Связочный аппарат поджелудочной железы
Поджелудочная железа — нежная по структуре железистое образование, расположенное позади желудка. Проекция ее хорошо показана на рис. 4. Она расположена выше пупка, что учитывается при пальпации. Хвостовая часть идет в левое подреберье к верхнему полюсу почки. Передняя поверхность железы покрыта нежным листком брюшины и образует заднюю стенку желудочно-сальниковой сумки. Задняя поверхность обращена в забрюшинное пространство к позвоночнику. Верхний и нижний края поджелудочной железы как бы заострены.
Рис. 4. Проекция поджелудочной железы на переднюю стенку живота
Следует выделять 4 части поджелудочной железы: головку, перешеек, тело и хвост (рис. 5). На задней поверхности головки у нижнего края отходит книзу влево и несколько кпереди крючковидный отросток (processus uncinotus s. pancreas Winslowi). В месте отхождения отростка с внутренней стороны образуется своеобразная вырезка. Через эту вырезку проходят особо важные крупные кровеносные сосуды. Кончик крючковидного отростка вплетается в соединительнотканные образования возле позвоночника.
Рис. 5. Части поджелудочной железы:
1 — головка; 2 — перешеек; 3 — тело; 4 — хвост; 5 — крючковидный отросток
Поджелудочная железа сзади располагается в жировой клетчатке, но тем не менее она не очень подвижна в тканях. Эта неподвижность прежде всего объясняется связочным аппаратом, отходящим от крючковидного отростка. Этот связочный аппарат, проходя через околопанкреатическую клетчатку, прикрепляется к фасциальным образованиям, окутывающим аорту и ее магистральные сосуды, двенадцатиперстную кишку, малый сальник и другие прилегающие органы, что и делает поджелудочную железу, в особенности ее головку и тело, неподвижными. В.И. Кочиашвили назвал эту связку собственной связкой крючковидного отростка (lig. processus uncinatiumproprium). В хирургии поджелудочной железы пересечение этой связки называют ключом операции при панкреатодуоденальной резекции.
Весь вырабатываемый наружный секрет выводится в просвет двенадцатиперстной кишки по основному протоку (ductus pancreaticus Wirsungi). В 1779 г. Santorini описал добавочный, довольно крупный проток поджелудочной железы (ductus pancreaticus accessorius). Интересным является то, что возможное образование в нем конкрементов не учитывается.
Расположение этих протоков представлено на рис. 6 и 7. Основной проток проходит ближе к задней поверхности поджелудочной железы. В очень редких случаях проток может проходить вне железы и имеет как бы собственную брыжейку (рис. 8).
Рис. 6. Схема расположения выводных главных протоков поджелудочной железы: 1 — просвет двенадцатиперстной кишки; 2 — главный вирсунтов проток; 3 — добавочный проток Санторини; 4 -мелкие протоки (междолевые), вливающиеся в главные протоки
Рис. 7. Расположение вирсунгова протока в ткани поджелудочной железы: а — типичное: 6 — атипичное с расположением протока по верхнему краю поджелудочной железы; в — атипичное с расположением протока по нижнему краю; 1 — головка поджелудочной железы; 2 — вирсунгов проток; 3 — перешеек; 4 — тело; 5 — хвост поджелудочной железы
Рис. 8. Расположение вирсунгова протока по отношению к телу поджелудочной железы:
а — в норме; б — по задней поверхности железы; в — позади железы и вне ее
Двенадцатиперстная кишка плотно фиксирована к головке поджелудочной железы, особенно в области большого и малого дуоденальных сосков. Нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки имеет свой фасциальный футляр, расположена в рыхлой забрюшинной клетчатке между корнем брыжейки и задней брюшной стенкой (В.И. Онуприев, С.Э. Восконян, А.И. Артемьев, 2006). Рубцовые тяжи, которые соединяют эти образования, при выделении головки поджелудочной железы приходится пересекать. В области головки ветви передних и задних панкреатодуоденальных артерий (верхней и нижней) довольно выражены и близко отстоят друг от друга (рис. 9).
Рис. 9. Кровоснабжение головки поджелудочной железы (схема):
1 — двенадцатиперстная кишка; 2 — собственная артерия печени; 3 — гастродуоденальная артерия; 4 — верхняя панкреатодуоденальная артерия; 5 — передние ветви верхней панкреатодуоденальной артерии; 6 — головка поджелудочной железы; 7 — передние ветви нижней панкреатодуоденальной артерии; 8 — нижняя панкреатодуоденальная артерия; 9 — верхняя брыжеечная артерия; 10 — задние ветви нижней панкреатодуоденальной артерии; 11 — задние ветви верхней панкреатодуоденальной артерии; 12 — верхняя панкреатодуоденальная артерия; 13 — верхняя панкреатическая артерия; 14 — правая желудочно-сальниковая артерия
Кровоснабжение поджелудочной железы сложное и обильное. Оно осуществляется от двух артериальных систем: чревной артерии и верхней брыжеечной артерии. От чревной артерии отходят два ствола: общая печеночная артерия, которая переходит в собственную печеночную, и селезеночная. Общая схема кровоснабжения поджелудочной железы представлена на рис. 10, 11 и 12. Эти две системы хорошо анастомозируют между собой крупными ветвями артерий, проходящими как внутри железы, так и по ее поверхности. Лигирование этих артерий практически не приводит к нарушению кровоснабжения.
Рис. 10. Схема кровоснабжения поджелудочной железы:
1 — a. coelica; 2- a. lienalls; 3 — a. pancreatica dorsatis; 4 — a. pancreatica magna; 5 — а.а. pancreatica candalis; 6 — a. pancreatica inferior; 7 — a. mesenterica superior, 8 — a. pancreaticoduodenalis inferior; 9 — a. pancreaticoduodenalis superior; 10 — a. pancreatica superior; 11 — a. gastricoepiploica dextra; 12 — a. gastroduodenalis; 13 — a. hepatica propria; 14 — a. gastrica sin
Рис. 11. Варианты селезеночных артерий и вены по отношению к верхнему краю поджелудочной железы (вид спереди):
1 — артерии; 2 — вены; 3 — поджелудочная железа (тело, хвост)
Рис. 12. Артериальное кровоснабжение поджелудочной железы (общая схема):
1 — правый, левый и общий печеночные протоки; 2 — желчный пузырный проток; 3 — печеночная артерия; 4 — гастродуоденальная артерия; 5 — передняя панкреатодуоденальная артерия; 6 — верхние брыжеечные вена и артерия; 7 — селезеночная артерия; 8 — аорта; 9 — печень; 10 — селезенка
Однако четкое ориентирование в топографии кровоснабжения играет важное значение в хирургии поджелудочной железы. Повреждение даже одной из них приводит к трудно контролируемому кровотечению, особенно при выполнении панкреатодуоденальной резекции. Селезеночная и верхняя брыжеечная артерии в ангиографии рассматриваются как центральные в кровоснабжении железы.
Однако их лигирование не является однозначным по исходам. Селезеночную артерию можно лигировать даже у устья, и выраженного расстройства кровообращения ни в поджелудочной железе, ни в селезенке не наступает в связи с хорошим коллатеральным кровотоком. Этот прием часто используется для снижения портального давления с целью профилактики или лечения кровотечения из варикознорасширенных вен пищевода при портальной гипертензии. Положительный эффект отмечается в 30% случаев, но он временный.
Лигирование верхней брыжеечной артерии приводит к омертвлению тонкого кишечника из-за дефицита кровоснабжения. Эти особенности кровоснабжения всегда учитываются при лечении аневризм этих двух центральных артерий их эмболизацией. Проведение последней без учета этих особенностей может привести к катастрофе (см. ниже). Правильное толкование ангиограмм указанных артерий и их крупных ветвей обусловливает принцип хирургического лечения. Он обосновывает возможность применения методики эмболизации (селективная, суперселективная или супер-, суперселектиная) или невозможность ее выполнения.
Кроме указанного выше плотного фиксирования двенадцатиперстной кишки к головке, связка крючковидного отростка поджелудочной железы имеет менее выраженный связочный аппарат (рис. 13). Важная роль отводится гепатодуоденальной связке, в которой тесно примыкают друг к другу сосудистый комплекс и внепеченочные желчевыводящие протоки. Ориентировочное знание этих связок облегчает выполнение ряда хирургических вмешательств на желудке, селезенке и, конечно же, на поджелудочной железе.
Рис. 13. Связочный аппарат поджелудочной железы: 1 — желудок; 2 — желудочно-поджелудочная связка; 3 — поджелудочно-селезеночная связка; 4 — селезенка; 5 — брыжейка поджелудочно-ободочной связки; 6 — поперечно-ободочная кишка; 7 — собственная связка крючковидного отростка; 8 — интимное сращение головки поджелудочной железы с двенадцатиперстной кишкой; 9 — привратнико-поджелудочная связка; 10 — поджелудочная железа
Пересечение собственной связки крючковидного отростка после выделения его из проходящих рядом v. portae, верхней брыжеечной артерии недаром в хирургии называют самым сложным этапом операции на поджелудочной железе, тем более, что сосудистые элементы связки еще и проходят позади железы (рис. 14). Желудочно-поджелудочная связка начинается от кардиального отдела желудка и малой кривизны. Эта связка довольно мощная, содержит левую желудочную артерию и начальный отдел общей печеночной артерии. Несколько правее желудочно-поджелудочной связки расположен артериальный чревный ствол.
Рис. 14. Взаимоотношение общего желчного протока и сосудов позади поджелудочной железы: 1 — ворота селезенки; 2 — селезеночная артерия; 3 — селезеночная вена; 4 — двенадцатиперстная кишка; 5 — общий желчный проток; 6 — желчный пузырь; 7 — ампула желчного протока; 8 — вирсунгов проток; 9 — ткань поджелудочной железы; 10 — крючковидный отросток головки поджелудочной железы; 11 -портальная вена; 12 — верхнебрыжеечная артерия
Поджелудочно-селезеночная связка фиксирует хвост железы к селезенке. В этой связке проходит селезеночная артерия и вена. Расположение их бывает различным, хотя в основном они проходят по верхнему краю поджелудочной железы. Все артерии и вены хорошо анастомозируют между собой. Поджелудочная железа как бы находится в артериовенозной губке. Вот почему при незначительном повреждении поджелудочной железы (пункция, биопсия) практически всегда возникает кровотечение, которое трудно останавливается после прижатия тупфером, иногда приходится накладывать швы. Если это свойство хорошо выражено в нормальной железе, то при хроническом воспалении, когда прогрессирует цирроз железы, ее рассечение практически бескровно.
И.Н. Гришин, В.Н. Гриц, С.Н. Лагодич
Источник
Поджелудочная железа –
орган, обладающийэкскреторной и
инкреторной функциями.
В железе различаютголовку,
тело и хвост.
От нижнего края головки иногда
отходиткрючковидный
отросток.
Головка
окружена
сверху, справа и снизу, соответственно,
верхней, нисходящей и нижней горизонтальной
частями двенадцатиперстной кишки. Она
имеет:переднюю
поверхность, к которой выше брыжейки
по- перечной ободочной кишки прилегает
антральная часть желудка, а ниже –
петли тонкой
кишки;заднюю
поверхность,
к
которой прилегают правая по- чечная
артерия и вена, общий жёлчный проток
и нижняя полая
вена;верхний
и нижний
края.
Тело
имеет:переднюю
поверхность, к которой прилегает
задняя стенка
желудка;заднюю
поверхность,
к
которой прилегают аорта, селе- зёночная
и верхняя брыжеечная
вены;нижнюю
поверхность,
к
которой снизу прилегает дена-
дцатиперстнотощекишечный
изгиб;верхний,
нижний и передний
края.
Хвост
имеет:переднюю
поверхность,
к
которой прилегает дно же- лудка;заднюю
поверхность,
прилежащую
к левой почке, её со- судам и
надпочечнику.
Через всю железу от хвоста к головке
проходит проток поджелудочной железы,
который,
соединяясь с жёлчным прото-
ком или отдельно от него,
открывается в нисходящую часть две-
надцатиперстной кишки на большом
дуоденальном
сосочке.
Иногда на малом дуоденальном сосочке,
расположенном при-
близительно на2
см выше большого,
открывается добавочный панкреатический
проток.
Связки:
желудочно-поджелудочная
–
переход брюшины с верхнего края железы
на заднюю поверхность тела, кардии и
дна же- лудка (по ее краю проходит левая
желудочная
артерия);привратниково-желудочная
–
переход брюшины с верхнего края тела
железы на антральную часть
желудка.
Голотопия: В
собственно надчревной области и левом
подреберье.
Проецируется по горизонтальной
линии через сере-
дину расстояния между мечевидным
отростком и пупком.
Скелетотопия:
головка– L1,
тело– Тh12,
хвост– Тh11.
Орган находится в косомположении,
и его продольная ось на-
правлена справаналево
и снизу вверх.
Иногда железа занимает поперечноеположение,
при котором все ееотделы
расположе- ны
на одном уровне, а
также нисходящее,
когдахвост
загнут книзу.
Отношение
к брюшине: ретроперитонеальный
орган.
Кровоснабжение
осуществляется из бассейнов общей
пе- ченочной,
селезеночной и верхней брыжеечной артерий.
Головка кровоснабжается верхними и
нижними поджелу-
дочно-двенадцатиперстными
артериями(отжелудочно-
двенадцатиперстной и верхней
брыжеечной артерий,
соответст-
венно).
Тело и хвост поджелудочной железы
получают кровь из
селезеночной артерии,
которая отдает от2
до9 панкреатических
ветвей, среди
которых самой крупной являетсяa.
pancreatica
magna.
Венозный отток осуществляется в систему
воротной вены
через поджелудочно-двенадцатиперстные
и селезеночную
вены.
Иннервацию
поджелудочной железы осуществляют
чрев-
ное, верхнее
брыжеечное,
селезеночное,
печеночное и левое по-
чечное нервные
сплетения.
Лимфоотток
происходит в регионарные узлы
первого по- рядка(верхние и нижниеподжелудочно-двенадцатиперстные,
верхние и нижние панкреатические,
селезеночные,
позадипило-
рические),
а также в узлы второго порядка,
которыми являются чревные
узлы.
Источник
Поджелудочная железа — нежная по структуре железистое образование, расположенное позади желудка. Проекция ее хорошо показана на рис. 4. Она расположена выше пупка, что учитывается при пальпации. Хвостовая часть идет в левое подреберье к верхнему полюсу почки. Передняя поверхность железы покрыта нежным листком брюшины и образует заднюю стенку желудочно-сальниковой сумки. Задняя поверхность обращена в забрюшинное пространство к позвоночнику. Верхний и нижний края поджелудочной железы как бы заострены.
Рис. 4. Проекция поджелудочной железы на переднюю стенку живота
Следует выделять 4 части поджелудочной железы: головку, перешеек, тело и хвост (рис. 5). На задней поверхности головки у нижнего края отходит книзу влево и несколько кпереди крючковидный отросток (processus uncinotus s. pancreas Winslowi). В месте отхождения отростка с внутренней стороны образуется своеобразная вырезка. Через эту вырезку проходят особо важные крупные кровеносные сосуды. Кончик крючковидного отростка вплетается в соединительнотканные образования возле позвоночника.
Рис. 5. Части поджелудочной железы:
1 — головка; 2 — перешеек; 3 — тело; 4 — хвост; 5 — крючковидный отросток
Поджелудочная железа сзади располагается в жировой клетчатке, но тем не менее она не очень подвижна в тканях. Эта неподвижность прежде всего объясняется связочным аппаратом, отходящим от крючковидного отростка. Этот связочный аппарат, проходя через околопанкреатическую клетчатку, прикрепляется к фасциальным образованиям, окутывающим аорту и ее магистральные сосуды, двенадцатиперстную кишку, малый сальник и другие прилегающие органы, что и делает поджелудочную железу, в особенности ее головку и тело, неподвижными. В.И. Кочиашвили назвал эту связку собственной связкой крючковидного отростка (lig. processus uncinatiumproprium). В хирургии поджелудочной железы пересечение этой связки называют ключом операции при панкреатодуоденальной резекции.
Весь вырабатываемый наружный секрет выводится в просвет двенадцатиперстной кишки по основному протоку (ductus pancreaticus Wirsungi). В 1779 г. Santorini описал добавочный, довольно крупный проток поджелудочной железы (ductus pancreaticus accessorius). Интересным является то, что возможное образование в нем конкрементов не учитывается.
Расположение этих протоков представлено на рис. 6 и 7. Основной проток проходит ближе к задней поверхности поджелудочной железы. В очень редких случаях проток может проходить вне железы и имеет как бы собственную брыжейку (рис. 8).
Рис. 6. Схема расположения выводных главных протоков поджелудочной железы: 1 — просвет двенадцатиперстной кишки; 2 — главный вирсунтов проток; 3 — добавочный проток Санторини; 4 -мелкие протоки (междолевые), вливающиеся в главные протоки
Рис. 7. Расположение вирсунгова протока в ткани поджелудочной железы: а — типичное: 6 — атипичное с расположением протока по верхнему краю поджелудочной железы; в — атипичное с расположением протока по нижнему краю; 1 — головка поджелудочной железы; 2 — вирсунгов проток; 3 — перешеек; 4 — тело; 5 — хвост поджелудочной железы
Рис. 8. Расположение вирсунгова протока по отношению к телу поджелудочной железы:
а — в норме; б — по задней поверхности железы; в — позади железы и вне ее
Двенадцатиперстная кишка плотно фиксирована к головке поджелудочной железы, особенно в области большого и малого дуоденальных сосков. Нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки имеет свой фасциальный футляр, расположена в рыхлой забрюшинной клетчатке между корнем брыжейки и задней брюшной стенкой (В.И. Онуприев, С.Э. Восконян, А.И. Артемьев, 2006). Рубцовые тяжи, которые соединяют эти образования, при выделении головки поджелудочной железы приходится пересекать. В области головки ветви передних и задних панкреатодуоденальных артерий (верхней и нижней) довольно выражены и близко отстоят друг от друга (рис. 9).
Рис. 9. Кровоснабжение головки поджелудочной железы (схема):
1 — двенадцатиперстная кишка; 2 — собственная артерия печени; 3 — гастродуоденальная артерия; 4 — верхняя панкреатодуоденальная артерия; 5 — передние ветви верхней панкреатодуоденальной артерии; 6 — головка поджелудочной железы; 7 — передние ветви нижней панкреатодуоденальной артерии; 8 — нижняя панкреатодуоденальная артерия; 9 — верхняя брыжеечная артерия; 10 — задние ветви нижней панкреатодуоденальной артерии; 11 — задние ветви верхней панкреатодуоденальной артерии; 12 — верхняя панкреатодуоденальная артерия; 13 — верхняя панкреатическая артерия; 14 — правая желудочно-сальниковая артерия
Кровоснабжение поджелудочной железы сложное и обильное. Оно осуществляется от двух артериальных систем: чревной артерии и верхней брыжеечной артерии. От чревной артерии отходят два ствола: общая печеночная артерия, которая переходит в собственную печеночную, и селезеночная. Общая схема кровоснабжения поджелудочной железы представлена на рис. 10, 11 и 12. Эти две системы хорошо анастомозируют между собой крупными ветвями артерий, проходящими как внутри железы, так и по ее поверхности. Лигирование этих артерий практически не приводит к нарушению кровоснабжения.
Рис. 10. Схема кровоснабжения поджелудочной железы:
1 — a. coelica; 2- a. lienalls; 3 — a. pancreatica dorsatis; 4 — a. pancreatica magna; 5 — а.а. pancreatica candalis; 6 — a. pancreatica inferior; 7 — a. mesenterica superior, 8 — a. pancreaticoduodenalis inferior; 9 — a. pancreaticoduodenalis superior; 10 — a. pancreatica superior; 11 — a. gastricoepiploica dextra; 12 — a. gastroduodenalis; 13 — a. hepatica propria; 14 — a. gastrica sin
Рис. 11. Варианты селезеночных артерий и вены по отношению к верхнему краю поджелудочной железы (вид спереди):
1 — артерии; 2 — вены; 3 — поджелудочная железа (тело, хвост)
Рис. 12. Артериальное кровоснабжение поджелудочной железы (общая схема):
1 — правый, левый и общий печеночные протоки; 2 — желчный пузырный проток; 3 — печеночная артерия; 4 — гастродуоденальная артерия; 5 — передняя панкреатодуоденальная артерия; 6 — верхние брыжеечные вена и артерия; 7 — селезеночная артерия; 8 — аорта; 9 — печень; 10 — селезенка
Однако четкое ориентирование в топографии кровоснабжения играет важное значение в хирургии поджелудочной железы. Повреждение даже одной из них приводит к трудно контролируемому кровотечению, особенно при выполнении панкреатодуоденальной резекции. Селезеночная и верхняя брыжеечная артерии в ангиографии рассматриваются как центральные в кровоснабжении железы.
Однако их лигирование не является однозначным по исходам. Селезеночную артерию можно лигировать даже у устья, и выраженного расстройства кровообращения ни в поджелудочной железе, ни в селезенке не наступает в связи с хорошим коллатеральным кровотоком. Этот прием часто используется для снижения портального давления с целью профилактики или лечения кровотечения из варикознорасширенных вен пищевода при портальной гипертензии. Положительный эффект отмечается в 30% случаев, но он временный.
Лигирование верхней брыжеечной артерии приводит к омертвлению тонкого кишечника из-за дефицита кровоснабжения. Эти особенности кровоснабжения всегда учитываются при лечении аневризм этих двух центральных артерий их эмболизацией. Проведение последней без учета этих особенностей может привести к катастрофе (см. ниже). Правильное толкование ангиограмм указанных артерий и их крупных ветвей обусловливает принцип хирургического лечения. Он обосновывает возможность применения методики эмболизации (селективная, суперселективная или супер-, суперселектиная) или невозможность ее выполнения.
Кроме указанного выше плотного фиксирования двенадцатиперстной кишки к головке, связка крючковидного отростка поджелудочной железы имеет менее выраженный связочный аппарат (рис. 13). Важная роль отводится гепатодуоденальной связке, в которой тесно примыкают друг к другу сосудистый комплекс и внепеченочные желчевыводящие протоки. Ориентировочное знание этих связок облегчает выполнение ряда хирургических вмешательств на желудке, селезенке и, конечно же, на поджелудочной железе.
Рис. 13. Связочный аппарат поджелудочной железы: 1 — желудок; 2 — желудочно-поджелудочная связка; 3 — поджелудочно-селезеночная связка; 4 — селезенка; 5 — брыжейка поджелудочно-ободочной связки; 6 — поперечно-ободочная кишка; 7 — собственная связка крючковидного отростка; 8 — интимное сращение головки поджелудочной железы с двенадцатиперстной кишкой; 9 — привратнико-поджелудочная связка; 10 — поджелудочная железа
Пересечение собственной связки крючковидного отростка после выделения его из проходящих рядом v. portae, верхней брыжеечной артерии недаром в хирургии называют самым сложным этапом операции на поджелудочной железе, тем более, что сосудистые элементы связки еще и проходят позади железы (рис. 14). Желудочно-поджелудочная связка начинается от кардиального отдела желудка и малой кривизны. Эта связка довольно мощная, содержит левую желудочную артерию и начальный отдел общей печеночной артерии. Несколько правее желудочно-поджелудочной связки расположен артериальный чревный ствол.
Рис. 14. Взаимоотношение общего желчного протока и сосудов позади поджелудочной железы: 1 — ворота селезенки; 2 — селезеночная артерия; 3 — селезеночная вена; 4 — двенадцатиперстная кишка; 5 — общий желчный проток; 6 — желчный пузырь; 7 — ампула желчного протока; 8 — вирсунгов проток; 9 — ткань поджелудочной железы; 10 — крючковидный отросток головки поджелудочной железы; 11 -портальная вена; 12 — верхнебрыжеечная артерия
Поджелудочно-селезеночная связка фиксирует хвост железы к селезенке. В этой связке проходит селезеночная артерия и вена. Расположение их бывает различным, хотя в основном они проходят по верхнему краю поджелудочной железы. Все артерии и вены хорошо анастомозируют между собой. Поджелудочная железа как бы находится в артериовенозной губке. Вот почему при незначительном повреждении поджелудочной железы (пункция, биопсия) практически всегда возникает кровотечение, которое трудно останавливается после прижатия тупфером, иногда приходится накладывать швы. Если это свойство хорошо выражено в нормальной железе, то при хроническом воспалении, когда прогрессирует цирроз железы, ее рассечение практически бескровно.
И.Н. Гришин, В.Н. Гриц, С.Н. Лагодич
Источник