Тема по хирургии поджелудочная железа

МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

УО
«Гомельский государственный медицинский
университет»

Кафедра
анатомии человека с курсом топографической
анатомии и оперативной хирургии

Подготовил
студент 4 курса

лечебного
факультета группы Л-425

Шендрикова
Антонина Ивановна

Проверил
ассистент кафедры

Лапич
Мария Витальевна

Гомель,
2014

Содержание:

Введение
……………………………………………………………стр.3

1. Хирургические
   доступы к поджелудочной железе………………стр.4

2. Операции
   при повреждениях поджелудочной железы
   .…………стр.5

3. Операции
   при острых панкреатитах ………………………………стр.6

4. Резекция
   поджелудочной железы: панкреатодуоденальная
   резекция……………………………………………………………
   ..стр.7

5. Операции
   при доброкачественных опухолях
   поджелудочной железы……………………………………………………………….стр.10

6. Операции
   при кистах поджелудочной
   железы……………………стр.11

Заключение…………………………………………………………стр.15

Список
использованной литературы ……………………………..стр.16

Приложение
………………………………………….…………….стр.17

Введение

С
точки зрения хирургии строение
поджелудочной железы весьма неблагоприятно.
Связано это с большим количеством
кровеносных сосудов, выводных протоков
и незначительным содержанием соединительной
ткани. Ввиду этого, при оперативных
вмешательствах на поджелудочной железе
характерна сильная кровоточивость,
несостоятельность швов и высокий риск
послеоперационных осложнений.

Поджелудочная
железа имеет вес 65-80 грамм, расположена
в брюшной полости и окружена важными
образованиями (брюшная аорта, чревная
артерия, верхняя брыжеечная артерия,
нижняя полая вена, срединная артерия
ободочной киши, ворота селезенки, общий
желчный проток). Делая вывод из всех
вышеперечисленных особенностей этого
органа, становится понятным, что
проведение операций на поджелудочной
железе характеризуется высоким уровнем
сложности и требуют особого мастерства
и умений хирурга.

Целесообразно
отметить, что в данном случае возможно
полное удаление органа. Так как основная
функция железы заключается в выработке
инсулина, то после удаления поджелудочной
железы проводится заместительная
терапия.

1 Хирургические доступы к поджелудочной железе

Для
обнажения поджелудочной железы предложено
много хирургических доступов, которые
можно подразделить на две группы: доступы
через переднюю брюшную стенку и поясничные
доступы (рис. 1).

Наиболее
распространены доступы через переднюю
брюшную стенку.

В
зависимости от локализации патологического
процесса и характера оперативного
вмешательства производят различные
разрезы передней брюшной стенки. Для
обнажения тела и хвоста поджелудочной
железы чаще применяют верхний срединный
разрез, который в случае необходимости
можно расширить путем пересечения
прямых мышц живота. Для подхода к головке
поджелудочной железы, особенно если
одновременно предполагают вмешательство
на желчных путях, целесообразно применять
разрезы С. П. Федорова, Черни или
Рио-Бранко. Другие хирургические доступы
— Дежардена (Desjardin), A. M. Дыхно, Бруншвига
(Brunschwig), Уайпла (Whipple) — не получили
распространения, так как они слишком
сложные и травматичные.

Поясничные
хирургические доступы применяются
гораздо реже, главным образом при острых
гнойных панкреатитах. Разрез проводят
параллельно XII ребру справа, если
необходимо подойти к головке поджелудочной
железы, и слева — для обнажения тела и
хвоста ее. После разреза передней брюшной
стенки к поджелудочной железе можно
подойти различными путями:

1)
между желудком и поперечной ободочной
кишкой, через желудочно-ободочную
связку; этот способ самый удобный и его
применяют чаще всего для обнажения всей
передней поверхности поджелудочной
железы;

2)
через малый сальник; такой подход менее
удобен и применяется редко, главным
образом при опущении желудка;

3)
через брыжейку поперечной ободочной
кишки слева от позвоночника; этот доступ
иногда применяют при кистах поджелудочной
железы.

Основными
показаниями к операциям на поджелудочной
железе являются: травма, острый панкреатит
с явлениями перитонита, опухоли и кисты.
Оперативный доступ к поджелудочной
железе в зависимости от объема
предполагаемого хирургического
вмешательства может быть осуществлен
срединной лапаротомией от мечевидного
отростка до пупка, либо комбинированным
разрезом, при котором к срединной
лапаротомии добавляют косой разрез по
направлению к левой реберной дуге. Этот
вариант разреза создает более благоприятные
условия для выполнения радикальных
операций в левой половине поддиафрагмального
пространства.

При
больших опухолях тела и хвоста
поджелудочной железы оправдан доступ
Райфершайда (Reiferscheid),
заключающийся в срединной лапаротомии
с добавлением левого косого разреза с
переходом на грудную стенку по восьмому
межреберью.

Оперативный
доступ к поджелудочной железе можно
разделить на два этапа: 1) лапаротомия,
соответствующая ближайшей проекции
органа на переднюю стенку живота; 2)
непосредственный подход к pancreas,
прикрытой спереди полыми органами и
задним листком пристеночной брюшины.

Второй
этап оперативного доступа к поджелудочной
железе заключается в обнажении передней
поверхности pancreas
путем рассечения передней стенки
сальниковой сумки (bursa
omentalis).
Наиболее благоприятные условия выполнения
этого этапа создаются после разреза
lig.
gastrocolicum
на всем протяжении, в результате чего
представляется возможность обследовать
состояние поджелудочной железы и
наметить план операции.

Операции
при заболеваниях поджелудочной железы
разделяют на следующие группы:

1.
Паллиативные – обходные билиодигестивные
анастомозы при иноперабельных опухолях
железы; наложение внутреннего дренажа;
рассечение капсулы и дренирование
сальниковой сумки при острых панкреатитах.

2.
Радикальные – панкреато-дуоденальная
резекция; резекция тела и хвоста железы
по поводу опухолей и травматических
разрывов; удаление кист и аденом островков
Лангерганса.

Первые
операции были предприняты хирургами
по поводу стенозирующих папиллитов и
фиброза поджелудочной железы со
сдавлением панкреатического протока.

Действие
хирурга в таких случаях сводится к
рассечению сфинктера Одди, т.е. концевой
части холедоха при впадении его через
большой дуоденальный сосочек в
двенадцатиперстную кишку. Либо разрезом
стенки супрадуоденальной части общего
желчного протока и рассечением вслепую
сфинктера печеночно-панкреатической
ампулы протока, либо рассечение его
осуществить трансдуоденально.
Трансдуоденальный метод, конечно, более
безопасен, так как на вскрытой
двенадцатиперстной кишке хорошо виден
большой дуоденальный сосочек, на котором
производится хирургическое вмешательство.

В
случаях непроходимости панкреатического
протока в области головки поджелудочной
железы или перешейка ее показана
панкреатоеюностомия, преследующая цель
отведения панкреатического сока в тощую
кишку. Панкреатоеюностомию выполняют
двумя способами: созданием соустья бок
в бок или конец в конец.

Для
бокового соустья широко вскрывают
продольным разрезом панкреатический
проток в области тела поджелудочной
железы и соединяют его непрерывным швом
с краями аналогичного отверстия в петле
тощей кишки, проведенной позади поперечной
ободочной кишки.

В
связи с техническими трудностями в
выполнении бокового анастомоза при
суженном панкреатическом протоке Дюваль
предложил каудальную панкреатоеюностомию.
Для этой цели усекают на 5-6 см хвост
поджелудочной железы и образовавшуюся
культю pancreas
с просветом панкреатического протока
вшивают в конец петли тонкой кишки.
Накладывают энтероэнтероанастомоз для
восстановления непрерывности кишечника.

Самыми
трудными в хирургии поджелудочной
железы являются операции по поводу
раковых опухолей. Это объясняется тем,
что опухоли pancreas
быстро прорастают в окружающие органы,
сдавливают общий желчный проток и
кровеносные сосуды ворот печени, что
приводит в большинстве случаев к
нарушению и функции печени. Одним из
первых симптомов опухоли головки
поджелудочной железы является желтуха.
Во многих случаях опухоли головки
поджелудочной железы диагностируются
с опозданием, когда не представляется
возможным выполнить радикальную
операцию. Основной задачей врача при
таких обстоятельствах становится только
отведение желчи, избавление больного
от интоксикации. При раке поджелудочной
железы, когда трудно ограничиться
изолированной резекцией или удалением
этого органа, поскольку он интимно
связан с двенадцатиперстной кишкой,
особенно при опухолях головки pancreas,
выполняют радикальную операцию:
панкреато-дуоденальную резекцию,
сопровождающуюся удалением части
желудка, 12 п. кишки, селезенки, поджелудочной
железы, общего желчного протока.

По
степени травматизации панкреато-дуоденальная
резекция относится к самым тяжелым
хирургическим операциям.

После
панкреато-дуоденальной резекции в
задачу хирурга входит: наложение
гастроэнтероанастомоза, вшивание культи
поджелудочной железы в просвет петли
тощей кишки и, наконец, ниже этого
анастомоза на 12–15 см вшивание в эту
кишку общего желчного протока.

Выполнение
тотальной панкреатэктомии при отсутствии
поражения окружающих органов упрощает
реконструктивную операцию потому, что
в этих случаях можно осуществить прямой
дуоденогастроанастомоз, не требуется
вшивания в кишку культи поджелудочной
железы, потому что она полностью удалена.
Остается лишь создать холедохоеюноанастомоз,
так как общий желчный проток во всех
случаях пересекают при выделении
головки.

Для
восстановления непрерывности
пищеварительного тракта, желчных путей
и панкреатического протока после
радикальных операций на железе предложено
много вариантов реконструктивных
операций. Целью всех их является
максимальное восстановление пищеварительных
и эвакуаторных функций желудочно-кишечного
тракта путем использования всех
анатомо-физиологических возможностей
органов и их частей, сохраненных при
панкреато-дуоденальной резекции
(особенно возможностей значительного
перемещения хорошо кровоснабжаемого
отрезка тощей кишки).

В
зависимости от величины остатков
резецированных органов и сложившейся
топографии в ране используется тот или
иной вариант реконструктивной операции.