Внутреннее дренирование кист поджелудочной железы
Оперативные
вмешательства при доброкачественных
опухолях поджелудочной железы могут
быть паллиативными и радикальными.
К
паллиативным операциям относятся
обходные анастомозы, накладываемые
между желчными путями и желудочно-кишечным
трактом для отведения желчи при
сдавливании опухолью общего желчного
протока, а также гастроэнтероанастомоз,
который производят при сдавливании
двенадцатиперстной кишки опухолью,
исходящей из головки поджелудочной
железы.
Радикальными
оперативными вмешательствами при
доброкачественных опухолях являются:
вылущивание опухоли, иссечение опухоли
вместе с паренхимой поджелудочной
железы, клиновидная резекция железы,
резекция тела и хвоста железы,
панкреатодуоденальная резекция или
экстирпация железы.
Характер
оперативного вмешательства зависит от
локализации опухоли, степени ее
распространения, отношения к селезеночным
сосудам и т. д.
При
операции вылущивания опухоли поджелудочной
железы брюшную полость вскрывают
срединным или поперечным разрезом.
Рассекают желудочно-ободочную связку
и обнажают поджелудочную железу. Опухоль
осторожно выделяют (вылущивают)
субкапсулярно и удаляют, после чего
производят тщательный гемостаз. Ложе
опухоли ушивают и перитонизируют рядом
узловых швов. К месту швов подводят
дренаж или тампон.
Если
опухоль расположена в толще железы и
вылущить ее не удается, то производят
краевую резекцию участка железы вместе
с опухолью. При этом по мере рассечения
паренхимы железы кровоточащие сосуды
перевязывают. Паренхиматозное кровотечение
останавливают салфетками, смоченными
в горячем физиологическом растворе.
Рану поджелудочной железы ушивают и
тщательно перитонизируют. К месту швов
для предупреждения просачивания
панкреатического сока в брюшную полость
подводят марлевые дренажи и резиновую
трубку. Рану брюшной стенки зашивают
послойно.
6 Операции при кистах поджелудочной железы
Кисты
поджелудочной железы могут быть
врожденными, ретенционными, дегенеративными,
паразитарными и пролиферативными
(цистаденомы).
Предложены
различные методы хирургического лечения
кист поджелудочной железы: вскрытие и
ушивание кисты, наружный и внутренний
дренаж, цистэктомия. В некоторых случаях
при подозрении на злокачественное
перерождение кисты производят резекцию
железы вместе с кистой.
ВСКРЫТИЕ
И УШИВАНИЕ КИСТЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Операцию
иногда производят при небольших кистах
травматического происхождения, а также
при эхинококковых кистах в расчете на
облитерацию полости кисты после
опорожнения и удаления ее хитиновой
оболочки.
Для
обнажения кисты после вскрытия брюшной
полости рассекают желудочно-ободочную
связку. Кисту вначале пунктируют
троакаром, удаляют содержимое, а затем
рассекают ее стенку у места прокола.
Полость кисты протирают сухими марлевыми
салфетками и частично иссекают ее
стенки. После этого зашивают края стенки
кисты вворачивающими швами. Стенку
кисты подшивают П-образными швами к
париетальной брюшине. Рану брюшной
стенки зашивают наглухо. При этом методе
лечения кист поджелудочной железы
возможны рецидивы, так как иногда полость
кисты сообщается с крупным панкреатическим
протоком, вследствие чего он не получил
широкого распространения.
НАРУЖНЫЙ
ДРЕНАЖ КИСТЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Эта
операция показана при ложных кистах с
плохо сформированной стенкой, осложненных
нагноительным процессом, а также при
неоперабильных опухолевидных кистах.
Операцию производят также в тех случаях,
когда при наличии кисты состояние
больного не позволяет предпринять более
обширное хирургическое вмешательство.
Наружное
дренирование кист поджелудочной железы
производят чрезбрюшинным
или внебрюшинным способом.
Чрезбрюшинный
способ дренирования кисты поджелудочной
железы.
Кисту выделяют из окружающих сращений,
операционное поле тщательно отгораживают
марлевыми салфетками и пунктируют
полость кисты между двумя наложенными
швами-держалками. После эвакуации
содержимого стенку кисты рассекают,
края разреза захватывают зажимами,
осторожно выделяют из окружающих тканей
и частично иссекают. В полость кисты
вводят марлевые тампоны и стенку ее
подшивают узловыми шелковыми швами к
париетальной брюшине и апоневрозу. Если
кисту невозможно подшить к ране передней
брюшной стенки, то в полость ее вшивают
резиновый дренаж, который окружают
марлевыми тампонами. Для предупреждения
попадания содержимого кисты в брюшную
полость края рассеченной желудочно-ободочной
связки подшивают к париетальной брюшине
передней брюшной стенки.
Внебрюшинный
способ дренирования кисты поджелудочной
железы.
Внебрюшинное дренирование кисты
по А. В. Мартынову производят при
локализации кисты в области тела или
хвоста поджелудочной железы главным
образом в тех случаях, когда содержимое
кисты инфицировано.
Разрез
кожи проводят вдоль нижнего края XII
ребра слева. Послойно рассекают все
ткани поясничной области, расслаивают
забрюшинную клетчатку и обнажают кисту
поджелудочной железы. Стенку кисты
рассекают и в полость ее вводят дренаж.
Этот способ имеет некоторые преимущества
перед чрезбрюшинным: создается лучший
отток содержимого кисты, исключается
возможность инфицирования брюшной
полости, предупреждается образование
послеоперационных сращений.
ВНУТРЕННИЙ
ДРЕНАЖ КИСТЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Эта
операция имеет наибольшее распространение
в хирургическом лечении кист поджелудочной
железы. Однако ее не следует применять
при нагноившихся кистах, кровотечении
в полость кисты и подозрении на
злокачественное перерождение ее стенки.
Сущность операции состоит в наложении
соустья между кистой и желудком,
двенадцатиперстной или тощей кишкой.
Выбор того или иного соустья зависит
от топографо-анатомических взаимоотношений
кисты с окружающими органами.
Наиболее
целесообразно накладывать соустье
кисты с начальным отделом тонкой кишки,
так как при соустье с желудком или
двенадцатиперстной кишкой иногда
возникают пептические язвы; кроме того,
в полость кисты может забрасываться
желудочное содержимое, что способствует
ее нагноению.
Цистоэнтеростомия.
После вскрытия брюшной полости обнажают
кисту и отделяют стенку ее от окружающих
сращений. Определив место наложения
соустья, полость кисты пунктируют
троакаром и удаляют содержимое.
Цистоэнтероанастомоз можно наложить
впереди или позади поперечной ободочной
кишки. Для наложения анастомоза берут
первую петлю тощей кишки, подводят ее
к стенке кисты и фиксируют рядом узловых
серозно-мышечных швов. Стенки кишки и
кисты рассекают на протяжении 4—6 см и
накладывают краевой непрерывный шов
вначале на задние, а затем на передние
губы анастомоза. Переднюю стенку
анастомоза ушивают вторым рядом узловых
серозно-мышечных швов. Анастомоз
фиксируют в отверстии брыжейки поперечной
ободочной кишки или желудочно-ободочной
связки — в зависимости от того,
накладывался ли он впереди или позади
поперечной ободочной кишки. Для
предупреждения забрасывания кишечного
содержимого в полость кисты необходимо
наложить межкишечный (брауновский) или
Y-образный анастомоз. Брюшную полость
зашивают наглухо.
УДАЛЕНИЕ
КИСТЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Самым
радикальным способом лечения кисты
поджелудочной железы является полное
ее удаление (экстирпация). Однако эта
операция возможна при подвижной небольшой
кисте, имеющей хорошо сформированные
стенки.
Брюшную
полость вскрывают верхним срединным,
правым или левым углообразным разрезом.
Широко рассекают желудочно-ободочную
связку и оттягивают желудок кверху, а
поперечную ободочную кишку — книзу.
Обеспечив
хороший доступ к кисте, выделяют ее из
окружающих сращений, тщательно лигируя
все кровоточащие сосуды. Иногда процесс
выделения облегчается после удаления
содержимого кисты.
Освобожденную
из сращений кисту вывихивают в рану и
на ее основание накладывают зажим. Под
зажимом кисту частично остро, частично
тупо отделяют от ткани железы, одновременно
лигируя все кровоточащие сосуды. В
некоторых случаях при хорошо сформированной
стенке кисты производят субкапсулярное
выделение ее.
Удалив
кисту, приступают к обработке ее ложа.
Для этого производят тщательный гемостаз
и дефект тканей железы закрывают
капсулой, париетальной брюшиной или
сальником. К ложу кисты подводят марлевые
тампоны или резиновый дренаж. Рану
брюшной стенки зашивают послойно.
Для
облегчения техники удаления кисты
поджелудочной железы А. В. Мельников
предложил иссекать по возможности
больше стенку кисты, а на оставшейся ее
части полностью удалять весь внутренний
слой. Удаление внутреннего слоя
целесообразно производить после
нанесения ряда перекрещивающихся
разрезов (мостовидная резекция).
При
кистах тела поджелудочной железы не
исключена возможность полного замещения
всей толщи ткани железы кистой. После
удаления такой кисты головка и хвост
железы остаются разделенными между
собой. В таких случаях раневую поверхность
проксимальной части железы ушивают и
место швов перитонизируют сальником.
Дистальный отдел железы можно также
ушить и перитонизировать, но лучший
эффект дает операция панкреатоеюностомии
по типу конец в бок (3. Т. Сенчилло-Явербаум).
Иногда
для радикального удаления кисты
приходится резецировать часть
поджелудочной железы. Однако выполнение
этой сложной операции связано с большими
трудностями и не всегда ведет к
благоприятному результату. К ней
прибегают только при злокачественном
перерождении кисты.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Нишанов Ф.Н., Абдуллажанов Б.Р., Бозоров Н.Э., Нишанов М.Ф., Эгамов С.Ш. МЕТОДЫ ВНУТРЕННЕГО ДРЕНИРОВАНИЯ КИСТЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
МЕТОДЫ ВНУТРЕННЕГО ДРЕНИРОВАНИЯ КИСТЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Нишанов Ф.Н., Абдуллажанов Б.Р., Бозоров Н.Э., УДК: 616.37-006.2-089.48
Нишанов М.Ф., Эгамов С.Ш.
Андижанский государственный медицинский институт, Андижан, Узбекистан
Резюме
Оперативное вмешательство по Ру с инвагинационным межкишечным анастомозом является операцией выбора в хирургическом лечение кисты поджелудочной железы.
Ключевые слова: поджелудочная железа, киста, резекция, анастомоз.
METHODS OF INTERNAL DRAINAGE OF CYSTS PANCREAS
Nishanov F.N., Abdullazhanov B.R., Bozorov N.E., Nishanov M.F., Egamov S.Sh.
The Authors make conclusion that the operation on the Ru type with invaginated interintestinal anastomosis is the preferred operation in surgical treatment of pancreatic cyst.
Keywords: Pancreas, cyst, resection, anastomosis.
Актуальность
Значительный рост заболеваемости населения хирургическими заболеваниями поджелудочной железы (ПЖ), увеличение числа первичных и повторных оперативных вмешательств на ПЖ на фоне старения населения приобрели социальное значение. Актуальность проблемы состоит еще и в том, что по мнению ряда хирургов, наиболее тяжелые осложненные формы кисты поджелудочной железы (КПЖ) встречаются у пациентов в связи с оперативным вмешательством по неотложным показаниям [1, 2, 9, 10, 12].
Сложность данной проблемы в первую очередь связана с определением хирургической тактики при КПЖ. Известно, что на протяжении десятилетий она претерпевала множество изменений, вплоть до самых крайних. При этом важными составляющими в выборе хирургической тактики всегда были как реальные возможности конкретной хирургической клиники, так и уровень квалификации оперирующего хирурга [3, 4, 5, 6, 7, 8, 11].
В последние годы по данным литературы, отмечается бурное развитие хирургии ПЖ, однако вопросы диагностики, лечения и профилактики, патогенез КПЖ требуют дальнейшего изучения. Увеличение числа больных с ки-стозными поражениями ПЖ, связанное с повсеместным ростом заболеваемости деструктивными формами панкреатита, а также с повышением оперативной активности при патологии органов панкреатодуоденальной зоны, возводят данную проблему в ранг особенно актуальной и дискутабельной.
В настоящее время зарубежными и отечественными хирургами накоплен значительный опыт в сфере диагностики хирургических заболеваний ПЖ. В клинической хирургии применяются различные методы исследования и диагностики КПЖ, однако рациональная последовательность и целесообразность их применения не определены и не проведена оценка информативности каждого из них. Продолжаются дискуссии в отношении сроков и показаний хирургической коррекции данной патологии
ПЖ. Нет определенности в вопросе выбора способа хирургического лечения КПЖ. Кроме того, известные методы хирургического лечения не всегда применяются с учетом этиологии и патогенеза КПЖ, что у определенной части больных приводит к рецидиву заболевания и сопровождается высокой летальностью и инвалидностью. С этих позиций нам представляется целесообразным поделиться опытом хирургического лечения КПЖ.
Цель исследования
Улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения КПЖ с помощью применения усовершенствованных методик формирования цисто-энтеро и инвагинацион-ных энтеро-энтероанастомозов.
Материалы и методы
На базе кафедры хирургии АндГосМИ с 2000 по 2014 гг. оперативному вмешательству по поводу кист ПЖ подвергнуто 17 пациента. Из них женщин — 5 (29,5%), мужчин — 12 (70,5%), средний возраст составил 33 года. По локализации: тело ПЖ — 11, хвостовой части — 6. Из анамнеза -9 больных раньше перенесли травму брюшной полости, 4 пациента лечились по поводу острого панкреатита, у 4 больных анамнез без особенностей.
В комплекс дооперационного обследования включали как общепринятые, так и специальные методы исследования (ультразвуковое сканирование, по показаниям рентгеноконтрастное исследование желчевыводящих путей, компьютерная томография).
В хирургическом лечений КПЖ мы использовали модифицированные варианты операции по Ру. Наша модификация операции по Ру отличается тем, что межкишечный энтероэнтероанастомоз формируется по принципу «конец в бок» с инвагинацией приводящей петли в отводящую с применением однорядных швов. Образование инвагинационного анастомоза создаёт условия для продвижения содержимого тонкой кишки только в одном направление, вследствие этого происходит профилактика рефлюксов кишечного содержимого.
Нишанов Ф.Н., Абдуллажанов Б.Р., Бозоров Н.Э., Нишанов М.Ф., Эгамов С.Ш. МЕТОДЫ ВНУТРЕННЕГО ДРЕНИРОВАНИЯ КИСТЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Приводим описание основных этапов внутреннего дренирования КПЖ по РУ в нашей модификации.
Техника операции: верхнесрединная лапоратомия. Ревизия. Верификация диагноза. Мобилизация КПЖ от окружающих тканей при наличии спаечного процесса. Затем проводим пункцию кисты для опорожнения содержимого. Производим мобилизацию ДПК по Кохеру. Петля тонкой кишки на 10-12 см дистальнее дуоденоеюнального изгиба пересекается в поперечном направлении с сохранением центральной сосудистой аркады. Оральный конец ушивается герметично, наглухо. Формируется окно в мезоколоне. Через окно отводящая петля тонкой кишки подтягивается к кисте ПЖ и сформировывается задняя стенка энтероцистостомы. Отступя на 2-2,5 см от линии анастомоза в полость КПЖ устанавливается дренажная трубка для декомпрессии полости кисты и зоны энтероцистостомы, которая удаляется на 4-5 сутки после операции. Приводящая петля кишки анастомозируется по способу «конец в бок» с инвагинацией приводящей петли в отводящею с помощью однорядного шва с таким расчетом, чтобы длина инвагината не превышала 2,5-3 см (рис. 1). В полость кисты устанавливается вторая добавочная дренажная для декомпрессии, которая удаляется на 9-10 сутки после операции после контрольного ультразвукового исследования. Туалет брюшной полости. Операционная рана послойно ушивается наглухо.
Результаты и их обсуждения
В ближайшем послеоперационном периоде всем больным были проведены контрольные ультразвуковые исследования. В процессе исследования было выявлено что, размер КПЖ в динамике стал уменьшаться.
Все больные выписаны в удовлетворительном состояние. Осложнений в раннем послеоперационном периоде не наблюдалось.
А при исследовании через 3-6 месяцев была выявлена полная ликвидация КПЖ.
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
Вывод
Наш опыт показывает, что оперативное вмешательство по Ру с инвагинационным межкишечным анастомозом является операцией выбора в хирургическом лечение КПЖ.
Рис. 1. Модифицированная энтероцистостома с инвагинационным межкишечным анастомозом по типу Ру
Литература
1. Аталиев А.Е. Клиника и хирургическое лечение кист поджелудочной железы // Заболевания поджелудочной железы. 1992. — С. 195-196.
2. Гостищев В.К. Диагностика и лечение осложненных постнекротических кист поджелудочной железы// Хирургия. Журнал имени Н. И. Пирогова. 2006. — № 6.
— С. 4-7.
3. Жохов В.К. Новое направление в лечении больных с кистами поджелудочной железы// Материалы Научно-практической конференции «30-лет клинической больнице N 9 г. Ярославля». 1998. — С. 51-60.
4. Зыков Ю.А. Хирургическое лечение кист поджелудочной железы// Сборник научных работ врачей, посвященный 100-летию Отделенческой клинической больницы на ст. Омск. 1996. — С. 87-89.
5. Калинников В.В. Хирургическое лечение постнекротических кист поджелудочной железы// Клинич. вестн. 1994. №4. — С. 10-12.
6. Копчак В.М. Хирургическое лечение постнекротических кист поджелудочной железы// Современные проблемы хирургической гепатологии. 1996.
— С.144-145.
7. Мамаев Ю.П. Лечение панкреатогенных кист// Нижегор. мед. журн. 2000. №4. С. 27-29.
8. Митин В.А. Выбор хирургической тактики и способа операции при кистах поджелудочной железы// Морфология и хирургия, вып. 2. 2000. Т. 151. — С. 36-37.
9. Погребняков В.Ю. Проблемы хирургии кист поджелудочной железы // Забай-кал. мед. вестн. 1997 № 1-2. — С. 45-49.
10. Рахматуллин И.Г. Диагностика и хирургическое лечение кист поджелудочной железы// Первый Московский международный конгресс хирургов. 1995.
— С. 235-236.
11. Симанчев В.Н. Опыт хирургического лечения кист поджелудочной железы // Научные достижения в практическую работу. 1996 Вып. 8. — С. 49-53.
12. Щастный А.Т. Кисты поджелудочной железы и их лечение // Острый деструктивный панкреатит. 1999 Т. 4. — С. 209-212.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
e-mail: muradmed@inbox.ru
Источник
