Узи диагностика рак поджелудочной железы
Рак поджелудочной железы на УЗИ можно обнаружить на ранних этапах развития болезни. Но, как правило, этого не происходит: из-за маловыраженности или отсутствия симптомов пациенты редко обращаются к врачу на начальных стадиях патологии. Выявляется опухоль ПЖ случайно, при обращении больного по другому поводу. При проведении УЗИ определяется не только первичная опухоль, но и метастазы со вторичными очагами.
Что такое рак поджелудочной железы
Рак поджелудочной железы — это злокачественное новообразование, развивающееся из протоков или эпителия железистой ткани органа. Является тяжелым заболеванием с неблагоприятным прогнозом. Если выявлено на поздней стадии, возможно только паллиативное лечение, поскольку быстро распространяющиеся метастазы быстро поражают не только близлежащие, но и отдаленные органы. Лишь у 20% пациентов успевают диагностировать рак ПЖ на 1-2 стадиях, когда он еще операбельный и не дает метастазы.
Способы диагностики патологии
Для определения злокачественного образования ПЖ применяются лабораторные и функциональные методы диагностики. Последние бывают инвазивными (проводятся с нарушением целостности кожи) и неинвазивные. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства (УЗИ ОБП и ЗП, эхография) относится к безопасным диагностическим методам, не имеет противопоказаний, назначается сразу для исключения грубой патологии, являясь скрининговым, эффективен на начальной и более поздних стадиях болезни. В его основе лежит использование ультразвуковых волн.
С помощью этого метода выясняются:
- форма ПЖ;
- размеры органа в целом и его составляющих частей;
- плотность паренхимы;
- наличие новообразований и их распространенность в пределах железы и за ее границами.
Чувствительность УЗИ составляет 73,8%, специфичность – 75%, точность – 74,3%. Увеличенные регионарные лимфоузлы при УЗ исследовании выявляются в 30-47%, верхнеабдоминальные и забрюшинные — 78,9%, метастазы в печени — в 46-74% случаев.
В 30% случаев УЗИ может не дать диагностических результатов в связи с имеющимся у пациента:
- ожирением;
- асцитом;
- особым топографическим расположением органа.
Для более детального исследования, проверки результатов УЗИ и уточнения диагноза используются другие методики:
- МРТ;
- КТ;
- ЭРПХГ (эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография);
- МРПХГ;
- биопсия с дальнейшим микроскопическим изучением взятых для анализа тканей.
МРТ и КТ с контрастированием — более высокочувствительные способы проведения диагностики. КТ, по сравнению с МРТ, — более опасная процедура в связи с высокой лучевой нагрузкой. Для МРТ, которая проводится в магнитном поле, существуют некоторые ограничения (наличие металлических имплантов в организме). С помощью этого метода обнаруживается опухоль от 2 сантиметров.
ЭРПХГ опасна осложнениями, поэтому используется реже.
Симптоматика заболевания
Из-за особенностей расположения железы, находящейся в непосредственном контакте со всеми органами пищеварения, и тесной функциональной связью с ними появление выраженной клинической симптоматики свидетельствует о далеко зашедшем патологическом процессе.
Клинические проявления рака ПЖ немного различаются в зависимости от локализации поражения органа. Но при любом расположении новообразования возникают:
- болевой симптом;
- диспепсия;
- желтуха;
- потеря массы тела.
Боль иногда бывает без четкой локализации, но чаще всего определяется в эпигастрии, левом или правом подреберье, иррадиирует в спину. Место, где определяется болевой симптом, зависит от пораженного опухолью участка железы. Причиной боли является:
- закупорка холедоха или вирсунгова протока;
- перитонеальные явления из-за обострения сопутствующего воспаления, развивающегося в соседних с опухолью тканях;
- сдавление нервных стволов.
По мере развития заболевания нарастают диспепсические расстройства:
- отсутствие аппетита;
- подташнивание;
- отрыжки воздухом из-за метеоризма;
- рвота;
- нарушения стула — поносы, запоры.
Важным симптомом заболевания является резкая потеря веса. Больной прогрессивно худеет в связи с нарушением пищеварения и раковой интоксикации, обусловленной продуктами распада опухоли. Атипичные клетки опухоли, которые быстро делятся, теряют свои функции — они не вырабатывают ферменты. В результате сдавления вирсунгова протока или холедоха растущим новообразованием прекращается поступление в просвет ДПК:
- панкреатического сока с ферментами и расщепление ими белков, жиров, углеводов;
- желчи, в присутствии которой происходит расщепление жиров.
Помимо этого, развивается механическая желтуха — один из главных диагностических критериев рака головки ПЖ. Ее появление связано с обтурацией холедоха или метастазами, проникшими в ворота печени. При поражении желчного протока этот признак может появляться на ранних этапах развития опухоли. Желчь скапливается в просвете желчного пузыря из-за сдавления холедоха. Определяется увеличенный пузырь, который можно пропальпировать из-за значительных размеров. Помимо иктеричности кожи, слизистых и склер, появляется мучительный кожный зуд из-за попадания в кровь и кожу желчных кислот.
На более поздних этапах симптомы прогрессируют, появляются новые. Они определяются:
- расположением новообразования;
- размерами опухоли;
- проникновением патологического очага в рядом расположенные и отдаленные органы;
- характером распространения метастазов.
При опухоли тела и хвоста ПЖ обнаруживаются тромбозы сосудов – они развиваются в 4 раза чаще, чем при раковом поражении головки. При наличии больших новообразований в теле или хвосте они поддаются определению при пальпации. Может развиваться спленомегалия, которая связана с метастазированием опухоли в селезенку, сосуды воротной вены или с образованием в них тромбов.
Ранние симптомы и признаки рака поджелудочной железы
В начале развития рак ПЖ может протекать бессимптомно. Признаки болезни, которые появляются на разных этапах, часто игнорируются из-за их неспецифичности: как правило, их принимают за симптомы патологии других органов пищеварения.
В начале развития болезни появляются дискомфорт в эпигастрии. Он может выражаться проявлением:
- неясных болевых ощущений без четкой локализации;
- диспепсии (подташниванием, иногда рвотой, запором или поносом);
- нарушением пищевых восприятий;
- снижением аппетита.
Вторичные признаки онкологии ПЖ
Со временем, когда болезнь развивается, изменения нарастают. Могут развиться:
- сахарный диабет;
- гипогликемия;
- панкреатический стул;
- механическая желтуха.
Сахарный диабет, если пациент раньше не страдал этой болезнью, развивается при поражении опухолью хвостовой части ПЖ. Это связано с преимущественным расположением там островков Лангерганса с бета-клетками, которые вырабатывают инсулин, и альфа-клетками, синтезирующими антагонист инсулина — глюкагон. При недостаточном образовании инсулина нарушается образование гликогена из глюкозы с последующим развитием сахарного диабета.
Глюкагонома образуется из α-клеток ПЖ, при их неконтролируемом делении также развивается сахарный диабет со всеми его симптомами (постоянной сухостью во рту, мучительной жаждой, частым мочеиспусканием, дальнейшим прогрессирующим поражением важных органов). Это происходит в связи с избыточной секрецией глюкагона, который может повысить уровень сахара в крови, расщепляя гликоген, имеющийся в мышцах и печени. Опухоль может со временем озлокачествляться, в результате чего начинает неудержимо расти.
Гипогликемия возникает при возникновении опухоли из β-клеток островков Лангерганса: инсулома начинает усиленно продуцировать инсулин (инсулинома). В случаях развития инсулиномы 70% составляет аденома, 30% приходится на агрессивную, быстро растущую аденокарциному.
Панкреатический стул имеет характерный вид: серого цвета, с жирным блеском (плохо смывается) и зловонным запахом. Повторяется несколько раз в день.
По мере прогрессирования процесса развивается механическая желтуха, сопровождающаяся:
- положительным симптомом Курвуазье (увеличенный безболезненный желчный пузырь вследствие нарушения оттока желчи);
- иктеричностью кожи, склер и слизистых;
- ахоличным (обесцвеченным) калом;
- темной мочой.
По мере развития болезни иктеричность нарастает, появляется мучительный зуд, усиливающийся ночью. Одновременно становятся более интенсивными боли. Это может происходить на поздних стадиях в связи с прорастанием метастазов в ворота печени.
С увеличением размеров опухоли человек быстро теряет вес, даже при нормальном количестве съедаемой пищи, из-за нарушения процессов ее усвоения.
УЗИ-признаки опухоли поджелудочной
Из-за особенности топографии ПЖ и бессимптомного протекания злокачественного образования на начальных стадиях выраженная клиническая картина, при которой пациент обращается за помощью, проявляется поздно – на конечных этапах болезни, когда лечение уже малоэффективно. Поэтому особенно важно диагностическое выявление опухоли ПЖ на стадии минимальных проявлений заболевания.
При проведении УЗИ можно увидеть характерный эхопризнак ракового новообразования — значительное увеличение отдельной части железы или выбухание ее контура. В 50-80% случаев в онкозаболевание вовлекается головка ПЖ. Даже опухоль незначительных размеров является хорошо видимой в головном конце на УЗИ. Это связано со следующими причинами:
- более четкая визуализация головки железы, по сравнению с другими ее частями;
- относительно быстрое сдавление холедоха, сопровождающееся появлением в короткие сроки изменений на сонографии.
Онкологический процесс в виде опухоли маленьких размеров в хвостовой части выявляется на УЗИ намного реже. О наличии новообразования такой локализации свидетельствуют признаки, подробно описываемые в расшифровке УЗИ (его протоколе). Исследование может показывать:
- нарушенную форму ПЖ;
- увеличенные параметры размеров хвостовой части.
Возможно поражение опухолью всей ткани ПЖ — мультицентричный рост. Картина, которая визуализируется на УЗИ, напоминает диффузный отек при остром панкреатите.
При раке ПЖ изменяются контуры органа: они становятся нечеткими, но, в отличие от хронического панкреатита, не имеют неровностей или зазубрин. В месте расположения опухоли визуализируются выпуклости, которые проникают в окружающую клетчатку в виде языков. Все это подробно описывается в заключении УЗИ.
В основном раковое образование ПЖ является гипоэхогенным, в нем не содержится внутренних эхоструктур. Но бывают опухоли с диффузно определяющимися эхосигналами или высокоинтенсивными эхосигналами в центре узла при отсутствии их на периферии опухоли. Граница между измененной опухолью и остальной тканью железы может быть нечеткой, но приблизительно видна всегда за счет разности в эхогенности нормальной и патологической ткани. Несмотря на схожесть структуры ткани образования (особенно если в ней отсутствуют участки структур с повышенной плотностью) с кистой, УЗИ с помощью эффекта дистального усиления дает возможность отдифференцировать злокачественный очаг от жидкостного образования.
Может ли УЗИ показать рак поджелудочной железы?
В большинстве случаев, имея только результаты УЗИ ПЖ, трудно однозначно определить наличие опухоли, ее инвазию в соседние или отдаленные органы, а также дифференцировать небольшие по размеру (до 3 см) раковые опухоли от участков локального воспаления ПЖ. Согласно опубликованным данным исследований одних авторов, чувствительность УЗИ для выявления новообразований ПЖ составляет более 90%. В других работах приводятся следующие величины при диагностике рака ПЖ:
- УЗИ – 84%;
- КТ – 88%;
- последовательное использование УЗИ и КТ – 97%.
При наличии опухоли в головке ПЖ анализируются данные расширенного вирсунгова протока: при раке выявляются ровные и неуплотненные стенки, в отличие от их изменений при хроническом панкреатите. Если диаметр главного выводного протока равен примерно половине толщины самой ПЖ, это является одним из признаков злокачественного процесса.
Возможна дилятация холедоха и более мелких внутрипеченочных протоков.
Расширение общего панкреатического и вирсунгова канала происходит и при наличии образования, сдавливающего их в окружности фатерова сосочка ДПК.
На УЗИ можно диагностировать сдавление и смещение проходящих рядом сосудов – нижней полой и брыжеечной вены. Это наблюдается и при хроническом панкреатите, и при опухоли, но в случае злокачественного образования выражено значительнее. При локализации опухоли в головной части ПЖ происходит смещение верхней брыжеечной вены в вентральном направлении, а при достижении узлом больших размеров сдвигается и сама головка.
Алгоритм обследования с помощью УЗИ
На основании данных УЗИ создан общий алгоритм обследования для точной диагностики рака ПЖ:
- чрескожное исследование в В-режиме в реальном времени – применяется для выявления опухолей и является скрининговым методом, с которого начинается обследование пациента;
- цветовое допплеровское сканирование или проведение УЗИ в В-режиме с использованием СО2 в качестве контраста — для дифдиагностики злокачественного образования и воспаления ПЖ;
- цветовое допплеровское сканирование в режиме ЦДК (цветного допплеровского картирования) или ЭДК (энергетического допплеровского картирования) — устанавливает взаимосвязь новообразования с близлежащими сосудами.
Чрескожное исследование в В-режиме
Чрескожное УЗИ в В-режиме – самый распространенный метод исследования паренхиматозных органов. Дает на экране двухмерное двухцветное изображение изучаемого органа. Позволяет увидеть:
- контур;
- локализацию;
- стадию опухоли.
Является одним из методов скрининга при патологии ПЖ.
Проведение УЗИ в В-режиме в реальном времени при раке поджелудочной железы основано на обнаружении прямых и косвенных признаков болезни. Прямые признаки – это выявление одиночного очага или полости с четкой границей неоднородной плотности между опухолью и нормальной тканью. Изменение паренхимы ПЖ является главным признаком имеющегося новообразования, наблюдаются при УЗИ в 80% случаев. По интенсивности отражения сигналов опухоль (ее эхогенность) может быть:
- гипоэхогенной;
- гиперэхогенной;
- изоэхогенной;
- смешанной.
Косвенными признаками являются:
- расширение холедоха и панкреатического протока (более 3 мм);
- значительное увеличение размеров ПЖ в области новообразования.
Расширение желчных протоков в печени возможно при наличии опухоли в головке ПЖ либо лимфатических узлах в области гепато-дуоденальной связки.
В зависимости от величины образования, показатели размеров железы могут быть неизменными либо локально или диффузно увеличены.
Цветовое допплеровское сканирование
Для диагностики рака ПЖ применяется метод с эффектом Допплера, названного по имени открывшего его австрийского физика. При этом получают цветное изображение отраженного ультразвукового сигнала. В отличие от обычного УЗИ, этот способ основан на отражении ультразвука подвижными объектами, например, клетками крови в сосудистом русле – эритроцитами. Из-за меняющейся частоты отраженного от них сигнала выявляются сосудистые патологии, определяются отличия доброкачественных новообразований от злокачественных опухолей, оценивается:
- скорость;
- направление движения потока;
- закупорка сосудов;
- коллатерали.
У данной процедуры отсутствуют противопоказания, не наблюдается побочных эффектов, пациент не подвергается облучению – оно отличается абсолютной безопасностью. С помощью ЦДК отображается цветное изображение тока крови, видны любые нарушения кровообращения в органе.
Цветовое допплеровское сканирование с использованием режимов ЦДК или ЭДК
Дополнительным методом для дифдиагностики злокачественного процесса и изменений воспалительного характера в паренхиме ПЖ является применение цветового допплеровского исследования в режиме ЦДК, ЭДК.
При использовании методик определяется:
- наличие и проходимость сосудов;
- характер и скорость кровообращения в них.
При подозрении на рак ПЖ у пациента при дуплексном сканировании отмечается:
- отсутствие или резкое снижение кровотока по сосудам внутри опухоли;
- наличие коллатеральных сосудистых сетей с артериальным кровотоком.
ЭДК, по сути, является более развитым цветным допплеровским картированием. Его отличие от ЦДК, при котором на экране происходит визуализация закодированного цветом сдвига частот допплеровского сигнала, заключается в отображении многочисленных сигналов от движущихся объектов (эритроцитов), – этот метод картирует энергетические характеристики сигналов.
Какие еще патологии можно обнаружить с помощью УЗИ?
Дифференцировать эхографическое изображение рака необходимо с заболеваниями ПЖ или других органов системы пищеварения, которые могут давать сходную клиническую или ультразвуковую картину. Их можно заподозрить или обнаружить при проведении сонографии:
- локальные формы панкреатита;
- рак большого сосочка ДПК;
- псевдокистаы;
- лимфома;
- метастазы.
Тактически важным является учет клинических и лабораторных данных в сочетании с результатами биопсии.
Список литературы
- Лемешко, З. А. Ультразвуковая диагностика заболеваний желудка. М. ГЭОТАР-Медиа, 2009 г.
- Маев, И. В. Ультразвуковая диагностика заболеваний органов пищеварения. Учебное пособие. Минздравсоцразвития РФ. М. ФГОУ ВУНМЦ Росздрава, 2005 г.
- Абдуллаев Р.Я. Современная эхокардиография. Харьков, 1998 г.
- Блют Э.И., Бенсон К.Б., Раллс Ф.У., Сигел М.Д. Ультразвуковая диагностика. Практическое решение клинических проблем. Том 1. Ультразвуковое исследование живота. Мед. литература Москва, 2010 г.
- Митьков В.В. Допплерография в диагностике заболеваний печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и их сосудов. М. Видар, 2001 г.
- Щупакова А.Н. Клиническая ультразвуковая диагностика. Минск 2004 г.
Источник
Поздняя диагностика – одна из основных причин плохого прогноза при раке поджелудочной железы (РПЖ). У 80-90% больных диагноз устанавливается на стадии, когда опухоль уже не резектабельна: оперативное вмешательство – единственный радикальный метод лечения РПЖ – уже неосуществимо ввиду местного распространения опухоли или бессмысленно из-за наличия отдалённых метастазов.
Промедление с установлением диагноза обусловлено рядом затруднений объективного и субъективного характера:
- отсутствие специфических (свойственных именно данной болезни) симптомов: ранние внешние проявления РПЖ характерны для множества других заболеваний пищеварительной системы вообще и поджелудочной железы в частности;
- трудности выявления опухолей размером менее 2 см методами инструментальной и лабораторной диагностики;
- трудности дифференциальной диагностики РПЖ инструментальными методами с объёмными образованиями иного характера: доброкачественными новообразованиями, метастазами рака других органов, изменениями, возникшими в ткани поджелудочной железы вследствие перенесённого панкреонекроза;
- недостаточная онкологическая насторожённость и осведомлённость о современных методах и алгоритмах диагностики РПЖ врачей многопрофильных медицинских учреждений – терапевтов, гастроэнтерологов, хирургов.
Между тем, уже сегодня существуют методы и алгоритмы, способствующие ранней диагностике рака поджелудочной железы.
Для диагностики рака РПЖ применяются следующие методы (обычно в комплексе):
- стандартное (трансабдоминальное) ультразвуковое исследование (УЗИ);
- многофазная спиральная компьютерная томография (МСКТ) с контрастным усилением;
- магнитно-резонансная томография (МРТ);
- эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ).
- магнитно-резонансная панкреатохолангиография (МРПХГ);
- эндосонография (эндоУЗИ);
- тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ);
- исследование уровня онкомаркёра CA19-9;
- позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ);
- лапароскопия.
Некоторые из перечисленных методов являются обязательными этапами диагностики РПЖ, другие применяются в зависимости от обнаруженных (или не обнаруженных) находок.
Трансабдоминальное УЗИ
Трансабдоминальное УЗИ – это стандартное ультразвуковое исследование, которое предусматривает размещение датчика снаружи – на коже в проекции интересующего органа.
Чаще всего этот метод назначается пациентам с наличием одного из вероятных признаков рака поджелудочной железы — желтухи. В ходе исследования могут выявляться объёмные образования поджелудочной железы, а также расширение жёлчных и панкреатических протоков – возможный признак рака головки поджелудочной железы. Характер выявленных образований при посредстве УЗИ определить затруднительно, это предстоит уточнить с помощью других методов.
Достоинства метода:
- высокая доступность – аппаратура и специалисты имеются практически в каждом лечебном учреждении;
- невысокая стоимость;
- безвредность;
- высокая точность диагностики нарушения проходимости жёлчных путей.
Недостатки:
- качество исследования может значительно снижаться при ожирении у пациента и некоторых патологиях кишечника;
- получить полное изображение поджелудочной железы удаётся только у 25% больных.
- наиболее высокий (по сравнению с другими методами) уровень операторозависимости – зависимости качества исследования от квалификации специалиста.
Вероятность выявления (чувствительность метода) РПЖ колеблется в диапазоне 45-95%. Вероятность достоверности отрицательного результата (специфичность метода) – 90-99%.
МСКТ с контрастным усилением
МСКТ – метод, который следует рассматривать в первую очередь при появлении первых симптомов, подозрительных на развитие рака поджелудочной железы, для ранней диагностики.
Этот метод позволяет получить проекции множества срезов, а также трёхмерное изображение поджелудочной железы и соседних органов. Контрастное вещество, которое вводится в вену в ходе исследования, позволяет визуализировать крупные сосуды.
Достоинства МСКТ:
- достаточно высокая вероятность выявления опухолей размером менее двух сантиметров;
- выявление кистозных опухолей и их дифференциальная диагностика с неопухолевыми и постнекротическими кистами;
- выявление с высокой точностью злокачественных муцинозных опухолей, прогноз при которых значительно благоприятнее, чем при аденокарциноме;
- оценка степени вовлечения в опухолевый процесс крупных сосудов: чревного ствола, общей печеночной артерии, портальной вены, верхних брыжеечных артерий и вен;
- оценка поражения удалённых органов и тканей: лимфатических узлов, печени, лёгких, плевры, брюшины и малого таза.
Таким образом, МСКТ позволяет не только диагностировать опухоль, но и определить целесообразность хирургического лечения. В 90% случаев факт резектабельности опухоли, признанный при МСКТ, подтверждается при операции.
Недостатки:
- низкая доступность – такой аппаратурой обычно оборудованы лишь радиологические отделения специализированных центров;
- относительно высокая стоимость;
- рентгеновское облучение (хотя и в незначительной) дозе.
Чувствительность МСКТ для злокачественных и других опухолей в среднем составляет 85-95%: вероятность обнаружения опухоли менее 1,5 см не превышает 70%, новообразования же бо́льших размеров выявляются со стопроцентной вероятностью. Специфичность метода – до 95%.
МРТ
Этот метод менее информативен при выявлении опухолей поджелудочной железы, нежели МСКТ. Ценность метода – в наивысшей точности обнаружения печёночных метастазов.
ЭРПХГ
Суть ЭРПХГ – введение контрастного вещества в жёлчные и панкреатические протоки с помощью эндоскопа с последующим исследованием рентгенограммы. Метод позволяет диагностировать РПЖ с точностью 90-92%.
Однако, несмотря на высокую точность, применение ЭРПХГ сегодня весьма ограничено, поскольку введение контраста под давлением нередко приводит к осложнениям: острому панкреатиту, холециститу, кровотечениям. Осложнения сами по себе не смертельны, однако вылечить их не всегда удаётся быстро, и к этому моменту время для оперативного вмешательства по поводу РПЖ может быть упущено.
МРПХГ
Метод МРПХГ – несколько менее точная, но безопасная альтернатива ЭРПХГ. «Заменой» контрастного вещества служит электромагнитное поле, что ограждает больного от травматичного и чреватого описанными выше осложнениями вмешательство.
МРПХГ позволяет во многих случаях избежать инвазивной (травматичной) процедуры ЭРПХГ, но не всегда.
ЭндоУЗИ
На сегодняшний день эндоУЗИ является самым точным из всех неоперативных методов диагностики РПЖ.
Суть метода – введение ультразвукового датчика с помощью эндоскопа в полость желудка или луковицу двенадцатиперстной кишки и исследование через стенки этих полых органов поджелудочной железы, крупных сосудов брюшной полости, жёлчевыводящих путей.
ЭндоУЗИ обладает большинством возможностей метода МСКТ и превосходит его по точности диагностики опухолей небольшого размера.
Ещё одно преимущество эндоУЗИ перед МСКТ – возможность немедленной биопсии при случайном обнаружении опухоли в ходе исследования, а также других случаях, когда показана ТАБ.
Однако и такой высокоточный метод имеет ряд недостатков:
- минимальная доступность – поскольку этот метод достаточно новый, применяется незаслуженно редко ввиду недостатка аппаратуры и квалифицированных специалистов;
- операторозависимость выше, чем МСКТ;
- хоть и малая, но инвазивность: в 2% наблюдаются осложнения, метод требует применения анестезии;
- значительное снижение качества исследования при анатомических изменениях верхнего отдела ЖКТ вследствие проведённых ранее оперативных вмешательств;
- невозможность выявления метастазов в брюшине, малом тазу, правой доле печени.
Чувствительность эндоУЗИ достигает 99%, специфичность – 100% (с дополнительной ТАБ под контролем эндоУЗИ).
ТАБ
Тонкоигольная аспирационная биопсия – это отсасывание жидкой субстанции из поражённого участка с помощью иглы для последующего цитологического исследования. Применяется с целью выяснения природы поражения – характера опухоли или воспаления.
Забор материала производится под контролем УЗИ, компьютерной томографии или эндоУЗИ. Такой контроль обеспечивает точное попадание иглы в подозрительную зону, а также предотвращает прокол сосуда.
Показания к тонкоигольной биопсии:
- бессимптомные кистозные опухоли поджелудочной железы, характер которых невозможно оценить другими методами;
- подозрение на аутоиммунный панкреатит;
- подозрение на липоматоз поджелудочной железы;
- подозрение на лимфому поджелудочной железы.
Перечисленные заболевания чаще всего не требуют оперативного лечения, однако некоторые из них требуют специфической терапии.
ТАБ также целесообразна при невозможности по какой-либо причине хирургического лечения РПЖ. В таких случаях для замедления опухолевого процесса проводится химио-, а иногда и лучевая терапия, поэтому для оценки чувствительности к такому лечению необходимо выяснить тип злокачественной опухоли.
Применение ТАБ в диагностике РПЖ ограничено по следующим причинам:
- невозможность качественного забора в случае склерозированной, твёрдой опухоли;
- не слишком высокая точность метода, особенно при малых размерах опухоли;
- вероятность обсеменения брюшины или пункционного канала раковыми клетками.
Если в аспирате, полученном при выполнении ТАБ, не обнаружены опухолевые клетки, это не означает отсутствие опухоли. Если по результатам МСКТ и эндоУЗИ опухоль признана резектабельной, тонкоигольная биопсия чаще всего не требуется.
Онкомаркёр CA19-9
Исследование на онкомаркёр CA19-9 представляет лабораторный анализ крови. СА19-9 является неспецифическим маркёром РПЖ. Это означает, что повышение уровня этого гликопротеина в плазме крови может указывать не только на рак поджелудочной железы.
Это достаточно чувствительный тест для раковых опухолей размером более 2 см, к достоинствам которого относится доступность и невысокая стоимость.
Недостатки метода:
- повышение концентрации СА19-9 в плазме крови только у половины больных с небольшими (менее 2 см) размерами раковой опухоли.
- неприменимость теста у пациентов с четвёртой (AB) группой крови: у этих лиц уровень всегда СА19-9 низкий или нулевой, вне зависимости от наличия злокачественной опухоли;
- ложноположительный (отсутствие раковой опухоли при повышении уровня маркёра) результат в случае следующих состояний:
- нарушение проходимости жёлчных путей, не связанное с РПЖ;
- панкреатит;
- холецистит;
- воспаление толстой кишки;
- цирроз печени;
- склеродермия;
- системная красная волчанка;
- ревматоидный артрит.
Чувствительность метода составляет 79-91%, специфичность – 90-93%.
ПЭТ
Этот томографический метод позволяет оценивать активность обменных процессов в тканях. Известно, что в злокачественных опухолях такая активность значительно повышена по сравнению со здоровыми тканями. Такую особенность используют в позитронно-эмиссионной томографии.
Данный метод практически не распространён, в первую очередь, в связи с высокой стоимостью исследования, поэтому его точность не до конца изучена.
Некоторые специалисты утверждают, что данная методика позволяет:
- обнаруживать метастазы РПЖ, не диагностированные с помощью других методов, у 40% больных с якобы резектабельной опухолью;
- с высокой вероятностью выявлять опухоли размером 2 см.
Этот метод также может применяться для выявления опухолей у больных с выраженными анатомическими изменениями верхнего отдела ЖКТ вследствие перенесённых операций.
Однако другие специалисты отвергают применение этого метода ввиду высокой вероятности ложноположительных результатов у пациентов с воспалительными заболеваниями, гранулёмами, расширением жёлчных путей, не связанным с РПЖ.
Лапароскопия
Лапароскопия является высокоточным оперативным методом диагностики РПЖ. Это малоинвазивная хирургическая операция: все манипуляции проводятся через небольшие разрезы брюшной стенки под контролем лапароскопа, присоединённого к видеокамере. Такая операция позволяет получить точные результаты, избежав более травматичного вмешательства – диагностической лапаротомии, традиционной операции, выполняющейся через достаточно большой разрез.
Цель диагностической лапаротомии – подтверждение данных в пользу резектабельности опухоли, полученных в результате проведения предыдущих исследований неоперативными методами.
В ходе лапаратомии может проводиться:
- биопсия печени – при этом берётся материал для гистологического исследования; точность результатов лапароскопической биопсии значительно выше, чем ТАБ;
- интраоперационное УЗИ;
- биопсия печени;
- биопсия брюшины;
- смывы с брюшины при отсутствии видимых метастазов.
Лапароскопия полезна и для выработки тактики лечения больных с нерезектабельной опухолью.
Углублённое исследование показано следующим категориям пациентов:
- с ранними симптомами РПЖ, длящимися в течение недели и более:
- неопределённой болью в верхней части живота;
- признаками эпигастрального дискомфорта: отрыжкой, вздутием живота, чувством давления, распирания в животе;
- снижением массы тела;
- при выявлении желтухи;
- с неуточнёнными запорами, поносами, тошнотой, рвотой;
- с неуточнённым выраженным похуданием, выраженной слабостью, асцитом, мигрирующим тромбофлебитом;
- с внезапным развитием острого панкреатита или сахарного диабета без предрасполагающих факторов;
- входящим в группы риска:
- страдающим хроническим панкреатитом;
- более шести лет страдающим сахарным диабетом второго типа;
- с отягощённым семейным анамнезом (с наследственной предрасположенностью к панкреатиту и развитию ряда злокачественных опухолей – поджелудочной железы, молочных желёз, яичников, толстой кишки);
- выкуривающим более пачки сигарет в день мужчинам и женщинам старше пятидесяти пяти лет.
Рис. 1. Алгоритм диагностики и лечения РПЖ
Пациентам с неспецифическими симптомами сначала проводятся наиболее распространённые исследования – абдоминальное УЗИ поджелудочной железы, печени, жёлчного пузыря и жёлчевыводящих путей, эндогастродуоденоскопия (ЭГДС), рентген или компьютерная томография с контрастом желудка и двенадцатиперстной кишки. Такое исследование позволяет оценить не только состояние поджелудочной железы, но других органов верхнего отдела ЖКТ, заболевание которых может сопровождаться симптомами, сходными с РПЖ.
Если патологии поджелудочной железы не обнаружено, но при этом выявлено заболевание другого органа, назначается лечение.
Дальнейшее обследование проводится в тех случаях, когда:
- при УЗИ были выявлены признаки опухоли поджелудочной железы;
- была выявлена патология других органов пищеварения, однако лечение не принесло результатов.
Следующим этапом целесообразно назначение МСКТ – с контрастным усилением, по специальному – «панкреатическому» — протоколу. Не следует путать обычное КТ с МСКТ – без проведения многофазного контрастного исследования, соблюдения протокола результаты будут малоинформативными.
Если методом МСКТ образований в поджелудочной железе не обнаружено, назначаются другие исследования – эндосонография с ТАБ, МРТ, МПХГ. В случае внезапных панкреатитов, невозможности дифференцировать опухоль от хронического панкреатита другими методами, а также в некоторых других случаях больному может назначаться РПХГ.
Если остаются какие-то сомнения после проведения МСКТ и эндоУЗИ с ТАБ, эти исследования следует повторить через два-три месяца.
При отрицательных результатах перечисленных выше исследований диагноз РП
