Стеатоз поджелудочной железы ивашкин шифрин

Пусковым механизмом прогрессирования заболеваний поджелудочной железы (ПЖ) при метаболическом синдроме служит воспаление, тесно сопряженное с жировой инфильтрацией ПЖ на фоне ее ожирения.

Изменения ПЖ, характерные для метаболического синдрома, не только вторичны на его фоне, но и способствуют прогрессированию данного синдрома и развитию осложнений, замыкая патогенетический круг.

История изучения изменений ПЖ при ожирении насчитывает около 100 лет. В 1930-х гг. J.H. Schaefer и R.F. Ogilvie показали, что у тучных людей масса ПЖ больше, чем у людей с нормальной массой тела [1, 2]. С появлением лучевых методов исследования была установлена высокая корреляция между стеатозом ПЖ, избыточным весом и сахарным диабетом (СД) 2-го типа [3].

В ходе современных экспериментов на мышах и крысах, получавших специальную диету, богатую жирами, продемонстрирована достоверная связь между режимом питания и стеатозом ПЖ с последующим развитием дисфункции бета-клеток и формированием СД 2-го типа [4, 5]. В отличие от мышей с неизмененной массой тела у особей с ожирением ПЖ содержала больше общего панкреатического жира, триглицеридов, свободных жирных кислот (СЖК), но меньше фосфолипидов и холестерина.

СЖК служат субстратом для перекисного окисления липидов, способствуют нарушению целостности клеточных мембран клеток ПЖ и одновременно повышают выработку провоспалительных цитокинов (фактора некроза опухоли альфа, интерлейкинов 6 и 8). На основании этого исследователи предположили, что выявленные отличия могут быть связаны с провоспалительной активностью жировой ткани. Так впервые был предложен термин «неалкогольный стеатопанкреатит».

Экспериментальные данные подтверждают влияние эндотоксинемии на развитие стеатоза ПЖ с формированием СД 2-го типа [6].

Ожирение и инсулинорезистентность являются причиной жировой инфильтрации многих органов, в том числе ПЖ. В исследовании E.J. van Geenen и соавт. [7] выявлена прямая связь между неалкогольной жировой болезнью печени и жировой болезнью ПЖ. Показано, что внутрилобулярное и тотальное ожирение ПЖ (стеатоз) достоверно зависит от активности стеатогепатита (р = 0,02 и р = 0,03).

Нарушение липидного обмена проявляется атерогенной дислипидемией, при которой значительно повышается концентрация СЖК в паренхиме ПЖ, что в свою очередь приводит не только к снижению активности инсулина, но и к дисфункции бета-клеток, главным образом к их апоптозу [8, 9].

Исследователи до сих пор изучают другие причины развития инсулинорезистентности, которая, как известно, играет определенную роль в патогенезе метаболического синдрома и стеатоза ПЖ. Речь, в частности, идет об агентах, усиливающих воспалительную реакцию, таких как фактор транскрипции NF-kappaB и его активатор IKK-бета [10, 11], селенопротеин P [12], адипокины (лептин, апелин, оментин и т.д.) [13].

Кроме того, развитию стеатоза ПЖ способствуют такие панкреатогенные факторы, как злоупотребление алкоголем и желчнокаменная болезнь [14].

Таким образом, различные пути развития жирового перерождения (стеатоза) ПЖ доказывают его полиэтиологичность (от банального избыточного питания, связанного с пищевым поведением, до нарушений на генном уровне) (рис. 1).

Большинство исследователей сходятся во мнении, что клинико-функциональное состояние ПЖ при метаболическом синдроме представляет собой дисметаболическую панкреатопатию (стеатоз, липогенный панкреатит, неалкогольную жировую болезнь ПЖ), которая заключается в диффузном развитии жировой ткани во всех отделах органа и сочетается с вялотекущим воспалением на фоне ожирения/метаболического синдрома [2, 4, 14].

Рост числа онкологических заболеваний на фоне ожирения также затрагивает проблему стеатоза ПЖ. Высока вероятность развития злокачественных образований ПЖ на фоне стеатоза [15]. Помимо этого хронический панкреатит на фоне стеатоза ПЖ характеризуется более тяжелым течением и менее благоприятным прогнозом для жизни [14, 16].

Между тем клинико-функциональное состояние ПЖ при метаболическом синдроме, равно как и диагностические особенности стеатоза ПЖ, недостаточно изучены [17, 18]. На сегодняшний день представлено незначительное количество работ. Как правило, это обзорные статьи или экспериментальные работы, в которых клинико-функциональному состоянию ПЖ при метаболическом синдроме уделено мало внимания [4, 16, 19]. К тому же приведенные в этих работах результаты исследований носят противоречивый характер.

Безусловно, все сказанное определяет актуальность проблемы стеатоза ПЖ, в частности его клинических особенностей и диагностики.

Клинические особенности

Специфических клинических проявлений стеатоза ПЖ не существует. Его основной признак – болевой синдром, который отличается от такового при хроническом панкреатите меньшей выраженностью. Схожими остаются локализация и иррадиация. Абдоминальная боль у 45–56% пациентов сопровождается диспепсическими явлениями – рвотой, тошнотой, вздутием живота [14]. Наиболее часто сочетание именно этих двух симптомов разной степени выраженности имеет место у больных с СД 2-го типа и/или нарушением толерантности к глюкозе [5, 6, 11].

Обращает на себя внимание и тот факт, что стеатоз ПЖ нередко сочетается, в частности, с неалкогольной жировой болезнью печени, холестерозом желчного пузыря, хронической ишемической болезнью органов пищеварения, которые относятся к холестерин-ассоциированным заболеваниям.

Кроме того, замечено, что больные стеатозом ПЖ страдают избыточным весом. Индекс массы тела у них нормальный или превышает норму (более 30 кг/м2). Это отличает больных стеатозом ПЖ от больных хроническим панкреатитом. Для последних характерно снижение ИМТ (менее 25 кг/м2) [14].

Диагностические особенности

При обследовании пациентов со стеатозом ПЖ применяются как общеклинические, лабораторные, так и инструментальные методы.

В биохимическом анализе крови часто выявляются гиперхолестеринемия, преимущественно за счет повышения уровня триглицеридов, и невысокий уровень амилазы. Кроме того, отмечается тенденция к гипергликемии и более высоким показателям в сыворотке крови гамма-глутамилтранспептидазы. Для хронического панкреатита характерны более высокие значения показателей воспаления, таких как лейкоцитоз, скорость оседания эритроцитов, и повышенная активность амилазы.

Из наиболее доступных инструментальных методов исследования в диагностике стеатоза ПЖ чаще применяется ультразвуковое исследование (УЗИ) [20], чувствительность которого варьирует от 37 до 94%, а специфичность – от 48 до 100% [21]. При УЗИ стеатоз ПЖ отображается в виде неравномерного повышения эхогенности железы, сочетающегося с некоторой неотчетливостью внутренней структуры органа (уменьшение внутренней зернистости) и смазанностью контуров (рис. 2). Сочетание УЗ-признаков неалкогольной жировой болезни печени и стеатоза ПЖ отмечается в 68%, стеатоза ПЖ и нормальной УЗ-картины печени – в 30% случаев. Только в 2% случаев признаки стеатоза печени не ассоциируются со стеатозом ПЖ [22].

Следует отметить, что в отличие от методики расчета денситометрических параметров на основании компьютерной томографии (КТ) интерпретация ультразвуковых критериев стеатоза не исключает субъективной оценки врача. Именно поэтому наряду с ультразвуковым методом диагностики стеатоза ПЖ необходимо использовать КТ. Данный метод рассматривается как неинвазивный метод исследования, позволяющий достоверно диагностировать стеатоз ПЖ.

Прямыми признаками стеатоза ПЖ при КТ служат снижение денситометрических показателей (менее 30 единиц Хаусмана (Hausmann) – ед. Н), дольчатое строение железы с выраженными жировыми прослойками. На рисунке 3 представлена КТ-картина нескольких последовательно выполненных срезов, на основании которых можно четко определить изменения ПЖ во всех ее отделах. В то же время плотность нормальной ткани ПЖ существенно выше – 35–50 ед. Н.

Чаще встречается распространенный характер стеатоза ПЖ. На сканограммах он выглядит в виде ослабления сигнала. Реже отмечаются так называемые локальные формы, требующие дифференциальной диагностики от очагового поражения ПЖ. Обычно они встречаются в теле и хвосте ПЖ, реже в области головки.

Трудности дифференциальной диагностики стеатоза ПЖ от очаговых поражений ПЖ отмечаются при невыраженном стеатозе. В связи с этим КТ не рассматривается как единственно достоверный метод исследования. В таких случаях для уточнения диагноза стеатоза ПЖ используется магнитно-резонансная томография (МРТ).

Таким образом, лучевые методы диагностики (КТ, МРТ) позволяют объективизировать диагностику стеатоза ПЖ. В настоящее время с диагостической целью используется тонкоигольная пункционная биопсия ПЖ (рис. 4 и 5).

Подходы к терапии

Лечение стеатоза ПЖ без клинических проявлений (отсутствие болевого и диспепсического синдромов) предусматривает соблюдение общих рекомендаций для больных с метаболическим синдромом [23]: коррекцию веса, сбалансированное питание, лечение инсулинорезистентности, атерогенной дислипидемии, сопутствующих заболеваний билиарного тракта.

При симптомном течении стеатоза ПЖ показаны прежде всего ферментные препараты как средства заместительной терапии купирования болевого и диспепсического синдромов.

При выборе ферментных препаратов следует руководствоваться степенью секреторной недостаточности ПЖ и выраженностью болевого синдрома. При стеатозе ПЖ секреция липазы страдает в большей степени, чем амилолитические и протеолитические ферменты [9].

Наиболее обоснованным считается применение ферментных препаратов в микросферах – Креон® 25000 или Эрмиталь®.

При болевом синдроме рекомендуются миотропные спазмолитики, препараты, улучшающие микроциркуляцию (Дибикор®
500 мг/сут в течение четырех недель), статины при гиперхолестеринемии (Крестор® 5 мг/сут до нормализации липидного спектра), препараты фиброевой кислоты при гипертриглицеридемии (Трайкор 145 мг/сут в течение четырех недель), сорбенты, ингибиторы протонной помпы (Омез® 20 мг/сут по требованию), препараты, уменьшающие инсулинорезистентность (Метформин Лонг от 1000 мг/сут). Кроме того, проводят санацию кишечника рифаксимином 800 мг в течение семи дней с последующим приемом пробиотиков.

Заключение

Итак, изложенное выше позволяет утверждать, что метаболический синдром связан со стеатозом ПЖ. Именно поэтому при метаболическом синдроме важно уточнять особенности состояния ПЖ. Изменения ее функций имеют значительный удельный вес в развитии основных составляющих метаболического синдрома – гиперинсулинемии, инсулинорезистентности, нарушения толерантности к глюкозе. В то же время гиперинсулинемия, гипергликемия, дислипидемия и микроциркуляторные нарушения отягощают состояние ПЖ.

CD -О

клинико-диагностические особенности стеатоза поджелудочной железы у БОЛЬНЫХ

с метаболическим синдромом

Самсонова Н. Г.

ГУ Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии ДЗ г. Москвы.

Самсонова Наталья Геннадьевна

Е-mail: ngsamsonova@mail.ru

резюме

Существуют различные пути развития жирового перерождения (стеатоза) поджелудочной железы (ПЖ), что в свою очередь доказывает его полиэтиологичность: от банального избыточного питания, связанного с пищевым поведением больного, до нарушений на генном уровне. Пусковым механизмом прогрессирования патологии ПЖ при метаболическом синдроме (МС) выступает воспаление тесно сопряженное с жировой инфильтрацией органа на фоне ожирения. Изменения ПЖ характерные для МС не только вторичны на его фоне, но и способствуют прогрессированию данного синдрома и развитию осложнений, замыкая патогенетический круг.

Ключевые слова: стеатоз поджелудочной железы; метаболический синдром; патогенез; диагностика.

summary

There are different ways of development of fatty degeneration (steatosis) of pancreas, which in turn proves its poly etiology: from the banal over-nutrition, associated with food behavior of patients, to violations at the gene level. Trigger mechanism of pancreatic pathology progression in metabolic syndrome (MS) appears inflammation closely accompanied with fatty infiltration of organ in obesity. Typical for MS CHANGES OF PANCREAS ARE not only secondary on its background but also contribute to the progression of the syndrome and its complications, closing pathogenetic circle. Keywords: pancreatic steatosis, metabolic syndrome, pathogenesis, diagnosis.

История изучения изменений ПЖ при ожирении насчитывает вот уже около 100 лет, когда в 1930-е годы I. Н. 8еЬае£ег и Я. Б. 0§1Ые провели сравнительные исследования между весом ПЖ и общей массой тела человека. Они показали, что у тучных людей масса ПЖ была больше, чем у людей с нормальной массой тела [1; 2]. В дальнейшем, с появлением лучевых методов исследования, была выявлена высокая корреляция между стеатозом ПЖ, избыточным весом и сахарным диабетом (СД) 2-го типа [3].

В современных экспериментальных работах на подопытных животных (мыши, крысы), которые получали специальную диету, богатую жирами, была показана достоверная связь между режимом питания и стеатозом ПЖ с последующим развитием дисфункции в-клеток и формированием СД 2-го типа [4; 5]. У особей подопытных животных,

страдающих ожирением, ПЖ содержала больше общего панкреатического жира, триглицеридов, свободных жирных кислот (СЖК), но достоверно меньше фосфолипидов и холестерина (ХС) по сравнению с мышами с неизмененной массой тела. В связи с тем, что СЖК являются субстратом перекисного окисления липидов, тем самым способствуя нарушению целостности клеточных мембран клеток ПЖ, одновременно повышая выработку про-воспалительных цитокинов (ФНО-а, ИЛ-6, ИЛ-8), данными исследователями было сделано предположение, что выявленные отличия могут быть связаны с провоспалительной активностью жировой ткани. Так впервые этими авторами был предложен термин неалкогольный стеатопанкреатит.

Имеются экспериментальные данные относительно влияния эндотоксинемии на развитие стеатоза ПЖ с формированием СД 2-го типа [6].

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

В исследовании van Geenen и соавт. [7] была продемонстрирована прямая связь между неалкогольной жировой болезнью печени и поджелудочной железой. Авторы сделали заключение о том, что внутрилобулярное и тотальное ожирение ПЖ (стеатоз) достоверно зависело от активности стеа-тогепатита (p = 0,02 и р = 0,03).

Нарушение липидного обмена проявляется ате-рогенной дислипидемией, при которой происходит значительное повышение концентрации СЖК в паренхиме ПЖ, что в свою очередь приводит как к снижению активности инсулина, так и к дисфункции в-клеток и главным образом к их апоптозу, что подтверждается рядом исследований [8; 9].

Ряд исследователей до сих пор изучают в экспериментах другие причины развития инсулино-резистентности, которая, в свою очередь, является одной из главных в развитии МС и стеатоза ПЖ (к которым относятся агенты, усиливающие воспалительную реакцию, такие как фактор транск-припции NF-kappaB и его активатор IKK-beta [10; 11], selenoprotein P [12], адипокины (лептин, апелин, оментин и т. д.)) [13].

Следует отметить, что к панкреатогенным факторам также относятся алкоголь и желчнокаменная болезнь, которые тоже могут приводить к развитию стеатоза ПЖ [14].

Таким образом, можно предполагать совершенно различные пути развития жирового перерождения (стеатоза) ПЖ, что в свою очередь доказывает его полиэтиологичность (от банального избыточного питания, связанного с пищевым поведением больного, до нарушений на генном уровне).

Большинство исследователей сходятся в одном: клинико-функциональное состояние ПЖ при МС представляет собой дисметаболическую панкреа-топатию (стеатоз, липогенный панкреатит, неалкогольную жировую болезнь поджелудочной железы), которая заключается в диффузном развитии жировой ткани во всех отделах органа и сочетается с вялотекущим воспалением на фоне ожирения/МС [2; 4; 14].

Мировой рост числа онкологических заболеваний на фоне ожирения также затрагивает проблему стеатоза ПЖ. Так, в некоторых работах отмечена высокая вероятность развития злокачественных образований ПЖ на фоне ее стеатоза [15]. Помимо этого, хронический панкреатит, протекающий на фоне стеатоза ПЖ, характеризуется более тяжелым течением и менее благоприятным прогнозом для жизни [14; 16].

Однако клинико-функциональное состояние ПЖ при МС, а также диагностические особенности стеатоза ПЖ изучены недостаточно [17; 18]. В литературе представлено незначительное количество работ, в основном это обзорные статьи или экспериментальные работы, в которых мало уделено внимания клинико-функциональному состоянию ПЖ при МС [4; 16; 19]. При этом опубликованные в данных работах исследования носят противоречивый характер.

Все вышеперечисленное, несомненно, определяет актуальность проблемы стеатоза ПЖ и, в частности, его клинических особенностей и вопросов диагностики.

клинические особенности

Следует отметить, что специфических клинических проявлений стеатоза ПЖ не существует. Ведущим признаком стеатоза ПЖ является болевой синдром, который отличается от хронического панкреатита тем, что он менее выражен. Схожим остается его локализация и иррадиация. При этом данный синдром редко сопровождается диспепсическими явлениями, такими как рвота, тошнота, вздутие живота [14]. Обращает на себя внимание и тот факт, что стеатоз ПЖ часто сочетается с неалкогольной жировой болезнью печенью, холестерозом желчного пузыря, хронической ишемической болезнью органов пищеварения и т. д., которые относятся к атероген-ассоциированным заболеваниям.

Некоторыми отличительными признаками характеризуется и внешний вид больных со стеатозом ПЖ. У этих больных индекс массы тела (ИМТ) нормальный либо, как правило, превышает норму (> 30 кг/м2), что отличает их от больных с хроническим панкреатитом. Для больных с ХП характерно снижение ИМТ (менее 25 кг/м2) [14].

диагностические особенности

При обследовании больных со стеатозом ПЖ, применяются как общеклинические, лабораторные, так и инструментальные методы исследования. В биохимическом анализе крови наиболее часто выявляется гиперхолестеринемия, преимущественно за счет триглицеридов, и невысокий уровень амилаземии, а также имеется тенденция к гипергликемии и более высокими показателями в сыворотке крови у-глутамилтранспептидазы. Для хронического панкреатита характерно более высокое значение показателей воспаления, таких как лейкоцитоз, СОЭ, и повышенный уровень амилаземии.

Из наиболее доступных инструментальных методов исследования в диагностике стеатоза ПЖ чаще всего применяется ультразвуковое исследование (УЗИ) [20], чувствительность которого варьирует от 37 до 94%, а специфичность — от 48 до 100% [21]. При УЗИ стеатоз ПЖ отображается в виде неравномерного повышения эхогенности железы, сочетающегося с некоторой неотчетливостью внутренней структуры органа (уменьшение внутренней зернистости) и смазанностью контуров (рис. 1). Сочетание УЗ-признаков НАЖБП и стеатоза ПЖ отмечается в 68%, стеатоза ПЖ и нормальной УЗ-картины печени — в 30% случаев, и лишь в 2%

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Л s

g

С

m ш о

Рис. 1. УЗ-картина стеатоза поджелудочной железы.

Ш

9

В связи с этим наряду с УЗ-методом диагностики стеатоза ПЖ необходимо использовать КТ. Данный метод рассматривается как неинвазивный метод исследования, позволяющий достоверно диагностировать стеатоз ПЖ. Прямыми признаками стеатоза ПЖ при КТ служат снижение денситометрических показателей (< 30 единиц Хаусмана (ед. Н)), дольчатое строение железы с выраженными жировыми прослойками (рис. 2). На рисунке представлена КТ-картина нескольких последовательно выполненных срезов, на основе которых можно четко определить изменения ПЖ во всех ее отделах. В то же время плотность нормальной ткани ПЖ существенно выше и составляет 35-50 ед. Н.

Следует отметить, что чаще встречается распространенный характер стеатоза ПЖ. На скано-граммах он выглядит в виде ослабления сигнала. Реже отмечаются так называемые локальные формы, что требует дифдиагностики с очаговым поражением ПЖ. Обычно они встречаются в теле и хвосте ПЖ, реже — в области головки. Трудности в дифдиагностике стеатоза ПЖ от очаговых поражений ПЖ отмечается при невыраженном стеатозе. В связи с этим КТ не рассматривается в качестве единственно достоверного метода исследования. В таких случаях для уточнения диагноза стеатоза ПЖ используется магнитно-резонансная томография (МРТ), позволяющая точнее подтвердить предполагаемую патологию. Таким образом, лучевые методы диагностики (КТ, МРТ) позволяют объективизировать диагностику стеатоза ПЖ.

заключение

Рис. 2. КТ-признаки стеатоза поджелудочной железы (стрелками обозначена ПЖ).

признаки стеатоза печени не ассоциируются со сте-атозом ПЖ [22].

Следует отметить, что интерпретация ультразвуковых критериев стеатоза несет больший элемент субъективизма врача по сравнению с методикой расчета денситометрических параметров, полученных при проведении компьютерной томографии (КТ).

Вышеизложенное свидетельствует о сопряженности МС со стеатозом ПЖ. В связи с этим представляется важным уточнять особенности состояния ПЖ при МС, поскольку, с одной стороны, изменения функций ПЖ имеет значительный удельный вес в развитии основных составляющих МС, таких как гиперинсулинемия, инсулинорезистентность, нарушение толерантности к глюкозе, с другой стороны, гиперинсулинемия, гипергликемия и дисли-пидемия, а также микроциркуляторные нарушения отягощают состояние ПЖ.

OJ

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

о

литература

1. Schaefer J. H. The normal weight of the pancreas in the adult human being: A biometric study // Anat. Rec. — 1926. — Vol. 32. — P. 119-132.

2. OgilvieR. F. A quantitative estimation of the pancreatic islet tissue // Q. J. Med. — 1937. — Vol. 6. — P. 287-300.

3. OgilvieR. F. A quantitative estimation of the pancreatic islet tissue // Q. J. Med. — 1937. — Vol. 6. — P. 287-300.

4. Olsen T. S. Lipomatosis of the pancreas in autopsy material and its relation to age and overweight // Acta Path. Microbiol. Scand. — 1978. — Sect. A. — Vol. 86. — P. 367-373.

5. Mathur A., Marine M., Lu D. et al. Nonalcoholic fatty pancreas disease // HPB. — 2007. — Vol. 9. — P. 312-318.

6. Gullo L, Salizzoni E., Serra C. et al. Can pancreatic steatosis explain the finding of pancreatic hyperenzymemia in subjects with dyslipidemia? // Pancreas. — 2006. — Vol. 33, № 4. — P. 351-353.

7. Hsieh P. S., Chan J. Y., Shyu J. F. et al. Mild portal endotoxinemia induces subacute hepatic inflammation and pancreatic beta-cell

dysfunction in rats // Eur. J. Clin. Invest. — 2008. — Vol. 38, № 9. — P. 640-648.

8. Van Geenen E.-Jan. M., SmitsM.M., Schreuder T. C. M. A. et al. Nonalcoholic Fatty Liver Disease Is Related to Nonalcoholic Fatty Pancreas Disease // Pancreas. — 2010. — Vol. 39, № 8. — P. 1185-1190.

9. Лазебник Л. Б., Звенигородская Л. А. Метаболический синдром и органы пищеварения. — М.: Анахарсис, 2009. — 184 с.

10. Fain J. N., Madan A. K., Hiler M. L. et at. Comparison of the release of adipokines by adipose tissue, adipose tissue matrix, and adipocytes from visceral and subcutaneous abdominal adipose tissues of obese humans // Endocrinology. — 2004. — Vol. 145. — P. 2273-2282.

11. Cai D., YuanM., Frantz D. F. et al. Local and systemic insulin resistance resulting from hepatic activation of IKK-beta and NF-kappaB // Nat. Med. — 2005. — Vol. 11. — P. 183-190.

12. Arkan M. C., Hevener A. L., Greten F. R. et al. IKK-beta links inflammation of obesity-related insulin resistance // Nat. Med. — 2005. — Vol. 11. — P. 191-198.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

13. Misu H., Ishikura K., Kurita S. et al. Inverse Correlation between Serum Levels of Selenoprotein P and Adiponectin in Patients with Type 2 Diabetes // PLoS ONE — 2012. — Vol. 7, № 4. — P. 349-352.

14. Fantuzzi G., Mazzone T. Adipose tissue and atherosclerosis: Exploring the connection // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. — 2007. — Vol. 27. — P. 996-1003.

15. Шифрин О. С. Особенности лечебной тактики у больных хроническим панкреатитом среднетяжелого течения различной этиологии: дис. … докт. мед. наук — М., 2008. — 215 с.

16. Mathur A., Zyromski N. J., Pitt H. A. et al. Pancreatic Steatosis Promotes Dissemination and Lethality of Pancreatic Cancer // J. Am. Col. Surg. — 2009. — Vol. 208, № 5. — P. 989-994.

17. Ивашкин В. Т., Шифрин О. С., Соколина И. А. и др. Стеатоз поджелудочной железы и его клиническое значение // Рос. журн. га-строэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2006. — Т. 16, № 4. — С. 32-37.

18. Feigelson J., Pecau Y., Poquet M. et al. Imaging changes in the pancreas in cystic fibrosis: a retrospective evaluation of 55 cases seen over a period of 9 years // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. — 2000. — Vol. 30, № 2. — P. 145-151.

19. Kim K. H., Kim C. D., Ryu H. S. et al. Endoscopic retrograde pancreatographic findings of pancreatic lipomatosis // J. Korean. Med. Sci. — 1999. — Vol. 14, № 5. — P. 578-581.

20. Каренина И. Э. Гастроэнтерологические аспекты метаболического синдрома // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2008. — Т. 1, № 1. — С. 26-37.

21. Reuss J., Rettenmaier G. Transabdominal ultrasonography in pancreatic diseases // Schweiz. Med. Wochenschr. — 1993. — Vol. 29, № 123 (21). — P. 1049-1058.

22. Opacic M., Rustemovic N., Pulanic R. et al. Percutaneous pancreatography under ultrasonographic guidance // Acta Radiol. — 1996. — Vol. 37, № l. — P. 75-78.

23. Фадеенка Г. Д., Прасаленка К. А., Дубрав К. Ю. Стеатоз поджелудочной железы в рамках метаболического синдрома: уравнение со многими неизвестными // Вестн. клуба панкреатологов — 2010. — № 1. — С. 21-25.

Л g

I

С

m ш о

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

m

•о