Вирус в поджелудочной железе

При развитии воспалительной патологии поджелудочной железы (ПЖ) в качестве одного из этиологических факторов рассматривается вирусная инфекция.

Однако изолировать и идентифицировать вирус как этиологический фактор возникновения хронических заболеваний с рецидивирующим течением достаточно сложно.

В исследованиях Д. И. Трухана и Т. М. Петренко методом определения антител к группоспецифичному антигену вируса Коксаки типа В выявлена достоверно большая частота антител к данному вирусу у больных хроническим панкреотитом (ХП) по сравнению с группой здоровых лиц. Кроме того, авторами отмечена тенденция к увеличению частоты обнаружения антител к вирусу Коксаки В у больных ХП с увеличением числа обострений заболевания. На основании полученных результатов авторы предположили участие данного типа вирусов в развитии ХП. В ходе дальнейших исследований стало возможным предположить наличие непосредственного цитопатического действия вируса Коксаки В на ПЖ.
Существуют данные о наличии у 7,2 % больных ХП цитомегаловирусной инфекции, являющейся причиной развития панкреатита. Течение ХП у этой группы больных сопровождалось иммунными нарушениями в виде относительного супрессорного варианта иммунодефицита, повышения уровня фактора некроза опухоли (TNF-a) и С-реактивного белка, активации свободнорадикальных процессов. Вышеуказанные изменения у больных ХП, этиологически не связанные с цитомегаловирусной инфекцией, сопровождались менее выраженными иммунными сдвигами и менее высокими показателями воспалительных белков крови.
У ВИЧ-инфицированных больных заболевания ПЖ могут развиваться независимо от СПИДа и как СПИД-характерное поражение. Специфическое поражение ПЖ, вовлекающее эндокринную, экзокринную и интерстициальную ткани, а также протоковую систему, наблюдаются примерно у 20 % ВИЧ-инфицированных больных, в то время как типичные гистологические изменения ПЖ выявляются на аутопсии у 90% больных СПИДом. Более того, препараты, широко используемые при СПИДе (пентамидин, триметоприм-сульфаметоксазол и 2′,3′-дидеоксии-нозин), также могут вызывать панкреатит.
По данным A. Argiris и соавт. при скрининговом обследовании 86 ВИЧ-инфицированных больных, не имеющих клинических признаков поражения ПЖ, у 60 % регистрировались преходящие повышения сывороточных концентраций амилазы и липазы, в том числе 14 % пациентов имели повышенные уровни панкреатических ферментов в сыворотке крови, превышающие верхнюю границу нормы в 2 раза и более. У 7 пациентов были отмечены преходящие повышения сывороточных концентраций липазы на фоне специфической антиретровирусной терапии. Большинство обследованных больных с повышенными уровнями панкреатических ферментов в сыворотке крови имели сопутствующий вирусный гепатит В или С, пневмоцистную пневмонию, либо анамнестические указания на внутривенное введение котримоксазола. Интересен тот факт, что ни у одного из пациентов в течение периода наблюдения не развилась типичная клиническая картина панкреатита.

Поражение ПЖ у больных СПИДом отмечается также на фоне оппортунистических инфекций. Так, в обзоре М. S. Cappell и Т. Hassan, посвященном анализу изменений при ВИЧ-инфекции, сообщается о поражениях ПЖ микобактериями туберкулеза, микобактериями авиум, криптококками, кандидозной флорой, аспергиллами, токсоплазмой, пневмоцистами, цитомегаловирусом, вирусом простого герпеса, криптоспоридиями, микроспоридиями. Хотя цитомегаловирусная инфекция ПЖ может протекать без клинически очерченного поражения органа, цитомегаловирус все же приводит к развитию ХП. Туберкулезное поражение ПЖ при СПИДе чаще всего сопровождается развитием абсцессов pancreas. Особенностью цитомегаловирусного, криптоспорадийного и микроспорадийного поражения ПЖ при ВИЧ-инфекции является развитие иррегулярного сужения главного панкреатического протока (ГПП), напоминающее таковое при аутоиммунном ХП. Сообщения о СПИД-ассоциированных неопластических процессах в ПЖ включает саркому Капоши и лимфому.
Описаны и поражения ПЖ, независимые от фоновой ВИЧ-инфекции, вирусами простого герпеса, инфекционного мононуклеоза и эпидемического паротита. Эти случаи, как правило, регистрируются при тяжелых формах заболевания и чаще имеют очерченную клиническую картину ОП. Панкреатит при эпидемическом паротите возникает как следствие непосредственного поражения ПЖ вирусом и из-за нарушения регуляции продукции секретина. Описан случай возникновения тяжелой экзокринной недостаточности ПЖ у ребенка, перенесшего энтеровирусную инфекцию. Клиническая картина характеризовалась возникновением стойкой стеатореи без четко очерченной симптоматики ОП.
В развитии панкреатитов имеет значение поражение ПЖ вирусами гепатита А, В, С и Е. Доказана возможность репликации вирусов В и С в паренхиме ПЖ.

Участие неспецифической микрофлоры в поражении ПЖ в качестве этиологического фактора развития панкреатитов рассматривали достаточно давно. Однако исследования 70-х гг. прошлого века, в которых ампициллин использовали в качестве антибактериального средства у больных с алкогольным панкреатитом, не обнаружили никакого клинического эффекта, и было высказано мнение, что бактериальная флора не имеет самостоятельного этиологического значения.

Следует отметить, что в исследованиях участвовали больные только со среднетяжёлыми формами ОП, а используемый антибиотик был выбран неправильно, что доказали проспективные клинические исследования, проведённые в 80-х гг. (рис. 4-17).

Рис. 4-17. Микробные ассоциации в панкреатических аспиратах у больных с панкреатитом: преобладают представители грамотрицательной микрофлоры

При развитии воспалительного процесса в ПЖ в качестве одного из этиологических факторов рассматривают вирусную инфекцию, но изолировать и идентифицировать вирус достаточно сложно. К настоящему времени получены данные о возможном повреждающем действии вируса Коксаки типа В, простого герпеса, инфекционного мононуклеоза, эпидемического паротита, цитомегаловируса, энтеровируса, ВИЧ. Панкреатит при эпидемическом паротите возникает вследствие непосредственного поражения ПЖ вирусом и нарушения регуляции продукции секретина околоушной слюнной железой.

В развитии панкреатитов имеет значение поражение ПЖ вирусами гепатита А, В, С и Е. Доказана возможность репликации вирусов типа В и С в паренхиме ПЖ. В ациноцитах при хроническом гепатите В обнаруживают HBAg и HBсAg. Таким образом, патогенез поражения ПЖ при инфицировании вирусом гепатита В связывают с персистированием и репликацией вируса в ткани железы.

Поражение ПЖ актиномицетами — достаточно редкое состояние, наблюдаемое в качестве составной части абдоминального актиномикоза. Заболевание обычно развивается на фоне иммунодефицита. Патогенетические механизмы реализуются при наличии конкрементов-носителей лучистых грибов. Крайне редко поражение ПЖ протекает не в виде инфильтрата, а по типу ХП. Опубликованы данные о роли грибковой микрофлоры в развитии ОП, увеличивающей число гнойных осложнений и летальных исходов.

Существуют литературные данные, свидетельствующие о возможности поражения ПЖ при малярии; описаны амёбные поражения ПЖ, протекающие по типу абсцессов органа и обычно сочетающиеся с абсцессами печени.

Вопрос о существовании лямблиозного панкреатита до сих пор остаётся спорным, поскольку прямое поражение ПЖ лямблиями сомнительно в связи с высокой антибактериальной активностью панкреатического сока. Наиболее вероятно, что панкреатит при лямблиозе связан с холециститом либо имеет аллергический генез.

Одним из наиболее частых гельминтозов, приводящих к поражению ПЖ, считают аскаридоз. Аскариды заползают в ГПП, реже — в боковые протоки, что вызывает нарушение оттока панкреатического секрета с развитием ОП разной степени тяжести (вплоть до тотального панкреонекроза). При длительном пребывании аскарид в ПЖ возможно развитие абсцесса. Кроме того, возникновение обструктивного панкреатита может быть связано с локализацией в протоках ПЖ не только аскарид, но и скоплений их яиц. В патогенезе поражения имеет значение механический и аллергический фактор, Этим объясняют развитие ХП даже после извлечения аскарид.

Исключительно редко в протоковую систему ПЖ может заползти цепень2 при этом возможно развитие цистицерковой кисты ПЖ.

Различают два варианта эхинококкоза ПЖ: гидатидный (пузырный, однокамерный) и альвеолярный (альвеококкоз, многокамерный). Их вызывают, соответственно, Echinococcus granulosus и Echinococcus multiocularis. Чаще обнаруживают гидатидный эхинококкоз ПЖ, сочетающийся с поражением печени, и представляющий собой важную проблему во многих регионах мира (страны средиземноморского бассейна, Южная Америка и Океания), Киста или их группа обычно располагаются в головке ПЖ, вызывая сдавление общего жёлчного протока. Вследствие токсического, сенсибилизирующего влияния паразита и нарушения оттока секрета ПЖ развивается панкреатит. При инфицировании кисты она может трансформироваться в абсцесс ПЖ.

Альвеококкоз ПЖ встречают в определённых регионах — в Германии (Бавария), США (штат Аляска), но в последнее время в связи с распространением туризма отмечают всё новые случаи паразитарных инвазий в областях, где ранее их не фиксировали либо рассматривали как клиническую казуистику. Альвеококкоз ПЖ протекает тяжело, так как паразит склонен к инфильтрирующему росту и экзогенному размножению почкованием. Узлы альвеококкоза обычно прорастают в ПЖ из печени. Описаны единичные случаи изолированного поражения органа альвео кокком.

Поражение ПЖ обнаруживают у одной трети больных описторхозом, при этом страдает и инкреторная, и экскреторная функции органа. В эндемичных очагах поражение ПЖ отмечают у 74% больных описторхозом. В основе изменений лежит нарушение оттока панкреатического секрета вследствие поражения сфинктера Одди, повреждение паренхимы железы и микротравмирование органа гельминтами.

Основу патогенеза составляет механическое, токсическое, рефлекторное и аллергическое влияние гельминтов и их метаболитов на билиарный тракт. В результате нарушений моторики жёлчевыводящих путей наблюдают развитие холангита (холелитиаза) с последующим вовлечением в патологический процесс ПЖ (билиарный панкреатит). В развитии ХП у больных с описторхозом немаловажен и тот факт, что время жизни гельминтов в организме человека может превышать 20 лет.

В протоках ПЖ может паразитировать Fasciola hepatica, вызывая ХП, реже — ОП. Описаны повреждения ПЖ и другими гельминтами: анкилостомами, стронгилоидами, бычьим цепнем, печёночной двуусткой и др.

Наличие общих механизмов патогенеза глистных инвазий, реализующихся посредством аллергических факторов, и аутоиммунных реакций позволило выделить паразитарный панкреатит в качестве отдельной формы заболевания.

Маев И.В., Кучерявый Ю.А.

Ведущей причиной развития хронического панкреатита является злоупотребление алкоголем. По данным зарубежных авторов, полученным в последние годы, частота алкогольного панкреатита составляет от 40 до 95% всех этиологических форм заболевания.

Употребление 100 г алкоголя или 2 л пива ежедневно в течение 3-5 лет приводит к гистологическим изменениям поджелудочной железы. Клинически выраженные проявления хронического панкреатита развиваются у женщин через 10-12 лет, а у мужчин — через 17-18лет от начала систематического употребления алкоголя. Существует линейная зависимость между риском развития панкреатита и количеством ежедневно употребляемого алкоголя, начиная с минимальной дозы 20 г в сутки. По данным Duibecu соавт. (1986) у многих больных хроническим панкреатитом ежедневное употребление алкоголя составляло от 20 до 80 г, а продолжительность употребления его до появления симптомов заболевания — 5 лет и более.

В развитии алкогольного панкреатита имеет значение также определенная генетически обусловленная предрасположенность. Развитию хронического алкогольного панкреатита способствует также сочетание злоупотребления алкоголем и избыточного приема пищи, богатой жирами и белками.

Заболевания желчевыводящих путей и печени

Заболевания желчевыводящих путей бывают причиной развития хронического панкреатита у 63% больных. Основными механизмами развития хронического панкреатита при заболеваниях желчевыводящих путей являются:

• переход инфекции из желчевыводящих протоков в поджелудочную железу по общим лимфатическим путям;
• затруднение оттока панкреатического секрета и развитие гипертензии в панкреатических протоках с последующим развитием отека в поджелудочной железе. Такая ситуация возникает при наличии камней и стенозирующего процесса в общем желчном протоке;
• билиарный рефлюкс в протоки поджелудочной железы; при этом желчные кислоты и другие ингредиенты желчи оказывают повреждающее влияние на эпителий протоков и паренхиму поджелудочной железы и способствуют развитию в ней воспаления.

Развитию хронического панкреатита при заболеваниях желчевыводящих путей в значительной мере способствуют хронические заболевания печени (хронический гепатит, цирроз). Нарушение функции печени при этих заболеваниях обусловливает продукцию патологически измененной желчи, содержащей большое количество перекисей, свободных радикалов, которые при попадании вместе с желчью в панкреатические протоки инициируют в них преципитацию белков, образование камней, развитие воспаления в поджелудочной железе.

Заболевания 12-перстной кишки и большого дуоденального соска

Развитие хронического панкреатита возможно при выраженном и длительно существующем хроническом дуодените (особенно при атрофии слизистой оболочки 12-перстной кишки и дефиците эндогенного секретина). Механизм развития хронического панкреатита при воспалительно-дистрофических поражениях 12-перстной кишки соответствует основным положениям теории патогенеза М. Богера.

При патологии 12-перстной кишки развитие хронического панкреатита очень часто связано с рефлюксом содержимого 12-перстной кишки в протоки поджелудочной железы. Дуоденопанкреатический рефлюкс возникает при:

• наличии недостаточности большого дуоденального соска (гипотонии сфинктера Одди);
• развитии дуоденального стаза, вызывающего повышение внутридуоденального давления (хронической дуоденальной непроходимости);
• комбинации этих двух состояний. При гипотонии сфинктера Одди нарушен его запирательный механизм, развивается гипотензия желчных и панкреатических протоков, происходит забрасывание в них дуоденального содержимого и вследствие этого развиваются холецистит, холангит, панкреатит.

Основными причинами, приводящими к недостаточности большого дуоденального соска, являются прохождение через него камня, развитие папиллита, нарушение моторики 12-перстной кишки.

Хроническое нарушение дуоденальной проходимости может быть обусловлено механическими и функциональными причинами. Среди механических факторов следует назвать кольцевидную поджелудочную железу, рубцовые сужения и сдавление дуоденоеюнального перехода верхнебрыжеечными сосудами (артериомезентериальная компрессия), рубцовые изменения и лимфаденит в области связки Трейтца, синдром приводящей петли после резекции желудка по Бильрот II или гастроэнтеростомии и др.

Огромное значение в развитии хронического нарушения дуоденальной проходимости имеет моторная дисфункция 12-перстной кишки: в ранних стадиях по гиперкинетическому, в последующем — по выраженному гипокинетическому типу.

Развитию хронического панкреатита способствуют дивертикулы 12-перстной кишки, в особенности околососочковые. При впадении панкреатического и желчного протоков в полость дивертикула возникают спазм или атония сфинктера Одди и нарушение оттока желчи и панкреатического секрета на почве дивертикулита. При впадении протоков в 12-перстную кишку вблизи дивертикула может происходить сдавление протоков дивертикулом.

Развитие хронического панкреатита может быть осложнением язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки — при пенетрации язвы, расположенной на задней стенке желудка или 12-перстной кишки, в поджелудочную железу.

Алиментарный фактор

Известно, что обильный прием пищи, особенно жирной, острой, жареной провоцирует обострение хронического панкреатита. Наряду с этим значительное снижение содержания белка в рационе способствует снижению секреторной функции поджелудочной железы и развитию хронического панкреатита. Подтверждением большой роли белкового дефицита в развитии хронического панкреатита являются фиброз и атрофия поджелудочной железы и ее выраженная секреторная недостаточность при циррозе печени, синдроме мальабсорбции. Способствует развитию хронического панкреатита также полигиповитаминоз. В частности, установлено, что гиповитаминоз А сопровождается метаплазией и десквамацией эпителия поджелудочной железы, обструкцией протоков и развитием хронического воспаления.

При дефиците белка и витаминов поджелудочная железа становится значительно более чувствительной к воздействию и других этиологических факторов.

Генетически обусловленные нарушения белкового обмена

Возможно развитие хронического панкреатита, связанного с генетическими нарушениями белкового обмена, из-за избыточного выделения с мочой отдельных аминокислот — цистеина, лизина, аргинина, орнитина.

Влияние лекарственных препаратов

В ряде случаев хронического панкреатита может быть обусловлен приемом (особенно длительным) некоторых лекарственных средств: цитостатиков, эстрогенов, глюкокортикоидов и др. Наиболее часто регистрируется связь рецидивирующего панкреатита с лечением глюкокортикоидными препаратами. Механизм развития хронического панкреатита при длительном лечении глюкокортикоидами точно не известен. Предполагается роль значительного повышения вязкости панкреатического секрета, гиперлипидемии, внугрисосудистого свертывания крови в сосудах поджелудочной железы. Описаны случаи развития хронического панкреатита на фоне лечения сульфаниламидами, нестероидными противовоспалительными средствами, тиазидными диуретиками, ингибиторами холинэстеразы.

Вирусная инфекция

Установлено, что некоторые вирусы могут быть причиной развития как острого, так и хронического панкреатита. Допускается роль вируса гепатита В (он способен реплицироваться в клетках поджелудочной железы), вируса КОКСАКИ подгруппы В.

Исследования показали наличие антител к антигену вируса Коксаки В у 1/3 больных хроническим панкреатитом, причем чаще у лиц с антигенами HLA CW2. Убедительным доказательством роли вирусов в развитии хронического панкреатита является обнаружение у 20% больных антител к РНК, что связано с репликацией РНК-содержащих вирусов.

Нарушение кровообращения в поджелудочной железе

Изменения сосудов, кровоснабжающих поджелудочную железу (выраженные атеросклеротические изменения, тромбоз, эмболия, воспалительные изменения при системных васкулитах), могут вызывать развитие хронического панкреатита. В патогенезе так называемого ишемического панкреатита имеют значение ишемия поджелудочной железы, ацидоз, активация лизосомальных ферментов, избыточное накопление в клетках ионов кальция, увеличение интенсивности процессов свободнорадикального окисления и накопление перекисных соединений и свободных радикалов, активация ферментов протеолиза.

Гиперлипопротеинемия

Гиперлипопротеинемии любого генеза (как первичные, так и вторичные) могут приводить к развитию хронического панкреатита. При наследственной гиперлипидемии симптомы панкреатита появляются уже с детства. Наиболее часто хронический панкреатит развивается у пациентов с гиперхиломикронемией (I и V типы Гиперлипопротеинемии по Фредриксену). В патогенезе гиперлипидемических панкреатитов имеют значение обструкция сосудов железы жировыми частицами, жировая инфильтрация ацинозных клеток, появление большого количества цитотоксичных свободных жирных кислот, образовавшихся в результате интенсивного гидролиза триглицеридов под влиянием избыточно выделяющейся липазы.

Гиперпаратиреоз

Согласно современным данным, хронические панкреатиты встречается при гиперпаратиреозе в 10-19% случаев и его развитие обусловлено избыточной секрецией паратгормона и гиперкальциемией. Увеличение содержания свободного Са2+ в ацинарных клетках стимулирует секрецию ферментов; высокий уровень кальция в панкреатическом секрете способствует активизации трипсиногена и панкреатической липазы и, следовательно, аутолизу поджелудочной железы. При этом кальций осаждается в щелочной среде в виде кальция фосфата, образуются камни протоков, и развивается кальцификация железы.

Перенесенный острый панкреатит

Хронический панкреатит оказывается часто не самостоятельным заболеванием, а лишь фазовым состоянием, продолжением и исходом острого панкреатита. Переход острого панкреатита в хронический наблюдается у 10% больных.

Генетическая предрасположенность

Существуют данные, подтверждающие участие генетических факторов в развитии хронического панкреатита. Так, установлено, что у больных хроническим панкреатитом чаще по сравнению со здоровыми выявляются антигены системы HLAA1, В8, В27, CW1 и значительно реже — CW4 и А2. У больных, имеющих выявленные антипанкреатические антитела, чаще обнаруживается антиген HLAB15

Идиопатический хронический панкреатит

Этиологические факторы хронического панкреатита удается установить лишь у 60-80% больных. В остальных случаях выявить этиологию заболевания не удается. В этом случае говорят об идиопатическом хроническом панкреатите.

Постановка диагноза хронического панкреатита по Марсельско-Римской классификации (1989) требует проведения морфологического исследования поджелудочной железы и эндоскопической ретроградной холангио-панкреатографии, что не всегда доступно. При постановке диагноза возможно указание этиологии заболевания.