Стимуляторы секреции поджелудочной железы
Реферат
на тему: «Поджелудочная железа: стимуляторы панкреатической секреции и цитологические исследования»
Стимуляторы панкреатической секреции, применяемые в клинике, многочисленны и разнообразны: эфир, соляная кислота, сернокислая магнезия, олеиновокислый натрий, молочная сыворотка, капустный сок, витамин А, секретин, мехолил, простигмин, неостигмин, урехолин, морфин, панкреозимин, ацетилбетаметилхолин, радиоактивные изотопы и др.
Применение эфира в качестве стимулятора панкреатической секреции было предложено в 1922 г. Качем. По его наблюдениям, введение 1—4 мл эфира в двенадцатиперстную кишку вызывает обильное отделение панкреатического сока, однако другие исследователи (К. М. Быков, М. А. Горшков, Г. М. Давыдов, Е. И. Артемьев) не подтвердили этого. К. М. Быков считал введение эфира в двенадцатиперстную кишку нефизиологичным и относил его к числу веществ, которые угнетают внешнюю секрецию поджелудочной железы и увеличивают отделение желчи. К тому же возникают побочные явления:
боль в подложечной области, покраснение лица, неприятные субъективные ощущения;
в настоящее время в клинике отказались от применения этого метода для функциональной диагностики поджелудочной железы.
Механизм панкреатической секреции, как это было отмечено в разделе физиологии поджелудочной железы, двойной: нервный и гуморальный; последний обусловлен действием секретина, который образуется в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки под влиянием соляной кислоты желудочного содержимого. Естественно, что попытка применения 0,5% раствора соляной кислоты в качестве раздражителя секреторной деятельности поджелудочная железа получила значительное распространение в клинике. Впервые секреторный эффект от введения соляной кислоты в двенадцатиперстную кишку был изучен на собаках в лаборатории И. П. Павлова И. Л. Долинеким (1894) и Л. Б. Попельским (1896). Соляная кислота в качестве стимулятора панкреатической секреции применяется следующим образом: после введения тонкого зонда в двенадцатиперстную кишку дуоденальное содержимое собирают в две пробирки в течение 30 мин., затем вливают 30 мл0,5% раствора соляной кислоты и после этого каждые 15 минут собирают дуоденальное содержимое: 6 порций в течение 1% часов. В полученных порциях определяют диастазу, липазу и трипсин, а также объем панкреатической секреции и количество бикарбонатов, т. е. щелочность панкреатического сока. Ценность этого метода состоит в том, что удается выяснить не только абсолютные цифры концентрации ферментов в дуоденальном содержимом, но и динамику продуцирования их. У здорового человека при дуоденальном зондировании после введения соляной кислоты отмечается временное снижение концентрации ферментов, однако к концу 1-го или 2-го часа наступает возвращение к норме или даже превышение исходных цифр. При заболеваниях поджелудочной железы нередко наблюдается малое сравнительно с нормой количество ферментов натощак и резкое снижение их содержания после введения соляной кислоты. Возвращения к первоначальным цифрам в течение первых двух часов не наступает. Помимо однократного введения соляной кислоты в двенадцатиперстную кишку, М. М. Губергриц предложил для лучшего выявления функциональной способности поджелудочной железы вводить раствор соляной кислоты повторно. Е. Б. Закржевский — сторонник многократного парциального введения соляной кислоты в двенадцатиперстную кишку в процессе исследования. По его наблюдениям, при такой методике у здорового человека не наступает истощения и уменьшения панкреатической секреции, в случаях же поражения поджелудочной железы отчетливо выявляется ее функциональная недостаточность. Метод функционального исследования поджелудочной железы с использованием соляной кислоты в качестве стимулятора получил широкое распространение, тем не менее он не лишен недостатков. Прежде всего необходимо отметить, что соляная кислота при введении ее в двенадцатиперстную кишку вызывает не только панкреатическую секрецию, но и отделение желчи. Е. Б. Закржевский наблюдал появление рефлекса со стороны желчного двенадцатиперстную кишку в 12 из 25 случаев. Было высказано также предположение, что изменение панкреатической секреции после вливания соляной кислоты в двенадцатиперстную кишку зависит не только от функционального состояния поджелудочной железы, но и от других факторов. Так, X. С. Коштоянц установил в эксперименте на собаках, что повторные вливания в двенадцатиперстную кишку 0,2% раствора соляной кислоты ведут к уменьшению панкреатической секреции не из-за функциональной недостаточности поджелудочной железы, а вследствие «истощения слизистой двенадцатиперстной кишки» — понижения ее способности продуцировать секретин.
С тех пор как секретинбыл получен в кристаллическом состоянии, он нашел широкое применение в качестве стимулятора поджелудочной железы. Первоначальные образцы препарата секретина не были свободны от примесей, и при внутреннем введении его наблюдались побочные явления в виде падения артериального давления, снижения уровня сахара в крови и учащенного мочеиспускания. Но в дальнейшем удалось получить очищенный кристаллический секретин, который, по литературным сведениям, таких побочных явлений не дает. Однако некоторые авторы из предосторожности рекомендуют за 40 мин. до внутривенного вливания секретина вводить 0,1 млего раствора подкожно для выяснения переносимости препарата больным. В случае отсутствия аллергических проявлений после подкожного введения препарат можно вводить внутривенно. Лопушняк и Бонус не рекомендуют вообще вводить секретин больным с аллергическими проявлениями, особенно при бронхиальной астме. Секретин выпускается в ампулах в виде порошка и легко растворяется перед употреблением в 5 и 10 и дистиллированной воды. Кристаллический секретин становится неактивным под действием кислот, щелочей или алкоголя. Секретиновый тест должен проводиться натощак и лучше всего рано утром, чтобы можно было закончить исследование в тот же день. Испытуемые не должны принимать никакой пищи после ужина. Это надо соблюдать особенно тем больным, у которых имеется нарушение функции привратника, так как остатки пищи в желудке, поступая в двенадцатиперстную кишку, могут вызывать образование эндокринного секретина, что, конечно, будет влиять на результаты исследования. Больному вводят так наз. двойной гастродуоденальный зонд, дающий возможность получить раздельно желудочное и дуоденальное содержимое. Применение кокаина для анестезии глотки в тех случаях, когда введение зонда затруднено, воспрещается, так как кокаин частично заглатывается и влияет на секреторную функцию желудка. Положение зонда контролируется методом флюороскопии или обычной рентгеноскопией. Когда выясняется, что зонд находится в двенадцатиперстной кишке, наружные отверстия его соединяют с колбами, подключенными заранее к водоструйному насосу. Откачивание дуоденального содержимого производится под давлением 25—40 ммрт. ст. и продолжается до тех пор, пока не появится жидкость щелочной реакции с примесью желчи или без нее. После этого откачивание дуоденального содержимого продолжается еще в течение 10—20 минут с целью удаления секретина, который мог образоваться в двенадцатиперстной кишке под влиянием ранее поступившей соляной кислоты. Полученные первоначальные порции дуоденального содержимого анализируются. Затем растворенный в 5— 10 млдистиллированной воды секретин медленно вводится в вену в течение не менее 2 минут. Вслед за этим желудочное и дуоденальное содержимое собирают отдельно в пробирки в течение 80 минут с промежутками в 20 минут. Ограничение этого периода исследования секреции 80 минутами объясняется тем, что таков максимальный срок действия секретина. Полученное желудочное содержимое исследуется на кислотность, количество, желчные пигменты и кровь. В дуоденальном содержимом определяют объем панкреатической секреции, концентрацию бикарбонатов, ферментов, билирубина, крови и производят цитологическое исследование. Применение секретина явилось значительным достижением в функциональной диагностике поджелудочной железы и дало возможность получить у человека почти «чистый» панкреатический сок без примеси желчи или с очень небольшим содержанием ее и тем самым наблюдать за панкреатической секрецией и судить на основании этого о функциональном состоянии поджелудочной железы.
Как известно, стимулирующее действие секретина на поджелудочную железу осуществляется гуморальным путем, и продуцируемый секрет резко отличается от панкреатического сока, получаемого после раздражения блуждающего нерва, которое в клинике может быть реализовано путем введения простигмина, урехолина или морфина и др. В связи с этим многие авторы предлагают сочетанное применение стимуляторов поджелудочной железы: секретин — внутривенно, один из раздражителей блуждающего нерва (например, простигмин) — подкожно. Отмечено, что введенный извне секретин не вызывает повышения количества диастазы и липазы у здоровых людей, однако при заболеваниях поджелудочной железы он, особенно при сочетании с другими раздражителями, позволяет выявить функциональную недостаточность поджелудочной железы.
Названный в числе стимуляторов поджелудочной железы витамин А действует на панкреатическую секрецию подобно секретину. Холин и ацетил-бетаметилхолин (вводят подкожно) вызывают усиленное отделение панкреатических ферментов, но не увеличивают, в отличие от секретина, объем панкреатической секреции и количество бикарбонатов.
Овощной сок (10% раствор свекольного и капустного сока), по мнению Н. И. Лепорского, является наиболее активным и самым физиологичным раздражителем поджелудочной железы.
Необходимо подчеркнуть, что применение стимуляторов секреции поджелудочной железы при подозрении на острый панкреатит строго противопоказано.
Источник
Ацинусы поджелудочной железы продуцируют ферменты, важные для переваривания углеводов, жиров и белков. Панкреатические протоки секретируют в просвет двенадцатиперстной кишки жидкость, богатую бикарбонатами. Важной особенностью является сохранение щелочной реакции среды в протоках и двенадцатиперстной кишке, поскольку в кислой среде ферменты поджелудочной железы теряют активность.
Стимуляция секреции поджелудочной железы
Секреция поджелудочной железы стимулируется блуждающим нервом и различными гормонами (гастрин антрального отдела желудка, холецистокинин-панкреозимин (ХЦК-ПЗ) и секретин тонкой кишки). Раздражение блуждающего нерва вызывает усиление секреции панкреатических ферментов ацинарной тканью, но не влияет на секрецию бикарбонатов в протоках. ХЦК-ПЗ является очень мощным стимулятором секреции панкреатических ферментов и слабым стимулятором секреции панкреатических бикарбонатов. Секретин, напротив, не играет существенной роли в секреции ферментов, но является сильным возбудителем секреции бикарбонатов. Взаимосвязь между описанными факторами весьма сложна.
Вид, запах и и прожевывание пищи (нервная фаза) условнорефлекторным путем вызывает стимуляцию секреторного аппарата поджелудочной железы вследствие раздражения блуждающего нерва. Импульсы с блуждающего нерва через центральную иервную систему вызывают выделение гастрина в антральном отделе желудка, который непосредственно стимулирует отделение панкреатического сока, а также усиливает желудочное кислотовыделение париетальными клетками. При соприкосновении кислоты со слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки увеличивается высвобождение секретина и в меньшей степени ХЦК-ПЗ. Кроме того, раздражение блуждающего нерва может непосредственно стимулировать париетальные клетки, усиливая желудочное кислотовыделение.
С момента попадания пищи в желудок наступает желудочная фаза панкреатической секреции. Механическое растяжение дна и антрального отделов желудка стимулирует высвобождение гастрина в антральном отделе и усиливает выделение кислоты париетальными клетками. Кроме того, высвобождение гастрина происходит под влиянием продуктов переваривания белка. Имеются данные о стимулирующем действии на париетальные клетки желудка кальция, находящегося в просвете кишки.
Наиболее важна кишечная фаза панкреатической секреции. При снижении рН в двенадцатиперстной кишке до 4,5 и ниже происходит выделение секретина. Традиционная концепция такова, что единственным стимулятором выделения секретина является соляная кислота, однако недавно проведенные исследования показали, что таким же действием обладают некоторые жирные кислоты. Это важно учитывать при лечении больного с острым панкреатитом, когда необходимо принять все меры для поддержания рН среды в двенадцатиперстной кишке около 4,5, чтобы не вызывать стимуляции панкреатической секреции секретином. Наличие соляной кислоты в двенадцатиперстной кишке, также как и некоторые виды пищи являются стимуляторами выделения ХЦК-ПЗ. Ни углеводы, ни нейтральные жиры не стимулируют панкреатическую секрецию. Из жирных кислот наиболее сильным стимулирующим действием на ХЦК-ПЗ обладают кислоты с углеродной цепью, состоящей из 16 и 18 атомов углерода (пищевые жиры). Жирные кислоты, имеющие молекулы с длиной углеродной цепи 8 и 10 атомов, стимулируют выделение ХЦК-ПЗ в меньшей степени. По этой причине при лечении острого рецидивирующего панкреатита целесообразно применение специальной смеси триглицеридов со средней длиной углеродной цепи (которая содержит 68 % молекул с 8 атомами углерода, 24 % — с 10 атомами и менее 5%—более чем с 10 атомами углерода и стимулирует выделение панкреатических ферментов в меньшей степени, чем пищевые жиры). Применение смеси отдельных аминокислот вызывает опосредованную ответную реакцию ферментов [13, 35].
Тот факт, что секретин и ХЦК-ПЗ находятся в большом количестве в двенадцатиперстной и тощей кишке и обеспечивают обильное выделение бикарбонатов и ферментов при перфузии каждого из названных отделов кишечника соответствующим раздражителем, указывает на их большое физиологическое значение. Количества ХЦК-ПЗ, вырабатываемого в двенадцатиперстной кишке, достаточно для обеспечения пищеварения в верхнем ее отделе, а также для обеспечения минимальной панкреатической секреции в случае гастроеюностомии. Как правило, большее количество хлористоводородной кислоты желудка полностью нейтрализуется в начальном отделе двенадцатиперстной кишки, поэтому секретин, выделяемый в дистальном отделе двенадцатиперстной кишки, и тощей кишке, имеет ограниченное значение, за исключением состояния после гастроеюностомии.
Реакция поджелудочной железы на пищу
Существует много способов стимуляции секреторного аппарата поджелудочной железы. Секреция панкреатических ферментов при пищевом раздражении поддерживается на максимальном уровне до тех пор, пока пища продолжает поступать в двенадцатиперстную кишку. Твердая и калорийная пища дольше задерживается в желудке, чем жидкая. Именно по этой причине переваривание твердой пищи сопровождается более продолжительным выделением панкреатических ферментов, чем жидкой. На этом наблюдении основаны важные диетические рекомендации при лечении рецидивирующего панкреатита, состоящие в том, что пища должна быть малокалорийной, жидкой, в основном содержать углеводы и минимальное количество жиров и белка.
В экспериментальных условиях присутствие хлористоводородной кислоты в двенадцатиперстной кишке вызывало отчетливое увеличение секреции панкреатических бикарбонатов путем стимуляции продукции секретина. Однако в одном случае пищевое раздражение не сопровождалось ни уменьшением рН внутридуоденальной среды, ни повышением уровця секретина в плазме по сравнению с базальным. На основании такого рода результатов был обсужден важный вопрос о физиологической роли секретина в процессах пищеварения. По-видимому, небольшое количество секретина высвобождается во время пищеварения при попадании некоторых кислот в двенадцатиперстную кишку. Хотя это количество секретина само по себе оказывает небольшое влияние на секрецию панкреатических бикарбонатов, отмечено, что его физиологическое действие на протоки поджелудочной железы заметно возрастает в присутствии ХЦК-ПЗ. В свою очередь физиологическое действие ХЦК-ПЗ на ацинарную ткань усиливается в присутствии секретина. Таким образом, в результате двойной стимуляции протоков секретином и ХЦК-ПЗ значительно возрастает секреция жидкости и бикарбонатов за счет суммации эффектов. В результате двойной стимуляции ацинарного аппарата ХЦК-ПЗ и секретином значительно повышается секреция ферментов. Все это следует учитывать при диетическом лечении панкреатита в стадии рассасывания, направленном «а предотвращение стимуляции как секретина, так и ХЦК-ПЗ, поскольку каждый из них потенцирует действие другого.
Состав панкреатического сока
Электролиты. Концентрация ионов натрия и калия в панкреатическом соке равна таковой в плазме и не зависит от скорости их секреции. Концентрация бикарбонатов в панкреатическом соке заметно увеличивается в ответ на стимуляцию эпителия панкреатических протоков секретином. При увеличении концентрации бикарбонатных ионов концентрация хлоридов реципрокно уменьшается. По существу в панкреатическом соке нет ионизированного кальция, так как он находится в связанном с панкреатическими ферментами состоянии.
Отделение панкреатического сока уменьшается при внутривенном введении таких медикаментозных средств, как ацетазоламид (диамокс), антидиуретический гормон (АДГ), антихолинергические средства, глюкагон и соматостатин. Хотя их применение для лечения острого панкреатита заманчиво, проверенных данных о лечебной ценности названных средств нет.
Панкреатические ферменты. Протеолитические ферменты секретируются в виде проферментов. Основные ферменты — трипсиноген, химотрипсиноген, эластаза (которая иначе называется эндопептидаза, так как разрывает внутреннюю пептидную связь в молекуле белка), прокарбоксипептидаза А и прокарбоксипептидаза В (иначе называемые экзопептидазами, потому что они разрывают конечную пептидную связь аминокислот). В соке поджелудочной железы продуцируется только один ингибитор трипсина, предотвращающий преждевременную активацию трипсина в протоках поджелудочной железы. При попадании панкреатических протеолитических ферментов в двенадцатиперстную кишку энтерокиназа способствует превращению трипсиногена в трипсин, после чего усиливается активация протеолитических ферментов под действием трипсина. Активированный трипсин является автокатализатором превращения трипсиногена в трипсин, что обеспечивает нарастание количества этого фермента и активацию других протеолитических энзимов.
Основными липолитическими ферментами являются липаза и фосфолипазы А и В. Липаза секретируется в активной форме, но не оказывает повреждающего действия на ацинарные клетки и панкреатические протоки. Фосфолипазы А и В поддерживаются в активном состоянии под влиянием небольшого количества трипсина. Под действием липазы быстро происходит отщепление двух жирных кислот от пищевых триглицеридов с образованием 2-моноглицеридов. Третья жирная кислота отщепляется более медленно.
Амилаза секретируется в активной форме, не токсичной для ткани поджелудочной железы, и способствует гидролизу крахмала с образованием мальтозы.
Клеточные процессы секреции поджелудочной железы
Механизмы секреции бикарбонатов в панкреатических протоках не совсем ясны. По-видимому, в этом процессе играет роль угольная ангидраза, находящаяся в эпителии протоков.
Первым этапом действия ХЦК-ПЗ на ацинарные клетки является высвобождение кальция из мембраносвязанных комплексов. В связи с клеточными процессами секреции панкреатических ферментов возникает ряд важных вопросов. Традиционное мнение заключается в том, что ферменты перед их выделением содержатся в виде гранул проферментов. Однако панкреатическая секреция может осуществляться и при отсутствии таких гранул. Другая точка зрения состоит в том, что наблюдается параллелизм секреции панкреатических ферментов (т. е. уровень различных ферментов в период их отделения остается постоянным). Наряду с имеющимися данными о параллелизме секреции пищеварительных ферментов имеются указания на зависимость состава секретируемых ферментов от состава пищи как у человека, так и у экспериментальных животных.
Не исключено, что голодание или дефицит гормонов может вызвать атрофию поджелудочной железы. В частности, имеются данные о том, что гастрин является трофическим гормоном поджелудочной железы. Так, у экспериментальных животных при парентеральном питании снижается уровень содержания гастрина в плазме и развивается атрофия поджелудочной железы, несмотря на инфузию экзогенного пентагастрина.
Питер А. Бенкс Панкреатит, 1982г.
Источник
