Возрастная патология поджелудочной железы

Возрастные изменения поджелудочной железы способствуют развитию определенной группы заболеваний. Так, при старении снижается инсулиновая обеспеченность организма, уменьшается его толерантность к углеводам. Это связано с изменением структуры и функции В-клеток поджелудочной железы, снижением физиологической активности инсулина и чувствительности тканей к нему. Весь этот комплекс изменений в определенных условиях способствует развитию сахарного диабета у пожилых людей. Однако необходимы определенные условия, в первую очередь генетические, чтобы предрасположенность реализовалась в конкретное заболевание. Действительно, пониженная толерантность к углеводам отмечается, по данным различных авторов, у 50-85% пожилых людей, а сахарный диабет развивается лишь у 5—7 %. Кроме того, пик заболеваемости сахарным диабетом отмечается в возрасте 50 лет, постепенно снижаясь после этого. Следует подчеркнуть, что существуют не только количественные, но и качественные различия в характере гликемии, обмена инсулина у пожилых людей с пониженной толерантностью к глюкозе и у больных сахарным диабетом.

По данным ВОЗ, в мире насчитывается около 180 млн больных СД. Экспертная оценка распространенности СД позволяет сделать заключение о том, что к 2010 г. в мире будет насчитываться более 230 млн, а к 2025 г. — 300 млн больных СД, из которых до 90% будет приходиться на больных ИНСД. В соответствии с рекомендациями Международной антидиабетической ассоциации ADA предшествующими стадиями клинического диабета 2-го типа являются: нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ), нарушенная гликемия натощак (НГН), предиабет (НТГ или НГН) и клинический диабет 2-го типа. В группу предиабета включают лиц старше 25 лет, имеющих факторы риска развития СД. Исследования показали, что более 17,1 % взрослого населения США в возрасте 45-74 лет с избыточной массой тела имеют НТГ, у 11,9% выявлен НГН, у 22,6 % — предиабет и у 5,6 % — НТГ и НГН.’ Эпидемиологические исследования распространенности сахарного диабета в Москве показали, что наибольшее количество больных ИНСД наблюдается в возрастной группе лиц 40-49 лет, причем фактическая распространенность ИНСД в этой возрастной группе в 3-4 раза превышает регистрируемую. Таким образом, одним из наиболее распространенных заболеваний у пожилых людей (старше 60 лет) является инсулиннезависимый сахарный диабет (ИНСД, диабет 2-го типа). По данным D. Wingard et al., частота этого заболевания колеблется в пределах 4-8 % у лиц в возрасте 50-59 лет, 10-12% — в возрасте 60-69 лет, 14-20% — в возрасте 70-79 лет и достигает 25 % после 80 лет жизни. По данным американских исследователей, более 16 млн жителей США страдают сахарным диабетом. Из них половина — люди старше 60 лет.

Сахарный диабет 2-го типа — гетерогенное заболевание, причинами которого являются дисметаболические и генетические факторы. В основе лежит неспособность В-клеток островков Лангерганса продуцировать адекватное количество инсулина при сопутствующей инсулинорезистентности периферических тканей. По мере увеличения возраста повышается и чувствительность В-клеток к вредным условиям окружающей среды. Патогенетический механизм уменьшения В-клеточной массы при диабете 2-го типа в настоящее время не до конца понятен. Однако апоптоз В-клеток, наблюдающийся при диабете 1-го типа, недавно был также отмечен и при диабете 2-го типа. Постоянно повышенный уровень глюкозы в крови ухудшает функцию В-клеток и ускоряет их гибель in vitro. При этом выявляется дозоза-висимое снижение пролиферации и ускорение апоптоза клеток в таких условиях. Длительно высокая концентрация глюкозы в крови приводит к активации Fas-рецепторов, расположенных на мембране В-клеток, что является пусковым механизмом для их апоптоза. Кроме того, интерлейкины IL-ф, являющиеся провоспалительными цитокинами, начинают вырабатываться самими В-клетками, также усугубляя саморазрушение.

Важным является вопрос о прогрессивном увеличении частоты заболеваемости диабетом с возрастом. Снижение продукции инсулина, связанное с возрастным изменением В-клеток островков Лангерганса, инсулинорезистентность, обусловленная уменьшением мышечной массы и увеличением доли жировой ткани в организме, особенно внутрибрюшного жира, а также сниженная чувствительность периферических тканей к инсулину приводят к развитию и усугублению этого заболевания. Кроме этих патогенетически значимых факторов безусловное значение имеют и факторы риска, которые у пожилых людей встречаются чаще. Сопутствующие заболевания, такие как артериальная гипертензия, например, усложняют лечение диабета, который, в свою очередь, способен осложнять течение сопутствующей патологии. А множественная терапия может вызывать неблагоприятные лекарственные взаимодействия. Осложнения сахарного диабета гораздо чаще встречаются в пожилом возрасте, как правило, вследствие позднего их выявления. Дополнительные сложности в терапии этой патологии у пожилых людей представляет возможное наличие у них нарушения когнитивных функций (памяти, внимания, речи, мышления и т. д.), что вызывает проблемы в соблюдении режима лечения диабета.

Большое количество исследований в литературе посвящено метаболизму глюкозы при сахарном диабете 2-го типа, но лишь несколько из них включают пожилых людей старше 60 лет. Исследования пациентов различных возрастных групп четко показали сниженную секрецию инсулина при внутривенном введении глюкозы. При сахарном диабете с возрастом наблюдаются выраженные морфологические изменения. По сравнению со здоровыми пожилыми людьми у больных сахарным диабетом значительно уменьшается размер поджелудочной железы, но преимущественно за счет ткани, выполняющей экзокринную функцию. Однако атрофия тела поджелудочной железы выражена гораздо меньше, чем у пациентов с сахарным диабетом 1-го типа. У пациентов с сахарным диабетом 2-го типа установлена зависимость между размерами поджелудочной железы (по данным компьютерной томографии) и ее экзокринной функцией. Но эта зависимость гораздо меньше, чем у пациентов с сахарным диабетом 1-го типа. Некоторые авторы объясняют ухудшение экзокринной функции железы присоединением осложнений, в частности хронического панкреатита, который часто встречается у людей пожилого и старческого возраста. Другие исследования показали, что не существует зависимости между сахарным диабетом и хроническим панкреатитом, скорее у пациентов с диабетом перед его манифестацией уже был хронический панкреатит, что тоже могло спровоцировать дисфункцию В-клеток. По данным некоторых авторов, экзокринная дисфункция поджелудочной железы у пациентов с СД 2-го типа нарушена в 35 % случаев; она проявляется снижением содержания эластазы-1 в копрограмме и не связана ни с возрастом, ни с продолжительностью заболевания.

Крайне редко у людей в пожилом или старческом возрасте начинается сахарный диабет 1-го типа. В таком случае он обычно носит характер заболевания с острым началом и быстро приводит к смерти. Один из таких случаев был описан японскими исследователями Kimura N. et al. Пациент умер через 3 дня после манифестации заболевания. У него отмечалась гипергликемия, кетонурия и гиперамилаземия. Аутопсия поджелудочной железы показала отчетливое снижение количества В-клеток островков Лангерганса, а оставшиеся клетки были маленькими и сморщенными. Диффузные клеточные воспалительные инфильтраты, отмеченные в островковой ткани, были представлены в основном Т-лимфоцитами. Этот случай позволяет предположить, что пан-панкреатит, разрушивший всю островковую ткань, может являться причиной сахарного диабета 1-го типа, начинающегося у людей в пожилом возрасте. Важную роль в ухудшении качества жизни людей пожилого и старческого возраста играет хронический панкреатит — хроническое воспалительное дистрофическое заболевания поджелудочной железы, характеризующееся прогрессирующим течением с замещением ее экзокринной и эндокринной тканей фиброзной тканью с постепенным развитием внешнесекреторной и инкреторной недостаточности. Заболевание встречается сравнительно часто — по данным аутопсии, от 0,18 до 6 % случаев, однако в клинической практике оно, по-видимому, встречается еще чаще, но не всегда диагностируется. Обычно хронический панкреатит выявляется в среднем и пожилом возрасте, несколько чаще у женщин, чем у мужчин.

Этиология первичных хронических панкреатитов разнообразна. В хронический панкреатит может перейти затянувшийся острый панкреатит, но чаще он формируется постепенно под воздействием определенных неблагоприятных факторов. К ним относятся бессистемное, нерегулярное питание, частое употребление острой и жирной пищи, хронический алкоголизм, особенно в сочетании с систематическим дефицитом в пище белков и витаминов. Часто вторичный хронический панкреатит выявляется при ожирении, осложняет течение холецистита, желчнокаменной болезни, пенетрирующих язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Некоторые авторы указывают на возможность развития хронического панкреатита в результате длительного применения различных лекарственных препаратов, что особенно характерно для людей старших возрастных групп, страдающих несколькими соматическими заболеваниями. Одним из ведущих механизмов развития хронического воспалительного процесса в поджелудочной железе является задержка выделения и внутриорганная активизация панкреатических ферментов, в первую очередь трипсина и липазы, осуществляющих постепенно аутолиз паренхимы железы. Одновременно происходит реактивное разрастание соединительной ткани, которая затем рубцово сморщивается, приводя к склерозированию органа. В развитии и особенно прогрессировании хронического воспалительного процесса, как установлено, большое значение имеют процессы аутоагрессии.

При обсуждении патологии поджелудочной железы, ассоциированной с возрастом, нельзя обойти вниманием злокачественные новообразования. Рак поджелудочной железы занимает третье место в структуре онкологических заболеваний органов пищеварительной системы, уступая по частоте лишь раку желудка и колоректальному раку. Среди причин смерти от онкологических заболеваний он занимает у мужчин четвертое, а у женщин — пятое место. Ежегодно в США регистрируют около 28 тыс. новых случаев рака поджелудочной железы. К 1990-м гг. частота этого заболевания в странах Северной Америки и Европы выросла по сравнению с показателем 1930-х гг. более чем в 2 раза. В России заболеваемость раком поджелудочной железы составляет 8,6 на 100 тыс. населения. Рак поджелудочной железы наиболее часто регистрируют в возрасте 50-70 лет, при этом мужчины страдают в 1,5 раза чаще, чем женщины. Важно отметить, что в этиологии рака поджелудочной железы большое значение придают неблагоприятным факторам: курению, алкоголизму, хроническому панкреатиту, чрезмерному употреблению жареного мяса, животных жиров, кофе, сахарному диабету, алиментарно-конституциональному ожирению, влиянию экзогенных канцерогенов, отягощенной наследственности, мутациям гена р53 и онкогена K-ras. Нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы (инсулиномы, гастриномы, глюкагономы, випомы) встречаются довольно редко — в среднем 5 новых случаев на 1 млн населения. Свыше 70 % нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы являются гормонально-активными и выделяют в кровь один или несколько гормонов, что проявляется в специфической клинической картине заболевания. Впервые нейроэндокринные опухоли регистрируются в возрасте 40-60 лет; инсулиномы чаще встречаются у женщин, а глюкагономы — у мужчин. Широкое распространение ассоциированных с возрастом заболеваний поджелудочной железы диктует настоятельную необходимость поиска новых высокоэффективных средств и методов их профилактики и лечения.