Средства снижающие давление в протоковой системе поджелудочной железы

Хронический панкреатит — заболевание поджелудочной железы, характеризующееся воспалением ткани органа, которое сохраняется в течение полугода и более. При хроническом панкреатите происходит разрушение клеток поджелудочной железы, которые вырабатывают пищеварительные ферменты. На месте разрушенных клеток образуется соединительная ткань. По этой причине пациенты, страдающие хроническим панкреатитом, имеют проблемы с пищеварением. Кроме того, поскольку в поджелудочной железе происходит выработка гормонов инсулина и глюкагона, ее воспаление может приводить к развитию сахарного диабета и гипогликемических состояний (состояний, обусловленных резким снижением уровня глюкозы крови).

Еще одним результатом длительно текущего воспаления железы является образование в ней камней и кист (полостей с жидкостью), которые могут препятствовать оттоку панкреатического сока из поджелудочной железы, а также (в связи с анатомической близостью железы к печеночным желчевыводящим протокам) могут создавать препятствие для выделения желчи в двенадцатиперстную кишку, что приводит к развитию  механической желтухи.

Именно увеличению гидростатического давления внутри поджелудочной железы и активации ферментов внутри ее протоков (в норме расщепляющие белок ферменты активируются только в просвете двенадцатиперстной кишки) отводится главенствующая роль в развитии болевого синдрома при хроническом панкреатите.

Хронический панкреатит: причины.

В 70% случаев в развитии хронического панкреатита повинно злоупотребление алкоголем. Часто заболевание развивается в результате изобилия в рационе жирной и жареной пищи, большого количества белка (особенно на фоне излишнего употребления алкогольных напитков). В ряде случаев панкреатит возникает, напротив, на фоне диеты с очень низким содержанием белка.

Из других причин стоит упомянуть наследственность, язвенную болезнь желудка и желчнокаменную болезнь, аутоиммунные заболевания и прием некоторых препаратов (глюкокортикоидов, тетрациклина, сульфасалазина и др.)

Хронический панкреатит: симптомы.

Боль. У подавляющего большинства (85%) пациентов возникает боль в верхней половине живота. В первые годы болезни она часто интенсивная, жгучая. При длительно текущем заболевании боль становится менее выраженной. Она может быть разлитой, опоясывающей, но чаще  неприятные ощущения локализуются в левом или правом подреберье, либо в подложечной области. Многие пациенты замечают связь боли с приемом пищи: она появляется или усиливается спустя 20-30 минут после еды и часто провоцируется нарушением диеты: употреблением жирных, острых, печеных блюд, сырых овощей и фруктов (особенно цитрусовых). В ряде случаев боль может носить постоянный характер и не проходить даже в промежутки между приемами пищи.

Нарушение пищеварения в той или иной степени имеется у всех больных хроническим панкреатитом, поскольку поджелудочная железа вырабатывает ферменты, участвующие в переваривании и жиров (липазы), и углеводов (амилаза), и белка (трипсин, химотрипсин). Появляется вздутие живота, повышенное газообразование, метеоризм, урчание в животе, отрыжка, тошнота. Может быть рвота, которая не приносит облегчения.

Характерным симптомом хронического панкреатита является изменение характера стула: он становится частым (2-4 раза в сутки), обильным, имеет кашицеобразную консистенцию, серый цвет, зловонный запах. Нередко при выраженной недостаточности ферментативной функции железы кал становится блестящим на вид и плохо смывается со стенок унитаза, т.к. содержит большое количество непереваренных жиров. Не менее характерно для больных панкреатитом и чередование поносов и запоров.

Поскольку и боль, и диспепсические явления обычно имеют связь с приемом пищи, многие больные начинают реже и меньше есть. Плохая усвояемость пищи и недоедание приводит к похуданию больных (при выраженном нарушении ферментативной функции поджелудочной железы). Кроме того, в тяжелых случаях может возникнуть гиповитаминоз А, D, E, K. По этой причине пациенты с хроническим панкреатитом могут отмечать появление болей в костях, ухудшение ночного зрения, неврологические нарушения.

У части пациентов разрушаются островки Лангерганса, в которых происходит синтез инсулина и глюкагона. Если больше страдает выработка инсулина, у пациента развивается сахарный диабет — повышается уровень глюкозы крови, появляются жажда, обильное мочеиспускание, потребность в приеме большого количества пищи. В случае, когда поджелудочная железа не в состоянии обеспечить должный уровень глюкагона в крови, развиваются гипогликемические состояния: появляетя волчий голод, резкая слабость, дрожь в теле, потливость. Гипогликемия может наносить серьезный вред головному мозгу, питание которого обеспечивается с помощью глюкозы.

При обострении хронического панкреатита все симптомы усугубляются: боль может стать невыносимой, режущей, характер стула изменится (скорее всего разовьется диарея), могут появиться симптомы сахарного диабета.

Если отток панкреатических ферментов из железы нарушен, может произойти их частичное проникновение в кровоток, что приведет к развитию угрожающих жизни системных осложнений, таких как гиповолемический шок, острая почечная недостаточность и др.

Хронический панкреатит: диагностика.

Для диагностики заболевания врач назначит анализ кала (копрограмму), где у больных панкреатитом может быть выявлен непереваренный жир.

В диагностике панкреатита может помочь УЗИ, компьютерная и магнитно-резонансная томография (КТГ и МРТ) органа.

ЭРХПГ, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография — метод исследования, при котором с помощью эндоскопа в двенадцатиперстной кишке обнаруживается место, куда открываются желчевыводящие и панкреатический протоки (большой дуоденальный сосочек). Через него протоки заполняются контрастным веществом, после чего производится рентгеновский снимок печени и поджелудочной железы. Этот метод исследования позволяет оценить проходимость протоков, обнаружить камни, кисты, подозрительные на опухоль образования.

Часто для оценки функционального состояния поджелудочной железы применяется ЛУНДТ- тест. При ЛУНДТ-тесте во время исследования пациент выпивает специальную смесь (содержащую жир, раствор глюкозы и т.д.), которая вызывает повышение секреции гормонов двенадцатиперстной кишки, секретина и панкреозимина. На присутствие этих гормонов в просвете кишки поджелудочная железа реагирует выработкой панкреатического сока, который собирается с помощью специального зонда в течение 2 часов.

Секретин-панкреазиминовый тест – при проведении этого обследования так же, как и в ЛУНДТ-тесте, в течение 2 часов  производится сбор дуоденального сока с помощью зонда, но в качестве стимуляторов работы поджелудочной железой вводятся  панкреозимин и секретин в виде инъекций.

Лечение хронического панкреатита.

Лечение хронического панкреатита в период ремиссии включает в себя:

I. Строгое соблюдение диеты. Поскольку именно погрешности в диете становятся пусковым механизмом каждого следующего обострения, а каждое обострение приводит к необратимой утрате функционирующих клеток поджелудочной железы, становится понятным, что соблюдение диеты – очень важный момент в вопросе сохранения работоспособности органа.

Пациент должен отказаться от употребления алкоголя, жирной, жареной, копченой пищи, консервов и маринадов. Предпочтение в еде следует отдавать продуктам, приготовленным на пару или в вареном виде.

Следует ограничить прием молочных продуктов (молока, сыра, творога и пр.) до 200 мл в сутки.

Из мяса стоит отдать предпочтение не жирной говядине (а не свинине), нежирному мясу птицы (курица, индейка и прочее). Можно употреблять в пищу не жирную рыбу, черную икру.

Супы следует готовить овощные, содержащие крупы.

При приготовлении каши можно добавлять небольшое количество молока,  либо готовить ее на воде.

Следует ограничить употребление в пищу изделий из дрожжевого теста ( есть их разрешается не чаще 1 раза в неделю), но можно использовать в диетическом питании сухое печенье, черствый белый, а также черный хлеб.

В суточном рационе больных хроническим панкреатитом должно быть не более 1 куриного яйца в сутки. Из яиц можно готовить паровой омлет.

II. Заместительная терапия ферментными препаратами. При хроническом панкреатите железистая ткань замещается соединительной, в результате чего нарушается ферментативная функция поджелудочной железы. По этой причине многим больным требуется назначение лекарств, содержащих в своем составе липазу, амилазу, трипсин, химотрипсин. Подбирать дозу ферментных препаратов должен врач, поскольку их передозировка может привести к развитию воспаления кишечника (колиту).

Ферментные препараты нельзя разжевывать, т.к. они покрыты специальной кишечнорастворимой оболочкой, препятствующей высвобождению действующего вещества в желудке. В противном случае ферменты инактивируются под действием кислого желудочного сока, не достигнув двенадцатиперстной кишки.

Поскольку при панкреатите в первую очередь уменьшается выработка липазы, активность ферментного препарата определяется активностью липазы. Поэтому цифровое обозначение рядом с названием лекарства указывает на активность ферментов, содержащихся в капсуле.

• Панкреатин  — по 250-500 мг, применяется 3-6 раз в день непосредственно перед едой. Следует запивать водой или фруктовым соком.

Панкреатин входит в состав многих ферментных препаратов: Панзинорма, Креона, Мезима форте, Эрмиталя и др.

• Панзинорм 10000 —  принимать во время каждого приема пищи, включая легкий «перекус», по 1-2 капсулы. Максимальное количество капсул в сутки – 15.
• Креон 10000/25000 – применяется по 1 капсуле в каждый прием пищи.
• Мезим форте (Мезим форте 1000)  — используется по 1-2 капсуле в каждый прием пищи, не разжевывая.

III. Устранение боли. Нередко пациентов с хроническим панкреатитом беспокоит постоянная ноющая боль в животе в проекции поджелудочной железы. Поскольку механизмов развития болевого синдрома несколько (нарушение оттока панкреатического сока по протокам, активация ферментов внутри поджелудочной железы, и др.), с целью устранения боли могут применяться препараты нескольких фармакологических групп.

1. Блокаторы протонной помпы. Они подавляют выработку в желудке соляной кислоты, которая является стимулятором секреции поджелудочной железой пищеварительных ферментов.

К блокаторам протонного насоса относятся:

• Омепразол (Омез) — по 20 мг 1-2 р/сут.;
• Лансопразол (Ланзап, Акриланз) — по 30 мг 1-2 раза в сутки;
• Пантопразол (Нольпаза) — по 40 мг 1 раз в сутки;
• Рабепразол (Париет) — по 20 мг 1 раз в сутки. При необходимости возможен постоянный прием в половинной дозе.
• Эзомепразол (Нексиум) — по 20-40 мг 1 раз в сутки. Проглотить, не разжевывая, запить водой.

2. Блокаторы H2-гистаминовых рецепторов:

• Фамотидин (Квамател) по 20-40 мг 2 раза в сутки.
• Ранитидин (Зантак, Ранисан) по 150 мг 2 раза в сутки.

3. Спазмолитики. Эти препараты снижают давление в протоковой системе поджелудочной железы, что приводит к снижению болевых ощущений у пациента.

К спазмолитическим препаратам относятся:

• Дротаверин (Но-шпа, Спазмол)  — 40 мг, по 1-2 таб. 2-3 раза в сутки.
• Мебеверин (Дюспаталин) — по 200 мг 2 раза в сутки за 20 минут до еды, выпить не разжевывая.

4. Нестероидные противовоспалительные препараты. Они уменьшают воспаление и препятствуют разрушению железистой ткани поджелудочной железы.

Из НПВП при хроническом панкреатите чаще всего используют:

• Диклофенак (Вольтарен, Ортофен) по 75 мг по 1-2 раза в сутки внутрь в течение 2-3 недель.

IV. Лечение сахарного диабета (если он есть). Проводится по стандартной схеме, как правило, препаратами инсулина в период обострения и с помощью сахароснижающих таблетированных средств в период ремиссии. Особенностью лечения сахарного диабета у панкреатических больных является значительное снижение потребности в гипогликемических препаратах (либо полное исчезновение клиники сахарного диабета) на фоне заместительной ферментной терапии.

Лечение хронического панкреатита в период обострения.

Поскольку обострение хронического панкреатита – состояние серьезное и может усугубиться развитием гиповолемического шока  и других серьезных осложнений, лечение таких пациентов в большинстве случаев проводят в стационаре.

Общие принципы лечения таковы:

В первые двое суток назначается полный голод. Если показано голодание более двух дней, пациенту назначается парентеральное питание, которое подразумевает внутривенное введение питательных веществ.

Начиная с третьих суток, пациенту разрешают принимать пищу, но не более 200 мл за раз, питание должно быть частым, а пища – не жирной (особенно стоит ограничить жиры животного происхождения). Предпочтение в еде стоит отдавать углеводам (но не легкоусвояемым, какими являются, например, сладости), не твердой пищи. Пациентам нельзя принимать в пищу мясные и рыбные бульоны, жирное мясо, консервы и газированные напитки, продукты, содержащие большое количество клетчатки (сырые овощи). Категорически запрещен алкоголь.

Некоторым пациентам может потребоваться непрерывная аспирация (отсасывание) желудочного сока при помощи зонда в течение нескольких суток.

В первые дни болезни внутривенно, а затем в таблетированной форме назначают ингибиторы протонного насоса, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, антациды (маалокс, фосфолюгель, альмагель и др.), нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак).

При диагностике воспаления большого дуоденального сосочка могут быть применены антибиотики (ампиокс, цефаперазон, доксициклин, азитромицин и др.).

В случае, если развились системные осложнения (гиповолемический шок, органная недостаточность), должно быть назначено симптоматическое лечение исходя из клинической ситуации.