Трансплантация поджелудочной железы в нижнем новгороде
Инсулинозависимый сахарный диабет (ИЗСД) стал одним из наиболее распространенных заболевании в мире. По данным ВОЗ, в настоящее время насчитывается около 80 млн. человек, страдающих ИЗСД, причем заболеваемость имеет тенденцию к неуклонному росту. Несмотря на значительный прогресс, достигнутый в последние годы в лечении сахарного диабета традиционными методами (диетотерапия, инсулинотерапия и др.), остаются серьезные проблемы, связанные с развитием вторичных осложнении у большинства больных. Согласно опубликованным данным Национальной комиссии по сахарному диабету США, больные ИЗСД в 25 раз чаще слепнут, в 17 раз чаще страдают болезнями почек, в 5 раз чаще поражаются гангреной и вдвое чаще — болезнями сердца. Считается что ожидаемая продолжительность жизни у таких больных на треть короче, чем у недиабетиков. Заместительная терапия эффективна не у всех больных и связана с определенными трудностями индивидуального подбора препарата, его дозы. Тяжесть течения и исходов ИЗСД, трудности коррекции осложнений углеводного обмена обусловили поиски новых путей лечения этого заболевания, среди которых выделяют аппаратные метода коррекции углеводного обмена, органную трансплантацию целой поджелудочной железы (ПЖ) или ее сегмента и трансплантацию островковых клеток.
Поскольку метаболические сдвиги, отмечаемые при диабете, являются следствием нарушения функции бета-клеток, лечение данного заболевания трансплантацией нормально функционирующих островков Лангерганса представляется вполне оправданным.
Эта операция позволяет корректировать метаболические отклонения и предотвращать или задерживать развитие тяжелых вторичных осложнении. Однако островковые клетки не могут продолжительное время корректировать углеводный обмен у больных. В этой связи предпочтительной представляется аллотрансплантация функционально полноценной донорской ПЖ предполагающая создание нормогликемии с последующим купированием метаболических нарушений. В ряде случаев удается достигнуть обратного развития осложнений сахарного диабета или по крайней мере приостановить их прогрессирование.
Первая клиническая пересадка ПЖ была выполнена William D. Kelly и Richard С. Lillehei 17 декабря 1966 г. в Миннесотском университете (США). В настоящее время операции трансплантации поджелудочной железы занимают 5 место в мире среди всех видов трансплантации
Отбор пациентов и определение противопоказаний для трансплантации поджелудочной железы. Ощутимый прогресс в области ТПЖ стал результатом улучшения техники операции, качества иммуносупрессии, а также терапии отторжения трансплантата. К настоящему времени уже достаточно хорошо определены показания к ТПЖ (сахарный диабет I типа) и выделяют следующие патологические состояния, которые рассматриваются в качестве показаний к ТПЖ:
- Декомпенсация сахарного диабета I типа с некорригируемой гипергликемией и частыми кетоацидотическими состояниями;
- Сахарный диабет I типа с периферической нейропатией в сочетании с ишемическими нарушениями (диабетическая стопа без инфекционных осложнений, хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей);
- Сахарный диабет I типа, осложнённый диабетическим гломерулосклерозом;
- Сахарный диабет I типа, осложнённый предпролиферативной ретинопатией;
- Сахарный диабет I типа с сочетанием осложнений.
Общеизвестно, что качество жизни больных, получающих иммуносупрессивную терапию, но свободных от диализа, значительно лучше, чем пациентов зависящих от него. Поэтому терминальная стадия хронической почечной недостаточности у больных диабетом составляет основное показание для трансплантации почки. У таких пациентов лечение диабета может быть достигнуто сочетанной ТПЖ и почки. При наличии живого донора почки, ее пересадка может быть выполнена в качестве первого этапа хирургического лечения, а трупная ПЖ пересажена впоследствии, максимально сохраняя вероятность долгосрочного сохранения почки и освобождения от диализа (что более важно, чем инсулиннезависимость).
Таким образом существуют следующие варианты трансплантации:
- одномоментная ТПЖ и почки (показана при диабетической нефропатии (клиренс креатинина<40 мл/мин), терминальной хронической почечной недостаточности, дисфункции ранее пересаженной почки;
- изолированная ТПЖ (показана больным СД I без тяжёлой нефропатии. Основным критерием отбора является преобладание угрозы осложнённого диабета (угрожающая жизни внезапная гипогликемия; гиперлабильное течение; необратимые вторичные осложнения) над возможными последствиями длительной иммуносупрессии;
- ТПЖ после трансплантации почки (оправдана с точки зрения протекции от нефропатии и улучшения качества жизни).
Вопрос о том, какой из видов сочетанной пересадки предпочтительней — одновременный или последовательный, в настоящее время остается открытым. Зарубежный опыт показывает, что в клиниках, где в 70-е годы большое число диабетических больных лечили методом почечной трансплантации, предпочтение обычно отдают пересадке ПЖ вслед за пересадкой почки, в центрах же, где операции трансплантации выполнялись нечасто, преобладают одновременные пересадки. Согласно результатам проведенных исследований, послеоперационная функция трансплантата ПЖ оказывалась лучше после одновременной пересадки, что объясняется, по-видимому, меньшей вероятностью отторжения или возможностью более успешной диагностики отторжения по функции почки. С другой стороны, более высокий процент выживания наблюдается в случаях последовательной пересадки, что, возможно, обусловлено более тщательным выбором больных.
Противопоказания к трансплантации поджелудочной железы Противопоказания к трансплантации ПЖ сходны с противопоказаниями к трансплантации других органов. Выделяют абсолютные и относительные противопоказания. К первым относятся все те предсуществующие патологические состояния и социальные обстоятельства, при которых выполнение оперативного вмешательства, может повлечь за собой непосредственную угрозу жизни пациента или ухудшение ее прогноза. К абсолютным противопоказаниям к ТПЖ относятся:
- Терминальные состояния.
- Некорригируемые нарушения функции жизненно важных органов.
- Неподдающиеся лечению системные и локальные инфекции (СПИД, репликация вирусов гепатита, активный туберкулёз и др.).
- Септические состояния.
- Злокачественные новообразования
- Сопутствующие сахарному диабету пороки развития, не подлежащие коррекции.
- Наркотическая и/или алкогольная зависимости.
- Психосоциальные факторы.
К относительным противопоказаниям к ТПЖ относятся факторы, увеличивающие степень хирургического и анестезиологического риска:
- Возраст старше 65 лет.
- Выраженное ожирение (превышение более чем на 50% идеальной массы тела).
- Распространённый атеросклероз.
- Фракция выброса ниже 50%.
- Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
Обследование потенциального реципиента
Оценка потенциального реципиента должна проводиться с участием хирургов- трансплантологов, эндокринологов, нефрологов, гастроэнтерологов, психиатра, невролога и анестезиолога. Также могут быть необходимы консультации других специалистов.
Лабораторные исследования включают:
- определение группы крови;
- исключение гемоконтактных инфекций, таких как вирус иммунодефицита человека, вирусных гепатитов, бледной трепонемы;
- общий анализ крови;
- развернутый биохимический анализ крови;
- КЩС;
- газы артериальной крови;
- развернутую коагулограмму;
- определение цитомегаловируса и вируса Эпштейн-Бар методом ПЦР;
- бактериологические посевы крови, мочи (в случае сохранённого остаточного диуреза), кала;
- HLA-типирование.
При получении позитивных результатов клинико-лабораторного обследования у реципиентов оцениваются структурно-функциональное состояние сердечно-сосудистой, дыхательной и пищеварительной систем с помощью рентгенологических, ультразвуковых и эндоскопических методов. Наряду с этим, клинический минимум включает в себя консультации врачей других специальностей: стоматолога, офтальмолога, гинеколога и отоларинголога.
Инструментальные методы обследования:
- рентгенография органов грудной клетки;
- компьютерная томография головы, органов грудной клетки и брюшной полости;
- электрокардиография;
- эхокардиография;
- ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
- эзофагогастродуоденоскопия;
- исследование сосудов (ультразвуковая допплерография артерий нижних конечностей, почечных, сонных артерий) и коронарография выполняются всем потенциальным реципиентам с длительным стажем сахарного диабета I типа.
Первая трансплантация поджелудочной железы в Нижнем Новгороде
7 декабря в Федеральном бюджетном учреждениии здравоохранения «Приволжский окружной медицинский центр» Федерального медико-биологического агентства прошла пресс-конференция с участием директора Сергея Владимировича Романова и главного хирурга Владимира Евгеньевича Загайнова, посвященная событию огромной важности для медицинского сообщества и жителей Нижегородской области. Поводом для встречи стала уникальная для области операция по трансплантации поджелудочной железы, проведенная впервые в Нижегородской области коллективом врачей ПОМЦ 26 ноября 2016 года.
Пациент — 36-летняя больная с тяжелой формой сахарного диабета — долгое время наблюдалась в ПОМЦ и 7 лет находилась на хроническом гемодиализе. За 9 месяцев до пересадки поджелудочной железы ей была сделана еще и пересадка донорской почки. Именно такое сочетание уникальных операций позволяет рассчитывать на полное выздоровление больного сахарным диабетом. Насколько это важно для региона, можно судить по статистике: Нижегородская область занимает печальное третье место в России по смертности, связанной с диабетом (по данным 2015 года).
Директор ПОМЦ Сергей Романов в связи с этим отметил социально-экономическую значимость данного события. «Несмотря на прогресс терапевтического лечения сахарного диабета, — сказал он, — появление новых технических средств введения инсулина (помпа), синтеза новых генераций инсулина, диабет, по-прежнему, остается одной из важнейших социальных задач общества. Социальная проблема обусловлена его широким распространением и колоссальными средствами, расходуемыми на его лечение. Трансплантация может стать ведущим методом лечения диабета с полной социальной и медицинской реабилитацией больных».
На вопросы журналистов о сложности операции Владимир Загайнов сообщил, что поджелудочная железа орган очень «капризный» и пересадка ее требует поистине ювелирной точности не только хирургов-трансплантологов, но и всего персонала, задействованного в операции. И наш коллективный опыт оказался успешным».
В прошлом году в РФ было выполнено всего 12 подобных операций в Москве. В этом смысле Нижний Новгород по праву может считаться инновационным центром медицинских технологий.
Источник
Cахарным диабетом первого типа 36-летняя нижегородка Ирина Абросимова больна уже двадцать лет. В 29 у нее отказали почки. Почти семь лет находилась на гемодиализе. В марте этого года в Приволжском окружном медицинском центре (ПОМЦ) ей трансплантировали почку, а недавно успешно провели пересадку поджелудочной железы.
Теперь пациентка впервые обходится без уколов: «сахар не скачет» — его уровень в крови держится на постоянной отметке.
Поджелудочная железа — очень капризный и хрупкий орган. Даже в обычной жизни он имеет свойство воспаляться, и нередко это фатально. Поэтому и подготовка к ее трансплантации — дело сверхтонкое. Нижегородские трансплантологи три года принимали участие в мастер-классах в Москве, Санкт-Петербурге, встречались с зарубежными коллегами. Теперь от теории перешли к практике.
Один донор может спасти жизнь от семи до одиннадцати обреченных на смерть пациентов
— Для трансплантации поджелудочную железу можно получить от донора со смертью мозга, когда сердце некоторое время работает по инерции и сохраняет кровоток в органах. Второй вариант — от родственника, у которого во время операции можно взять половину поджелудочной железы, — рассказал «РГ» главный внештатный трансплантолог министерства здравоохранения Нижегородской области Владимир Загайнов. — Второй путь очень редкий: в России проведены только одна-две подобные операции. Выяснилось, что это может приводить к серьезному нарушению здоровья донора.
В случае с Ириной Абросимовой пошли по первому пути и пересадили орган от посмертного донора. Им оказался 35-летний пациент с врожденным сосудистым заболеванием головного мозга. Причиной смерти стало массивное кровоизлияние в мозг — врачи пытались его спасти, но объем поражения был настолько большим, что все попытки оказались безуспешными. Сейчас, согласно законодательству, разрешения на изъятие органов не требуется. Кстати, один донор может спасти жизнь от семи до одиннадцати обреченных на смерть пациентов.
12 операций по пересадке поджелудочной железы всего проведено в России в прошлом году. Все — в Москве
У врачей было всего шесть часов. За это время нужно успеть взять кровь, провести генетическое типирование и подобрать потенциальных реципиентов. По мировым стандартам их рекомендуемое количество — около сотни. При большом выборе можно подобрать точное генетическое совпадение — ключ к успеху операции и перспективам сохранения органа в дальнейшем. В нижегородском «листе ожидания» значилось чуть более десяти человек. Рассматривали только тех пациентов, которым ранее трансплантировали почку. У Ирины Абросимовой обнаружили очень близкое совпадение по генотипу.
Процедура изъятия поджелудочной железы — отдельная сложная операция: органу нельзя нанести даже малейшее повреждение. Она заняла почти час. После изъятия орган поместили в специальный раствор, который практически останавливает процессы жизнедеятельности клеток, и сохраняли в специальном контейнере при постоянной температуре +4 градуса во время транспортировки до начала трансплантации.
— В итоге мы получили редчайшее совпадение по генотипу, — продолжил Владимир Загайнов. — Нам предстоял разговор с Ириной. В медицине есть такое понятие, как комплаентность, — отношение реципиента к перспективе операции, ведь любое хирургическое вмешательство — риск. К тому же после пересадки органа пациент должен пожизненно принимать иммуносупрессивные препараты. Она согласилась, не раздумывая, тем более что уже получала иммуносупрессивные препараты после трансплантации почки.
— Операция длилась четыре часа: с 23.00 до 3.00, — вспоминает ведущий хирург. — Первые два часа руки находились в холоде. Приходилось в ледяном растворе готовить орган к пересадке, проводить сосудистую реконструкцию. Это притом что поджелудочная железа хотя и маленькая (весит 150 граммов), но очень хрупкая, не терпящая излишних манипуляций. Даже при обычной операции прикосновение к ней инструментами может привести к неприятным последствиям.
В итоге все прошло успешно, кровоток сразу восстановился, орган прижился. Вообще пересадка поджелудочной железы — большая редкость. В прошлом году в России было проведено всего 12 таких операций. Все — в Москве, и для Нижнего Новгорода это большой прорыв.
— Я постепенно восстанавливаюсь, — сказала Ирина Абросимова. — У меня начинается другая жизнь.
Источник
Важнейший шаг в развитии медицины предстоит сделать Нижегородской области. Сейчас ведется подготовка к первой операции по пересадке сердца на базе регионального кардиоцентра и первой трансплантации поджелудочной железы в Приволжском окружном медицинском центре (ПОМЦ).
Подарили две жизни
Настоящим чудом стала история 26-летней нижегородки, которой подарили жизнь трансплантологи из ПОМЦ и родственники донора, чья печень была пересажена девушке. Ее собственную безвозвратно повредил паразит, в результате чего в любой момент жизнь пациентки могла оборваться. Подходящий орган для пересадки врачи из ПОМЦ ждали больше четырех месяцев. После успешной операции за здоровьем девушки наблюдали несколько лет, после чего разрешили ей планировать беременность. И вот та, чья жизнь буквально висела на волоске, сама смогла подарить жизнь. Новорожденную дочку она назвала Евой.
Эта история — свидетельство тому, насколько важно понимать проблему донорства органов. Откажись от пересадки родственники донора — и не было бы двух жизней, двух судеб. К счастью, количество операций по трансплантологии в России неуклонно растет, как и число людей, готовых прийти на помощь другим, даже если в их семью пришло горе.
Из первых уст
Об этом и многом другом шла речь на круглом столе в нижегородском филиале «Российской газеты», в котором приняли участие ведущие медики региона и не только. Гостем редакции стал еще один пациент трансплантологов — Александр Кулюгин из Арзамаса, — также перенесший операцию по пересадке печени.
Диагноз Александру Константиновичу поставили в 2008 году: печеночный асцит — так называемая брюшная водянка, когда в области живота скапливается огромное количество жидкости. Первую операцию сделали в Арзамасе, затем он поехал в ПОМЦ: его поставили в очередь на пересадку печени.
— Жидкость мне удаляли трижды. В последний раз я буквально увидел смерть: жить оставалось не больше двух недель, — вспоминает Александр. — К пересадке меня готовили дважды, лишь на третий раз состоялась операция. Я молил Бога только об одном — чтобы не умереть на операционном столе, чтобы моей крови не было на руках хирургов. Но все прошло успешно. Теперь живу полноценной жизнью, вожу машину, воспитываю внучку.
Сейчас в Нижнем Новгороде регулярно проводят трансплантацию не только печени, но и почек: десятки больных получили шанс выжить. Скоро свой шанс обретут те, кто нуждается в пересадке сердца или поджелудочной железы.
Дела сердечные
Антон Максимов, главный врач Специализированной кардиохирургической клинической больницы, рассказывает:
— Кардиоцентр владеет всем спектром операций на сердце. В том числе — в условиях, когда «мотор» человека останавливается и его функции выполняет специальный аппарат. Мы решили объединить усилия с ПОМЦ, потому что Центр уже занимается трансплантацией и имеет службу органного донорства. Обучили персонал: сотрудники, которых планируем привлечь к этой работе, — три хирурга, анестезиолог-реаниматолог и кардиолог — прошли практику в Федеральном научном центре трансплантологии и искусственных органов имени Шумакова. Параллельно занялись получением лицензии, поскольку необходимо быть включенными в федеральный список организаций, имеющих право на трансплантацию.
По словам Максимова, в ПФО единичные операции по пересадке сердца проводились в Казани и Уфе. На системной основе такой работой занимаются в Москве, Санкт-Петербурге, Новосибирске, Краснодаре и Екатеринбурге. Этого категорически мало. По данным ВОЗ, в пересадке сердца нуждаются каждые 7 человек из миллиона.
— Потребность в Нижегородской области — порядка 20 трансплантаций сердца в год, — продолжает главврач. — Сейчас 5 нижегородцев живут с пересаженным сердцем. Это те счастливчики, кому повезло. Мы направляем своих пациентов в Москву. Но страна огромная, удовлетворить все потребности в столице сложно.
Четыре часа — критический срок
Владимир Загайнов, главный внештатный трансплантолог минздрава Нижегородской области, напомнил о вкладе нижегородцев в развитие трансплантологии. Известны экспериментальные работы профессора Николая Синицына, который пересаживал сердце у земноводных, и Дмитрия Рыжакова — под его руководством защищены две диссертации по физиологии трансплантации почки.
— Есть и другие наработки, так что трансплантация сердца в Нижнем Новгороде обоснована, — считает он. — К тому же, изучив маршруты отправки невостребованных органов в те центры, где проводятся эти операции, выяснили: доставка занимает более 4 часов. Это критический срок, в течение которого желательно пересадить сердце. Поэтому создание трансплантологической бригады на базе кардиологической больницы — очень правильный шаг. Готовимся и к пересадке поджелудочной железы, сейчас один из специалистов уедет в США, там такие операции делаются на потоке, можно будет все изучить. ПОМЦ в этом году отмечает юбилей: 10 лет назад здесь провели первую операцию по пересадке почки, с 2009 года успешно трансплантируют печень. Потребность очень высокая: в соседних регионах нет трансплантологии. Поэтому их жители стремятся к нам. Что касается нижегородцев, то в пересадке печени ежегодно нуждаются порядка 25 человек, в почке — около 50.
По утверждению Владимира Загайнова, трансплантация дает помимо лечебного и социального эффекта еще и экономический. Каждый сеанс заместительной почечной терапии стоит денег: оборудование, расходные материалы (часто импортные), работа врачей. Да и пациент привязан процедурами к аппарату.
— После трансплантации люди возвращаются к полноценной жизни, у нас две женщины с пересаженной печенью родили здоровых детей, а с трансплантированными почками — семеро, — заключил Загайнов.
Комментарий
Галина Смирнова, руководитель Приволжского координационного центра органного и тканевого донорства:
— В этом году должен быть подписан новый федеральный закон о донорстве органов. Он шлифовался почти два года. Закон подчеркивает легитимность всего процесса донорства, жестко прописывает ведение российского регистра. Не только согласных и несогласных, но и пересаженных органов, реципиентов. Второй большой плюс — впервые в нашей стране узаконивается детское донорство. Если говорить о трансплантации печени, то возможна пересадка ее части от родителей малышам. Спрашивать согласия родственников умершего на донорство органов закон по-прежнему не требует. Но в нем есть понимание, что люди, получая информацию о гибели родного человека, находятся в ужасном стрессе и им нужно время на осознание, закон эту возможность предусматривает. Да, это нам доставит определенные неудобства — тела со смертью мозга очень нестабильны, трудно сохранить органы. Да, родственники погибших отказывают примерно в половине случаев. Но мы уважаем их решение и изначально ставили перед собой цель — не навредить. Пациентам, родственникам и в целом — большому, нужному делу. Поэтому внимательно относимся к каждой ситуации.
Между тем
В СМИ очень часто заходит речь о коммерциализации донорства. «Давайте относиться к этой теме деликатно, — призывает Владимир Загайнов. — Одно неосторожное слово может стоить чьей-то жизни. Не должно быть никаких досужих разговоров о коммерциализации. Некорректные высказывания в СМИ приводят к увеличению отказов родственников от донорства». Развитие биомедицинских технологий приведет к использованию искусственных органов, биоинженерных конструкций, за этим — будущее. Но сегодня, считают участники круглого стола, альтернативы органному донорству и трансплантации нет. Люди болеют здесь и сейчас и умирают здесь и сейчас. Поэтому тема донорства должна звучать, но в максимально корректном ключе.
Источник
