Стентирование при раке поджелудочной железы

Стентирование желчных протоков

Стентирование желчных протоков — это малоинвазивное хирургическое вмешательство, которое применяется для восстановления проходимости желчных протоков (ЖП) и предотвращения его повторной обтурации (закупорки).

Непроходимость желчного протока могут вызвать различные заболевания, но чаще всего это злокачественные новообразования гепато-билиарной системы, желчно-каменная болезнь, пороки развития. При невозможности нормального выделения желчи, развивается механическая желтуха — грозное состояние, которое оказывает влияние на весь организм и при отсутствии лечения может привести к летальному исходу.

Главными методами устранения непроходимости ЖП является установка стента (металлического каркасного устройства) в место сужения протока. Он поддержит стенки в расправленном состоянии и обеспечит нормальный дренаж желчи.

В настоящее время используются самораскрывающиеся металлические и пластиковые стенты. Пластиковые конструкции менее долговечные и надежные, средний срок их эксплуатации составляет около 3-х месяцев. В онкологии получили широкое распространение элютированные стенты, которые имеют лекарственное покрытие, предотвращающее прорастание в его просвет опухоли.

Показания

1. Злокачественные опухоли гепато-билиарной системы:
   • Рак печени.
   • Рак 12-перстной кишки.
   • Рак фатерова сосочка.
   • Рак поджелудочной железы.
   • Метастазы в печень и гепато-дуоденальную связку.
2. Стенозы и стрикруры желчевыводящего протока, возникшие в результате пороков развития или предыдущих хирургических вмешательство на органах гепато-билиарной системы.
3. Синдром Мириззи.

Противопоказания к стентированию желчных протоков

• Распад опухоли с развитием кровотечения.
• Выраженный стеноз желчного протока, при котором к нему невозможно подвести эндоскопические хирургические инструменты.
• Наличие кишечной непроходимости (операции проводятся после купирования данного состояния).

Подготовка к процедуре

В рамках подготовки к стентированию ЖП пациент проходит комплексное обследование, которое включает ряд лабораторных анализов и инструментальных методов исследования:

• Общий и биохимический анализы крови.
• Коагулограмма — анализ, который отражает работу кровесвертывающей системы.
• Ультразвуковое исследование печени и желчевыводящих протоков.
• Ретроградная холангиография — исследование проходимости ЖП.

При необходимости проводится КТ и/или МРТ, которые позволят уточнить продолжительность стеноза и лучше спланировать проведение операции.

Разновидности стентирования

В настоящее время существует несколько техник стентирования ЖП. Одни предполагают проведение всех манипуляций через просвет 12-перстной кишки. Такое вмешательство называется эндоскопическое стентирование, поскольку предполагает использование эндоскопической техники. Также стент может устанавливаться с помощью чрескожной пункции желчного протока под контролем УЗИ.

Эндоскопическое стентирование

Эндоскопическое стентирование выполняется во время проведения фиброгастродуоденоскопии (ФГДС). Сначала производится осмотр поверхности 12-перстной кишки и фатерова сосочка (места выхода общего желчного протока). После чего, в просвет протока вводится проводник, внутри которого находится стент в сложенном состоянии. Он доставляется непосредственно к месту стеноза и только после контроля правильности установки, его расправляют. Контроль осуществляют с помощью рентгена. Если имеется очень сильный стеноз, проводят балонную дилятацию протока, это позволит расширить его просвет и правильно установить стент.

Как проводится чрескожное стентирование

Сначала под контролем УЗИ производится пунктирование желчного протока. УЗИ поможет определить расширенные желчные протоки и безопасно ввести иглу в их просвет.

Далее производят дренирование и санацию протока. Затем к месту стеноза подводят специальный инструмент — интродьюсер. Он расширит проток и будет поддерживать его в таком состоянии, пока не установят стент. Стентирование производится обычным способом. В сложенном состоянии его подводят к месту стеноза, проверяют правильность расположения и только после этого производят его раздувание и фиксацию.

Результат

После проведения стентирования ЖП, восстанавливается пассаж желчи по желчным путям, и она может опять поступать в просвет кишечника. Постепенно будут уходить симптомы желтухи, снизится уровень билирубина, нормализуется пищеварение.

Возможные осложнения

• Кровотечения. Причиной развития кровотечения может быть нарушение функции свертывания крови из-за длительной желтухи, повреждение измененной опухолью стенки протока, смещение стента во время или после установки, повреждение кровеносных сосудов во время чрескожной пункции.
• Инфекционные осложнения. Из-за застоя желчи происходит активное размножение патогенной флоры, в частности анаэробной микрофлоры. Благодаря высокому давлению в желчных протоках, развивается холангио-венозный рефлюкс, при котором инфицированная желчь попадает в кровоток. Ситуация усугубляется иммунологическими нарушениями, которые возникают на фоне желтухи. В целом, чем дольше существует холестаз, тем выше инфекционные риски.
• Образование желчного затека — попадания желчи в брюшную полость. Причинами тому может быть высокое давление и нарушение целостности желчных протоков, нарушение целостности капсулы печени при проведении многократных поисковых пункций. Поскольку при механической желтухе желчь со временем инфицируется, при ее попадании в брюшную полость развивается такое грозное осложнение, как перитонит.
• Нарушение проходимости стента. Такие ситуации могут возникнуть при смещении стента, его инкрустрации желчными конкрементами, а также при прорастании опухоли внутрь его просвета. В любом из этих случаев требуется повторная операция.

Альтернативы

Как правило, стентирование желчных протоков при онкологии является временной процедурой. В большинстве случаев опухоль продолжает расти и ситуация обтурации возникает вновь. Это приводит к необходимости рестентирования и/или проведения полноценных операций на гепатобилиарной системе с удалением новообразования или наложением обходных анастамозов для желчеотведения.

Рак поджелудочной железы трудно диагностировать. К сожалению, во многих случаях к тому времени, когда врачи ставят диагноз, опухоль имеет большие размеры.

Злокачественное новообразование распространяется на близлежащие структуры, такие как кровеносные сосуды, вблизи поджелудочной железы (местно-распространенный рак), или проникает за границы железы в иные органы (распространенный рак).

В этой ситуации проведении оперативного вмешательства в клинике Асаф-ха-Рофэ, направленного на удаление злокачественного процесса, не рассматривается в качестве варианта, такую опухоль называют неоперабельной. Вместо этого рекомендуется другое лечение, задача которого — контроль роста раковых клеток, облегчение симптомов заболевания, улучшение самочувствия пациента.

Основная цель операции при опухоли поджелудочной железы в данной ситуации – это борьба с клиническими проявлениями болезни и повышение качества жизни. Такая терапия называется паллиативной.

Опухоль способна вырасти настолько, что заблокирует желчный проток или двенадцатиперстную кишку. При закупорке протока, может развиться желтуха, симптомами которой являются пожелтение глаз, кожи, зуд. Блокировка двенадцатиперстной кишки приводит к задержке пищи в желудке, невозможности ее продвижения в кишечник, вызывая тошноту и рвоту.

Лечение рака поджелудочной железы в Израиле в больнице Асаф-ха-Рофэ может включать химиотерапию и / или радиотерапию, а также специальные процедуры, такие как:

• размещение стента, чтобы ослабить признаки болезны, спровоцированные блокировкой желчного протока или начального отдела тонкой кишки;
• шунтирование вместо стентирования;
• блокировка определенных нервов для облегчения боли.

Установка стента в Асаф ха-Рофэ

Для снятия закупорки успешно применяют стент – маленькую, гибкую, пластиковую или металлическую трубка, которую размещают, чтобы сохранить проток или кишку открытыми. Применяются разные виды стентов.

Пластиковые и металлические стенты

Пластиковые стенты часто называют временными. Это связано со следующими причинами:

• Их заменяют спустя 3-4 месяца, когда возникает закупорка.
• Иногда их применяют, чтобы временно облегчить желтуху до операции при опухоли поджелудочной железы. В рамках последующего хирургического вмешательства стент удаляют из организма.

Металлические стенты называют постоянными и создают их из проволочной сетки. В настоящее время их также используют чаще всего как временные.

Металлические стенты отличаются от пластиковых по следующим причинам:

1. Как только их устанавливают, они расширяются настолько, что их нельзя извлечь. Хотя в настоящее время применяются новый вид, который устраняют из организма без трудностей.
2. Гораздо ниже вероятность, что они будут заблокированы так же, как пластиковые, поскольку они шире.
3. Их обычно не используют в качестве временной меры до операции при опухоли поджелудочной железы, поскольку их труднее удалить, и они гораздо дороже.

Металлические стенты в клинике Асаф ха-Рофэ чаще всего применяют при химиотерапии или лечении, направленном на управление симптомами заболевания. Риск инфекции при их использовании ниже, тем не менее, он существует, поскольку бактерии в кишечнике могут перемещаться вверх по стенту. Также опухоль может заблокировать стент, когда прорастает сквозь него.

Стенты для желчного протока

Как правило, не требуется операция, чтобы установить стент в желчный проток. Задействуется так называемая эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) – диагностическая процедура, которую применяют в процессе постановки диагноза. Ее проводят в рентгенологическом отделении или эндоскопическом кабинете специалиста – гастроэнтеролога, хирурга или лучевого терапевта в больнице Асаф ха-Рофэ.

Больному вводят успокоительное с помощью инъекции, что сделает его сонным и расслабленным. Эндоскоп вводят через рот и ведут к двенадцатиперстной кишке. Стент может быть установлен через дно желчного протока.

Когда стент нельзя поставить в процессе ЭРХПГ, применяют чрескожную чреспеченочную холангиографию (ЧЧХГ). Его вставляют через кожу и печень в верхнюю часть желчного протока с помощью иглы и трубки.

До и после размещения стента для желчного протока

Большинство людей проходят ЭРХПГ или ЧЧГХ, что потребует госпитализации. Несмотря на это, если процедуру проводят в амбулаторно в медицинском центре, больной может покинуть его в тот же день.

Однако седативный эффект может сохраняться до 24 часов, поэтому в этот период нельзя водить машину, управлять любой техникой или подписывать юридические документы.

При ЭРПГ за 6 часов минимум нужно будет прекратить принимать пищу и жидкость. Время процедуры составляет 30-40 минут. Возможно, необходимо будет провести ночь в клинике.

При ЧЧХГ также нельзя будет употреблять пищу и жидкость за несколько часов до стентирования. Пациент получит успокоительное и местный анестетик. Врач вводит гибкую иглу через кожу в печень и направляет ее в желчный проток посредством рентгеновских снимков на экране компьютера. Применяется краситель, который помогает отобразить блокировку на мониторе, после этого размещается стент для желчного протока. Пациенту предписывают антибактериальную терапию до и после стентирования, чтобы предотвратить развитие инфекций желчных путей (холангит). На протяжении нескольких дней необходима будет госпитализация, пока организм восстановится.

Когда стент успешно устанавливается в желчном протоке, действие седативного проходит, уровень билирубина (химического вещества в крови, которое накапливается, когда желчный проток заблокирован) начинает падать, состояние пациента быстро нормализуется.

Симптомы желтухи исчезают в течение двух-шести недель. Первое, что отмечает больной, повышается аппетит. Улучшается цвет стула и мочи, постепенно проходит зуд.

В процессе восстановления делают анализы крови, чтобы проверить эффективное размещение стента.

Дуоденальный стент (для двенадцатиперстной кишки)

Для размещения данного стента, как правило, не требуется операция при опухоли поджелудочной железы. Пациент должен быть в хорошей форме для этой процедуры. Обычно это гастроскопия, которую иногда называют эндоскопией.

Больному делают инъекцию успокоительного. Гастроскоп вводят через рот вниз, к двенадцатиперстной кишке. Тонкий провод применятся для установления стента в месте блокировки.

Также стент могут разместить, используя рентгенологическую систему наведения.

Какой бы метод ни применяли, процедура проводится в больнице Асаф ха-Рофэ в отделении рентгенологии или эндоскопии. Ее проводит гастроэнтеролог или радиолог.

До и после размещения стента

Большинству пациентов делают гастроскопию в стационаре. За 6 часов до процедуры нельзя будет употреблять пищу и напитки, чтобы желудок и двенадцатиперстная кишка были пусты.

Стентирование занимает 30-40 минут, после этого пациент переводится в палату для восстановления. В больнице придется остаться на несколько дней. Пациенту скажут, когда он снова может пить, как только проблем это не будет вызывать, можно будет принимать пищу.

После того, как двенадцатиперстная кишка будет разблокирована, пройдут такие симптомы, как тошнота и рвота, легче будет есть.

Стент поможет передвигаться пище более легко. Но стоит быть осторожными в употреблении некоторых продуктов, чтобы не заблокировать стент. Врачи рекомендуют есть меньше, но чаще, тщательно прожёвывать пищу. Также определенное время нужно будет отдавать предпочтение мягкой пище. Диетолог квалифицированно проконсультирует по поводу рациона.

Проблемы со стентами

Основная проблема при использовании стентов, как пластиковых, так и металлических – это то, что они могут быть заблокированы опухолью.

Стент в желчном протоке может быть осажден накоплением билирубина (химического вещества в крови) или желчным осадком (соли и другие твердые вещества, которые присутствуют в желчи). Дуоденальный стент может быть заблокирован пищей.

Также существует риск заражения при стенте в желчном протоке.

Это происходит потому, что желчь течет медленно через него, это стимулирует бактерии из кишечника подниматься вверх по нему.

Иногда стенты могут сдвинуться с места, например, если лечение привело к уменьшению опухоли, и может быть необходима замена.

Признаки того, что возникли проблемы:

• Симптомы желтухи.
• Боль.
• Высокая температура и озноб.

Признаки инфекции включают головную боль, боль в мышцах. Это может быть острый холангит (воспаление желчных путей) или сепсис (инфекция в крови). В таких ситуациях может быть заменен стент, и назначена антибактериальная терапия.

Заблокированный пластиковый стент заменяют другим пластиковым или металлическим. Металлический стент могут удалить или внутри него разместить второй стент (пластиковый или металлический).

Шунтирование в больнице Асаф ха-Рофэ

Процедура нунтирования может быть выполнена в ходе операции по удалению злокачественного образования, если врачи выясняют, что рак распространился за пределы органа, и нет возможности его резецировать.

Есть и другие виды шунтирования, включая хирургию, чтобы обойти блокировку двенадцатиперстной кишки и желчного протока.

До и после шунтирования

Прием пищи необходимо будет прекратить, по крайней мере, за 6 часов до операции при опухоли поджелудочной железы, воды – за 3 часа. Нельзя будет курить или жевать жвачку.

Операция шунтирования, как правило, занимает 2-4 часа, в зависимости от конкретного случая и типа хирургического вмешательства.

Вероятнее всего, потребуется 4-7 дней госпитализации.

Шунтирование желчного протока

Проток разрезают выше места закупорки и подключают к тонкому кишечнику. Есть возможность выполнить эту операцию при опухоли поджелудочной железы с помощью лапароскопического подхода.

Шунтирование двенадцатиперстной кишки

Опухоль может вырасти настолько, что заблокирует двенадцатиперстную кишку. Когда это происходит, пища не может войти в кишечник и накапливается в желудке, вызывая тошноту и рвоту.

Блокировку устраняют с помощью операции. Хирург соединяет часть тонкой кишки чуть ниже двенадцатиперстной напрямую с желудком, чтобы пища вновь проходила из желудка в кишечник.

Эта операция не удаляет опухоль, но может облегчить симптомы и улучшить состояние. Есть возможность проведения шунтирования как с помощью традиционной хирургии, так и лапароскопической в медицинском центре Асаф ха-Рофэ. Команда врачей обсуждает плюсы и минусы хирургического вмешательства с пациентом.

Восстановление

После любой серьезной операции требуется некоторое время на восстановление, больной чувствует себя уставшим и слабым первое время. Важно знать и помнить, что шунтирование только способствует улучшению состояния, но не лечит рак. Возможно, потребуется несколько недель, прежде чем пациент сможет вернуться к уровню активности до операции при опухоли поджелудочной железы.

Большинство больных после этого проходят курс химиотерапии.

Как контролируют боль при раке поджелудочной железы?

Если пациент испытывает боль, которую трудно контролировать с помощью других методов лечения – медикаментов или лучевой терапии, рассматривается возможность блокировки нервов поджелудочной железы.

Нервы поджелудочной железы собираются в солнечное сплетение. В инъекции, как правило, используется спирт, который разрушает нервный пучок, и поэтому облегчает боль при раке поджелудочной железы. Такая процедура называется блокировкой нервов солнечного сплетения.

Как проводится анестезия?

Перед процедурой пациенту делают инъекцию успокоительным, он занимает положение, лежа на животе. В качестве контроля врач может применять КТ, УЗИ или эндоскопическое УЗИ. Сначала он вводит местный анестетик, чтобы обезболить нервы, а затем спирт, чтобы убить их. Процедура занимает порядка 15-30 минут.

До и после блокировки нервов

Как правило, рекомендуется не есть ничего за 6 часов до назначенного времени, можно пить воду за два часа до этого. Если пациент диабетик, он получить индивидуальные инструкции.

В течение нескольких часов после процедуры необходимо оставаться в больнице.

Обычно требуется до недели времени, чтобы блокировка функционировала полноценно. Процедура не вызывает много побочных эффектов. Если они возникают, то проходят спустя несколько дней.

Риски и преимущества блокировки нервов

Блокировка нервов – эффективный метод лечения тяжелой боли при раке поджелудочной железы. Тем не менее, этот способ не всегда работает для всех, облегчение может быть временным, а не постоянным.

Возможные побочные эффекты включают:

• Кровотечения из сосудов в районе поджелудочной железы.
• Падение кровяного давления, когда человек встает в первые несколько дней.
• Иногда диарея.

Очень редко отмечается временная слабость в ногах. Дополнительную информацию о преимуществах и рисках блокировки нервов даст врач в больнице Асаф ха Рофэ.