Влияние кордарона на поджелудочную железу
Кордарон — препарат, который используется в кардиологии при лечении тех или иных видов аритмий (нарушений ритма сердца). К сожалению, проблемы с щитовидной железой могут появиться вскоре после того, как был назначен кордарон. По этому поводу рождается множество мифов, о которых я и хочу вам рассказать.
Но сначала я хочу рассказать коротко о фармакологическом действии этого препарата. Амиодарон, действующее вещество препарата кордарона, является йодированным лекарством. В состав него входит 37,5 % йода, т. е. в одной таблетке содержится 75 мг йода. В то время как суточная потребность в йоде для здорового человека составляет 150-200 мкг. Таким образом, в одной таблетке содержится 500 суточных доз йода. Но, к счастью, он не усваивается полностью, хотя из одной таблетки кордарона высвобождается около 7,5 мг неорганического йода, что соответствует 50 суточным дозам.
А если пациент получает большую дозу препарата (1200 мг в сутки), то в этом случае он получает практически годовую норму йода (300 суточных доз). Именно высокое содержание йода определяет большое количество побочных эффектов, в том числе патологию щитовидной железы. Характерной особенностью препарата и его метаболитов является длительный период полувыведения (31-160 дней). Для того, чтобы организм насытился препаратом и полностью раскрыл свое антиаритмическое действие нужна суммарная доза 10-15 грамм.
Кордарон и побочные эффекты
При длительной терапии Кордароном могут наблюдаться различные нежелательные эффекты. Наиболее частыми побочными эффектами по данным L. Harris кордарона являются:
- поражение кожи (6,8 %)
- желудочно-кишечные расстройства (5,2 %)
- брадикардия (1,1 %)
- гипотиреоз (1,0 %)
- легочные инфильтраты (0,9 %)
- тиреотоксикоз (0,7 %)
По результатам других исследований заболевания щитовидной железы занимают до 18 % случаев назначения кордарона. Такой разброс статистических данных объясняется тем, что использовались разные алгоритмы диагностики и мониторирования функции щитовидной железы.
Мифы о кордароне
В связи с тем, что кордарон содержит большое количество йода начались рождаться мифы, которые убеждают пациентов и врачей отказываться от применения кордарона. Представляю вам следующие мифы об этом препарате:
- На фоне приема амиодарона очень часто развиваются нарушение работы щитовидной железы.
- Любая патология щитовидной железы является противопоказанием к назначению амиодарона.
- Развитие любой патологии щитовидной железы на фоне приема амиодарона требует немедленной отмены последнего.
Хотя все пункты можно считать мифами, т. е. ошибочным мнением, но все же перед и после назначения требуется тщательное обследование щитовидной железы.
Алгоритм обследования щитовидной железы до назначения кордарона
Сначала собирается тщательный анамнез: жалобы, указания на ранее выявленные заболевания щитовидной железы. Затем производится осмотр, чтоб исключить явные признаки патологии железы, который включает в себя как общий осмотр, так и прощупывание самой железы. Если увеличение щитовидной железы не прощупывается и нет узлов, то дообследование не требуется. Если же пальпируются узлы или зоб, то назначается проведение УЗИ щитовидной железы. При обнаружении на УЗИ узлов обследование продолжается, как при узловом зобе. После обязательно назначается и проводится сбор крови на анализ ТТГ.
Алгоритм дальнейших действий зависит от показателей ТТГ:
- При ТТГ 0,4-4,0 мкМЕ/мл дообследование не требуется.
- При ТТГ больше 4,0 мкМЕ/мл требуется дообследование (свТ4 и антитела к ТПО).
- При ТТГ меньше 0,4 мкМе/мл требуется дообследование (свТ3, свТ4, антитела к рец. ТТГ, УЗИ ЩЖ, сцинтиграфия)
Алгоритм обследования щитовидной железы после назначения кордарона
Если на фоне приема кордарона не возникает проблем с щитовидной железой, то это не означает, что нужно забыть о нежелательных побочных действиях. Нужно обязательно регулярно проходить обследование работы щитовидной железы. Каждые 6 месяцев проводится контроль ТТГ и свТ4.
- Если показатели в норме, то следующее обследование через 6 месяцев.
- Если ТТГ повышено, а свТ4 в норме (субклинический гипотиреоз), то следующее обследование через 3 месяца.
- Если ТТГ повышено, а свТ4 понижено (явный гипотиреоз), то назначаются препараты тироксина.
- Если ТТГ снижено, а свТ4 в норме или повышен (тиреотоксикоз), то производят дообследование (свТ3, антитела к рец. ТТГ, УЗИ ЩЖ) и лечение.
Кордарон-ассоциированный гипотиреоз
Кордарон-ассоциированный гипотиреоз не приводит к потере антиаритмического эффекта Кордарона. Чаще он развивается у женщин и пожилых людей, в соотношении 1:1,5. Почему развивается такой гипотиреоз? Как правило, большое количество йода, входящий в состав таблетки препарата, провоцирует начало или прогрессирование уже имеющегося аутоиммунного тиреоидита. Но также может быть провоцирование развития транзиторного (преходящего) гипотиреоза, вызванного эффектом Вольфа-Чайкова, или подострого тиреоидита.
Для лечения этого заболевания имеются 2 варианта развития событий:
- Отменить кордарон. Через несколько месяцев восстанавливается утраченная работа щитовидной железы.
- Назначить препараты тироксина. Целевой ТТГ считается 2,0-4,0 мкМЕ/мл. При субклиническом гипотиреозе вопрос о назначении тироксина решается индивидуально.
Кордарон-ассоциированный тиреотоксикоз (КИТ)
Кордарон-ассоциированный тиреотоксикоз чаще возникает у мужчин (3:1). К сожалению, данное заболевание приводит к потере антиаритмического действия препарата. Между началом приема кордарона и таким видом тиреотоксикоза может пройти долгое время (до 3 лет). Частота развития зависит от дозы препарата, чем она выше, тем риск развития кордарон-ассоциированного тиреотоксикоза выше.
Кроме этого, кордарон-ассоциированный тиреотоксикоз может развиться через несколько месяцев после отмены кордарона. Особенностью данного заболевания является то, что развивается чаще у лиц пожилого возраста и типичные симптомы тиреотоксикоза могут быть невыражены или вообще отсутствовать.
Почему развивается тиреотоксикоз при лечении амиодароном? Патогенез развития может быть разным. Различают 2 типа кордарон-ассоциированного тиреотоксикоза, которые отличаются принципами лечения:
- КИТ I типа — иммуногенный тиреотоксикоз (ДТЗ, болезнь Грейвса, Базедова болезнь). Именно йод провоцирует развитие данного заболевание и лечение заключается в назначении тиреостатических препаратов (мерказолил, пропицил). В пользу иммунногенного тиреотоксикоза говорит повышенный захват изотопа при сцинтиграфии, а также повышение антител к рецепторам ТТГ.
- КИТ II типа — «тиреотоксикоз утечки», встречается чаще, чем КИТ I типа. Развивается вследствие токсического действия кордарона, в результате разрушения фолликулов щитовидной железы и выхода активных гормонов в кровь. В этом случае требуется назначение преднизолона, но может проходить самостоятельно без лечения, с исходом в эутиреоз или гипотиреоз.
Кордарон, как правило, отменяется, поскольку не имеет антиаритмической активности, за исключением случаев, когда кордарон назначен по жизненным показаниям. Если кордарон не отменяют, то рекомендуется проведение операции по удалению щитовидной железы. Радиойодтерапия (РЙТ) в этом случае неэффективна, потому что в организме имеется очень большое количество йода и щитовидная железа просто не захватит радиоактивный йод.
Вывод
Таким образом, Кордарон является высоко-эффективным антиаримическим средством. Тем более важным является выбор правильной тактики ведения пациента при наличии исходной патологии щитовидной железы или при развитии побочных эффектов, которая позволит избежать «страха» назначения препарата и его неоправданной отмены.
Источник
Кордарон, содержащий в составе амиодарон, является одним из самых эффективных препаратов, применяющихся для лечения аритмии разного типа. Особенностью данного медикаментозного средства считается его влияние на функционирование щитовидной железы. Такой побочный эффект возникает приблизительно у 18% больных.
При приеме данного препарата возникает особый тип тиреотоксикоза – кордарон-индуцированный. Данное заболевание представляет определенную опасность для человека, поэтому необходимо предпринять все необходимые меры для его устранения.
Почему Кордарон так плохо действует на щитовидную железу?
Основное действующее вещество препарата – амиодарон, содержит в своем составе до 37% йода. В одной его таблетке находится около 75 мг данного микроэлемента. Суточная норма йода для здорового человека составляет от 150 до 200 мкг. Из этого выходит, что принимая одну таблетку Кордарона, больной снабжает свой организм количеством данного микроэлемента, которое в 500 раз превышает рекомендуемую дневную дозу. Но следует не забывать, что не весь йод из препарата усваивается организмом. В то же время из одной таблетки высвобождается около 7,5 мг неорганического вещества. Это количество соответствует 50 суточным дозам йода.
Обычно среднестатистическому больному назначают около 1200 мг амиодарона в сутки. Это означает, что в его организм за один день попадает почти годовая норма йода. Именно это объясняет наличие большого количества разных побочных эффектов препарата, в том числе нарушение работы щитовидной железы.
Также к особенностям Кордарона можно отнести длительный период полувыведения его основных действующих веществ. Он варьируется от 31 до 160 дней. Учитывая то, что для достижения антиаритмического эффекта человек должен принять не меньше 10-15 г амиодарона, количество употребленного йода огромное.
Механизм развития тиреотоксикоза на фоне приема Кордарона
Кроме того, что амиодарон содержит большое количество йода, его молекула во многом сходна с тироксином. Это гормон, продуцируемый щитовидной железой, который играет немаловажную роль в нормальной работе всего организма человека. В результате приема Кордарона на протяжении первых двух недель происходит уменьшение Т3 и Т4. Это наблюдается на фоне снижения функции щитовидной железы в ответ на высокую йодную нагрузку. Но в результате такое негативное воздействие нейтрализуется. Через некоторое время щитовидная железа начинает функционировать в полную силу, что позволяет избежать гипотиреоза.
Также негативное действие амиодарона объясняется блокировкой процесса, во время которого происходит превращение Т4 в Т3 в периферических тканях. В результате наблюдают изменение нормального количества основных гормонов щитовидной железы. Например, уровень свободного Т4 и обратного Т3 увеличен, а Т3 – снижен на 25%. Такой эффект обычно сохраняется как во время лечения Кордароном, так и после его отмены на протяжении нескольких месяцев. Также на фоне таких изменений повышается выработка ТТГ, что происходит согласно механизму обратной связи в ответ на сниженную концентрацию Т3.
Также стоит отметить, что амиодарон способен блокировать поступление гормонов щитовидной железы в ткани и органы. В частности, от этого больше всего страдает печень. Такое негативное действие объясняется влиянием дезэтиламиодарона – веществом, являющимся метаболитом амиодарона. Оно же способно оказывать сильное токсическое действие на фолликулы щитовидной железы.
Обычно изменение уровня ТТГ, Т3, Т4 отмечают уже через несколько дней после начала приема Кордарона. Но уже через 10 суток наблюдают совсем другую картину. Уровень ТТГ, Т4 и обратного Т3 увеличивается приблизительно в два раза, а концентрация Т3 незначительно снижается. Через 3 месяца или более длительный промежуток времени количество гормонов немного снижается. Уровень ТТГ возвращается к норме, Т4 – лишь на 40% превышает допустимое число. Концентрация Т3 остается недостаточной или находится на нижней границе нормы.
Какие еще побочные эффекты могут возникнуть при приеме Кордарона?
Развитие амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза не является единственным побочным эффектом от приема Кордарона. На фоне лечения таким препаратом также существует риск развития:
- поражений кожи и различных проблем дерматологического характера;
- желудочно-кишечных патологий;
- появление легочных инфильтратов;
- гипотиреоза и других проблем со щитовидной железой.
Причины развития тиреотоксикоза
Причины появления амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза до конца не понятны. Данное заболевание может обнаружиться как у больных с патологиями щитовидной железы, так и без них. Согласно проведенным исследованиям, у пациентов, проходящих терапию Кордароном с возникшим тиреотоксикозом, были раньше диагностированы диффузный или узловой зоб (в 67% от всех случаев). При этом гуморальный аутоиммунитет не играет никакой роли при развитии данной проблемы.
Учитывая наличие или отсутствие патологий щитовидной железы, которые были диагностированы до приема препарата, выделяют следующие типы амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза:
- 1 тип. Развивается у больных с первоначальными патологиями щитовидной железы. В данном случае развиваются проявления, которые характерны для лиц, принимающих длительный период препараты йода.
- 2 тип. Появляется у больных с отсутствующими патологиями щитовидной железы. В данном случае в данном органе начинают активно развиваться деструктивные процессы. Это происходит из-за негативного воздействия амиодарона и его составных компонентов. У таких больных очень часто может развиваться гипотиреоз (особенно в результате длительного лечения Кордароном).
- Смешанный. Сочетает в себе признаки как 1, так и 2 типа тиреотоксикоза.
Эпидемиология тиреотоксикоза
Вероятность развития тиреотоксикоза данного типа зависит не от количества употребляемого амиодарона, а от насыщения организма йода до начала такого лечения. Данный фактор часто определяется регионом проживания больного. Если он пребывает на территории, где нет проблем с йододефицитом, у него, скорее всего, появится кордарон-индуцированный гипотиреоз. В противном случае выше вероятность развития тиреотоксикоза. Также данная проблема больше актуальна для мужчин. Таких больных обычно в три раза больше, чем пациентов-женщин.
Также тиреотоксикоз на фоне приема Кордарона может развиться как в первые месяцы после начала лечения, так и спустя несколько лет. Из-за того, что активные компоненты препарата и его метаболиты медленно выводятся из организма и способны накапливаться в тканях, данное заболевание иногда возникает и после его отмены (на протяжении нескольких месяцев).
Симптомы тиреотоксикоза
При приеме Кордарона и появлении тиреотоксикоза не всегда проявляются характерные для этого заболевания симптомы. У таких больных очень редко наблюдают увеличение размеров щитовидной железы, повышенную потливость, резкую потерю веса. В данном случае в большей степени развиваются симптомы, которые указывают на нарушение работы сердечно-сосудистой системы и различные психические расстройства. К ним относят:
- значительно учащается сердцебиение;
- появляется отдышка, что особенно заметно после физической нагрузки;
- повышенная утомляемость;
- нарушение сна;
- повышенная нервная возбудимость;
- эмоциональная нестабильность.
При тщательном осмотре таких больных диагностируется тахикардия. Также врач отмечает систолический шум, во многих случаях значительно увеличивается разница пульсового давления и многое другое.
Если тиреотоксикоз развивается у людей пожилого возраста, очень часто наблюдают совсем другие симптомы. Такие больные обычно более заторможены, у них появляется апатия ко всему происходящему, депрессия.
Диагностика тиреотоксикоза
Диагностировать тиреотоксикоз, который вызван приемом Кордарона, можно на основании:
- истории болезни пациента. Определяется наличие в анамнезе фактов патологий щитовидной железы, появление тиреотоксикоза ранее и т. д.;
- ультразвукового исследования с доплеровским картированием. В результате проведения данной диагностической процедуры наблюдается множество нарушений, которые указывают на патологии щитовидной железы;
- сцинтиграфии. Подразумевает введение в организм радиоактивных изотопов, после чего получают изображение из производимого излучения. На основании данного исследования можно понять, какой тип тиреотоксикоза у данного человека;
- определение уровня гормонов. Для тиреотоксикоза характерно снижение уровня ТТГ и изменение Т3, Т4.
Лечение тиреотоксикоза 1 типа
Для устранения тиреотоксикоза, который вызван приемом Кордарона, в индивидуальном порядке для каждого больного подбирается методика лечения. В первую очередь учитывается тип патологии и степень негативных изменений в организме человека.
Во многих случаях для подавления выработки тиреоидных гормонов назначаются большие дозы препаратов с антитиреоидным действием. К таким относят Тирозол, Пропицил, Метизол, Мерказолил и другие. Данные медикаментозные средства принимаются до того момента, когда лабораторным путем не будет подтвержден факт нормализации уровня Т4. При снижении концентрации данного гормона также уменьшают количество применяемых антитиреоидных препаратов. Чаще всего весь процесс лечения занимает от 6 до 12 недель.
Обычно длительный прием тиреостатиков показан для больных, которые и дальше продолжают терапию Кордароном при наличии серьезных показаний. В некоторых случаях врачи рекомендуют постоянно принимать поддерживающие дозы данных препаратов. Это позволит частично компенсировать чрезмерную выработку тиреоидных гормонов на фоне приема Кордарона.
Лечение тиреотоксикоза 2 и смешанного типа
При развитии тиреотоксикоза 2 типа на фоне приема Кордарона в кровеносную систему человека попадают ранее синтезированные гормоны. В данном случае для лечения применяют глюкокортикоиды. Обычно курс лечения продолжается до 3 месяцев, поскольку существует риск возобновления тиреотоксикоза при снижении дозировки препарата. Если у больных также возникает гипотиреоз, к их лечению добавляют L-тироксин.
Если течение заболевания тяжелое, что чаще всего встречается при смешанном типе тиреотоксикоза, терапия происходит как при помощи глюкокортикоидов, так и антитиреоидными препаратами. Если медикаментозное лечение не дает положительных результатов прибегают к хирургическому вмешательству для удаления большей части щитовидной железы. Субтотальная резекция также показана, если тиреотоксикоз сочетается с узловым зобом. Такая операция позволяет полностью избавиться от тиреотоксикоза и продолжить лечение Кордароном.
Также в некоторых случаях прибегают к терапии радиоактивным йодом. Данный метод лечения используют, когда другие препараты не дали положительного результата. Он эффективен для больных с диффузным или узловым зобом. Положительные результаты наблюдают, если радиоактивный йод применяют для пациентов, проживающих в регионах, где наблюдается дефицит данного элемента.
Прогноз
Кордарон назначается при наличии тяжелой аритмии, которая представляет опасность для жизни человека. Поэтому его отмена для предотвращения нарушений работы щитовидной железы недопустима. Очень часто совместно с Кордароном принимают препараты, которые позволяют предотвратить тиреотоксикоз или облегчить его течение.
Также амиодарон и его метаболиты вызывают местный гипотиреоз. Такое явление предотвращает токсическое воздействие на сердечную мышцу тиреоидных гормонов. После отмены Кордарона эта защита исчезает. Поэтому вопрос о замене данного антиаритмического препарата должен решаться комплексно, учитывая все факторы.
Профилактика тиреотоксикоза
Всем больным, которым показано лечение Кордароном, необходимо до начала терапии пройти тщательное обследование организма, в частности, щитовидной железы. Это позволит определить вероятность развития осложнений, связанных с приемом данного препарата. Профилактическая диагностика включает:
- Производится пальпация щитовидной железы. Определяется, увеличена ли она.
- Назначается УЗИ для более тщательного исследования щитовидной железы. Определяется ее структура, размер, наличие узлов или других образований.
- В обязательном порядке назначается анализ крови для определения уровня ТТГ. Если концентрация данного гормона в норме (от 0,4 до 4 мкМЕ/мл), дополнительных исследований проводить не нужно. В противном случае назначаются анализы для определения уровня ТЗ, Т4 и других.
После начала лечения Кордароном повторное исследование крови на основные гормоны щитовидной железы проводится после 3 месяцев. В последующем контроль показателей осуществляется каждые полгода. Это поможет своевременно выявить любые проблемы, связанные с функционирование щитовидки, и назначить необходимое лечение.
Источник
