Тромбофлебиты при раке поджелудочной железы
Мигрирующий тромбофлебит, ассоциированный с опухолью, (или синдром Труссо) рассматривается как вариант паранеопластического процесса, то есть «медицинский знак» присутствия у пациента онкопатологии. Синдром проявляется эпизодами воспаления сосудов с образованием в них сгустков крови, которые периодически повторяются и возникают в нехарактерных для поверхностного тромбофлебита местах, таких как туловище и верхние конечности. В проекции подкожных вен образуются болезненные уплотнения, которые со временем исчезают, но появляются в других местах («мигрируют»). Этот синдром наиболее часто встречается при раке поджелудочной железы и легких. Синдром Труссо еще называют мигрирующий поверхностный тромбофлебит, канцерогенный тромбофлебит и тромбоэмболия, ассоциированная с опухолью.
История синдрома Труссо
Андре Труссо
Французский врача Андре Труссо — первый, кто предположил, что при онкологическом процессе наблюдается гиперкоагуляция, то есть склонность к тромбообразованию. В 1860 году он опубликовал работу, в которой описал несколько случаев возникновения у больного с онкозаболеванием мигрирующего тромбофлебита. А также предположил, что появление тромбозов связано с изменением состава крови при раковой патологии.
Также доктор Арман Труссо первый предположил, что повторяющиеся эпизоды тромбофлебита могут быть «предтечей» появления симптомов рака. В его работе указывалось, что рецидивы тромботических эпизодов — признак присутствия злокачественной опухоли. По иронии судьбы, в 1865 году он обнаружил у себя тромбофлебит левой ноги и сделал прогноз в отношении своего заболевания. Через 2 года он умер от рака желудка.
Рекомендуем прочитать статью о тромбофлебите после операции. Из нее вы узнаете о том, что собой представляет венозная тромбоэмболия, факторах риска после операции, клинических проявлениях и диагностике, профилактических мероприятиях.
Синдром Труссо как паранеопластический процесс
Паранеопластический синдром — это комплекс симптомов, которые обусловлены не локальными или метастатическими проявлениями самой опухоли, а связаны с продукцией злокачественными клетками биологически активных веществ. Появление этих субстанций в крови приводит к возникновению неспецифических реакций организма. Бывают ситуации, когда паранеопластический синдром появляется раньше, чем симптомы, связанные непосредственно с раком.
Мигрирующий тромбофлебит чаще всего встречается при раке легкого и раке поджелудочной железы
У больных с активным онкологическим процессом имеется склонность к формированию сгустков крови в просвете сосудов, что в свою очередь повышает риск тромбоэмболии. То есть отрыву образовавшегося тромба и его иммиграции в другие отделы венозного русла.
Довольно часто такая ситуация у онкобольного возникает в послеоперационном периоде. Тромботические осложнения у раковых больных, в частности, одно из них — мигрирующий тромбофлебитом — рассматривается как паранеопластический синдром.
Патофизиология явления
Злокачественные опухоли, такие как глиомы (25%), а также аденокарциномы поджелудочной железы и легких, секретируют муцин. Как предполагается, появление этого вещества в крови онкобольного приводит к повышению ее свертываемости (к образованию сгустков). Механизмы взаимодействия муцина с компонентами крови, в результате которых формируется тромб, полностью не изучены. Считается, что он взаимодействует с селектином, который находится в тромбоцитах, вызывая склеивание этих клеток крови, участвующих в формировании тромба.
У онкобольных с гиперкоагуляцией кровь спонтанно сворачивается в любых отделах венозной системы. Сгустки образуются как в центральных венах, так и в периферических (глубоких и поверхностных конечностей). Мигрирующий тромбофлебит — это воспаление и образование сгустков в поверхностных венах, расположенных непосредственно под кожей.
Мигрирующий тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей
Клинические проявления
Клиническая картина практически ничем не отличается от «обычного» поверхностного, но с маленькой оговоркой: симптомы мигрирующего тромбофлебита постоянно рецидивируют, появляясь в других местах. То есть признаки воспаления вен попеременно возникают в разных областях тела, как бы «перескакивая» с одного места на другое. При этом поражаются «нехарактерные» для «обычного» тромбофлебита сосуды — подкожные вены туловища.
Помимо внезапно возникших болезненных уплотнений различной длины по ходу подкожных вен, встречаются следующие клинические признаки синдрома Труссо:
- в процесс воспаления вовлекаются окружающие ткани, что приводит к локальному отеку кожи, ее покраснению;
- из-за боли пациент вынужден ограничить движение в конечности;
- если имеются до этого варикозно расширенные вены, их узлы становятся болезненными и плотными;
- довольно часто появляются одномоментно несколько очагов воспаления на разных венах (верхних и нижних конечностей, туловища);
- как правило, страдает общее самочувствие, появляется слабость, быстрая утомляемость;
- иногда может повышаться температура.
Основная цель лечения
Как и при любом паранеопластическом синдроме, клинические проявления мигрирующего тромбофлебита, ассоциированного с раком, как правило, исчезают после успешного лечения онкопатологии. Как только злокачественные клетки основной опухоли и/или ее метастазы в результате операции или применения химиотерапии удаляются из организма больного, симптомы исчезают.
Помимо этого, врачи могут рекомендовать лечение, которое практически ничем не отличается от терапии «обычного» поверхностного тромбофлебита:
- Компрессионный трикотаж. Довольно часто проявления синдрома Труссо на ногах исчезают после применения компрессионных чулок и носков. Обязательно необходимо перед их использованием проконсультироваться со специалистом.
- Умеренная физическая активность. Доказано, что риск развития тромбоэмболии одинаковый как при соблюдении постельного режима, так и когда пациент придерживается обычной для него повседневной физической активности. Но во втором случае отмечается более быстрая регрессия симптоматики мигрирующего тромбофлебита.
- Кремы и гели, содержащие гепарин или противовоспалительные препараты.
- Антикоагулянты. Обычно применяют препараты из группы низкомолекулярного гепарина. Доказано, что ингибиторы витамина К (например, варфарин) при синдроме Труссо неэффективны. Фондапаринукс (Arixtra®), часто назначается в случае угрозы тромбоза глубоких вен.
В 50% случаев мигрирующий тромбофлебит ассоциируется с онкопроцессом, является признаком скрыто протекающего рака или сопровождает его в активной фазе. Наиболее часто синдром Труссо встречается при злокачественных опухолях желудка, поджелудочной железы, легких. При успешном лечении онкопатологии его симптомы исчезают.
Источник
Мнения большинства упомянутых авторов сходятся на том, что тромботический процесс может осложнять опухоль любой локализации. Все они считают, что тромбофлебит как осложнение рака склонен к миграции и рецидивированию, протекает со слабо выраженной воспалительной реакцией, часто служит источником эмболий и плохо поддается антикоагулянтной терапии. Они обращают внимание врачей на то, что при отсутствии видимых причин (инфекция, сердечно-сосудистая недостаточность, травма, операции, варикозное расширение вен и др.) при возникновении и рецидивировании тромбофлебита необходимо тщательно обследовать больного с целью исключения висцеральной карциномы. Keil (1957) указывает, что при колебаниях в диагностике заболеваний пищеварительного тракта наличие повторных тромбофлебитов, часто множественных или мигрирующих, может иногда служить достоверным признаком рака и являться показанием к пробной лапаротомии.
Объяснения причин столь частых тромбозов при злокачественных новообразованиях разнообразны. Sproul (1938) к главным причинам этого осложнения при раке поджелудочной железы относит прямую инвазию венозной стенки или сдавление сосудов опухолью. Наряду с этим автор допускает, что пораженная опухолью поджелудочная железа может выделять в увеличенном количестве трипсин и липазу, которые при наличии желчи могут способствовать повышению всасывания витамина К и тем самым усиливать протромбинообразовательную функцию печени, а в случае попадания в кровоток опухолевых клеток — вести к развитию тромбозов.
М. Г. Сердюков и Б. А. Егоров (1934), а также Я. Я. Бондаренко и Е. Е. Елизарова (1958) считают, что продукты распада опухоли действуют сенсибилизирующе на эндотелий вен, а возникновение множественных тромбозов носит характер аллергической реакции. Б. И. Мигунов (1951) полагает, что, кроме влияния на эндотелий вен, эти продукты ведут и к изменению качества крови.
Кеппеу (1943), Jennings и Russel (1948), а также McKay с сотрудниками (1953) видят основную причину тромбообразования при раке поджелудочной железы в повышении свертывающей способности крови. В описанных ими наблюдениях всегда имела место слизепро-дуцирующая аденокарцинома, которая, по их мнению, вырабатывает вещества, ускоряющие свертывание крови, особенно при прорастании опухоли в кровеносный сосуд. Fisher и Baird (1956) обнаружили у больного муцинообразующую аденокарциному при гистологическом исследовании бронхогенного рака, сочетавшегося с мигрирующим тромбофлебитом, артериальным и капиллярным тромбозом. Gore (1958) предполагает, что возникновение тромбозов при раке поджелудочной железы зависит от повышения свертываемости крови, обусловленного вы-хождением в кровь трипсина и снижением антитриптической активности, и не зависит от гистологической структуры опухоли. Smith и Jates (1955) объясняют возникновение тромбоза у больных раком поджелудочной железы снижением фибринолитической активности крови, a Neumayr и Parzer (1956) обнаружили снижение антитромбинового титра у больных с карциномой тела поджелудочной железы. Мнение этих авторов совпадает с мнением Л. Г. Фишман (1962), который считает, что тромбообразование при злокачественных опухолях обусловлено нарушением равновесия между тромбином и антитромбином. Указание на то, что опухоли образуют тромбогенные вещества, находим также у Zahnert (1956).
На прямое тромбогенное действие раковой опухоли указали Fisher с сотрудниками (1951), Wright (1952), так как после хирургического удаления опухоли тромбообразовательный процесс прекращался. Toledo с сотрудниками (1957) показали, что у больных флебитами в сочетании с висцеральным раком свертываемость крови была повышенной. Ведущую роль в возникновении тромбозов при раке желудка Р. Райчев с сотрудниками (1960) отводит нарушениям в системе свертывания крови.
Мысль о возможности выделения тромбопластической субстанции опухолью в связи с некрозом ее ткани разделяют Tremontales (1954), Rapoport и Chapman (1959). Наличие тромбопластических веществ в ткани злокачественной опухоли экспериментально показали Lawrence с сотрудниками (1952), которые внутривенно вводили кроликам взвеси перевиваемой карциномы, что приводило к гибели от внутрисосудистого свертывания крови. Предварительное же введение гепарина предотвращало гибель животных.
Страницы: 1 2 3 4 5 6
Источник
Сегодня утром мне позвонили и сказали, что один из моих пациентов, лечение которого давало очень обнадеживающие результаты, ночью умер.
По результатам вскрытия к концу дня стало известно, что причиной смерти стал оторвавшийся тромб.
Это и послужило поводом к написанию этой статьи.
Наверное, только патологоанатомы знают, сколько больных причиной смерти имели именно оторвавшийся тромб, закупоривший жизненно важный сосуд.
Тромб и рак
Тромб очень часто бывает причиной смерти, хотя следствием образования тромба могут быть самые разнообразные причины.
Многие онкологические больные, которые умирают дома, не вскрываются, справка о смерти выдается им на основании имеющихся документов о заболевании. Поэтому точную картину того, что же именно послужило непосредственной причиной смерти, часто бывает не узнать.
Но тромбоз при раке – это большая проблема и весьма часто она бывает причиной смерти.
Тромбообразование возможно не только при раке, но и при многих других заболеваниях, при которых больной вынужден вести неподвижный или малоподвижный образ жизни.
Тромбоз часто возникает как последствие оперативных вмешательств, особенно при больших операций. Но здесь пациент находится под контролем врачей, образование тромбов ожидается. Вводятся специальные аппараты, а в крупные вены устанавливаются фильтры Гринфильда. Они препятствуют тромбу продвигаться по кровеносной системе и закупоривать артерии, например, легочную артерию.
Как предупредить тромбоз
Многие онкологические больные находятся дома, часть из них прикованы к креслу или постели. В связи с этим встает вопрос, как помешать образованию тромбов в такой ситуации.
По большей части тромбы образуются в нижних конечностях. Причина – понятна. Именно в нижних конечностях, прежде всего, нарушается нормальный кровоток, что особенно характерно для ослабленных людей.
Даже вроде бы здоровые люди жалуются на то, что у них часто мерзнут ноги. Это является свидетельство о том, что начинается процесс нарушения нормального кровообращения в нижних конечностях.
У ослабленных же людей, к которым относятся онкологические пациенты — это еще более выражено.
Существует несколько правил, которым надо следовать, чтобы не получилось так печально , как у моего пациента. Если больной ведет малоподвижный, сидячий образ жизни позаботьтесь о том, чтобы его ноги находились на возвышении – на табуретке и т.п.
Это улучшит кровоснабжение в нижних конечностях.
Если сам больной не может, то тратьте 10-15 минут в день на небольшой массаж его ног от коленного сустава и до ступни.
Ничего особенно делать не надо, достаточно интенсивных поглаживаний. Разогревающие мази использовать не надо, достаточно использовать обычный крем для рук.
Если больной лежачий, несмотря на то, что он лежит на одном уровне, все равно надо делать такой массаж обязательно, а еще хотя бы несколько минут в день потратить на сгибание и разгибание ног в коленях.
Это нехитрое действие, которое занимает минимум времени, но достаточно эффективное, как профилактика.
Если в анализах крови повышен уровень тромбоцитов
У онкологических больных часто наблюдается повышенный уровень тромбоцитов, показатели которых превышают норму в 1,5-2 раза.
В таких случаях в обязательном порядке следует применять антикоагулянты непрямого или прямого действия.
Например, Варфарин и Гепарин, хотя есть и другие препараты. В любом случае прежде, чем их принимать их должен назначить врач.
Даже если у больного уровень тромбоцитов в крови находится в пределах нормы, это не значит, что опасности тромбообразования — нет. Если больной ведет сидячий или лежачий образ жизни, то такая опасность сохраняется всегда.
Бывает такое осложнение в виде повышения уровня тромбоцитов в крови и после химиотерапии.
Онкология и тромбоз глубоких вен — частые спутники.
Часто причиной повышенного тромбообразования при онкологии является то, что больной резко сокращает прием пищи и жидкости. В таких случаях, если больной отказывается принимать хотя бы должный объем жидкости через рот, для предупреждения тромэмболии необходимо внутривенное введение хотя бы физ. раствора.
Достаточно неплохой результат дает использование реополиглюкина и ряда других препаратов.
Как снизить тромбообразование, вызванное интоксикацией организма
Нередко причиной повышенного тромбообразования является повышенная интоксикация, обусловленная выделяющимися продуктами жизнедеятельности опухоли.
В этих случаях применение эндосорбентов не всегда возможно, так как если вы постоянно используете те или иные, например, противоопухолевые препараты, то эндосорбенты будут впитывать в себя активное вещество этих препаратов, существенно уменьшая эффект от них.
В этом случае лучше использовать БАДы или лекарственные средства, на основе натуральных веществ, стимулирующих деятельность печени. Более активная работа печени будет способствовать мягкой детоксикации организма.
Однако, это будет происходить не за счет сорбционного эффекта, а за счет улучшения действия печени.
Также, в таких случаях необходимо применение препаратов, помогающих детоксикации организма:
можно применять глюкозу внутривенно (но ее не всегда можно использовать)
либо альбумин человеческий.
Однако, эти медицинские препараты можно использовать строго по показаниям.
Антикоагулянты
Хочу отметить, что назначать такие добавки и покупать такие добавки следует, согласовав с врачом.
Не всегда полезен прием таблетки аспирина, которым больные пытаются предотвратить повышенное тромбообразование. Аспирин — это тоже лекарство и прежде чем его применять надо посоветоваться с врачом.
Сильное разжижение крови с целью профилактики тромба при раке – это палка о двух концах. Если сильно разжижить кровь, мало того, что могут начаться внутренние кровотечения, есть вероятность ускоренного распространения метастазов опухоли гематогенным путем. Поэтому здесь очень важно соблюсти тонкую грань между пользой и возможным вредом.
Иногда действительно бывают такие ситуации, когда без варфарина или гепарина не обойтись, но целью предупреждения тромба стоит использовать что-то менее агрессивное.
Я как и все онкологи не сторонний биодобавок, но это один из немногих случаев, когда грамотно подобранная качественная биодобавка, содержащая экстракты трав, может сослужить неплохую службу, оказывая умеренный кроверазжижающий эффект.
Все выше сказано актуально и для других больных, которые из-за своего заболевания вынуждены придерживаться сидячего или лежачего образа жизни.
Реабилитация лежачих пациентов
Очень осторожным надо быть, когда больные в процессе выздоровления после долгого сидячего или лежачего образа жизни пытаются ходить гулять. Это касается и онкологических больных, которые после того, как почувствовали себя лучше, пытаются вставать и ходить.
Такой активности должен предшествовать хотя бы небольшой курс, направленный на недопущение отрыва тромба, если такой за долгое время сидения или лежания образовался.
Поэтому если ваш больной уже готов к двигательной активности, проконсультируйтесь с вашим лечащим врачом именно по этому поводу. Известны случаи — и ни один и не два, когда больной, почувствовав себя лучше, начинает активно двигаться и умирает, а при вскрытии причиной смерти оказывается тромб.
Тромбоз подстерегает и внешне здоровых людей
В качестве небольшого отступления хочу сказать, что смерть от тромбоза настигает и внешне здоровых людей, по счастью это случается не так часто, но, тем не менее, случается.
Предшественниками возможной проблемы является нарушение кровообращения в нижних конечностях, гипотония, геморрой и некоторые другие заболевания.
Выше вероятность этого у людей, которые ведут сидячий образ жизни, профессиональные водители, учителя, которые много времени проводят стоя и т.п.
Не хочу показаться навязчивым, но лицам, попадающим в подобные категории, я советую курсами принимать препараты, нацеленные на недопущение тромбообразования.
В ряде случаев при выраженном варикозе, например, это будут лекарственные препараты. Те же флебодиа и детролекс, они укрепляют сосуды но не влияют на разжижение крови.
Лекарственные препараты же для разжижения крои следует применять лишь в ограниченных случаях, и никогда — в качестве самолечения.
Чем мы можем помочь
Если в анализах крови у вас сильно повышен уровень тромбоцитов, то без соответствующей терапии не обойтись. Вы можете задать вопросы о лечении тромбоза при онкологии на нашем форуме бесплатных консультаций.
На ваши вопросы ответит врач-онколог высшей категории Артем Валерьевич Рева.
В некоторых случаях онкологическим больным, у кого нет явных указаний на применение лекарственных препаратов – антикоагулянтов, разжижающих кровь, имеет смысл подумать о применении биологически активных добавок, которые несколько разжижают кровь.
Источник
