкологии – их основу составляют клетки железы, а злокачественные опухоли образуются из мутировавших клеток.

В основе состава доброкачественных образований:

фиброзная ткань;
жировые клетки;
нервные узлы.

Нейроэндокринная опухоль – особый тип, выделяется способностью вырабатывать гормоны. В течение продолжительного времени не проявляется и с высокой долей вероятности перерастает в рак поджелудочной железы.

Этот вид опухоли практически невозможно диагностировать на ранних сроках, потому что болезнь в начальной фазе протекает без выраженных симптомов.

Злокачественное новообразование распространяется на соседние здоровые клетки. Поражённые участки теряют способность работать правильно, орган постепенно начинает отказывать. Злокачественные опухоли развиваются крайне стремительно: функция поджелудочной железы способна нарушиться через 3-6 месяцев.

Рак поджелудочной железы

Проявления опухоли поджелудочной железы

Признаки болезни склонны таиться в течение длительного периода времени. Это затрудняет диагностику, пациент может упустить возможность своевременно начать лечение. Симптомы в полной мере проявляются лишь при достижении больших размеров новообразования и зависят от локализации и характера. Общие признаки:

Тошнота, рвота вследствие интоксикации организма.
Нарушения стула. В отходах жизнедеятельности можно рассмотреть непереваренные остатки пищи. Эти признаки связаны с тем, что в пищеварительный тракт не поступает достаточное количество ферментов.
Боль – основной симптом наличия опухоли. Появляется в левом или правом подреберье, распространяется на поясницу и шею. Болевой синдром усиливается при резкой смене положения тела.
Жёлтый цвет кожных покровов наблюдается, если опухоль перекрывает желчный проток, мешая своевременному оттоку желчи из организма. Кал пациента при этом светлого оттенка, а моча темнеет.
Внутреннее кровотечение проявляется в наличии крови в рвотных массах, черном цвете стула. Симптом возникает, если опухоль даёт метастазы в желудок.
Слабость, утомляемость, отвращение к пище, стремительная потеря веса возникает на поздних стадиях заболевания.
Неприятные ощущения в желудке после приёма еды.
Сухость во рту, постоянная жажда, зуд свидетельствуют о появлении сахарного диабета. Болезнь возникает, если опухоль нарушает выработку инсулина.
Боли в области печени.
Увеличение размеров селезёнки.
Водянка – скопление жидкости в брюшной полости отмечается только при злокачественном характере болезни.
Нарушение менструального цикла у женщин.
Сильное потоотделение.

Диагностика заболевания

Компьютерная томография – точный способ определить необходимость операции. Определяет положение опухоли относительно других органов.
Ультразвуковое исследование помогает понять, насколько поджелудочная железа увеличилась в размерах.
Лапароскопия – диагностическая операция, позволяющая осмотреть внутренние органы при помощи специальных приборов: лапароскопа, гастроскопа без разрезов кожных покровов. В случае с опухолью поджелудочной железы устанавливает наличие желтухи по состоянию желчного пузыря, печени и присутствию жидкости в брюшной полости.
Фиброгастродуоденоскопия. При злокачественном новообразовании даёт возможность рассмотреть степень произрастания раковых клеток в желудок и кишечник пациента.
Рентгеноскопия определяет степень давления опухоли на желудок и двенадцатиперстную кишку.
Биохимические анализы крови дают чёткую клиническую картину на поздних стадиях болезни.
Биопсия проводится после установления наличия опухоли для определения характера образования.

Лечение опухоли поджелудочной железы

Лечение болезни проводится в зависимости от многих факторов:

Характера новообразования, места локализации.
Стадии развития опухоли.
Размера образования.
Степени поражения соседних органов и тканей.
Возраста пациента.

Большинство людей, страдающих от опухоли поджелудочной – пожилого возраста. Проводить операцию для них опасно: велика вероятность остановки сердца, сильной кровопотери и летального исхода. Если возраст больного больше 60 лет, врач принимает решение не производить хирургического вмешательства и ограничиться поддерживающей терапией.

Лечение злокачественного новообразования

Злокачественная опухоль в первую очередь поражает проток поджелудочной железы. Три основные разновидности указанного типа образования:

Операбельные. Образования небольшого размера, не задевающие соседние ткани и органы. Появляются на начальных этапах болезни. Такие опухоли удаляются хирургически.
Местно-распространённые. Новообразование уже не локализуется в поджелудочной железе и выходит за пределы органа. Чаще патологический процесс захватывает клетки органов пищеварительного тракта, печени, желчного пузыря.
Метастазирующая – неоперабельная опухоль на последних стадиях болезни. Метастазы поражают не только соседние ткани, а распространяются по всему организму.

Развитие злокачественного образования в большинстве случаев не сопровождается выраженной симптоматикой. Это осложняет проведение своевременной диагностики, позволяя болезни прогрессировать до поздних стадий.

Прогноз для пациентов со злокачественной опухолью поджелудочной железы неутешительный. Согласно статистике, операция проводится только одному из десяти заболевших и не гарантирует полного выздоровления. Сложность оперативного вмешательства усугубляется особенностями расположения поражённого органа, труднодоступностью, близостью к кишечнику, желудку, печени. На второй стадии справиться с патологическим процессом полностью невозможно, продолжительность жизни заболевшего не превышает пяти лет. Если диагностирование злокачественной опухоли произошло на поздних стадиях заболевания, при полном комплексе поддерживающих процедур без операции пациенты живут не более одного года. Если не предпринимать активных действий, человек умирает в течение шести месяцев от интоксикации организма, желтухи и других осложнений.

Аденокарцинома поджелудочной железы

Цели оперативного вмешательства различаются в зависимости от размеров опухоли:

Образование небольшого размера удаляется вместе с частью железы.
При больших размерах опухоли производится удаление всего органа.
Если образование распространило метастазы на соседние ткани и органы, не показывает чётких границ, вводят паллиативные мероприятия. Они не вылечивают болезнь, но существенно улучшают качество жизни пациента, уменьшив болевой синдром, желтуху, непроходимость желчных протоков.

Помимо оперативного вмешательства для лечения злокачественных образований поджелудочной железы применяют радиоактивное облучение и химиотерапию.

Лучевая терапия – метод лечения онкологии. Основан на уничтожении раковых клеток большими дозами радиации. Лечение проводится сеансами перед операцией, чтобы уменьшить размеры образования и после хирургического вмешательства для устранения остатков поражённых клеток и тканей. Лучевая терапия помогает справиться с негативными проявлениями болезни, но имеет побочные эффекты в виде выпадения волос, снижения слуха, потери аппетита, слабости.

Химиотерапия предусматривает введение в организм человека токсических препаратов, блокирующих рост и размножение раковых клеток. Предотвращает распространение патологического процесса на другие внутренние органы. Лечение химией помогает справиться с сильным болевым синдромом, возникающим у онкобольных, но обнаруживает ряд негативных последствий для организма:

Тошнота, рвота.
Головная боль.
Утомляемость.
Депрессивное состояние психики.
Нарушение работы желудочно-кишечного тракта.
Угнетение иммунитета.
Нарушение функции почек, печени.
Проблемы с эндокринной системой.

Большинство врачей уверены в необходимости проведения курса химиотерапии для больных раком. В противном случае болезнь может вернуться.

Фракции АСД назначаются в качестве вспомогательного лекарственного средства для лечения разных форм онкологии, в том числе опухоли поджелудочной железы. Препарат – это мощный антисептик с иммуностимулирующим действием, ускоряет обменные процессы на клеточном уровне. Изначально использовался ветеринарами, сейчас применяют для лечения болезней человека, в том числе злокачественных и доброкачественных опухолей. Выпускается в форме капель, принимать которые можно только под наблюдением врача. Несмотря на то, что фракции АСД – средства с недоказанной эффективностью, пациентами отмечена положительная динамика при приёме препарата.

Лечение доброкачественных образований поджелудочной железы

Диагностика опухоли поджелудочной железы направлена на выявление её характера. Если установлено, что опухоль доброкачественная, возможны следующие пути решения проблемы:

Наблюдение применяется при наличии небольших образований. Пациент должен тщательно следовать указаниям врача и своевременно проходить плановые медицинские обследования.
Оперативное вмешательство проводится, если опухоль большого размера и велик риск преобразования в злокачественное образование.

Операция Уиппла проводится при удалении любого типа опухоли. Образование удаляется вместе с частью железы, на которой локализовано. В период подготовки пациенту проводят предварительное обследование, включающее:

Биохимический анализ крови.
Ультразвуковую диагностику поджелудочной железы.
Магнитно-резонансную холангиопанкреатографию – позволяет исследовать желчный пузырь и протоки.

Во время хирургического вмешательства применяется общий наркоз и мышечные релаксанты. Операция считается довольно травматичной, во время проведения высока вероятность больших кровопотерь и появления осложнений. В некоторых случаях хирургам приходится удалить весь орган. Последствия такой манипуляции – развитие тяжёлой формы сахарного диабета, которая не корректируется инсулином. Восстановительный период после операции занимает длительное время, пациент находится в стационаре не менее месяца. После реабилитации пациент должен добавлять в пищу специальные ферменты, способствующие перевариванию. Это связано с нарушениями функций поджелудочной железы из-за полного или частичного удаления. После операции посещение врача один раз в квартал обязательно.

Лапароскопическая операция

Лапароскопия проходит без вскрытия брюшной полости, при помощи специальных приборов под общим наркозом. В брюшную полость вводится газ через отверстие, предварительно сделанное в пупке. Следующий этап операции: выполнение двух разрезов микроскопического размера. Производится подача воздуха в брюшную полость и введение лапароскопа и манипулятора. Лапароскоп представляет собой тонкую трубочку, заканчивающуюся камерой. Главные положительные стороны данного типа операции: отсутствие значительных кровопотерь, минимальная возможность осложнения, короткий реабилитационный период. При неправильном проведении хирургического вмешательства возможно травмирование органов брюшной полости, кровеносных сосудов.

Опухоль поджелудочной железы в редких случаях носит доброкачественный характер. По статистике каждое десятое диагностированное образование в этом органе не признаётся онкологией. Прогноз для доброкачественных опухолей поджелудочной железы – благоприятный. В большинстве случаев, после проведения операции наступает полное выздоровление, вероятность рецидива болезни мала.

Питание во время лечения опухоли

Необходимо соблюдение диеты, особенно для пациентов, страдающих от опухоли поджелудочной железы. Во время болезни орган не может полноценно стимулировать переваривание пищи. Пациентам потребуется упростить эту задачу, чтобы у железы осталось больше сил на борьбу с болезнью.

Основу рациона питания должна составлять пища, богатая белками и углеводами:

Овощи, обработанные на пару.
Фрукты.
Небольшое количество вареного мяса.
Обезжиренные кисломолочные продукты: кефир, творог.
Лёгкие мясные бульоны.
Овощные супы.

Запрещено употреблять в пищу жареные, копчёные, острые, жирные блюда, пить алкогольные напитки, кофе, газировку. Следует ограничить или полностью отказаться от выпечки, консервированных продуктов, вареных яиц, крепкого чёрного чая.

Принимать пищу маленькими порциями через небольшие равные промежутки времени. Переедать и глотать большие куски плохо прожеванной еды категорически нельзя. Объём выпитой за день жидкости – не менее 2 литров.

Предложенный способ питания применяют в начале болезни, когда человек ещё в состоянии вести полноценный образ жизни. На поздних стадиях употреблять пищу самостоятельно невозможно, больной получает необходимые питательные вещества путём внутривенного введения.

После проведения операции рацион больного можно расширить, включив в него больше белковой пищи.

Почему возникает опухоль поджелудочной железы?

Учёные не могут точно сказать, почему возникает болезнь, но ряд основных косвенных причин называют:

Курение. Больше половины пациентов, страдающих от опухоли – курильщики с многолетним стажем. Вещества в составе табачного дыма провоцируют возникновение злокачественных новообразований. Ситуация усугубляется тем, что при регулярном курении сигарет нарушается полноценное кровоснабжение органа.
Хронический панкреатит. Постоянный вялотекущий воспалительный процесс способствует модификации здоровых клеток в раковые опухоли.
Сахарный диабет. У людей, страдающих от диабета на протяжении многих лет, уровень глюкозы постоянно выше нормы, что в разы увеличивает вероятность онкологии.
Наследственная предрасположенность. Если один из членов семьи страдал от подобного заболевания, ближайшим родственникам необходимо внимательно следить за здоровьем и своевременно проходить обследование.
Избыточная масса тела. Излишек жиров и углеводов создает излишнюю нагрузку на орган и провоцирует образование в тканях дополнительных жировых клеток, склонных к преобразованию в злокачественные опухоли.
Неправильное питание. Существует гипотеза, что если основу рациона питания составляют жирные мясные блюда, то возрастает риск появления новообразований в поджелудочной железе. Негативное влияние имеют алкоголь, кофеин, недостаток свежих овощей и фруктов.
Хронические болезни печени и органов желудочно-кишечного тракта. Особенно опасна в этом отношении язвенная болезнь желудка: кишечник не может полноценно нейтрализовать все накопившиеся в организме токсические вещества.
Инфекционные заболевания.
Отравление ядовитыми веществами.
Отсутствие полноценной физической нагрузки.
Преклонный возраст пациента.
Проживание в неблагоприятной экологической обстановке, особенно в зонах с повышенным радиационным фоном.

Профилактика опухоли поджелудочной железы

Поскольку болезнь не имеет явных причин возникновения, профилактика включает общие меры по укреплению здоровья:

Полный отказ от курения.
Сведение к минимуму употребления спиртосодержащих напитков.
Лечение хронического и острого панкреатита.
Соблюдение принципов правильного питания, включение в рацион продуктов, богатых клетчаткой, витаминами, микроэлементами.
Регулярные физические упражнения и прогулки на свежем воздухе укрепляют иммунитет и помогают избежать ожирения.
Своевременное проведение необходимой диагностики. Людям с наследственной предрасположенностью к онкологии рекомендуется раз в год проходить скрининговое исследование при помощи онкомаркеров. Эти вещества появляется в организме в ответ на появление опухоли. Онкомаркеры выделяются самим образованием, соседними клетками или иммунной системой человека. Известно около 200 разновидностей белков, позволяющих определить появление злокачественных клеток за шесть месяцев до начала развития болезни. Это помогает специалистам вовремя диагностировать онкологию, контролировать её развитие и назначить лечение.

Опухоль поджелудочной железы требует постоянного контроля врачей. Лечить болезнь полагается своевременно, иначе последствия предвидятся плачевными. На первых стадиях развития опухоли возможно полное выздоровление при условии проведения операции, комплекса мер по уничтожению раковых клеток излучением и химиотерапией.

Выберите город, желаемую дату, нажмите кнопку «найти» и запишитесь на приём без очереди:

Источник