Топография двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы
Двенадцатиперстная кишка {duodenum) — начальный отдел тонкой кишки. Она расположена в забрюшинном пространстве и нигде не примыкает непосредственно к передней брюшной стенке. В кишке различают:
- • верхнюю часть {pars superior) — имеет длину около 5 см; начинается от отверстия привратника желудка и заканчивается у шейки желчного пузыря. Ее начальный отдел, примерно 2 см длиной, называется луковицей (ампулой) и покрыт брюшиной со всех сторон. К верхнему краю луковицы прикрепляется печеночно-дуоденальная связка, а нижний край соединен с большим сальником. Язва, локализованная на нижней стенки верхней части двенадцатиперстной кишки, может осложняться пенетрацией в поджелудочную железу, а на задней стенке — эрозией гастродуоденальной артерии и сильным кровотечением. Близость передней стенки верхней части к желчному пузырю предопределяет возможность образования на ней пролежней при наличии в пузыре больших по размеру желчных камней;
- • нисходящую часть {pars descendens) — расположена забрюшинно с правой стороны от позвоночника на протяжении I—IV поясничных позвонков. Спереди лежат правая доля печени, поперечная ободочная кишка и петли тонкой кишки, с медиальной стороны — поджелудочная железа, с латеральной — восходящая ободочная кишка, сзади — ворота правой почки и мочеточник. На слизистой оболочке медиальной стенки расположены большой и малый сосочки двенадцатиперстной кишки; на уровне большого сосочка нисходящую часть спереди пересекает брыжейка поперечной ободочной кишки;
- • горизонтальную {нижнюю) часть (pars horizontalis) — лежит забрюшинно вдоль верхнего края IV поясничного позвонка. Спереди находятся брыжейка тонкой кишки, верхние брыжеечные артерия и вена, сверху — головка поджелудочной железы, снизу — тощая кишка, сзади — правые бедренно-половой нерв, яичковая/яичниковая артерия и вена, мочеточник, нижняя полая вена и брюшная часть аорты. Сдавление нижней части между верхней брыжеечной артерией и аортой, которое сопровождается непроходимостью двенадцатиперстной кишки, называется синдромом верхней брыжеечной артерии (синдром Вилки (Wilkie));
- • восходящую часть {pars ascendens) — имеет длину 2,5 см и слева от аорты забрюшинно поднимается до уровня верхнего края II поясничного позвонка, где продолжается в тощую кишку. Слева от восходящей части находятся почка и мочеточник, сверху — тело поджелудочной железы, сзади — левый симпатический ствол, левые бедренно-половой нерв, почечная артерия и вена, яичковая/яичниковая артерия и вена.
Двенадцатиперстная кишка проецируется на переднюю стенку живота в пределах квадрата, образованного двумя горизонтальными линиями: верхней, проведенной через передние концы VIII ребер, и нижней, пересекающей пупок. Левая вертикальная линия проходит на 4 см влево от передней срединной линии, а правая — на 6-8 см вправо от нее.
Поджелудочная железа {pancreas) располагается в за- брюшинном пространстве. В ней выделяют головку, шейку, тело, крючковидный отросток и хвост. Выводной проток поджелудочной железы (вирзунгов проток (Wirsung)) открывается на большом сосочке двенадцатиперстной кишки (см. п. 9.4). Обычно в головке есть добавочный проток поджелудочной железы. Он открываться на малом сосочке двенадцатиперстной кишки, иногда анастомозирует с главным протоком железы.
Спереди поджелудочной железы располагаются пилорическая часть желудка, верхняя часть двенадцатиперстной кишки, верхняя брыжеечная артерия и вена, брыжейка поперечной ободочной кишки; сверху — селезеночная артерия; с боков — нисходящая часть двенадцатиперстной кишки (справа) и ворота селезенки (слева); сзади — нижняя полая вена, общий желчный проток, левая почка и надпочечник, нижняя брыжеечная и селезеночная вены, воротная вена печени, брюшная часть аорты.
Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы осуществляется из задней верхней и передней верхней панкреатодуоденальных артерий (ветви гастродуоденальной артерии), передней и задней ветвей нижней панкреатодуоденальной артерии (ветвь верхней брыжеечной артерии). Кроме того, к поджелудочной железе направляются панкреатические ветви селезеночной артерии.
Источник
Анатомия, физиология двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы. ТопографияАнатомически двенадцатиперстная кишка и поджелудочная железа тесно связаны с жизненно важными структурами в глубокой и узкой области. Название «duodenum» происходит от латинского «duodeni», что означает «из двенадцати», и соответствует длине 12 поперечников пальцев или 30 см, от пилорического кольца до связки Трейца. Классически двенадцатиперстная кишка разделяется на четыре части: верхняя или первая, нисходящая или вторая, поперечная или третья и восходящая или четвертая часть. Первая часть кишки идет от привратника до общего желчного протока спереди и желудочно-двенадцатиперстной артерии сзади. Вторая часть идет от общего желчного протока и желудочно-двенадцатиперстной артерии до фатерова соска. Важно, что эта часть расположена полностью в забрюшинном пространстве. Третья часть идет от фатерова соска до брыжеечных сосудов, которые спускаются спереди, разделяя третью и четвертую часть. Четвертая часть идет от упомянутых сосудов до того места, где двенадцатиперстная кишка появляется из забрюшинного пространства, переходя в тощую кишку левее второго поясничного позвонка, у связки Трейца. Двенадцатиперстная кишка является почти полностью забрюшинным органом, за исключением передней половины окружности первой части и самого дистального сегмента четвертой части. Первая часть, дистальный отдел третьей части, и четвертая часть двенадцатиперстной кишки фактически полностью лежат на позвоночном столбе. Сзади с двенадцатиперстной кишкой граничат поясничные мышцы, аорта, нижняя полая вена и правая почка. Печень ограничивает первую и вторую часть кишки спереди, а четвертая часть ограничена печеночным изгибом ободочной кишки, правой половиной поперечной ободочной кишки, ее брыжейкой и желудком. Желчный пузырь расположен спереди, а головка поджелудочной железы тесно связана с С-образной петлей или второй частью. Поджелудочная железа подразделяется на головку, расположенную внутри подковы двенадцатиперстной кишки, шейку, которая является самой узкой частью, покрывающей брыжеечные сосуды, тело, которое имеет почти треугольную форму на поперечном срезе и которое находится левее, пересекая позвоночный столб, и хвост. Позвоночный столб может работать, как рычаг, вызывая разрыв железы при закрытой травме. Корень брыжейки поперечной ободочной кишки пересекает головку спереди. Сзади головка отделяется от тела вырезкой, где лежат верхние брыжеечные сосуды. Часть головки, крючковидный отросток, расположена слева под верхними брыжеечными сосудами. Тело поджелудочной железы находится левее и имеет верхний, передний и нижний край. Основание брыжейки поперечной ободочной кишки, прикрепляющееся у переднего края, покрыто брюшиной и образует заднюю стенку сальниковой сумки. Нижняя поверхность покрыта брюшиной, переходящей с заднего листка брыжейки поперечной ободочной кишки на стенку туловища. Тело поджелудочной железы лежит на аорте, находящейся сзади. Хвост железы лежит спереди от левой почки, в непосредственной близости к селезеночному изгибу ободочной кишки, часто гранича с селезенкой через селезеночно-почечную связку. Селезеночная артерия идет вдоль верхнего края железы, часто выходя впереди хвоста. Селезеночная вена лежит в борозде позади тела и хвоста, обычно у нижнего края поджелудочной железы. Кровоснабжение поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки обеспечивается желудочно-двенадцатиперстной, селезеночной и верхней брыжеечной артериями. Во всех отделах поджелудочной железы имеется множество коллатеральных сосудов, защищающих ее от ишемии, но способствующих также сильному кровотечению при повреждениях. Вторая часть двенадцатиперстной кишки имеет особое кровоснабжение, идущее как из желудочно-двенадцатиперстной артерии, так и из нижней поджелудочно-двенадцатиперстной артерии, ветви верхней брыжеечной артерии. Оба эти сосуда делятся на переднюю и заднюю ветвь, которые располагаются по краю головки поджелудочной железы и анастомозируют друг с другом спереди и сзади.
Во второй части двенадцатиперстной кишки собственное кровоснабжение обеспечивают радиальные ветви этих сосудов. Так как поджелудочно-двенадцатиперстные сосуды располагаются на поверхности головки железы, ее участки можно резецировать, не вызывая некроза второй части двенадцатиперстной кишки. Если все поджелудочно-двенадца-типерстные сосуды травмированы, потребуется панкреато-дуоденальная резекция. В дополнение к кровоснабжению головки, железа получает коллатеральный кровоток от селезеночной и верхней брыжеечной артерии через сосуды, которые входят непосредственно в тело и хвост поджелудочной железы. Третья часть двенадцатиперстной кишки получает кровь из общеизвестной короткой брыжейки верхней брыжеечной артерии. Хотя описанная артериальная и венозная сеть относительно постоянна, существуют вариации, о которых нужно помнить при хирургической ревизии этой области. Наиболее частыми аномалиями является отхождение общей печеночной артерии (5%) и замещающей правой печеночной артерии (15-20%) от верхней брыжеечной артерии. В других случаях правая печеночная артерия может отходить от аорты, желудочно-двенадцатиперстной и даже левой печеночной артерии. У 4% людей вся общая или собственная печеночная артерия аномальны и отходят от верхней брыжеечной артерии, аорты или левой желудочной артерии. Помимо этого, если собственная печеночная артерия раздваивается низко, правая печеночная артерия может лежать впереди общего желчного протока или пересекать его спереди, как и пузырный проток. Хирурги, занимающиеся травмами двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, должны быть особенно хорошо осведомлены об анатомическом положении протоков железы и общего желчного протока. После слияния общего печеночного и пузырного протока, общий желчный проток идет сверху за первую часть двенадцатиперстной кишки, продолжаясь вниз по задней поверхности головки поджелудочной железы, где он перекрывается дольками железы, затрудняющими его обнаружение. Здесь проток изгибается вправо и соединяется с главным панкреатическим, затем внедряясь в заднемедиальную стенку второй части двенадцатиперстной кишки в виде фатеровой ампулы. Главный панкреатический проток обычно проходит через всю длину железы и располагается сзади немного выше середины расстояния между ее верхним и нижним краем. Добавочный санториниев проток обычно ответвляется от главного протока около шейки и независимо опорожняется в двенадцатиперстную кишку примерно на 2,5 см проксимальнее дуоденального соска. Редко общий желчный проток и главный панкреатический проток впадают в двенадцатиперстную кишку раздельно, что препятствует интраоперационной панкреатографии через желчный пузырь. Частично переваренный хилус из желудка и протеолитический/липолитический секрет из желчных путей и поджелудочной железы смешиваются в двенадцатиперстной кишке. Активные ферменты, обычно обнаруживаемые здесь, включают липазу, трипсин, амилазу, эластазу и пептидазы. Через двенадцатиперстную кишку в сутки проходит приблизительно 10 л жидкости из желудка, желчных путей и поджелудочной железы. В норме тонкая кишка всасывает более 80% этой жидкости, но после травмы этот большой и обогащенный ферментами объем вызывает пагубные последствия в виде бокового дуоденального свища с выраженными расстройствами водно-электролитного обмена. Двенадцатиперстная кишка играет несколько ключевых ролей во всасывании витаминов и минералов, а также в переваривании пищи. После обширной резекции двенадцатиперстной кишки может развиться недостаточное всасывание витамина В12. Протеин R гидролизуется панкреатическими ферментами в двенадцатиперстной кишке, чтобы позволить свободному кобаламину (В12) связаться с выделяемым обкладочными клетками желудка внутренним фактором. Двенадцатиперстная кишка является главным местом транспорта кальция через клетки. Ключевой этап транспорта опосредуется кальбиндином, связывающим кальций белком, вырабатываемым энтероцитами. Регулирование синтеза кальбиндина представляется основным механизмом, содействующим регулируемому витамином D всасыванию кальция. Поджелудочная железа гистологически состоит из эндокринных и экзокринных клеток. Эндокринные клетки распределены по всей железе, а-, b- и d-островковые клетки вырабатывают соответственно глюкагон, инсулин и гастрин. Секреция инсулина и глюкагона отвечает за уровень глюкозы в крови. Считается, что концентрация островковых клеток выше в хвосте, чем в теле и головке поджелудочной железы, хотя в принципе считается, что приблизительно 10% оставшейся после резекции железы могут поддерживать нормальный гормональный баланс. Как протоковые, так и ацинарные клетки поджелудочной железы секретируют в день около 500-800 мл прозрачной, щелочной, изоосмотической жидкости. Помимо этого, ацинарные клетки вырабатывают амилазу, протеазы и липазы. Панкреатическая амилаза выделяется в своей активной форме и служит для гидролиза крахмала и гликогена до глюкозы, мальтозы, мальтотриозы и декстринов. Протеолитические ферменты, производимые этими клетками, включают трипсиноген, превращаемый в трипсин энтерокиназой в слизистой двенадцатиперстной кишки. Панкреатическая липаза секретируется в активной форме и гидролизует триглицериды до моноглицеридов и жирных кислот. Ацинарные и протоковые клетки также выделяют воду и электролиты, обнаруживаемые в панкреатическом соке. Секреция бикарбоната непосредственно связана с уровнем секреции поджелудочной железы, а выделение хлорида изменяется обратно пропорционально секреции бикарбоната, так что общее количество обоих остается неизменным. Гормон секретин, образуемый слизистой двенадцатиперстной кишки, является главным стимулятором секреции бикарбоната, который служит для буферизации кислой жидкости, попадающей в кишку из желудка. Экзокринная и эндокринная функции поджелудочной железы взаимосвязаны. Считается, что соматостатин, панкреатические полипептиды и глюкагоны играют роль в подавлении экзокринной секреции. При снижении экзокринной функции ниже 10%, развивается диарея и стеаторея. — Также рекомендуем «Диагностика травм двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы. Методы исследования» Оглавление темы «Травма кишечника, поджелудочной железы»:
|
Источник
Поджелудочная железа
I. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ ОЧЕРК
Поджелудочная железа (рис. 16-1) расположена в забрюшинном пространстве на уровне L1- L2. В ней различают головку, тело и хвост. Головка поджелудочной железы прилежит к двенадцатиперстной кишке, хвост достигает селезёнки. Передняя и нижняя поверхности тела покрыты брюшиной. Железа имеет тонкую соединительнотканную капсулу и плохо выраженные соединительнотканные перегородки. Длина поджелудочной железы 15—25 см, ширина головки — 3-7,5 см, тела — 2-5 см, хвоста — 2-3,4 см. Масса органа — 60-115 г.
1. Головка поджелудочной железы с крючковидным отростком лежит в подковообразном изгибе двенадцатиперстной кишки. На границе с телом образуется вырезка, в которой проходят верхние брыжеечные артерия и вена. Позади головки расположены нижняя полая и воротная вены, правые почечные артерия и вена, общий жёлчный проток.
1. К задней поверхности тела прилежат аорта и селезёночная вена, а позади хвоста находятся левая почка с артерией и веной, левый надпочечник.
2. Шейка поджелудочной железы расположена на уровне слияния селезёночной и нижней брыжеечной вен.
3. К передней поверхности поджелудочной железы прилежит задняя стенка желудка. От переднего края тела железы берёт начало дупликатура корня брыжейки поперечной ободочной кишки.
4. Проток поджелудочной железы сливается с общим жёлчным протоком, образуя ампулу фатерова сосочка двенадцатиперстной кишки. В 20% случаев протоки в двенадцатиперстную кишку впадают раздельно.
5. Добавочный проток поджелудочной железы открывается на малом сосочке на 2 см выше большого дуоденального сосочка.
Б. Кровоснабжение
1. Кровоснабжение головки поджелудочной железы обеспечивают верхние и нижние панкреатодуоденальные артерии и вены. Верхняя панкреатодуоденальная артерия — ветвь желудочно-дуоденальной артерии, нижняя — ветвь верхней брыжеечной артерии.
2. Тело и хвост железы получают кровь из селезёночной артерии.
В. Функции поджелудочной железы
1. Поджелудочная железа — орган внешней и внутренней секреции.
2. Панкреатический сок — прозрачный секрет с щелочной реакцией (pH 7,5-9,0) и плотностью 1,007-1,015.
а. Суточное количество панкреатического сока — 1,5-2,0 л.
б. Компоненты панкреатического сока: вода (98-99%), белки, натрий, калий, кальций, бикарбонаты и ферменты (трипсин, химотрипсин, амилаза, липаза, мальтаза, лактаза, рибонуклеаза, эластаза, калликреин и др.).
в. Трипсин и химотрипсин расщепляют белки до аминокислот, липаза гидролизует нейтральный жир до жирных кислот и глицерина, амилаза — углеводы до декстрозы. Калликреин вызывает вазодилатацию, увеличивает скорость кровообращения, снижает АД. Бикарбонаты предохраняют слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки от действия кислого желудочного сока, создают щелочную среду и оптимальные условия для пищеварения и всасывания.
3. Поджелудочная железа секретирует гормоны.
а. Инсулин в крови практически полностью деградирует в течение 5 мин. Его главные мишени — печень, скелетные мышцы, адипоциты. Функции инсулина разнообразны (регуляция обмена углеводов, липидов и белков). Инсулин — главный регулятор гомеостаза глюкозы.
б. Глюкагон. Время полужизни глюкагона в крови — около 5 мин. Секрецию глюка- гона подавляет глюкоза. Основные мишени глюкагона — гепатоциты и адипоциты. Глюкагон расценивают как антагонист инсулина.
4. Поджелудочная железа секретирует ингибиторы протеаз.
Дата добавления: 2014-02-24; просмотров: 3018; Опубликованный материал нарушает авторские права? | Защита персональных данных | ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Лучшие изречения: Для студентов недели бывают четные, нечетные и зачетные. 9591 — | 7497 — или читать все…
Читайте также:
Источник
