Спайки в поджелудочной железы
Спаечная болезнь – заболевание, вызванное образованием соединительнотканных тяжей между внутренними органами и брюшиной. Патология чаще всего связана с предшествующей операцией. Симптомы зависят от локализации спаек и их распространенности. Для острого периода характерны абдоминальные боли, поносы или запоры, рвота, падение давления, повышение температуры, слабость. Диагностика заключается в тщательном сборе анамнеза и жалоб, а также проведении рентгенографии органов брюшной полости, УЗИ, МРТ, лапароскопии. Лечение направлено на купирование симптомов, предотвращение прогрессирования патологии, при частых обострениях и рецидивах показано проведение операции.
Общие сведения
Спаечная болезнь — патологическое состояние, обусловленное формированием соединительнотканных сращений (спаек) в брюшной полости. Организм человека уникально устроен, в определенный момент времени он включает защитные механизмы, которые могут предотвратить развитие тяжелых осложнений, но это отражается на общем состоянии. С целью ограждения здоровых органов от поврежденных структур вокруг патологического очага формируется соединительная ткань. Она не может восполнить функции утраченной, но позволяет заполнить пустоту и оградить окружающие ткани от патологии. Вначале эта ткань рыхлая, затем она уплотняется и иногда окостеневает. Так и образуются спайки.
Спайки в брюшной полости представляют собой соединительнотканные тяжи, которые соединяют брюшину и внутренние органы. Сращения перетягивают органы и ограничивают их подвижность, создают условия для нарушения их функций, поэтому нередко становятся причиной серьезных заболеваний, например, непроходимости кишечника или женского бесплодия.
Спаечная болезнь
Причины
Провоцирующими факторами, инициирующими механизм спаечной болезни, могут быть заболевания внутренних органов в сочетании с оперативной травмой (в 98% случаев). Если к травме присоединяются инфекция, кровь, пересыхание брюшины, то риск появления спаек возрастает.
Запустить развитие спаечной болезни могут ушибы и травмы живота. Тупые механические повреждения нередко сопровождаются внутренними кровотечениями, образованием гематом, нарушением лимфооттока и обмена веществ в пораженных тканях. Это ведет к расстройству кровотока в брюшине и началу воспаления со всеми вытекающими последствиями. Спаечную болезнь могут также вызывать врожденные аномалии и пороки развития, химические вещества, лекарственные препараты и инородные тела.
Патогенез
Внутренние органы брюшной полости покрыты тонкими листками брюшины. В норме они имеют гладкую поверхность и секретируют небольшое количество жидкости, чтобы обеспечить свободное перемещение органов брюшной полости относительно друг друга. Различные провоцирующие факторы приводят к отеку тканей и появлению фибринового налета на брюшине. Фибрин – это клейкое вещество, которое способствует соединению близлежащих тканей. Если в это время не провести адекватную терапию, то после стихания патологических процессов на месте склеивания образуются спайки.
Процесс формирования сращений проходит в несколько этапов: вначале выпадает фибрин, затем через 2-3 суток на нем появляются специальные клетки (фибробласты), которые секретируют коллагеновые волокна. Выраженное замещение воспаленных тканей соединительными начинается на 7 день и заканчивается на 21. За этот период сращения превращаются в плотные спайки, в них прорастают капилляры и нервы.
Симптомы спаечной болезни
Клинические признаки спаечной болезни зависят от локализации спаек и распространенности патологии. Заболевание может протекать бессимптомно или появляться внезапно и остро с необходимостью срочной госпитализации в отделение хирургии.
Неотложные состояния при спаечной болезни чаще всего связаны с непроходимостью кишечника. В подобных ситуациях пациенты предъявляют жалобы на интенсивную боль, тошноту, рвоту, повышение температуры тела. Пальпация живота вызывает резкие болевые ощущения, к тому же пациент не может определить их точную локализацию. Заболевание оказывает сильное влияние на перистальтику кишечника: возможно ее усиление с развитием поноса или, наоборот, ослабевание до полного исчезновения, что приводит к появлению запоров. Многократная рвота резко ухудшает состояние пациентов и вызывает обезвоживание, это сочетается с падением артериального давления, резкой слабостью и усталостью.
Иногда симптомы спаечной болезни имеют периодический характер, то появляясь, то внезапно исчезая. В этом случае пациента беспокоят боли в области живота, запор или диарея. Если клинические проявления слабо выражены, изредка возникает ноющая боль и незначительные расстройства кишечника, тогда говорят о развитии хронической спаечной болезни. Чаще всего с подобными состояниями сталкиваются гинекологи, поскольку спаечный процесс может поражать внутренние половые органы, оказывая негативное влияние на менструальную функцию и способность к деторождению.
Диагностика
Хирург может заподозрить спаечную болезнь во время первичного осмотра пациента при наличии характерных жалоб, предшествующих воспалительных заболеваний органов брюшной полости, оперативных процедур и инфекционной патологии. Диагностические мероприятия подразумевают проведение лапароскопии, УЗИ и МСКТ органов брюшной полости, рентгенографии, электрогастроэнтерографии.
КТ ОБП. Множественные спайки кишечника/сальника с брюшной стенкой.
- Лапароскопическое исследование – наиболее информативный метод диагностики спаечной болезни. Это по своей сути микрооперация, заключающаяся в выполнении небольших разрезов, введении в них специальных инструментов с камерой, которая позволяет провести видеовизуализацию внутренних органов. Это не только диагностическая процедура: после обнаружения проблемы можно сразу осуществить оперативное вмешательство для лечения спаечной болезни.
- Обзорная рентгенография ОБП играет большую роль в постановке диагноза спаечной болезни. Метод позволяет обнаружить воспалительный экссудат в брюшной полости, повышенное газообразование в кишечнике и его вздутие. Часто исследование проводят с использованием контрастного вещества для определения непроходимости кишечника.
- Электрогастроэнтерография подразумевает измерение электрических сигналов от разных отделов пищеварительного тракта во время его сокращения.
- УЗИ и КТ органов брюшной полости – точные методы, позволяющие определить расположение спаек и их распространенность.
Множественные спайки в брюшной полости (межкишечные/с брюшной стенкой/сальником), у этого же пациента.
Лечение спаечной болезни
Лечение спаечной болезни заключается в проведении консервативных и хирургических процедур. Консервативные терапевтические мероприятия направлены на предотвращение образования спаек и их негативных последствий, а также купирование симптомов. Оперативное вмешательство проводится при острых неотложных состояниях, постоянных рецидивах патологии и частых обострениях.
Консервативная терапия
В начале консервативного лечения спаечной болезни в первую очередь купируют болевые ощущения. Этого можно добиться путем проведения очистительной клизмы (если боль связана с запорами и задержкой газов), наложением тепла на живот, приемом спазмолитиков. Решить проблему запоров можно назначением специальной диеты, обогащенной продуктами, которые усиливают перистальтику (любые погрешности в питании могут вызвать резкое обострение патологии). Если это не помогает, назначают легкие слабительные препараты и физиопроцедуры: диатермию, парафиновые аппликации, ионофорез, грязелечение.
Пациентам рекомендуют исключить физические нагрузки, чтобы предотвратить спазмы мускулатуры, которые вызывают усиление боли. Для устранения рвоты назначают противорвотные препараты, а также используют внутривенные растворы для снятия симптомов обезвоживания.
Хирургическое лечение
Хирургические вмешательства при спаечной болезни довольно сложны, к тому же они подразумевают серьезную предоперационную подготовку. Очень часто операции делают по поводу неотложных состояний: подготовка таких пациентов скоротечна, но всегда полноценна. Больным переливают плазму, раствор хлорида натрия, Рингера-Локка, гидрокарбоната натрия для устранения симптомов обезвоживания и нормализации кислотно-основного состояния крови. С целью детоксикации вводят солевые растворы, реополиглюкин с преднизолоном или гидрокортизоном.
Старые рубцы на коже от предшествующей операции не иссекают, так как это может привести к осложнениям, поскольку петли кишечника припаяны к рубцу. Спайки удаляют, разделяют, раздвигают. Выбор метода зависит от конкретной ситуации. Если обнаружены участки некроза кишечника, то поврежденную область резецируют, а проходимость восстанавливают или накладывают стому. При спайках, деформирующих кишечник, формируют обходной анастомоз. Подобные манипуляции показаны при наличии плотного конгломерата петель, но иногда этот участок резецируют.
Во время операции соблюдают основные меры по профилактике рецидива заболевания: делают широкие разрезы, предотвращают пересыхание листков брюшины, проводят полноценную остановку кровотечений и своевременно удаляют кровь, исключают попадание в рану инородных предметов; в рану не вносят сухие антисептики и антибиотики, для сшивания используют полимерные нити.
После операции показано внутрибрюшинное введение протеолитических ферментов, назначение противовоспалительных и антигистаминных препаратов, проведение стимуляции перистальтики. Следует отметить, что хирургические манипуляции в 15-20% случаев приводят к повторному образованию спаек, поэтому к вопросу терапии стоит подходить обдуманно.
Прогноз и профилактика
Прогноз при единичных спайках благоприятный, но множественные поражения вызывают негативные последствия. Предотвратить развитие спаечной болезни можно, выполняя ряд несложных действий: следует вести правильный образ жизни, полноценно и рационально питаться, заниматься спортом. Нельзя допускать периоды длительного голодания, чередующиеся с приступами переедания. Важно следить за регулярностью стула, а также обеспечить полноценное пищеварение, проводя профилактику заболеваний желудочно-кишечного тракта и проходя регулярные осмотры у гастроэнтеролога. Во многом профилактика спаечной болезни зависит от компетентности врачей, соблюдения ими техники и правил операции, назначения адекватной терапии.
Источник
Описание
Спайки представляют собой уплотнения из соединительной
ткани. В основном появляются они вследствие воспалительного процесса либо же
хирургических вмешательств, тянутся от одного органа к другому. В результате
нарушается нормальное функционирование органов и их взаимодействие.
Естественно, что орган, после хирургического вмешательства,
должен восстановить свое прежнее состояние, по-другому зарубцеваться. Подобные
рубцы, отмеченные на внутренних органах,
именуются спайками, а непосредственно, сам процесс заживления — спаечным.
Также причинами спаечных процессов служат не вылеченные
полностью инфекции и различные воспаления органов малого таза.
Основными причинами происхождения спаек являются:
- воспалительные процессы в органах малого таза;
- аппендицит;
- кровотечения, случающиеся в брюшной полости;
- эндометриоз;
- операции, проводимые на органах малого таза;
- травмы в области живота;
- прижигания на шейке матки;
- аборты;
- гистероскопия.
К спайкам могут привести во время родов разрывы. Также может
травмировать полость матки и внутриматочная спираль, после которой часто
появляются спайки малого таза.
Симптомы
Проявление спаек в матке или в трубах отражаются болями в
области таза. Отметим, что наличие в трубах спаек является частой причиной внематочной
беременности, а на яичниках спайки нарушают нормальный менструальный цикл.
Частым признаком спаек кишечника являются запоры, поскольку затрудняют
его работу. При этом наблюдаются периодические боли. При спайках кишечника
наблюдаются приступы, которые нарушают функционирование ЖКТ. Пациенты при
хроническом течении теряют вес, часто сталкиваются с проблемой проходимости
кишечника.
Спайки в легких проявляются болями при дыхании, в плохую
погоду обостряются, мешая нормальному дыханию. Спайки в легких способствуют
развитию сколиоза, наблюдается также и западение грудной клетки.
Диагностика
Основным в диагностике спаек является изучение подробной истории
болезни пациента. Именно врач отмечает вероятность спаечного процесса. Для
этого врач назначит анализ крови, который покажет повышение С-реактивного белка
и лейкоцитов, которые являются симптомами воспалительного процесса.
Состояние петель кишечника и скопление жидкости определяется
с помощью рентгена.
Лапароскопия проводится при спайках в малом тазу, которые
возникают, как правило, на фоне гинекологических болезней. Но, отметим, что для
выявления наличия спаек достаточно обычного осмотра на кресле. Гинеколог, с
помощью УЗИ, выявляет непроходимость маточных труб, что указывает на спайки в
трубах.
Также используют при диагностировании метод
ядерно-магнитного резонанса, при котором определяются местонахождение спаек и
их размер в любой части тела человека.Отметим, что спаечную болезнь крайне тяжело выявить на УЗИ.
Часто обращаются и к гистеросальпингографии. Данный метод
исследования позволяет исследовать матку и ее придатки, а именно маточные трубы
и яичники. Для проведения данного метода применяют рентген-аппарат. Обращаются
к данному методу исследования в том случае, когда супруги не могут зачать
ребенка больше года либо же когда заканчивались выкидышами предыдущие
беременности.
Профилактика
Для профилактики СБ, сразу же после операции, пациентам
рекомендуют физиопроцедуры, делающие рубцы более мягкими и спайки при этом рассасываются.
Например, магнитные процедуры, как электрофорез с лидазой, но его эффективность
проявляется в первое послеоперационное время.
В основном спаечная кишечная непроходимость нуждается в
проведении операции. В хирургии имеется понятие, касательно кишечной
непроходимости, как острая и хроническая. При острой рекомендована операция.
При второй форме клиническая картина замедлена, как — бы смазана.
Больному необходимо придерживаться определенных правил, а именно: вести
здоровый образ жизни, питаться правильно, часто и понемногу.Не следует употреблять продукты, которые способствуют
усиленному газообразованию. Это такие продукты, как: виноград, черный свежий
хлеб, все бобовые, и все они могут вызвать приступ спаечной непроходимости.Следует также следить за опорожнением кишечника, избегать
излишних нагрузок, более 6 кг поднимать не рекомендуется.
Главное в профилактике спаечной болезни, не допустить ее
перехода в острую форму. Следует всегда помнить, что спаечная болезнь относится
к тяжелой патологии и поэтому, при первых же признаках, следует обратиться к
врачу.
Лечение
Лечение спаек в основном зависит напрямую от состояния
здоровья пациента. Чтобы предотвратить спаечную болезнь, необходима комплексная
терапия. При этом противовоспалительные средства являются важным ее элементом.
Рекомендуется при спаечной болезни больше двигаться и не сидеть на месте. Это
объясняется тем, что органы во время движения смещаются незначительно относительно
друг друга и, тем самым, не позволяют им «склеиваться» между собой.
Также желательны и физиотерапевтические процедуры. Именно
они помогут спайкам стать растяжимыми и более тонкими, а также уменьшить боли. Результатом
будет улучшенное функционирование кишечника, яичников и других органов.
При спайках малого таза рекомендованы инъекции витаминов,
алоэ, других лекарственных препаратов. После снятия воспаления проводят терапию электрофорезом, при котором вводят при помощи постоянного импульсного тока: цинк, кальций и магний. Сеанс электрофореза, как правило, безболезненный.
Отметим, что проведение физиопроцедур исключается во время
месячных либо же при воспалительных процессах.
Современным типом операции при спаечной болезни является
лапароскопия – удаление спаек. Ее особой особенностью является отсутствие
длинных разрезов.
Источник
Диагноз после операции — спаечная кишечная непроходимость. В ближайшие дни после выписки больного из стационара приступы болей возобновились. Переведен повторно в Республиканский госпиталь с жалобами на схваткообразные боли той же локализации. Больной консультирован профессором И.Н. Гришиным. В результате обследования обнаружено: ассиметрия живота на уровне пупка (выпячивание передней стенки), при пальпации выпячивания появлялись схваткообразные боли. При магнитнорезонансной компьютерной томографии обнаружено кистозное образование, охватывающее головку поджелудочной железы (рис. 129).
Рис. 129. Компьютерная томограмма поджелудочной железы. Рецидив кисты головки после ее наружного дренирования. Сдавление двенадцатиперстной кишки
На рентгеноскопии (рис. 130) четко определялось маятникообразное перемещение контрастного вещества в устье приводящей отключенной петли дуоденоеюноанастомоза (имелось препятствие) из двенадцатиперстной кишки в отводящую кишку и обратно. Диагноз — острая кишечная непроходимость, вызванная сдавлением отводящей петли тонкой кишки рецидивной кистой головки поджелудочной железы. Проведена операция (профессор В.Н. Бардаков). Диагноз подтвержден. Сформирован цистоеюноанастомоз с отключенной петлей тонкой кишки по Ру. Киста опорожнена (около 500,0 мл коричневого содержимого). Послеоперационный период протекал гладко. Наступило выздоровление (131).
Рис. 130. Рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки. Сдавление рецидивной кистой головки поджелудочной железы нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки и отводящего участка отключенной петли тонкой кишки по Ру дистальнее анастомоза с двенадцатиперстной кишкой
Рис. 131. Повторная операция в связи с рецидивом кисты головки поджелудочной железы и блокированием пассажа пищи по анастомозу: а — рецидив кисты со сдавлением еюнодуоденального анастомоза по типу высокой кишечной острой непроходимости; б — формирование анастомоза кисты с отключенной (ранее) петлей тонкой кишки по Ру; в — заключительный этап операции; 1 — двенадцатиперстная кишка; 2 — рецидив кисты головки поджелудочной железы; 3 — угол Гиса; 4 — желудок; 5 — эзофагофундопликация по Ниссену; 6 — селезенка; 7 — двенадцатиперстная кишка в динамике; 8 — поджелудочная железа; 9 — цистоеюноанастомоз с отключенной ранее петлей тонкой кишки по Ру; 10 — еюноеюноанастомоз
Данное наблюдение показательно в том отношении, когда имеется угроза рецидива кисты поджелудочной железы после наружного дренирования. Был использован совершенно правильный подход к выбору объема операции при дуоденостазе. Ведь болевой синдром был связан не с кишечной непроходимостью в прямом смысле, а забрасыванием пищи в сдавленную кистой отводящую отключенную петлю тонкой кишки по Ру (маятникообразные движения контрастного вещества в ней). Рецидив кисты был легко устранен созданием внутреннего дренирования с отключенной петлей тонкой кишки, т.е. операция ликвидации дуоденального стеноза выполнена с предвидением возможного осложнения.
Вот почему, проводя внутреннее или наружное дренирование кисты головки поджелудочной железы с симптомокомплексом стеноза пилородуоденальной зоны (это касается и механической желтухи), необходимо предвидеть возможность рецидива кисты, Рубцовых изменений и выполнять операцию, направленную на гарантированное устранение сиптомокомплексов, вызванных кистой.
Простейший вид внутреннего дренирования может быть выполнен при отсутствии механической желтухи и синдрома стеноза пилородуоденальной зоны.
Все операции целесообразно производить после снятия гипербилирубинемии, для чего лучше всего использовать чреспеченочную холангиостомию.
Определяемое пульсирующее объемное образование в области головки поджелудочной железы у пациентов, перенесших или страдающих хроническим панкреатитом, всегда должно настораживать хирурга (возможно развитие ложной аневризмы-кисты). Этим больным в обязательном порядке необходимо проводить селективную и суперселективную ангиографию. Больной с аневризмой-кистой больших размеров взят на операцию, так как эмболизацию артерии произвести просто невозможно из-за неясности источника аневризмы. Такие большие аневризмы нецелесообразно эмболизировать и лучше их оперировать открытым способом. Методика операции ни чем не отличается от таковой остановки кровотечения из кист поджелудочной железы (рис. 132).
Рис. 132. Этапы аневризмэктомии:
а — отжатие пальцами верхнего и нижнего края поджелудочной железы до исчезновения пульсации; б — вскрытие аневризмы, прошивание двумя полукисетами кровоточащего сосуда; в — иссечение краев аневризмы-кисты; г — ушивание аневризматического мешка, наружное дренирование
Остановка кровотечения в кисту возможна после вскрытия ее просвета и прошивания через ткань железы по верхнему и нижнему краю головки поджелудочной железы.
Кровотечение в просвет кисты поджелудочной железы и в просвет двенадцатиперстной кишки является абсолютным показанием к панкреатодуоденальной резекции. Панкреатодуоденальная резекция показана при сочетании кисты поджелудочной железы и псевдотуморозной опухоли. Резекция кисты головки поджелудочной железы имеет ограниченное применение.
Таким образом хирургическое лечение кист головки поджелудочной железы относится к наиболее трудным, так как вызывают ряд неоднозначных симптомокомплексов, которые требуют индивидуального лечения. Идентичные симтомокомплексы могут быть вызваны и другими причинами (опухоль головки железы, аневризмы артерий). От правильного выбора метода лечения зависит и благоприятный исход.
И.Н. Гришин, В.Н. Гриц, С.Н. Лагодич
Источник
