Ушивание ран поджелудочной железы
Операции при повреждениях поджелудочной железы. Методы остановки кровотечений из поджелудочной железы.
Несмотря на использование комплексных методов обследования, повреждения поджелудочной железы до операции выявляют редко, вследствие чего оперативное вмешательство часто проводят на фоне воспалительных изменений. Даже во время операции трудно оценить степень травматических изменений железы в результате контузии органа.
Субкапсулярные гематомы поджелудочной железы до 2 см в диаметре не требуют специального лечения. При наличии гематом размером более 2 см, распространяющихся на паренхиму железы в виде геморрагического пропитывания, для промывания зоны травмы железы и удаления секвестров, а также для адекватного оттока в случае образования панкреатического свища необходимо выполнить дренирование сальниковой сумки. Дренажную трубку укладывают вдоль ушибленной части железы от головки к телу и хвосту и выводят справа на передней брюшной стенке. Диаметр трубки должен быть около 10—12 мм, чтобы обеспечить свободное отхождение секвестров.
При локализации процесса в области головки поджелудочной железы показано наложение холецистостомы. При наличии участков нежизнеспособных тканей, возникших в случае позднего оперативного вмешательства, их необходимо удалить.
При краевом повреждении поджелудочной железы на рану накладывают узловые мерсиленовые швы (№ 3/0) атравматичной иглой. Опасность ушивания разрывов поджелудочной железы состоит в том, что при этом наносится дополнительная травма, и за счет нарушения кровоснабжения железы и лигирования периферической протоковой системы возможно развитие панкреатита, поэтому при наложении швов на поджелудочную железу дренирование сальниковой сумки обязательно.
Резекция хвоста и тела поджелудочной железы
Наиболее сложным является лечение разрывов поджелудочной железы с повреждением панкреатического протока. При этом объем хирургического вмешательства зависит от локализации травмы. При повреждении поджелудочной железы и ее протоков в области тела и хвоста выполняют дистальную резекцию поджелудочной железы. После широкого обнажения железы мобилизуют селезенку, пересекают селезеночно-толстокишечную, селезеночнодиафрагмальную и селезеночно-ободочную связки. Далее производят мобилизацию хвоста и тела поджелудочной железы (осторожно, чтобы не повредить селезеночные вены и артерию) до места разрыва, которое, как правило, локализуется на уровне прохождения под железой верхних брыжеечных сосудов. Резекцию железы выполняют по указанной линии с предварительной перевязкой артерий и вен, идущих к удаленной части железы, удаляя при этом и селезенку.
При резекции поджелудочной железы проксимальный отдел панкреатического протока перевязывают нерассасывающимся шовным материалом, а культю железы ушивают узловыми нерассасывающимися швами на атравматичной игле. Стремление сохранить дистальную часть железы не всегда обосновано из-за возникающих осложнений, которые нередко могут быть причиной летальных исходов, поэтому дистальная резекция поджелудочной железы при ее травме предпочтительнее дистальной панкреатикоеюностомии, так как предупреждает возможность развития тяжелого панкреатита в зоне ушибленной части железы, секвестрации, развития флегмоны забрюшинной клетчатки и возможного аррозивного кровотечения. Несмотря на расширенное вмешательство, связанное с удалением значительного количества островков Лпнгерганса, дистальнаи резекции не влечет за собой возникновения эндокринной недостаточности.
При изолированном разрыве головки поджелудочной железы вмешательство следует ограничить дренированием зоны повреждения и формировать наружный панкреатический свищ В таких случаях при отсутствии самостоятельного закрытия свиша нередко приходится выполнять сложные оперативные вмешательства.
Восстановление целости главного панкреатического протока наложением швов на дренажной трубке не нашло широкого применения, так как при этом возможны тяжелые осложнения, стриктуры протоков с образованием свищей, что требует в последующем сложных реконструктивных операций.
Тактически наиболее сложными являются сочетанные повреждения двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, требующие наряду с обязательным дренированием сальниковой сумки и дренированием забрюшинной клетчатки наложения хотецистостомы, выключения двенадцатиперстной кишки с наложением гастроэнтероанастомоза и дистальной резекции поджелудочной железы при нарушении целости панкреатического протока. Полное размозжение двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы теоретически служит показанием к панкреатодуоденальной резекции, однако выполнение подобного рода вмешательств даже при изолированных повреждениях сопровождается крайне высокой летальностью (60—100%). При тяжелой сочетанной травме такой объем операции бесперспективен, поэтому ограничиваются дренированием и изоляцией тампонами зоны повреждения, наложением холецистостомы, гастростомы и еюностомы.
— Также рекомендуем «Операции при повреждениях почки. Методы остановки кровотечений из почки.»
Оглавление темы «Операции на полых органах при сочетанной травме.»:
1. Оперативный доступ при сочетанной травме. Временный гемостаз и эвакуация крови при сочетанной травме.
2. Операции при повреждениях поджелудочной железы. Методы остановки кровотечений из поджелудочной железы.
3. Операции при повреждениях почки. Методы остановки кровотечений из почки.
4. Операции при повреждениях полых органов. Операции при повреждении желудка.
5. Операция при повреждении двенадцатиперстной кишки.
6. Операция при повреждениях толстой кишки и прямой кишки.
7. Операция при повреждении мочевого пузыря. Санация и дренирование брюшной полости.
8. Назоинтестинальная интубация. Методика интубации кишечника.
9. Ушивание лапаротомной раны. Послеоперационный период.
10. Осложнения в послеоперационном периоде сочетанной травмы.
Источник
При резекции печени, учитывая толщину прошиваемой ткани, используют иглы прямые.
Шов Кузнецова-Пенского (рис. 21.14) формируют тупой иглой с двойной нитью. Печень прошивают через всю толщу. После формирования каждого стежка одну нить пересекают и связывают с такой же нитью, идущей от расположенного рядом стежка. Стежки петлеобразно проходят один за другим. В результате ткань печени сдавливается по плоскости шва.
Рис. 21.14 Первый этап формирования шва Кузнецова-Пенского при резекции печени
Завязывают узлы по обеим поверхностям печени (рис. 21.15). Основным недостатком шва является то, что двойные нити часто запутываются.
Шов Жордано (рис. 21.16). Печень прокалывают насквозь иглой с двойной нитью. Дупликатуры нитей пересекают, а нити соседних стежков связывают между собой.
 | ||
| Рис. 21.15 Шов Кузнецова-Пенского при резекции печени | Рис. 21.16 Шов Жордано при резекции печени | Рис. 21.17 Шов Оппеля при резекции печени |
Шов Оппеля (рис. 21.17) также использует все преимущества П-образного шва. Накладывая отдельные П-образные швы, которые немного заходят друг за друга, получают хороший гемостаз. Шов легко выполним, достаточно герметичен. Однако из-за большого количества проколов печени его применяют не часто.
Шов Телкова (рис. 21.18). Параллельно плоскости разреза печени накладывают 8-образные швы. При завязывании шва сила давления распределяется по всей плоскости, создавая хороший гемостатический эффект без прорезаний тканей.
Рис. 21.18 Шов Телкова при резекции печени
Шов Робинсона-Батчера (рис. 21.19) — отличается от шва Телкова тем, что при его выполнении накладывают отдельные 8-образные швы.
Рис. 21.19 Шов Робинсона-Батчера при резекции печени
Шов Баркова сочетает элементы непрерывного и узлового швов. Перед прошиванием три длинные нити связывают общим узлом. Затем на свободный конец третьей нити надевают тупую печеночную иглу. Остальные располагают на диафрагмальной и висцеральной поверхностях печени. Иглу проводят через ткань печени со стороны висцеральной поверхности в косом направлении (рис. 21.20). Выкалывают на диафрагмальной поверхности. Выведенную нить связывают с нитью, расположенной на этой поверхности. Затем так же в косом направлении вьшолняют следующий сквозной шов. Выведенную нить так же связывают со свободной нитью, находящейся на этой поверхности печени (рис. 21.21). Растояние между узлами не должно превышать 2-3 см.
Рис. 21.20 Первый этап формирования шва Баркова при резекции печени
Суть других швов, применяемых при резекции печени, можно понять из рис. 21.22-21.26.
 | ||
| Рис. 21.21 Шов Баркова при резекции печени | Рис. 21.22 Шов Брегадзе при резекции печени | Рис. 21.23 Шов Бабура при резекции печени |
 | ||
| Рис. 21.24 Шов Варламова при резекции печени | Рис. 21.25 Шов Овре при резекции печени | Рис. 21.26 Шов Лаббока и Орлова при резекции печени |
При резекции почки, после ее освобождения от фиброзной капсулы, клиновидно иссекают паренхиму. При зашивании раны на вскрытые чашечки накладывают отдельные узловые швы (рис. 21.27). Затем отдельными узловыми швами, захватывая фиброзную капсулу, рану закрывают (рис. 21.28). При зашивании ран лоханки, возникающих при травмах или пиелотомии, накладывают узловые швы, не прошивая слизистой оболочки лоханки (рис. 21.29).
 | ||
| Рис. 21.27 Зашивание чашечек почки узловым швом | Рис. 21.28 Зашивание раны почки узловым швом с захватом фиброзной капсулы | Рис. 21.29 Зашивание лоханки почки узловым швом |
Шов гепатикохоледоха
Швы желчных протоков применяют после холедохотомии или при случайном повреждении протоков. Для этого используют монофиламентные рассасывающиеся нити (биосин), с условным диаметром 5/0-7/0. По возможности следует применять непрерывный шов с захлестом. Он обеспечивает хорошую коаптацию без захвата слизистой.
При наложении билиодигестивных анастомозов рекомендуют пользоваться только однорядным непрерывным швом. Он прост в применении и дает меньшее число осложнений. Для наложения анастомозов удобно пользоваться двумя рассасывающимися монофиламентными или полифиламентными нитями. Традиционно первоначально формируют заднюю губу анастомоза. Нити с иглами располагаются по обе стороны будущего анастомоза. После этого попеременно накладываются правая и левая части анастомоза, до тех пор, пока нити не встретятся на передней его губе. Завершают наложение анастомоза связыванием нитей между собой.
Шов поджелудочной железы
Во время резекции поджелудочной железы производят удаление некротических масс, кровоточащие сосуды прошивают отдельными полипропиленовыми швами. Затем на панкреатический проток накладывают кисетный шов. Дело в том, что любые сдавливающие швы на поджелудочную железу могут приводить к развитию краевого панкреонекроза. К срезу железы, по возможности, подшивают стенку кишки или желудка. При наложении панкреатоэнтероанастомоза «бок в бок» по поводу хронического панкреатита железа рассекается до панкреатического протока. Затем однорядным непрерывным швом сшиваются стенки кишки и протока. Методика наложения анастомоза традиционна. Сначала формируют заднюю губу, а потом переднюю. Рекомендуют использовать биосин, максон, PDS, полипропилен 2/0, 3/0. Все полифиламентные материалы дают выраженную реакцию ткани железы.
Анастомоз «конец в бок» накладывают при панкреатодуоденальной резекции. Первоначально после пересечения железы останавливают кровотечение прошиванием сосудов отдельными узловыми швами. Затем в противобрыжеечном крае кишки делается отверстие, равное диаметру панкреатического протока. Анастомоз накладывается однорядным узловым швом. При этом производится точная коаптация протока и просвета кишки. При выраженном фиброзе ткани железы и расширенном панкреатическом протоке возможно применение однорядного непрерывного шва анастомоза.
Нычик А.3.
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Изолированные
повреждения поджелудочной железы
встречаются редко. Чаще наблюдаются
комбинированные ранения железы и других
органов брюшной полости. Такие повреждения
требуют срочного оперативного
вмешательства.
Брюшную
полость обычно вскрывают верхним
срединным разрезом и подходят к
поджелудочной железе через
желудочно-ободочную связку.
При
наличии кровотечения из раны поджелудочной
железы отдельные кровоточащие сосуды
перевязывают кетгутом. Нередко прибегают
к обкалыванию кровоточащих сосудов
через ткань железы. После остановки
кровотечения рану очищают, удаляют
обрывки тканей, иссекают размозженные
участки и выравнивают края ее. Затем
производят тампонаду или ушивание раны
кетгутовыми швами.
При
поверхностных ранах железы накладывают
шелковые швы только на ее капсулу. Линию
швов перитонизируют листком брюшины
или сальником и к ушитой ране подводят
марлевые тампоны.
При
размозжении или неполном отрыве части
железы, особенно в области хвоста, рану
очищают от сгустков крови, размозженные
участки железы иссекают и производят
тщательный гемостаз. Затем раневую
поверхность резецированного участка
железы прошивают непрерывным обвивным
или узловыми кетгутовыми швами так,
чтобы швы проходили через толщу железы
на всю глубину раны. На капсулу накладывают
второй ряд узловых шелковых швов и
производят перитонизацию сальником
или лоскутом брюшины, выкроенным из
mesocolon transversum. К ушитой раневой поверхности
подводят марлевые тампоны.
3 Операции при острых панкреатитах
Оперативному
лечению подлежат деструктивные формы
панкреатитов, осложнившиеся абсцессом
или некрозом поджелудочной железы. Для
уменьшения отека железы производят
рассечение ее капсулы по Керте (Korte).
Верхним срединным разрезом вскрывают
брюшную полость, рассекают желудочно-ободочную
связку и обнажают переднюю поверхность
поджелудочной железы. Рану расширяют
зеркалами и брюшную полость тщательно
отгораживают марлевыми салфетками.
Капсулу железы рассекают в продольном
направлении и к месту рассечения подводят
тампоны. С. В. Лобачев считает целесообразным
производить 4—5 достаточно глубоких
продольных разреза ткани железы от
головки к хвосту. Если во время операции
обнаружен абсцесс поджелудочной железы,
то после вскрытия его удаляют гной, а
также секвестрированные участки железы
и производят тампонаду.
4 Резекция поджелудочной железы: панкреатодуоденальная резекция
Панкреатодуоденальная
резекция является единственным
радикальным методом лечения рака головки
поджелудочной железы, преампулярной
части общего желчного протока и большого
соска двенадцатиперстной кишки.
Операция
заключается в резекции головки
поджелудочной железы и двенадцатиперстной
кишки с последующим восстановлением
проходимости желудочно-кишечного тракта
и желчных путей. Поскольку техника
панкреатодуоденальной резекции очень
сложна, предложено много различных
вариантов этой операции, отличающихся
способами наложения анастомоза между
желчными протоками и желудочно-кишечным
трактом, а также техникой обработки
культи поджелудочной железы.
Все
способы панкреатодуоденальной резекции
В. Н. Шамов подразделяет на четыре группы.
К
первой группе относятся способы,
характеризующиеся наложением анастомоза
между желчным пузырем и желудком и
вшиванием культи поджелудочной железы
в тонкую кишку (рис. 2).
Вторая
группа объединяет способы, при которых
накладывают анастомоз между общим
желчным протоком и тонкой кишкой; культю
железы вшивают в тонкую кишку (рис. 3).
Третья
группа характеризуется наложением
холецистоеюностомии с ушиванием культи
поджелудочной железы наглухо или
экстирпацией ее (рис.4).
Для
четвертой группы характерным является
наложение соустья между общим желчным
протоком и тонкой кишкой с закрытием
культи поджелудочной железы наглухо
или удалением ее (рис. 5).
Важным
для исхода операции является рациональное
расположение анастомозов между желчными
путями, культей поджелудочной железы,
желудком и кишечником. Чаще всего
наиболее высоко накладывают анастомоз
между желчными путями и кишечником,
несколько ниже — анастомоз культи
поджелудочной железы с кишкой и еще
ниже — гастроэнтероанастомоз.
Техника
операции.
Брюшную полость целесообразно вскрывать
поперечным разрезом. В случае необходимости
можно провести дополнительный разрез
по срединной линии.
После
вскрытия брюшной полости производят
мобилизацию двенадцатиперстной кишки
и головки поджелудочной железы. Для
этого снаружи от двенадцатиперстной
кишки рассекают париетальную брюшину
и тупо отслаивают кишку вместе с головкой
поджелудочной железы от забрюшинной
клетчатки и нижней полой вены. Обнажение
передней поверхности головки поджелудочной
железы начинают с частичного пересечения
сальника и желудочно-ободочной связки,
перевязывая при этом правую
желудочно-сальниковую артерию. Брыжейку
поперечной ободочной кишки оттягивают
книзу, а желудок — кверху, рассекают
париетальную брюшину и отделяют
брыжеечные сосуды от головки и
крючковидного отростка поджелудочной
железы. Затем мобилизуют пилорическую
часть желудка по малой кривизне,
перевязывают и пересекают правую
желудочную и желудочно-двенадцатиперстную
артерии, смещая несколько книзу
двенадцатиперстную кишку и головку
поджелудочной железы: выделяют общий
желчный проток и воротную вену. На уровне
привратника желудок пересекают между
наложенными жомами и, разводя их в
стороны, обнажают шейку поджелудочной
железы.
В
дальнейшем пальцем, введенным по верхнему
краю поджелудочной железы, тупо отделяют
заднюю поверхность шейки железы от
воротной вены. Железу на уровне шейки
пересекают между жомами. Во избежание
повреждения воротной вены под железу
следует подвести желобоватый зонд или
палец. Головку железы осторожно оттягивают
вправо, рассекают сращения, перевязывая
и пересекая венозные сосуды, идущие от
железы к воротной вене, а также нижние
поджелудочно-двенадцатиперстные сосуды.
Крючковидный отросток выводят из-под
верхних брыжеечных сосудов, пересекая
его связку.
После
этого производят пересечение общего
желчного протока. Если для отведения
желчи необходимо наложить соустье между
желчным пузырем и тонкой кишкой, то
проксимальный конец общего желчного
протока перевязывают двумя шелковыми
лигатурами и культю его тщательно
перитонизируют. Для окончательной
мобилизации головки поджелудочной
железы пересекают восходящую часть
двенадцатиперстной кишки, предварительно
перевязав идущие к ней сосуды. Культю
пересеченной кишки ушивают и перитонизируют.
В
случае необходимости полного удаления
двенадцатиперстной кишки производят
пересечение начального отдела тощей
кишки. После этого нижнюю часть
двенадцатиперстной кишки выводят из-под
верхних брыжеечных сосудов, а культю
тощей кишки в последующем используют
для наложения анастомозов.
Мобилизованную
головку поджелудочной железы вместе с
двенадцатиперстной кишкой удаляют и
производят тщательный гемостаз и
перитонизацию их ложа.
Затем
приступают к обработке культи поджелудочной
железы. Чаще всего накладывают соустье
между культей поджелудочной железы и
тощей кишкой. Такой анастомоз может
быть произведен по типу конец в конец
или конец в бок. Первый вариант применяется
реже, так как диаметр культи не всегда
соответствует просвету кишки.
Техника
наложения анастомоза по типу конец в
бок следующая.
Через отверстие, образованное в брыжейке
поперечной ободочной кишки, проводят
петлю тощей кишки. Культю железы
мобилизуют на протяжении 2 см и к ней
подводят петлю кишки. Затем рассекают
стенку кишки соответственно поперечному
размеру железы и накладывают первый
ряд шелковых узловых швов на заднюю
стенку культи и серозную оболочку кишки.
Вторым рядом узловых швов сшивают задний
край культи железы с задней губой
бокового отверстия кишки. После этого
таким же образом, но в обратном порядке
накладывают два ряда узловых швов на
переднюю стенку соустья.
Техника
наложения анастомоза между культей
поджелудочной железы и тонкой кишкой
по типу конец в конец, а также техника
вшивания протока поджелудочной железы
в тонкую кишку по способу Уайпла. Закончив
обработку культи поджелудочной железы,
приступают к наложению соустья между
общим желчным протоком или желчным
пузырем и тощей кишкой. Анастомоз
накладывают несколько дистальнее
соустья культи поджелудочной железы.
Для
отведения желчи более целесообразно
производить холедохоеюностомию. Эта
операция имеет ряд преимуществ перед
холецистоеюностомией, так как в
послеоперационном периоде реже возникают
холангиты и сужения соустья. Кроме того,
исключается опасность прорыва культи
общего желчного протока, что имеет место
при холецистоеюностомии.
Наложение
такого соустья не представляет затруднений
при расширенном общем желчном протоке.
Однако если желчный проток сужен, то
возникают значительные технические
трудности, в таких случаях легче
произвести холецистоеюностомию.
Следующий
этап операции — восстановление
проходимости желудочно-кишечного
тракта.
Для предупреждения забрасывания пищевых
масс в желчные и панкреатические протоки
желудочно-кишечный анастомоз нужно
располагать ниже наложенных анастомозов
с желчным протоком и культей поджелудочной
железы.
Желудочно-кишечное
соустье можно наложить по типу конец в
конец или конец в бок. В первом случае
накладывают дополнительное межкишечное
соустье, во втором — проксимальный
конец кишки зашивают наглухо или вшивают
в бок отводящей петли кишки. В некоторых
случаях при распространении злокачественных
новообразований на головку, тело и хвост
поджелудочной железы производят
экстирпацию ее. Эта операция является
по существу сочетанием двух операций:
панкреатодуоденальной резекции и
резекции тела и хвоста поджелудочной
железы.
Реконструктивный
этап операции при экстирпации железы
облегчается тем, что отпадает необходимость
накладывать анастомоз между культей
железы и тонкой кишкой.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
