Влияние кортикостероидов на поджелудочную железу
Медикаментозный панкреатит – воспаление поджелудочной железы, вызванное применением определенных лекарственных средств. Его причиной может быть использование фармакопрепаратов различных групп: стероидов, антибиотиков, ингибиторов протонной помпы, гипотензивных, статинов и других. Основные симптомы – боль и диспепсические явления. В диагностике важна детальная оценка данных анамнеза, лабораторных и инструментальных методов исследования: УЗИ поджелудочной железы, КТ, МРТ органов брюшной полости. Лечение заключается в отмене препарата, ставшего причиной заболевания, обезболивании, дезинтоксикации, подавлении панкреатической ферментативной активности.
Общие сведения
Медикаментозный панкреатит – относительно редкая нозологическая форма, ее частота составляет около 3% всех случаев острых панкреатитов. Несколько чаще данное заболевание встречается у представителей групп риска: пациентов детского возраста и ВИЧ-инфицированных. Несмотря на то, что первый случай медикаментозного панкреатита был описан еще в 1950-х годах, проблема не утрачивает актуальность. С каждым годом расширяется список фармакологических препаратов, которые могут спровоцировать поражение поджелудочной железы. При этом довольно затруднительно оценить способность лекарственного средства вызвать медикаментозный панкреатит: у одних препаратов имеется достаточная доказательная база, у других – лишь единичные сведения, базирующиеся на мнении клинициста об отсутствии другой этиологии заболевания.
С накоплением доказательной базы была разработана классификация лекарственных препаратов по их способности вызывать поражение поджелудочной железы. Данная классификация учитывает 4 критерия: панкреатит развился в период лечения данным лекарственным средством; нет доказательств влияния других вероятных этиологических факторов; симптомы заболевания исчезли после отмены препарата; при повторном его назначении патология рецидивировала.
Медикаментозный панкреатит
Причины
К лекарственным средствам, достоверно ассоциированным с развитием медикаментозного панкреатита, относятся следующие: антимикробные препараты (цефтриаксон, ампициллин, тетрациклин, рифампицин, эритромицин, изониазид, нитрофурантоин, метронидазол); противовирусные препараты, которые применяются для лечения ВИЧ (нелфинавир, диданозин); диуретики (хлортиазид, гидрохлортиазид, фуросемид); препараты, используемые в лечении заболеваний ЖКТ (ранитидин, циметидин, омепразол, октреотид), сердечно-сосудистой системы (каптоприл, эналаприл, амиодарон, лозартан); иммуносупрессанты/цитостатики (цитозин, арабинозид, ифосфамид, дексаметазон, паклитаксел, такролимус); другие часто назначаемые препараты (преднизолон, дексаметазон, кодеин, симвастатин, правастатин, парацитомол, эстрогены, эрготамин, даназол, индометацин).
Патогенез медикаментозного панкреатита окончательно не изучен. Крайне редко заболевание развивается при явной передозировке препарата. Существуют теории иммуносупрессивного, осмотического, цитотоксического и метаболического воздействия лекарственных средств, тромбоза панкреатических кровеносных сосудов при применении определенных препаратов. В большинстве случаев медикаментозный панкреатит возникает вследствие идиосинкразии, которая подразумевает развитие побочных эффектов при использовании препарата в стандартных дозировках. Данный тип побочных реакций не зависит от дозировки и непредсказуем.
Симптомы повреждения поджелудочной железы могут развиваться отсрочено, даже уже после отмены препарата, что связывают с накоплением токсических метаболитов. Некоторые лекарственные средства вызывают медикаментозный панкреатит даже спустя месяцы после отмены (например, пентамидин, азатиоприн), другие – даже после однократного приема.
Симптомы медикаментозного панкреатита
Медикаментозный панкреатит практически всегда острый, его течение может варьировать от легкого до крайне тяжелого. В большинстве случаев заболевание протекает как острый отечный панкреатит, в редких случаях развивается некротическая геморрагическая форма, при которой возможен летальный исход.
Клиническая картина медикаментозного панкреатита напоминает таковую при типичном остром воспалении поджелудочной железы. Наиболее характерный симптом – боль в эпигастрии, подреберьях. Болевой синдром может иметь разную интенсивность – от умеренных ноющих ощущений до нестерпимой «опоясывающей» боли, при которой пациент занимает вынужденное положение (это характерно для некротической формы медикаментозного панкреатита). Также типичны диспепсические явления: тошнота, рвота, диарея. Возможно головокружение, выраженная общая слабость.
Диагностика
Диагностика медикаментозного панкреатита вызывает большие трудности. Это связано с тем, что очень многие лекарственные препараты могут вызывать повреждение поджелудочной железы, время между приемом препарата и развитием клинической картины существенно варьирует, а характерные именно для данного заболевания признаки, выявляемые при лабораторных и инструментальных методиках, отсутствуют. В диагностике очень важна консультация гастроэнтеролога, тщательный опрос пациента, настороженность врача в отношении данной патологии и выявление в анамнезе сведений о применении лекарственных средств, которые потенциально могут вызвать данную патологию.
Очень важно исключение другой причины панкреатита, в первую очередь – алкогольного повреждения и желчнокаменной болезни. Однако на фоне воспаления поджелудочной железы любой этиологии при приеме препарата, индуцирующего лекарственное повреждение, вполне возможен медикаментозный панкреатит, но симптомы чаще всего связывают именно с «привычными» этиологическими факторами. При этом без отмены препарата течение заболевания становится тяжелым, резистентным к мощной терапии.
К возможным биохимическим маркерам медикаментозного панкреатита относят уровень С-реактивного белка. При данной патологии СРБ повышается в значительно меньшей степени, чем при остром воспалении поджелудочной железы другой этиологии, поэтому у всех пациентов с панкреатитом неясного генеза с незначительно повышенным уровнем СРБ можно предположить медикаментозную этиологию заболевания. С целью исключения аутоиммунной причины определяют уровень IgG4, который должен быть в норме. В общем анализе крови при медикаментозном панкреатите выявляется лейкоцитоз, повышение СОЭ, в биохимических анализах крови – повышение амилазы крови, Г-ГТП, ЛДГ, возможно повышение глюкозы крови.
Инструментальные методы исследования, которые проводятся при подозрении на медикаментозный панкреатит, выявляют воспаление поджелудочной железы, однако типичных именно для лекарственной этиологии признаков нет. УЗИ поджелудочной железы позволяет определить увеличение органа, изменение эхогенности паренхимы. Для детальной оценки состояния поджелудочной железы и соседних органов проводится КТ, МРТ, МСКТ органов брюшной полости.
Лечение медикаментозного панкреатита
Лечение пациентов с медикаментозным панкреатитом в зависимости от тяжести течения заболевания может проводиться в отделении гастроэнтерологии или интенсивной терапии. Обязательно назначается диета (в первые сутки полный голод с постепенным переходом на стол №5). Главное в лечении данного заболевания – отмена лекарственного средства, вызвавшего повреждение поджелудочной железы.
Консервативная терапия заключается в применении обезболивающих препаратов, дезинтоксикации. С целью предупреждения инфекционных осложнений назначаются антибиотики. Также вводятся спазмолитические препараты, глюкозо-новокаиновая смесь, применяются антигистаминные препараты. Внутривенно капельно вводят инфузионные растворы с ингибиторами протеаз (апротинин).
При геморрагической форме медикаментозного панкреатита с целью обезболивания вводят промедол. В случае массивной панкреатогенной токсемии применяют методы экстракорпоральной гемокоррекции. При неэффективности консервативной терапии при некротическо-геморрагическом медикаментозном панкреатите проводят хирургическое лечение, которое заключается во вскрытии панкреатической капсулы, дренировании железы, удалении участков некротизированной паренхимы (некрэктомии). В редких случаях производят резекцию части поджелудочной железы или ее полное удаление.
Прогноз и профилактика
Прогноз при медикаментозном панкреатите зависит от степени тяжести заболевания. В большинстве случаев патология протекает в доброкачественной форме и хорошо поддается терапии после отмены препарата. Однако при некротическо-геморрагической форме летальность высокая – около 70%. Очень важен контроль проводимой фармакотерапии в случае применения препаратов, потенциально опасных в плане повреждения поджелудочной железы.
Специфической профилактики данного заболевания нет. Категорически запрещается самостоятельное применение лекарственных препаратов, особенно из тех групп, которые могут стать причиной медикаментозного панкреатита.
Источник
Медикаментозный панкреатит: редко, но метко
Медикаментозный панкреатит составляет около 3% случаев острого панкреатита, который, в свою очередь, возникает гораздо реже, чем хронический. При этом заболевании пациент нуждается в неотложной медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара.
Иногда врачи-хирурги вынуждены проводить оперативное вмешательство: удалять некротизированные участки поджелудочной железы.
Медикаментозный панкреатит — это гибель или сильное повреждение какого-либо участка поджелудочной железы в результате токсического действия лекарственного средства.
Впервые его описали в 50-х годах прошлого столетия. В группе риска дети и ВИЧ-инфицированные люди, у которых иммунная система работает не в полную силу.
Какие лекарства вызывают медикаментозный панкреатит?
Главная сложность заключается в достоверном установлении связи между приемом конкретного лекарства и фактом появления повреждения поджелудочной железы. Может показаться, что заболевание должно быть вызвано передозировкой препарата, однако это не так: иногда бывает достаточно всего одной таблетки.
Причем явления панкреатита могут развиться как непосредственно после ее приема, так и через несколько месяцев. К тому же нередко больной получает сразу несколько препаратов и выяснить, какой конкретно причастен к развитию этого осложнения, бывает очень непросто.
Однако врачи выявили, что чаще других медикаментозный панкреатит вызывают следующие группы лекарств.
Антибиотики различных групп. Среди них больше причастны к этому цефтриаксон, рифампицин, изониазид, метронидазол, нитрофурантоин и тетрациклин. Их применяют при совершенно различных видах бактериальных заболеваний, в том числе при туберкулезе.
Антиретровирусные препараты — лекарства для лечения ВИЧ-инфекции (диданозин, нелфинавир).
Цитостатики — метотрексат, паклитаксел, такролимус и другие. Их применяют при аутоиммунных болезнях и для профилактики отторжения донорских органов.
Кортикостероиды — преднизолон, метипред, дексаметазон. Длительный их прием способен вызвать стероидный диабет, вызванный гибелью бета-клеток поджелудочной железы.
Оральные контрацептивы. Их очень много, и четкая связь причастности какого-то конкретного препарата отсутствует.
Гипотензивные средства — препараты, которые снижают уровень артериального давления. К ним относятся каптоприл, лозартан, эналаприл и другие.
Статины или средства для снижения уровня холестерина крови — симвастатин, ловастатин, розувастатин и другие.
Медикаментозный панкреатит — очень редкое осложнение, поэтому не стоит отказываться от лечения вышеуказанными препаратами только потому, что есть такой риск. Отсутствие лечения может угрожать жизни ничуть не меньше, и даже гораздо больше.
Как заподозрить медикаментозный панкреатит
Диагностика этого заболевания — сложная задача. Для того, чтобы подтвердить связь препарата и осложнения достоверно, необходимы следующие условия:
- симптомы панкреатита развились во время приема препарата;
- при этом больше никаких других средств человек не получал (в том числе, не употреблял спиртные напитки);
- симптомы прошли после прекращения приема лекарства;
- при возобновлении приема они снова появились.
В реальной практике эти условия практически никогда не соблюдаются, так как ни одному доктору не придет в голову вновь давать лекарство, которое потенциально может навредить человеку.
Симптомы медикаментозного панкреатита
Клиническая картина медикаментозного панкреатита схожа с той, которая бывает при острой форме. У больного появляется интенсивная боль в верхней половине живота, нарушение пищеварения, тошнота, рвота, диарея. Общая слабость, головокружение, лихорадка — нередкие спутники этой болезни.
Степень выраженности симптомов зависит от того, насколько сильно повреждена поджелудочная железа, и варьирует от легкой до тяжелой (при последней развивается гибель ее участков).
Боль может быть ноющей, иногда носит характер «кинжальной», то есть просто нестерпима мучительна. В этом случае действительно очень трудно отличить медикаментозный панкреатит от острого, который вызывается алкоголем или сильными погрешностями в диете.
Сам пациент ввиду тяжести своего состояния не всегда может точно описать, какие препараты он принимал, что ел и часто скрывает факт употребления спиртного.
Лечение медикаментозного панкреатита
Лечение должно осуществляться в больнице. Проводят полное обследование, как лабораторное, так и инструментальное. Назначают общий клинический анализ крови и мочи, биохимическое исследование параметров, отражающих работу поджелудочной железы и гепатобилиарной системы.
В диагностике помогают такие параметры, как амилаза, С-реактивный белок, протеинограмма, уровень сахара и другие.
Иногда одной отмены препарата бывает достаточно для того, чтобы человек пошел на поправку. Но обычно проводят массивную инфузию с форсированием диуреза, вводят растворы электролитов, анальгетики, иногда — антибиотики.
Медикаментозно подавляют ферментативную активность поджелудочной железы. В самых тяжелых случаях врачи-хирурги проводят ревизию и удаление некротизированных или погибших фрагментов органа.
Прогноз при болезни напрямую зависит от степени тяжести или того, насколько сильно повреждена железа. Также немаловажную роль играет своевременность оказания медицинской помощи.
Источник
Виды обмена | Эффекты |
Углеводный обмен |
|
Белковый обмен |
|
Жировой обмен |
|
Водно-минеральный |
|
Влияние ГКС на
функции других органов и систем, не
отвечающих за формирование основного
фармакологического ответа.
Назначение
ГКС приводит к повышению продукции
соляной кислоты и пепсина в желудке.Влияние
ГКС на эндокринные органы проявляется
в угнетении секреции АКТГ и гонадотропина
в передней доле гипофиза, снижении
функции половых желез с развитием
вторичной аменореи и бесплодия,
подавлении секреции тиреоидных гормонов.ГКС
в ЦНС могут повышать возбудимость
корковых структур головного мозга и
снижать судорожный порог. Оказывают у
ряда больных эйфоризирующий эффект, а
при определенных условиях вызывают
развитие депрессии.ГКС
оказывают действие на периферическую
кровь.
Влияние глюкокортикостероидов на периферическую кровь
Клетки крови | Эффекты |
Лейкоциты | ↑ увеличивается |
Лимфоциты | ↓ уменьшается |
Моноциты | ↓ уменьшается |
Эозинофилы | ↓ уменьшается |
Базофилы | ↓ уменьшается |
Эритроциты | ↓ уменьшается |
Гемоглобин | ↓ уменьшается |
ФАРМАКОКИНЕТИКА
ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДОВ
При приеме внутрь
ГКС всасываются преимущественно в
тонкой кишке. Всасывание происходит в
проксимальном (75%) и дистальном (25%)
отделах тонкой кишки.
Кора надпочечников
здорового взрослого человека под
влиянием кортикотропина производит
ежедневно 15-60 мг кортизола и 1-4 мг
кортикостерона. Более 95% кортизола
плазмы образует комплексы с белками
плазмы, в основном, с кортикостероидсвязывающим
альфа-глобулином (транскортином).
Сродство гормона к транскортину очень
высокое, однако, связывающая способность
транскортина невелика и при повышении
концентрации кортизола в плазме свыше
20 мкг/100 мл полностью исчерпывается. При
этом перенос препарата осуществляется
альбуминами плазмы (от 40 до 90% ГКС в
плазме крови находятся в связанном с
альбуминами состоянии). В тоже время
физиологически активной является только
несвязанная (свободная) фракция ГКС,
которая и оказывает свое фармакологическое
действие на клетки-мишени. Побочные
эффекты у больных, получающих
кортикостероиды, определяются количеством
свободной фракции ГКС. Однако корреляция
между периодом полувыведения и
продолжительностью физиологического
действия конкретного препарата ГКС
отсутствует.
ГКС классифицируются
на препараты короткого, промежуточного
и длительного действия в зависимости
от продолжительности угнетения АКТГ
после разовой дозы. В тоже время период
полуэлиминации ГКС значительно короче:
от 30 минут для кортизона и 60 минут для
преднизолона до 300 минут для дексаметазона.
Интересно, что
максимум фармакологической активности
ГКС приходится на тот период времени,
когда их пиковые концентрации в крови
уже позади. Так по данным фармакокинетических
исследований пиковая концентрация
преднизолона в плазме достигается через
1 – 3 часа, продолжительность полужизни
составляет 2 – 3,5 часа, а максимальный
биологический эффект развивается
примерно 6 часов. Это дает основание
полагать, что эффекты ГКС в большей
степени зависят от индукции ими
ферментативной активности внутри
клетки, чем от прямого действия. Период
противовоспалительной активности ГКС
приблизительно равен длительности
подавления ими гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой
оси – ГГН (от 4 до 8 дней).
В норме уровень
кортизола начинает увеличиваться в 2
часа ночи с пиком в 8 часа утра и
возвращается к базальному уровню к 12
часам дня. Симптомы РА (скованность,
воспалительная активность) обычно
уменьшаются через несколько часов после
пробуждения на пике синтеза кортизола.
До последнего времени считалось, что
прием ГКС в утренние часы в меньшей
степени угнетает синтез АКТГ и кортизола,
чем в ночное и вечернее время. Недавно
появились данные о том, что циркадное
увеличение уровня ИЛ-6 также может
ассоциироваться с нарастанием активности
РА в утренние часы. Суточные колебания
ИЛ-6 наблюдаются в норме и у больных РА.
В норме пик концентрации ИЛ-6 наступает
немного раньше, чем АКТГ и кортизола
между 1 – 4 часами утра. Однако при РА
пик ИЛ-6 запаздывает и наступает между
2 – 7 часами утра и концентрация ИЛ-6
существенно выше нормы. Поэтому назначение
ГКС (5-7,5 мг) ночью (примерно в 2 часа ночи)
более предпочтительно с точки зрения
подавления секреции ИЛ-6 и ассоциируется
с достоверно более выраженным снижением
длительности утренней скованности,
болей в суставах, индекса Лансбури,
индекса Ричи.
У нелеченных
больных с активной формой РА также
отмечается ослабление базального и
кортикотропин-стимулированного синтеза
кортизола. Более того, примерно у 10%
больных РА выявляются признаки
надпочечниковой недостаточности.
Очевидно, что у этих больных можно
ожидать более высокую эффективность
низких доз ГКС, чем у больных без дефекта
оси ГГН.
Различная активность
ГКС определяется также разной степенью
связывания с белками плазмы. Так, большая
часть природного кортизола находится
в связанном состоянии, тогда как только
3% метилпреднизолона и менее 0,1%
дексаметазона связывается с
кортикостероидсвязывающим глобулином.
Микросомальные
ферменты печени метаболизируют ГКС до
неактивных соединений, которые затем
экскретируются почками. Метаболиты
зкскретируются с мочей в виде глюкуронидов,
сульфатов и неконъюгированных соединений.
Реакции конъюгации происходят, главным
образом, в печени и, в меньшей степени,
в почках. Метаболизм в печени усиливается
при гипертиреозе и индуцируется
фенобарбиталом и эфедрином.Гипотиреоз,
цирроз, сопутствующее лечение эритромицином
ведет к снижению печеночного клиренса
ГКС. У больных с печеночно-клеточной
недостаточностью и низким уровнем
альбумина в сыворотке в плазме концентрация
свободной фракции преднизолона
увеличивается, что способствует более
быстрому развитию побочных эффектов.
При беременности, напротив, уменьшается
доля его свободной фракции.
Некоторые
фармакокинетические параметры
глюкокортикостероидов
Препарат | Период | Период |
Гидрокортизон | 0,5-1,5 | 8-12 |
Кортизон | 0,7-2 | 8-12 |
Преднизолон | 2-4 | 18-36 |
Метилпреднизолон | 2-4 | 18-36 |
Флудрокортизон | 3,5 | 18-36 |
Дексаметазон | 5 | 36-54 |
КЛАССИФИКАЦИЯ
ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДОВ
В зависимости от
продолжительности угнетения АКТГ после
разовой дозы ГКС делятся: а) на
короткодействующие ГКС – угнетают
активность АКТГ до 24-36 часов, б) ГКС
средней продолжительности – до 48 часов
и в) длительнодействующие ГКС – свыше
48 часов.
I. ЕСТЕСТВЕННЫЕ –
Кортизол, Кортизон (Гидрокортизон),
Кортизон ацетат – угнетают активность
АКТГ до 24-36 часов.
II. ПОЛУСИНТЕТИЧЕСКИЕ
Препараты
короткого действия – Преднизолон,
Преднизон, Метилпреднизолон (Урбазон,
Метипред) – угнетают активность АГТГ
до 24-36 часов.Препараты
средней продолжительности действия –
Триамцинолон (Полькортолон) – угнетает
АКТГ до 48 часов.Препараты
длительного действия – Бетаметазон,
дексаметазон – угнетают АКТГ свыше 48
часов.
ПРИМЕНЕНИЕ
ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДОВ
Классической
сферой терапевтического применения
ГКС являются такие общепатологические
процессы как воспаление, аллергия,
склерозирование и дегенерация производных
соединительной ткани.
ГКС используются
как средства противовоспалительного,
противоаллергического и иммунодепрессивного
действия, а также в качестве заместительной
терапии при недостаточности коры
надпочечников.
Выделяют следующие
варианты ГК-терапии:
Системная:
среднетерапевтические
дозыальтернирующая
терапияпульс-терапия
«мини-пульс»
терапиясочетанная
(в первую очередь с цитотоксиками)
Локальная
(внутрисуставное, ингаляционное,
ректальное введение и др.);Местная
(мази, капли, аэрозоль).
Системная терапия
ГКС – один из наиболее эффективных
методов лечения ряда заболеваний.
Применение стероидов позволяет
существенно улучшить прогноз и увеличить
продолжительность жизни пациентов.
В лечении ГКС
условно выделяют следующие фазы:
Индукция:
применяют ГКС короткого действия
(преднизолон или метилпреднизолон) в
дозе, примерно соответствующей 1 мг/кг
массы тела в сутки с 8-часовым интервалом.Консолидация:
предполагает переход на однократный
прием всей дозы ГКС в утренние часы.Снижение:
темпы снижения ГКС зависят от дозы.
Возможен переход на альтернирующую
терапию.Поддерживающее
лечение: применение минимально
эффективной дозы препаратов.Профилактика
осложнений ГКС-терапии: начинается с
фазы индукции.
При проведении
системной терапии ГКС необходимо
принимать во внимание несколько общих
принципов фармакотерапии, соблюдение
которых позволяет повысить эффективность
и безопасность лечения, а также уменьшить
частоту нежелательных побочных эффектов.
Терапию ГК следует
начинать только при наличии строгих
показаний и как можно раньше, не пытаясь
применить вначале более «мягкие» методы
лечения. При этом гормональная терапия
должна применяться вместе с обычной
терапией, а не назначаться вместо нее.
Рациональная терапия предполагает
использование ГКС короткого действия
в оптимальной дозе и по возможности на
срок, который необходим для контролирования
активности процесса.
ГКС должны
назначаться только при врачебном
контроле за их применением с целью
раннего выявления побочных эффектов и
их коррекции. Назначая гормонотерапию,
не только врач, но и больной должны быть
детально информированы о возможностях
и осложнениях данного метода лечения.
Эталоном
среди ГКС считается преднизолон и по
отношению к нему оценивается эффективность
других препаратов этой группы.
Среднетерапевтические дозы ГКС в
расчете на преднизолон составляют
0,5-1 мг на кг массы тела.При
назначении ГКС следует соблюдать
принцип эквивалентных доз с целью
получения одинакового противовоспалительного
эффекта. Эквивалентные дозы – преднизолона
– 5 мг: триамцинолона – 4 мг: метилпреднизолона
– 4 мг: дексаметазона – 0,5 мг: бетаметазона
– 0, 75 мг: гидрокортизона – 25 мг. При
этом расчет всегда идет на преднизолон.
При переводе больных с парентерального
введения ГКС на прием внутрь необходимо
уменьшить суточную дозу в 5-6 раз.В
случаях, когда предполагается длительный
прием ГКС, следует как можно быстрее
перевести больных на однократный прием
всей дозы в утренние часы, а затем на
альтернирующий режим ГКС-терапии.
Вначале лечения дневную дозу препарата,
как правило, делят на 3 приема (фаза
индукции), затем переходят на однократный
прием препарата в утренние часы (фаза
консолидации).Выбор
начальной дозы ГКС, определение
продолжительности терапии и темпов
снижения дозы следует проводить не
эмпирически, а с учетом стандартизированных
клинико-лабораторных показателей
активности процесса и характера
заболевания. При назначении ГКС-терапии
следует обращать внимание на следующее:
необходимая
суточная доза должна подбираться
индивидуально, начиная с минимaльных
среднетерапевтических доз, обычно
рекомендуемых при данном заболевании;при
хронически протекающих заболеваниях
ГКС не следует назначать в больших
дозах и длительным курсом, а при
наступлении ремиссии печение ГКС
следует прекратить;при
жизнеугрожающих состояниях следует
назначать сразу большие дозы ГКС.
В
процессе гормонотерапии в периферической
крови отмечается уменьшение числа
эозинофилов, лимфоцитов, эритроцитов,
снижение уровня гемоглобина при
одновременном увеличении содержания
лейкоцитов за счет нейтрофилов (до
12000). Такая гемограмма может быть ошибочно
истолкована как продолжение обострения
процесса. В тоже время, указанные
изменения следует считать благоприятными
и свидетельствующими о достаточной
дозировке ГКС.Темпы
снижения дозы ГКС. После достижения
клинического эффекта следует уменьшить
дозу ГКС до поддерживающей дозы. Для
этого начальную дозу ГКС постепенно
снижают до минимального уровня, при
котором сохраняется полученный
положительный эффект. Если суточная
доза проводимого курса лечения находится
в пределах 15-40 мг/сутки в пересчете на
преднизолон, то отмена должна
осуществляться по 2,5-5 мг каждые 5-7 дней
до достижения физиологической дозы.
При назначении ГКС в дозах 40 мг и более
уменьшение дозы может проходить быстрее
(5 мг и даже в ряде случаев 10 мг в неделю)
до уровня 40 мг, а далее как указывалось
выше. В этих случаях темпы снижения
дозы ГКС определяются длительностью
их применения. Чем меньше продолжительность
проводимого курса лечения, тем более
быстрыми темпами возможна отмена ГКС.
Однако чем ниже доза ГКС, тем продолжительнее
должны быть периоды между очередными
снижениями дозы препарата. Такая тактика
позволяет создать условия для
восстановления функциональных
возможностей гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой
системы уже во время отмены препарата.В
случае рецидива заболевания терапию
гормонами возобновляют. Дозу ГКС
увеличивают до той, на которой у больного
отмечалась стабилизация процесса. В
дальнейшем отмена должна проводиться
более осторожно и постепенно. Определение
продолжительности терапии и темпов
снижения дозы следует проводить не
эмпирически, а с учетом стандартизированных
клинико-лабораторных показателей
активности процесса и характера
заболевания. Существуют несколько
лабораторных критериев для определения
эффективности ГКС терапии: стабилизация
СОЭ в течение 7 дней снижение уровня С
– реактивного белка, фибриногена и
т.д.Отмена
глюкокортикостероидов. Проблемы,
связанные с отменой глюкокортикостероидов,
возникают после проведения длительного
курса терапии. В этом случае более
резкая отмена препаратов грозит
развитием осложнений двух типов.
Во-первых, это проявления надпочечниковой
недостаточности, связанные с супрессией
гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой
системы. Во-вторых, это рецидив
воспалительного процесса, лежащего в
основе самого заболевания.
Подавление
функции надпочечников зависит от дозы
принимаемых гормонов и, в еще большей
степени, от длительности глюкокортикоидной
терапии, а также от свойств используемого
препарата и основного заболевания.Доза
преднизолона в диапазоне 10-15 мг дает
полный заместительный эффект и считается
физиологической. В связи с этим отмена
препарата до физиологической дозы
может осуществляться достаточно быстро.
Дальнейшее снижение дозы ГКС должно
проходить значительно более медленными
темпами.В
процессе лечения необходимо помнить
о том, что угнетение
гипоталамо-гипофизо-надпочечниковой
оси сохраняется у пациентов, получавших
даже небольшие дозы ГКС (свыше 10 мг/сутки
в течение трех и более недель) длительное
время (до 1 года) после отмены препарата.Быстрая
отмена препарата (в течение 1-2 дней)
проводится крайне редко лишь в случае
острого стероидного психоза, либо при
генерализации герпесвирусной инфекции.В
тех случаях, когда не удается полностью
уйти от глюкокортикостероидной терапии
следует переводить больных на
поддерживаюшие дозы гормонов,
индивидуальные для каждого пациента
и соответствующие, как правило,
заместительным дозам из расчета 5-15 мг
преднизолона в сутки. Прием гормонов
должен проводиться в утренние часы (с
6 до 9 часов утра) с учетом естественного
биоритма их выделения.Имеются
данные об отсутствии существенного
угнетения гипоталамус-гипофиз-надпочечниковой
оси, если доза преднизолона не превышает
10 мг в сутки. На фоне лечения ГКС,
возникновение побочных реакций
достоверно чаше встречается у пациентов,
получавших более 10 мг преднизолона в
сутки. Риск развития побочных эффектов
меньше при снижении обшей дозы
преднизолона и приеме препарата в
определенное время. При этом лечение
низкими дозами ГКС может снизить
потенциальный риск остеопороза за счет
ингибиции синтеза ИЛ-6.С
целью уменьшения дозы ГКС рекомендуется
их комбинировать с НПВС, средствами
базисной терапии. Однако при этом
увеличивается вероятность развития
язвенных поражений ЖКТ. Для стимуляции
выработки собственных гормонов в ряде
случаев возможно назначение АКТГ
(кортикотропина) на фоне постепенной
отмены ГКС.При
использовании ГКС в качестве заместительной
терапии при первичной недостаточности
коры надпочечников (болезнь Аддисона)
показано назначение одновременно
глюкокортикостероида и минералокортикостероида.
В качестве ГКС рекомендуются кортизона
ацетат или гидрокортизон в комбинации
с дезоксикортикостерона ацетатом или
флудрокортизоном.
При вторичной
недостаточности коры надпочечников, в
силу сохранившейся базисной секреции
альдостерона, в большинстве случаев
возможно использование одного ГКС. При
адреногенитальном синдроме больные в
течение всей жизни должны получать
поддерживающие дозы ГКС. Гормонозависимые
больные при развитии тяжелых интеркуррентных
заболеваний или необходимости
хирургических вмешательств должны
обязательно получать заместительную
терапию ГКС в дозах на 5-10 мг выше тех,
которые пациенты принимают постоянно.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
