Сулема при раке поджелудочной железы

Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН

Рак поджелудочной железы (РПЖ) относительно редкое заболевание – составляет 3% среди всех злокачественных опухолей, но стоит на 5 месте среди наиболее частых причин смертности от рака. В последние десятилетия отмечен устойчивый рост заболеваемости. В 1999 году в России выявлено 13 тыс. вновь заболевших, умерло 11 тыс. человек [1]. 5–летняя выживаемость при РПЖ самая низкая среди всех опухолей – 3%, медиана жизни нерезектабельных больных около 4 месяцев.

Пик заболеваемости приходится на шестое десятилетие жизни. Факторами риска являются курение, сахарный диабет, хронический панкреатит. Опухоли, главным образом, развиваются из экзокринной части поджелудочной железы и в 80% случаев представлены аденокарциномой.

Главная особенность РПЖ – поздняя диагностика. Опухоль дает раннее обширное метастазирование, у 90% больных в момент постановки диагноза уже имеется местнораспространенный или диссеминированный процесс, когда радикальное хирургическое лечение невозможно.

Таким образом, при местнораспространенном процессе химио– и/или лучевая терапия, а при диссеминированном процессе – химиотерапия, являются единственными методами возможного воздействия, однако из–за низкой чувствительности опухоли стандарта паллиативного лечения РПЖ не существует.

В течение многих лет 5–фторурацил (5ФУ) был препаратом выбора для больных, которым была показана монохимиотерапия. По результатам исследований 1970–80 гг. его эффективность составляет 15–20%, однако более поздний анализ показал активность 5ФУ от 0 до 14% [2]. Эффективность таких цитостатиков, как митомицин С (митС), ифосфамид (ифо), цисплатин (ДДП) при РПЖ около 15% [2,3,4]. Еще меньшей активностью обладают стрептозотоцин и доксорубицин (Dxr) [2]. Все препараты дают только частичные регрессии опухоли. Комбинированные режимы: ФАМ (5ФУ, Dxr, митС) или СМФ (стрептозотоцин, митС, 5ФУ) – увеличивая токсичность лечения, не улучшают его результатов [5, 6]. Гормональное лечение с использованием тамоксифена или аналога соматостатина октреотида не показало какого–либо клинического значения [7].

Еще одна серьезная проблема при РПЖ – оценка эффективности лечения. Такие современные технические средства, как компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ), из–за выраженных десмопластических реакций, включающих воспаление и фиброз внутри и вокруг опухоли, не позволяют измерить ее распространенность, уточнить локализацию внутри прилежащих тканей и, следовательно, четко интерпретировать ответ на лечение. Прежде всего, это относится к местнораспространенной опухоли.

Поэтому при РПЖ оценка качества жизни в процессе паллиативного лечения стала одним из параметров его эффективности. При этом учитывается общее состояние пациента, интенсивность боли и количество применяемых анальгетиков, меньшее значение имеет динамика массы тела.

Связанный с опухолью болевой синдром является ведущим симптомом РПЖ и наблюдается у 80% больных при установлении диагноза. Показано, что даже небольшое уменьшение размеров опухоли в процессе лечения, объективно соответствующее стабилизации, может сопровождаться значительным уменьшением болевого синдрома и количества применяемых анальгетиков [8].

Разработанная система оценки паллиативного эффекта при РПЖ включает: ослабление болевого синдрома на 50%, уменьшение суточного потребления наркотиков на 50%, улучшение общего состояния на 20% по шкале Карновского и положительную динамику веса на 7% от исходного [9]. Такая динамика этих показателей или хотя бы одного из них, сроком не менее, чем 4 недели, без ухудшения других, рассматривается как клиническое улучшение или клиническая выгода (КВ). Впервые качество жизни, как критерий эффективности лечения, было использовано при оценке роли гемцитабина в химиотерапии РПЖ.

Гемцитабин – производное дезоксицитидина. Цитостатик из группы антиметаболитов, обладает противоопухолевой активностью при ряде солидных опухолей. Первые сообщения о положительном эффекте гемцитабина при запущенном РПЖ появились в начале 90–х годов. В исследовании Casper с соавт. [10] частичная регрессия опухоли сроком более 6 месяцев зафиксирована у 5 из 39 больных (13%), еще у 3 пациентов (7,7%) отмечена регрессия менее 50%. Наблюдалось уменьшение как первичной опухоли, так и метастазов в печень. Эффект сопровождался уменьшением болевого синдрома и улучшением общего состояния. Международная медицинская экспертиза подтвердила эти результаты.

В 1997 г. опубликованы окончательные результаты кооперативного сравнительного рандомизированного изучения эффективности гемцитабина и 5ФУ у 126 больных, проведенного в США и Канаде [11]. Объективный эффект при лечении гемцитабином составил 5,4%, при 5ФУ – не наблюдался. Симптоматическое улучшение в группе с гемцитабином составило 23,8%, в группе с 5ФУ – 4,8%. Наблюдение за больными в течение года продемонстрировало следующее: живы 18% больных, леченных гемцитабином, в сравнении с 2%, леченных 5ФУ (р = 0,0025).

Результаты проведенных в США других кооперированных исследований показали симптоматический эффект у 17 из 63 больных, получавших гемцитабин (27%) и не ответивших на лечение 5ФУ, при этом объективная регрессия опухоли составила 10,5%. Больше 6 мес. прожили 31%, более 9 мес. – 15% и более 1 года – 4% пациентов [12]. В настоящее время гемцитабин рекомендован в качестве 1 линии химиотерапии при запущенном РПЖ в России и зарубежом. Общепринятая разовая доза препарата в режиме монохимиотерапии – 1000–1200 мг/м2, вводимая 30–минутной внутривенной инфузией 1 раз в неделю в течение 7 недель, затем после 1–недельного перерыва в 1, 8, 15 дни.

Гемцитабин обладает минимальными побочными действиями и хорошо переносится больными. Алопеция наблюдается редко, рвота возникает в среднем у 20% пациентов. Дозолимитирующая токсичность: нейтропения III–IV ст. – 24–30%, тромбоцитопения III–IV ст. – около 5%, анемия III–IV ст. – около 7%.

Комбинированная химиотерапия

Доклинические исследования показали синергизм взаимодействия гемцитабина с 5ФУ, ДДП и рядом других цитостатиков. В связи с этим в клинике изучались двойные комбинации гемцитабина с 5ФУ, ДДП, эпирубицином у больных РПЖ. Эффективность лечения в этих исследованиях варьировала от 5 до 21%, медиана времени до прогрессирования – от 2,4 до 7,4 мес., медиана общей выживаемости – от 4,3 до 10,3 мес., 1–годичная выживаемость – от 9 до 39,5% [13, 14, 15, 16, 17, 18, 19]. Гемцитабин вводился в стандартных дозах в виде 30–минутной инфузии, 5ФУ вводился болюсно, в виде 24–часовой инфузии или длительной внутривенной инфузией (ДВИ) ± лейковорин. Использовались стандартные и высокие дозы 5ФУ, однако преимуществ у комбинации гемцитабина с высокими дозами 5ФУ не отмечено.

Таким образом, продемонстрирован большой разброс результатов. Количество больных, включенных в эти исследования, варьировало от 26 до 66, метастатическая форма заболевания составляла от 46% до 100% всей популяции, поражение печени наблюдалось в 65–87% случаев, в большинстве случаев не учитывалась степень злокачественности опухоли, которая является одним из главных прогностических факторов при протоковой аденокарциноме поджелудочной железы [20]. Интерпретация полученных результатов затруднительна, кроме того, оценка влияния химиотерапии на выживаемость находится за пределами исследований по II фазе.

Активно изучается комбинация гемцитабина с доцетакселом, которая по мнению ряда исследователей является перспективной [21, 22, 23].

Опубликованы предварительные результаты рандомизированного исследования, сравнивающего активность гемцитабина в монотерапии с комбинацией гемцитабин + цисплатин при распространенном РПЖ [24]. В обеих группах гемцитабин вводился в дозе 1000 мг/м2 в 1, 8, 15 дни каждые 29 дней. ДДП вводился в дозе 25 мг/м2 во второй группе в те же дни, что и гемцитабин. У больных, получавших гемцитабин в монорежиме, общая эффективность лечения – 10%, у больных, получавших комбинацию – 42%. Клиническое улучшение практически одинаково в обеих группах (45% и 38%). Изучаются и другие, более сложные схемы полихимиотерапии. Villa с соавт. [25] разработал 4–х компонентный режим PEF–G, включающий гемцитабин (Гем), цисплатин, эпирубицин (эпи) и 5ФУ.

Схема лечения PEF–G:

ДДП – 40 мг/м2 в 1 день.

Эпи – 40 мг/м2 в 1 день.

Гем – 600 мг/м2 1–часовая инфузия в 1, 8 дни.

5ФУ – 200 мг/м2/день длительная инфузия в течение всего курса.

Лечение повторяется каждые 4 недели. Максимально до 6 курсов или до прогрессирования болезни (ПБ) или неприемлемой токсичности. Оценено 43 больных, отмечена 1 полная и 24 частичных регрессии опухоли, общая эффективность лечения – 58% (25 / 43). У 14 пациентов наблюдалась стабилизация (СТ) – 33%. Медиана длительности ремиссий – 8,5 мес., медиана времени до прогрессирования – 7,5 мес., медиана выживаемости – 11 мес. Клиническая выгода лечения оценена как положительная у 22 из 28 пациентов (78%). Токсичность режима PEF–G высока: нейтропения III–IV ст. – 85%, тромбоцитопения III–IV ст. – 59%, анемия III ст. – 7%, стоматит III ст. – 12%, диарея – 6%, рвота – 6%.

Наилучшая симптоматическая терапия

Наилучшая симптоматическая терапия – одна из составляющих всего комплекса паллиативного лечения при распространенном РПЖ, ее основными методами являются лечебное питание, симптоматическое лечение, психологическая помощь.

Лечение симптомов болезни проводится с целью улучшения качества жизни пациентов и включает облегчение абдоминальных болей, прекращение снижения веса, уменьшение анорексии. Очень важна проблема оказания психологической помощи больным, т.к. при РПЖ более высока частота психических нарушений, чем при других формах рака. Больные боятся этого заболевания в связи с его репутацией смертельного и вызывающего боли, тревога и депрессия часто осложняют течение болезни. В таблице 1 представлены лечебные мероприятия, включаемые в термин «наилучшая симптоматическая терапия».

К настоящему времени рядом рандомизированных исследований установлено, что паллиативная химиотерапия превосходит по результатам наилучшую симптоматическую терапию или отсутствие дополнительного лечения (данные представлены в таблице 2).

Итак, паллиативное лечение при распространенном раке поджелудочной железы включает в себя как специфическое противоопухолевое лечение, так и симптоматическую терапию (см. табл. 3).

Заключение

Рак поджелудочной железы – тяжелое заболевание, представляющее собой серьезную проблему в онкологии. Это обусловлено рядом причин:

рост заболеваемости;
поздняя диагностика (80% больных имеют запущенный опухолевый процесс);
низкая 1–годичная и 5–летняя выживаемость;
низкая чувствительность опухоли к химио– и лучевой терапии.

В последнее десятилетие повысился интерес к паллиативному лечению при распространенном РПЖ. Это связано с появлением новых препаратов и подходов к комбинированной химиотерапии, а также с введением новых критериев оценки результатов лечения, учитывающих такие параметры как качество жизни (КЖ), и клиническую выгоду (КВ).

Доказано, что химиотерапия увеличивает выживаемость и улучшает качество жизни больных по сравнению с наилучшей симптоматической терапией. Максимальная эффективность химиотерапии достигается при использовании гемцитабина, который является препаратом I линии при этом заболевании.

В настоящее время химиотерапия обладает наибольшим потенциалом в паллиативном лечении распространенного РПЖ, одновременно воздействуя на опухоль и качество жизни больных.

Литература:

1. Н.Н. Трапезников, Е.М. Аксель, Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ (состояние онкологической помощи, заболеваемость и смертность). Москва 2001, 295 с.

2. O’Connell M.J. «Current status of chemotherapy for advanced pancreatic and gastric cancer». J. Clin Oncol 1985; 3: 1032–1039.

3. Loehrer P. et al. «Ifosfamide: an active drug in the treatment of adenocarcinoma of the pancreas». J. Clin Oncol 1985; 3:367–372.

4. Wils J., Kok T., Wagener D. et al. «Activity of cisplatin in adenocarcinoma of the pancreas». Eur. J. Cancer 1993; 29 A (2): 203–204.

5. Smith F.P., Hoth D.F., Levin B., et al. «5–fluorouracil, Adriamycin and mitomycin C (FAM) chemotherapy for advanced adenocarcinoma of the pancreas». Cancer 1981; 46: 2014–2018.

6. Wiggaus R.G., Wooley P.V., Mac Donald J.S., et al. «Phase II trial of streptozotocin, mitomycin C, and 5–fluorouracil (SM7) in the treatment of advanced pancreatic cancer». Cancer 1978; 41: 387–391.

7. Cascinu S., DelFerro E., Catalano G. «Arandomized trial of octreotide vs best supportive care only in advanced gastrointestinal cancer patients refractory to chemotherapy». Br. J. Cancer 1995; 71: 97–101.

8. Glimelius B., Hoffman K., Sjoden P.–O., et al. «Chemotherapy improves survival and quality of life in advanced pancreatic and biliary cancer». Ann Oncol 7: 593–600, 1996.

9. Fink U., Russel R.C., Spittle M.E., et al. « Phase II study of gemcitabine in patients with advanced pancreatic cancer». Eur. J. Cancer 1993; 29 (suppl 6): 101.

10. Casper E.S., Green M.R., Kelsen D.F., et al. «Phase II trial of gemcitabine in patients with adenocarcinoma of the pancreas». Invest New Drugs 12: 29–34, 1994.

11. Burris H.A. III, Moore M.J., Andersen J., et al. «Improvement in survival and clinical benefit with gemcitabine as first–line therapy for patients with advanced pancreatic cancer: A randomized trial». J. Clin Oncol 15: 2403–2413, 1997.

12. Rothemberg M.L., Moore M.J., Cripps M.C., et al. «A phase II trial of gemcitabine in patients with 5–FU–refractory pancreas cancer». Ann Oncol 7: 347–353, 1996.

13. Heinemann V., Wilke H., Mergenthaler H.–G., et al. « Gemcitabine and cisplatin in the treatment of advanced or metastatic pancreatic cancer». Ann Oncol 11: 1399–1403, 2000.

14. Scheitauer W., Kornek G.V., Raderer M., et al. «Phase II trial of gemcitabine 4, epirubicin and granulocyte cololny–stimulating factor in patients with advanced pancreatic adenocarcinoma». Br. J. Cancer 80: 1797–1802, 1999.

15. Hidalgo M., Castellano D., Paz–Ares L., et al. « Phase II study of gemcitabine 4 and fluorouracil as a continious infusion in patients with pancreatic cancer». J. Clin Oncol 17: 585–592, 1999.

16. Oettle H., Arning M., Pelzer U., et al. «A phase II trial of gemcitabine in combination with 5–fluorouracil (24 hour) and folinic acid in patients with chemonaive advanced pancreatic cancer». Ann Oncol 11: 1267–1272, 2000.

17. Berlin J.D., Adak S., Vaughn D.J., et al. « A phase II study of gemcitabine and 5–fluorouracil in metastatic pancreatic cancer: An Eastern Cooperative Oncology Group study (E3296)». Oncology 58: 215–218, 2000.

18. Cascinu S., Silva R.R., Barni S., et al. «A combination of gemcitabine and 5–fluorouracil in advanced pancreatic cancer: A report from the Italian Group for the study of Digestive Tract Cancer (GISCAD)». Br. J. Cancer 80: 1595–1598, 1999.

19. Cascinu S., Frontini L., Labianca R., et al. « A combination of a fixed dose– rate infusion of gemcitabine associated to a bolus 5–fluorouracil in advanced pancreatic cancer: A report from the Italian Group for the study of Digestive Tract Cancer (GISCAD)». Ann Oncol 11: 1309–1311, 2000.

20. Luttges J., Schemm S., Vogel I., et al. «The grade of pancreatic ductal carcinoma is an independent prognostic factor and is saperior to the immunohistochemical assessment of proliferation». J. Pathol 191: 154–161, 2000.

21. Cascinu S., Graziano F., Catalano G., et al. « A phase I–II study of gemcitabine and docetaxel in advanced pancreatic cancer: A report from the Italian Group for the study of Digestive Tract Cancer (GISCAD)». Ann Oncol 10: 1377–1379, 1999.

22. Kakolyris S., Stathopulos G., Tsavaris N., et al. « First–line treatment with docetaxel (D) and gemcitabine (G) in patients with unresactable pancreatic cancer: A multy–center phase II study». Proc. ASCO, 1999.

23. Jacobs A.D., Otero H., Picozs V., et al. « A phase I/II study of gemcitabine (G) and docetaxel (D) in patients (Pts) with unresactable pancreatic cancer». ASCO 2000; Educational Book.

24. Colucci G., Riccardi F., Giuliani F., et al. «Randomized trial of gemcitabine above or with cisplatin in treatment of advanced pancreatic cancer: A phase II multicentre study of the Southeru Italy Oncology Group». Proc. ASCO 18: 961, 1999.

25. Reni M., Passoni P., Panucci M.G., et al. «PE7–g (cisplatin, epirubicin, 5–fluorouracil continuous infusion, gemcitabine): A new combination in advanced pancreatic adenocarcinoma. Phase II study». J. Clin Oncol 19: 2679–2686, 2001.

26. Mallison C.N., Rake M.O., Cocking J.B., et al. «Chemotherapy in pancreatic cancer. Results of a controlled, prospective, randomized multicentre trial». Br. Med. J. 1980; 281: 1589–1591.

Источник

Рак поджелудочной железы – относительно редко возникающее заболевание, но количество больных с этой патологией растет. Злокачественное новообразование исходит из эпителия органа.
Поджелудочная железа (от латинского páncreas – панкреас) находится в брюшной полости, располагается между желудком и позвоночником. Она продуцирует целый ряд гормонов и энзимов, способствующих пищеварению и имеет два структурных элемента:

Эндокринная часть – скопление панкреатических клеток (островки Лангерганса), вырабатывающих гормоны соматостатин, вазоактивный интестинальный пептид (ВИП), инсулин, полипептид, глюкагон.
Экзокринная часть – клетки, которые вырабатывают ферменты (энзимы), участвующие в расщеплении жиров при пищеварении.

Условно орган делят на составные части – головка, тело и хвост. Головка с одной стороны прилегает к двенадцатиперстной кишке, рядом проходят снабжающие кишечный тракт кровеносные сосуды. Хвост находится около селезенки. Тело по всей длине прилегает к селезеночным сосудам. Анатомическая близость панкреаса и кровеносных сосудов, ее заднее расположение затрудняют диагностику и хирургические операции при заболеваниях органа.

Все опухоли берут свое начало в основном из экзокринной структуры. Полное поражение поджелудочной железы наблюдается в 20 – 25 % случаев, озлокачествление тела органа в 10 %, хвоста – около 5 %. Основная часть заболеваний приходится на головку железы – до 60 %.

Опухоли происходят из поджелудочной железы, желчевыводящих путей, двенадцатиперстной кишки, вывода протоков поджелудочной железы и желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку.

Причины развития опухоли

На развитие рака поджелудочной железы влияет окружающая среда и образ жизни. Факторы риска появления опухоли:

Предраковые состояния формируют болезни поджелудочной железы: кистозные поражения, аденома, хронический панкреатит, наследственный рецидивирующий панкреатит.
Вероятность возникновения патологии становится выше с возрастом – после 55 лет.
На развитие рака влияет курение. Онкология при табачной зависимости бывает в 2 – 3 раза чаще, чем у некурящих людей.
Долгое течение сахарного диабета.
Регулярное присутствие в рационе пищи, богатой жирами. Фактор риска – избыточный вес.
Генетическая предрасположенность. Опухоль поджелудочной железы у близкого родственника повышает вероятность ее возникновения в три раза.
Влияние некоторых химических канцерогенов: бензидин, β-нафтиламин, асбест.

Также причиной формирования патологии называют недостаток витамина Д3, малоподвижный образ жизни, злоупотребление алкоголем.

Симптомы рака поджелудочной железы

При новообразованиях поджелудочной железы нет особых клинических признаков, проявление которых ясно бы дало понять, что в клетках ткани развивается онкология. Новообразование обнаруживается с опозданием, когда процесс крайне запущен. Общие признаки патологии есть, но они схожи с другими болезнями. Также нет и маркёров (специальных знаков), которые могли бы помочь определить наличие злокачественного образования в органе на раннем этапе.
Разрастание раковых клеток вызывает отравление в организме, сдавливание (компрессию) и закупоривание. Соответственно все клинические признаки патологии являются результатом этих процессов:

опухоль прижимает нервные стволы – человек ощущает боль;
новообразование перекрывает панкреатический проток, селезеночную вену, желчный проток, двенадцатиперстную кишку – увеличивается давление в желчных протоках, возникает желтуха механического характера (неинфекционная), кал теряет цвет, зудит кожа, моча становится темной, печень и желчный пузырь увеличиваются в размерах;
раковые клетки прорастают двенадцатиперстную кишку – возникает нарушение продвижения содержимого по кишечнику (непроходимость), симптомами которой является чувство распирания в подложечной области (под грудиной, между реберными дугами), рвота застойного характера, отрыжка с запахом тухлого яйца, сухость кожи;
отравление токсинами опухоли вызывает общую слабость, потерю аппетита, снижение веса, обусловленного в том числе и расстройством пищеварения в кишечнике.

Повышение давления желчных протоков нарушает работу сердечно-сосудистой и нервной систем, печени, расстраивает обмен веществ. Снижается частота сердечных сокращений, болит голова, человек апатичен и раздражителен. Это крайне тяжелое болезненное состояние. Долгая, интенсивная желтуха нарушает функционирование печени, почек. Накопление в крови желчных кислот снижает свертываемость крови, возникает опасность кровотечения.

Общие признаки

Признаки рака поджелудочной железы присоединяются по мере развития патологического процесса и роста опухоли. Основными симптомами болезни, на которые обращает внимание заболевший, являются желтушность кожи, болевые ощущения, похудание, отсутствие аппетита, лихорадка (временное повышение температуры).
Первым симптомом разрастания злокачественных клеток в поджелудочной железе вне зависимости от места их сосредоточения является боль. Этот признак проявляется у 75 – 80 % пациентов. Источник – придавливание нервных стволов или проникновение опухоли сквозь ткани. Более редкой причиной может стать закупорка протоков или перитонит (воспалительная инфекция) в случае обострения одновременно протекающего панкреатита.
Место возникновения боли связано с локализацией опухоли:

в правом подреберье или верхнем отделе передней стенки живота при развитии процесса в головке панкреаса;
разлитая боль в верхнем отделе брюшной полости при диффузной (рассеянной) опухоли, но бывает локализованной или отдает в спину или под правую лопатку;
опоясывающая боль приступами при закупорке желчного протока.

Спустя несколько недель к боли присоединяется желтушность кожных покровов. Этот признак специфичен для опухолевых процессов в головке панкреаса, наблюдается у 75 % пациентов. Формируется из-за застоя жёлчи в желчевыводящей системе, вызванного проникновением злокачественных клеток в желчный проток. Так как симптом вызван не инфекцией, такую желтуху называют механической.
Желтушность усиливается постепенно. Сначала ярко-желтые кожные покровы имеют красный оттенок, так как накапливается билирубин. Затем билирубин окисляется, и желтая кожа становится с зеленоватым оттенком.
Далее к желтухе присоединяется зуд: желчные кислоты раздражают рецепторы кожи. Состояние заболевшего ухудшается – зуд не позволяет спать, нервирует, на коже остаются следы множественных расчесов.
Человек худеет, у половины заболевших пропадает аппетит. Мясная и жирная пища вызывает отвращение. Нарастает апатичность, быстрая утомляемость, слабость. Иногда возникает чувство тошноты и рвота.
Последовательность описанных симптомов иногда меняется. Зуд может появиться до желтухи. Иногда первым признаком проявления патологии становится потеря массы тела.

Особенности клинического проявления в зависимости от местоположения опухоли

Озлокачествление головки поджелудочной железы боли не вызывает или выражена она слабо. Нарушается секреция панкреатического сока в кишечник, пациент теряет аппетит и худеет. Этот признак говорит о запущенности онкологического процесса. Нарушается нормальная работа желудка, что проявляется тошнотой, рвотой, чувством тяжести в области желудка, бывают нарушения стула – запоры, поносы.
Развитие непроходимости в начальном отделе тонкого кишечника проявляется отрыжкой, провоцирует рвоту. Далее присоединяется ряд других симптомов:

перекрывается желчный проток, формируя желтушность кожи – первое проявление болезни;
расстройство выброса жёлчи в начальный отдел тонкого кишечника увеличивает печень, желчный пузырь, обесцвечивает кал; беспокоит ночной кожный зуд, темнеет моча; долгое избыточное содержание жёлчи в крови, нарушение функций печени проявляются рвотой с кровью, черным полужидким стулом, носовыми кровотечениями;
если опухоль проникает в начальный отдел тонкого кишечника, сужается просвет, изъязвляется стенка, присоединяются признаки кровотечения кишки – рвота темного цвета зернистой консистенции, рвота вчерашней пищей, черный стул, шум плеска натощак.

Прогрессирование процесса развивает скопление свободной жидкости в брюшине, кровотечение в кишечном тракте, тромбозы сосудов ног, инфаркт селезенки и легких.
Злокачественное образование в теле поджелудочной железы развивает похудение до крайнего истощения. Желтуха для этого вида новообразования не типична, проявляется только при проникновении раковых тканей в головку панкреаса или метастазировании в печень.

Боль ощущается при прорастании злокачественными клетками клетчатки, начинается под грудной клеткой, усиливается, отдает в позвоночник или разливается опоясывающе. Человек не ест, его тошнит, рвет, формируются запоры.

Проникновение новообразования в воротную вену развивает давление в ней: расширяются вены пищевода и желудка, бывают кровотечения, увеличивается печень, селезенка. Возможен тромбоз воротной вены.
Злокачественные опухоли хвоста поджелудочной железы проявляются признаками, характерными для рака в теле панкреаса. Но боль ощущается под левым ребром, в зоне под грудной клеткой, отдает в позвоночник.
Первоначальным симптомом рака поджелудочной железы бывает сахарный диабет. Должно насторожить появление этой патологии в зрелом возрасте (в 50 – 60 лет), если ее нет в истории семьи.

Классификация злокачественных опухолей

Злокачественные опухоли поджелудочной железы разнообразны. Различаются по виду, анатомическому началу развития, по происхождению: из клеток, продуцирующих гормоны, из железистой ткани, из желчных протоков.
Исходя из структуры опухолевой клетки рак поджелудочной железы имеет следующие формы:

внутрипротоковая аденокарцинома – доминирующая структурная форма патологии – железистоплоскоклеточная карцинома, недифференцированная (анапластическая) карцинома, муцинозная некистозная карцинома, перстневидноклеточная карцинома, смешаная протоковая эндокринная карцинома;
ацинарноклеточный рак;
гигантоклеточная опухоль;
муцинозная цистаденокарцинома;
внутрипротоковая папиллярно-муцинозная карцинома;
панкреатобластома;
серозная цистаденокарцинома;
солидная псевдопапиллярная карцинома;
смешанные карциномы.

Железистый тип опухоли (аденокарциномы) встречается чаще всего. Берет начало в головке органа, происходит из желчных протоков. Наиболее частые структурные (гистологические) формы онкологии поджелудочной железы и особенности их проявления можно увидеть в Таблице 1.
Таблица 1

*Тип опухоли*	*Особенности течения*
Протоковая аденокарцинома	Абсолютно преобладает, составляя 95 % новообразований среди экзокринных опухолей. Ей свойственно конкретное агрессивное течение по определенному алгоритму: проникает в соседние ткани и разрушает их; микроскопические раковые клетки формируют железистые структуры, развивающие разрастание соединительной ткани; метастазы распространяются через кровь, лимфу, проникающим путем, периневральным (через нервные волокна).
Остеокластоподобная гигантоклеточная опухоль	Редкая опухоль. Болеют люди в возрасте 60 –70 лет. Может сочетаться с муцинозной цистаденомой или цистаденокарциномой, а также с протоковой аденокарциномой. Выглядит как опухолевые узлы диаметром до 7 см, имеет четкие контуры. Микроскопически клетки представлены недифференцированным раком – атипичными клетками, когда нельзя определить, какая ткань была источником опухоли.
Серозная цистаденокарцинома	Клетки вырабатывают серозную жидкость. В опухолевых клетках скапливается большое количество гранул гликогена – полисахарида, образованного остатками глюкозы. Новообразование может разрастаться крупно, более 10 см. Характерно прорастание в прилежащие ткани и формирование метастазов.
Муцинозная цистаденокарцинома	Чаще проявляется у женщин, располагается в хвосте и теле органа. Злокачественные клетки продуцируют слизистый секрет (муцин) и плотную соединительную ткань – строму.
Внутрипротоковый папиллярно-муцинозный инвазивный рак	Кистозная опухоль с высоким злокачественным потенциалом. Поражает панкреатический проток или его ветви. Характеризуется сегментарным или рассеянным расширением протоковой системы панкреаса, в которой идет разрастание клеток, вырабатывающих муцин. На поверхности эпителия образуются сосочки, которые могут быть микроскопической формы или формировать большие узловые массы.
Ацинарно-клеточная карцинома	В новообразовании обнаруживаются ферменты железы – амилаза, липаза, трипсин, белки цитокератины. Среди опухолевых клеток встречаются эндокринные клетки, панкреатические гормоны.
Панкреатобластома	Опухоль практически не встречается у взрослых, характерна для детей до 15 лет. При хирургическом удалении онкологический прогноз более-менее благоприятный.

Новообразования в поджелудочной железе чаще всего обнаруживается на позднем этапе. Поэтому нередко в медицинской практике применяется следующая классификация:

Операбельная опухоль поджелудочной железы. Новообразование затронуло только железу или распространилось, но не задело жизненно важные вены и артерии. Нет вторичных очагов в отдаленных органах. На этой стадии процент обнаружения патологии низкий – в 10 – 15 % случаев.
Местно-распространенная опухоль поджелудочной железы. Озлокачествление распространилось в прилежащие ткани и органы, но ограничено. Удалить образование уже нельзя, так как оно проросло в кровеносные сосуды, проходящие рядом, в соседние органы. Вторичных очагов опухоли (метастазов) нет. Местно-распространенная опухоль выявляется в 35 – 40 % случаев.
Метастазирующая опухоль поджелудочной железы. Злокачественные клетки расширились за пределы зоны органа. Есть метастазы. Такая распространенность обнаруживается в половине наблюдений.

Довольно часто в панкреас метастазируют прилежание органы – вторичные опухоли. Первичный очаг «зреет» в почках, толстой кишке, в лёгких.

Диагностирование заболевания

План обследования рака поджелудочной железы включает в себя следующие инструменты:

Компьютерная томография. Дает четкие снимки железы. Помогает решить вопрос о возможности провести операцию, так как достоверно определяет расположение опухоли по отношению к соседним тканям и органам, близость прилегания ее к кровеносным сосудам. Метод дает возможность увидеть неровность и расплывчатость контуров органа, объем железы, ее разнородность, отдаленность метастазов. Также компьютерная томография в 90 % случаев определяет непрямой признак озлокачествления панкреаса – расширение желчных протоков печени при механической желтухе.
Ультразвуковое исследование (УЗИ). Выявляет возрастание объема органа, расширение протоков, расплывчатость контуров.
Лапароскопия. Подтверждает сформированность механической желтухи: растянутый, напряженный желчный пузырь, зеленовато-желтая нижняя часть печени, концентрация свободной жидкости в брюшине.
Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС). Определяет симптомы придавливания опухолью начального отдела тонкого кишечника и желудка. Если злокачественные клетки проросли эти органы, есть возможность увидеть их и взять биоматериал для биопсии.
Рентгеноскопия (графия). Показывает деформацию двенадцатиперстной кишки и желудка вследствие сдавления или прорастания злокачественного образования.

Также используются другие инструменты и лабораторные анализы.

Лечение рака поджелудочной железы

Лечить рак поджелудочной железы очень сложно. Уже на момент первичной диагностики при терапии большинства пациентов могут быть использованы только паллиативные методы, целью которых является создание для больного возможностей лучшего качества жизни. Особенно опасны онкологические процессы в теле и хвосте поджелудочной железы, так как опухоль не перекрывает желчные каналы, поэтому нет проявлений желтухи. Соответственно лечение начинается поздно.
Основным считается хирургический метод лечения болезни. Но большому количеству пациентов операцию делать не представляется возможным вследствие запущенности онкологии или тяжести общего состояния. Хирургическое лечение рака поджелудочной железы выполняется только у 5 – 15% пациентов. Возможность сделать операцию зависит от места расположения опухоли и степени распространенности процесса.
Сама операция технически сложная:

В отличие от других органов брюшной полости железа не имеет оболочки. Это затрудняет ее присоединение к кишечнику в ходе операции.
Близко к органу прилегает множество кровеносных сосудов.

Хирургическое вмешательство очень сильно ослабляет больного.
Метастазы, распространяющиеся через кровь, при раке поджелудочной железы носят каскадный характер – одни очаги являются источником других, более отдаленных. Колонии раковых клеток изначально попадают по воротной вене в печень, затем в легкие и далее по артериальному руслу в другие органы.
Проводится лучевая и химическая терапия. Часто это делается перед операцией с целью сокращения размеров опухоли. Раковые клетки поджелудочной железы устойчивы к воздействию химическими препаратами и радиационному облучению, так как они слабо снабжены кровеносными сосудами и окружены плотной соединительной тканью. Активный компонент химических препаратов до них доходит с трудом. Увеличивать дозировку лекарств и интенсивность режимов облучения малоприемлемо – повышается риск развития побочных эффектов. Помимо этого, опухоль поджелудочной железы способна формировать сопротивляемость к химиотерапевтическим агентам.

Терапевтическая помощь направляется на устранение желтухи, непроходимости тонкого кишечника, двенадцатиперстной кишки и общего желчного протока, уменьшение выраженности болей, лечении сахарного диабета и других побочных эффектов.

Источник