Семиотика заболеваний поджелудочной железы

Заболевания поджелудочрой железы сопровождаются появлением, главным образом, трех групп симптомов: синдромом болевым, синдромом недо­статочности пищеварения и эндокринным синдромом.

БОЛЬ

Боль пакреатического происхождения (рис. 122) исходит из эпигастраль-ной области и отдает в спину, а именно: а) через грудную клетку к остистым отросткам нижних грудных позвонков, б) вдоль левого подреберья в спину; некоторые больные указывают только на боль в спине; в) реже иррадиирует в правое подреберье как при желчной колике.

Панкреатическая боль постоянная, без ритма и без типичных зависимостей. Почти всегда она сопровождается тошнотой и рвотой.

При остром некрозе боль жестокая, шокового типа, длится непрерывно в те­чение нескольких дней.

При рецидивирующем панкреатите она бывает более умеренной, длится, как правило, только нес ч лько часов и наступает в виде приступов через периоды времени различной длины, и даже через несколько лет.

При вторичном панкреатите, сопровождающем пенетрирующую язву или холецистопатии, она присоединяется к признакам основного заболевания

Рис. 122. Висцеральная боль (заштриховано) и направления ее иррадиации при заболева­ниях поджелудочной железы:
А — через эпигастриум в спину, В—опоясывающе под левую ло­патку, С — менее часто в пра­вое подреберье.

При раке тела поджелудочной железы боль постоянная, прогрессирующая, вынуждающая больного принимать облегчающее положение с наклоном вперед.

Типичная боль при панкреатите встречается только примерно в одной трети случаев; остальные случаи характеризуются атипичной болью, локализу­ющейся в других участках живота и в гипогастральной области, или с другой иррадиацией, чем было указано, или не испытывает болей вообще.

ПАНКРЕАТИЧЕСКАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Поджелудочная железа играет главную роль преимущественно при переваривании белков и жиров. По экспериментальным исследованиям и по опыту с панкреатотомиями полагают, что для совершенного переваривания жиров необходимо наличие приблизительно двух третей паренхимы, для совер­шенного переваривания белков — одной половины, а для переваривания углеводов — приблизительно одной десятой части.9 Но для достаточного пере­варивания, разумеется, хватит и значительно меньшей части. В таком случае очевидно, что расстройство пакреатической пищеварительной способности проявится, главным образом, стеатореей и креатореей.

Панкреатическая стеаторея отличается от резорбционной стеатореи теорети­чески составом жиров, так как в основном речь идет о нерасщепленном жире. Но в действительности это различие затушевывается том, что часть нейтраль­ного жира расщепляется под действием бактерий в толстом кишечнике, так что количество желчных кислот возрастает, как при расстройстве резорбции. Различие проявляется скорее при пробах с моченым триолеином и олеиновой кислотой (стр. 300).

С точки зрения дифференциального диагноза большое значение имеет креато-рея, а именно, микроскопическая (недостаточно переваренные мышечные волонка и соединительная ткань) и химическая (потери азота свыше 2 г в сутки). Не­переваренные белки гниют, что придает кишечному содержимому типичный характер. При расстройствах пищеварения ненаикреати ческой этиологии в кале также находят непереваренные мышечные волокна, но они п присутствии панкреатических ферментов дополнительно перевариваются и исчезают. Поэтому микроскопическое выявление значительного количества мышечных волокон, но тронутых перевариванием, свидетельствует об отсутствии пакреатичоских ферментов в кишечном содержимом.

Наибольшее значение имеет различие в содержании углеводов. В то время как при резорбционной стеаторее невсосавшиеся углеводы бродят, что придает кишечному содержимому специфический кислый характер, при панкроатогонной стеаторее углеводы расщепляются амилолитическими ферментами нонанкреати-ческого происхождения и всасываются, так что но наступает более значительного брожения, рт кал имеет чисто гнилостный характер.

Прямое определение пищеварительной недостаточности можно произвести путем исследования секреторной деятельности после стимуляции секретином, или секретином и панкреозимином (стр. 500).1

При рентгенологическом исследовании пищеварительного тракта данные бы­вают нормальными в отличие от резорбционной стеатореи, при которой вы­является «патологическая картина тонкого кишечника» (стр. 297).

ЭНДОКРИННЫЙ СИНДРОМ

Этот синдром обусловливается прежде всего поражением инсулярного аппарата; встречается при диффузных заболеваниях поджелудочной железы, например, при панкреатите, и проявляется гппергликемией и гликозурией. Но степень этого метаболического расстройства по пропорциональна степени поражения поджелудочной железы, оно иногда отсутствует и при более обшир­ных поражениях.

Другим эндокринным следствием является потеря секреции липокайка. По­этому после панкреатоэктомии или при тяжелом паренхиматозном поражении наступает ожирение печени.

Применение КТ позволяет неинвасивно получать четкое изо­бражение очага патологии в области поджелудочной железы и проводить визуальный денситометрический анализ КТ-семиотики при всех основных хирургических поражениях органа: остром и хроническом панкреатите, псевдокистах, раке и др.

Для хронического панкреатита характерна негомогенная структура железы, плотность которой может колебаться от 30 до 50 ед. Н. Железа равномерно увеличена, реже отмечается атро­фия, выраженной деформации контуров не наблюдается. Специ­фическими симптомами хронического панкреатита являются большое количество кальцификатов в паренхиме и панкреатиче­ском протоке, а также наличие псевдокист.

В диагностике псевдокист КТ — один из наиболее точных ме­тодов, позволяющих выявлять данное образование практически во всех случаях. При псевдокистах на фоне паренхимы органа визуализируются полостные, округлой формы, гомогенные обра­зования с четкими ровными контурами, плотность которых ко­леблется от —5 до -(-15 ед. П., что соответствует плотности жид­кости. Более высокая плотность псевдокист указывает на нагное­ние или наличие крови в полости. Псевдокисты поджелудочной железы обычно бывают одиночными, реже встречаются две псев­докисты или более. При больших псевдокистах может отмечать­ся резкая деформация контуров поджелудочной железы. Слож­ности в выявлении и дифференциальной диагностике псевдокист могут возникать при небольших кистах диаметром менее 1,5 см. В таких случаях целесообразно использовать методику контраст­ного усиления изображения — внутривенное введение 40— 100 мл 76% раствора верографина. При этом псевдокиста под­желудочной железы в отличие от паренхимы и опухолевых тка­ней не контрастирется, поскольку ее плотность остается преж­ней. Этот прием позволяет четко визуализировать псевдокисты диаметром до 0,5 см.

Наибольшие трудности возникают в распознавании опухоле­вых поражений поджелудочной железы. Это связано с отсутстви­ем больших различий рентгеновской плотности между опухоле­вой тканью и паренхимой поджелудочной железы, в результате чего опухоль может не визуализироваться на фоне паренхимы. В таких случаях особое значение приобретает изучение формы и контуров поджелудочной железы. При раке так же, как и при хроническом панкреатите, отмечается негомогенность структуры поджелудочной железы. В отличие от хронического панкреатита при опухолевом поражении выявляют локальную деформацию контуров одного из отделов поджелудочной железы, отсутствие парапанкреатических жировых прослоек и увеличение регионар­ных лимфатических узлов. При запущенных опухолях изображе­ние поджелудочной железы, аорты, нижней полой вены сливает­ся в конгломерат. В ранней стадии заболевания деформация кон-

туров поджелудочной железы может отсутствовать или быть ми­нимальной, что делает сомнительным опухолевый генез объемно­го процесса.

Особенно трудна диагностика рака головки поджелудочной железы. Опухоль диаметром до 2—3 см часто не удается выявить ни при визуальном, ни при денситометрическсм анализе. В ряде случаев возникают дополнительные симптомы, помогающие ди­агностике: обтурация опухолью терминального отдела общего желчного протока с развитием механической желтухи, реже — обтурация панкреатического протока с расширением его дисталь-ного отдела и развитием ретенционного панкреатита в теле и хвосте поджелудочной железы. Подобные признаки могут встре­чаться и при панкреатите, что не позволяет уверенно диагности­ровать опухолевое поражение головки поджелудочной железы. Кроме того, при панкреатите также отмечается гиперплазия ре­гионарных (панкреатических, парааортальных и др.) лимфати­ческих узлов, обусловленная воспалительным процессом.

Отсутствие парапанкреатических жировых прослоек у лиц астенического телосложения или пониженного питания может привести к ложному заключению об опухоли поджелудочной железы.

В целом точность диагностики рака головки поджелудоч­ной железы достигает 84%. При опухолевом поражении тела и хвоста поджелудочной железы деформация контуров наступает в более ранней стадии заболевания и четко выявляется на фоне более развитой, чем в области головки поджелудочной железы, жировой клетчатки. Точность диагностики при опухолевом пора­жении тела и хвоста поджелудочной железы достигает 96%.

Опухоли тела и хвоста поджелудочной железы более дли­тельно, чем опухоли головки, протекают бессимптомно, вследст­вие чего к моменту обнаружения могут достигать больших раз­меров, вовлекая в процесс аорту и другие крупные сосуды. При этой локализации новообразования также чаще возникают ме­тастазы.

При дифференциальной диагностике цистаденокарциномы поджелудочной железы с псевдокистами необходимо обращать внимание на следующие критерии: при цистаденокарциноме от­мечаются более утолщенная стенка полостного образования, не­гомогенность и высокая плотность его содержимого, меньшая четкость и ровность контуров. Однако аналогичная КТ-семиоти­ка наблюдается и при доброкачественной цистаденоме. Выявле­ние печеночных метастазов в сочетании с деформацией контуров поджелудочной железы делает диагноз рака бесспорным. В» не­которых случаях улучшению визуализации опухолей поджелу­дочной железы способствует применение методики контрастного усиления изображения.

Весьма результативна КТ в диагностике острого панкреати­та. Удается не только выявить заболевание, но и установить его форму (отечную, геморрагическую или некротическую). Это

важно потому, что при отечной форме острого панкреатита пока­зано консервативное лечение, а при геморрагической и некроти­ческой необходимо хирургическое вмешательство. Кроме того, удается установить распространенность и расположение пораже­ния, отличить тотальное поражение поджелудочной железы от локального, а также выявить осложнения. Таким образом, КТ при остром панкреатите позволяет неинвазивным путем решать вопросы хирургической тактики.

При отечной форме острого панкреатита отмечается диффуз­ное увеличение поджелудочной железы, контуры ее остаются от­носительно четкими, структура гомогенной, плотность паренхи­мы^ снижается до 12—18 ед. Н. Выраженный отек поджелудоч­ной железы иногда может приводить к развитию билиарно’й ги-пертензии.

При остром геморрагическом панкреатите отмечается выра­женная негомогенность структуры поджелудочной железы, гема­тома обычно визуализируется в виде участка, плотность которого на 10—20 ед. Н. превышает плотность паренхимы печени. Кон­туры поджелудочной железы часто деформированы гематомой, но остаются относительно четкими и ровными.

Для панкреонекроза характерны негомогенность структуры поджелудочной железы, выраженная нечеткость и неровность ее контуров, могут определяться участки секвестрации. При одно­временном развитии в поджелудочной железе геморрагических и некротических изменений выявляется смешанная КТ-семио-тика.

При подозрении на паикреонекроз необходимо применить ме­тодику внутривенного контрастного усиления изображения. Так как области некроза не контрастируются, их легко отдифферен­цировать от остальной паренхимы поджелудочной железы. Уда­ется распознать абсцессы и другие осложнения. Таким образом, дополнительная КТ-информация дает возможность хирургу пла­нировать хирургическую тактику.

При деструктивных формах острого панкреатита КТ часто позволяет обнаружить в брюшной полости и забрюшинном про­странстве скопления асцигической жидкости, установить ее ко­личество. Для острого панкреатита характерно отсутствие кап­сулы, отграничивающей жидкость. В некоторых случаях для бо­лее четкой визуализации скопления жидкости целесообразно применить методику внутривенного контрастного усиления изо­бражения. При обследовании больных в отдаленные сроки мож­но наблюдать образование капсулы и формирование псевдо­кисты.

Таким образом, КТ оказалась эффективным методом распо­знавания заболеваний поджелудочной железы, позволяющим выявлять и дифференцировать различные очаговые и диффузные поражения органа, устанавливать топику, распространенность и стадию патологического процесса, а нередко и точный нозологи­ческий диагноз.