Все о карциноме поджелудочной железы

Рак поджелудочной железы – редкая форма рака, ею заболевают около 3-х процентов населения Земли. Смертность от рака поджелудочной железы все еще высока, несмотря на развитие онкологии.

По статистике, среди заболевших мужчин чуть больше, чем женщин. Вероятно, это связано с большой распространенностью вредных привычек среди мужчин.

У людей старше 60 лет риск приобретения рака поджелудочной железы выше. С возрастом в организме человека происходят: снижение механизма защиты от опухолей, нарушение процесса деления клеток, приобретение панкреатита или кисты.

К сожалению, симптомы многих видов рака не проявляются на начальных стадиях заболевания. Так и при раке поджелудочной железы пациенты приходят уже с запустившимися случаями.

Причины рака

Первостепенными причинами образования рака в поджелудочной железе считаются:

• Курение;
• Наследственность и мутация генов;
• Заболевания поджелудочной железы (панкреатит, сахарный диабет) и мочевыводящих путей;
• Питание.

Курение – это враг здоровья.

Курение вызывает развитие злокачественного рака в самых разных органах человека, в том числе поджелудочной железы. Канцерогены, выделяемые от курения, пагубно влияют на легкие, почки, печень, поджелудочную.

Существуют случаи, когда у заболевшего раком поджелудочной железы присутствовал мутированный ген р53 и K-ras, и в 90% случаев данный ген обнаруживался и у остальной семьи.

Воспаленные клетки от хронического панкреатита – отличная среда для развития и мутации клеток. Вероятность рака поджелудочной выше в 2 раза при хроническом панкреатите. Повышенный уровень глюкозы в связи с сахарным диабетом 2-ой степени также плохо влияют на поджелудочную железу. Цирроз печени, камни в желчном пузыре мешают очищению протоков поджелудочной железы, это приводит к застою секрета и далее к воспалению и склерозу.

Учеными исследуется вредное влияние на поджелудочную насыщенных жиров, кофе, алкоголя, простых углеводов, обработанного мяса, в него входят различные копчёности, мясо на гриле. Эти продукты разрушают паренхиму поджелудочной железы и ведут к застою ферментов и воспалению протоков.

Хронический панкреатит, кисты и аденома (доброкачественная опухоль) являются предраковым состоянием, так как они образуются в уже измененной ткани.

Классификация опухолей поджелудочной железы

Поджелудочная железа выполняет важные эндокринные и экзокринные функции, она вырабатывает гормоны инсулин, глюкагон и пищеварительные ферменты.

Поджелудочная железа образуется из железистой ткани, которая вырабатывает ферменты для пищеварения, и островки Лангерганса, они вырабатывают гормоны. В железистой ткани (паренхима) часто образуются опухоли.

Смотря на строение и локализацию, можно подразделить опухоль в поджелудочной железе на следующие виды:

В зависимости от гистологического строения в паренхиме поджелудочной образуются:

• Аденокарцинома – состоит из выводных протоковых клеток;
• Цистаденокарцинома – перерождается из кисты железы, чаще встречается у женщин;
• Плоскоклеточный рак – состоит из протоковых клеток, встречается редко;
• Ацинарно-клеточный рак – состоит из ацинарных клеток, похож на гроздья.

90 % случаев встречается именно аденокарцинома.

Если рак образуется в эндокринной части поджелудочной, то это могут быть инсулинома, глюкагонома, гастринома, в зависимости из каких эндокринных клеток преобразуются раковые клетки. Они становятся злокачественными в редких случаях.

Виды опухолей по локализации:

• В головке поджелудочной железы;
• В теле железы (карцинома);
• В хвосте поджелудочной железы.

Стадии развития опухоли в поджелудочной железе.

Первая стадия IA. Злокачественная опухоль небольших размеров, не более 2 см, за границы «поджелудков» не выходит. На первой стадии рак можно вылечить, но его обнаруживают в очень редких случаях.

Первая стадия IB. Опухоль становится более 2 см, находится в пределах органа. Распознать ее трудно.

Вторая стадия IIA . Опухоль наступает к желчному протоку и двенадцатиперстной кишке, лимфатические узлы не затрагивает.

Вторая стадия IIB. Распространение опухоли к регионарным лимфоузлам.

Третья стадия III. Опухоль быстро развивается, разрастается к желудку, селезенке. Проросла в крупные сосуды, с метастазами в печень.

Четвертая стадия IV. Опухоль распространилась по лимфатическим узлам, появились метастазы в отдаленных органах. Прогноз неутешителен.

Любые виды злокачественных новообразований, в том числе поджелудочной железы, распространяют метастазы. В основном, это происходит лимфогенным путем.

Метастазирование через кровь проходит в первую очередь в печень, легкие, кости. Метастазы в печени появляются почти у половины больных. При распространении метастазов в печень, кожа и белки глаз желтеют. Появляется неприятный запах изо рта, десны кровоточат. Скапливается жидкость в животе.

Симптомы проявления метастаз в легких — это одышка, сухой кашель и кровохарканье.

В костях, где присутствуют метастазы, появляется боль, при надавливании или постукивании боль усиливается.

При метастазах в почках изменяется цвет мочи, присутствуют примеси крови и белка.

При метастазах в головной мозг меняется личность, поведение становится неадекватным, больной не понимает речь, простые действия даются с трудом. Нарушаются функции органов чувств, походка становится шаткой, лицо приобретает асимметрию.

Видео — Рак поджелудочной железы

Симптомы

Развивающийся рак головки поджелудочной железы на первых стадиях проявляется не специфически. Со временем появляются признаки:

• Боль в животе. Чувствуется в области «под ложечкой» и одновременно в левом или правом подреберьях, боль усиливается ночью, легче становится в позе эмбриона, а при наклонах становится больнее;
• Болезненность вен. Образуются тромбы, из-за чего конечности приобретают синюшный цвет;
• Снижение массы;
• На ранних стадиях рака проявляется слабость, апатия, потеря трудоспособности, ощущение тяжести, вздутия живота после еды.

При дальнейшем увеличении опухоли начинают проявляться:

• Желтуха. Начинается с постепенным пожелтением белка глаз. Новообразование увеличиваясь, начинает давить на выводной проток и желчный путь, идущий к печени, провоцирует усиление желтухи, от чего кожа становиться не желтой, а зеленовато-бурой;
• Вследствие застоя желчи в желчных протоках происходит отложение желчи на коже, что провоцирует сильный зуд кожи;
• Цвет кала меняется, становиться светлым, моча — темной. Появляется тошнота, рвота;
• Больной теряет аппетит, выглядит истощенным, не хочет есть жиры и мясо. От этого масса тела еще больше снижается.

Если опухоль находится в теле или хвосте поджелудочной, то признаки следующие:

1. Симптомы сахарного диабета: жажда и сухость во рту, учащенное мочеиспускание, особенно ночью;
2. Симптомы, как у хронического панкреатита: боль в левом подреберье, понос, тошнота, понижение аппетита, похудение;
3. Симптомы глюкагономы: больной теряет вес, кожа бледнеет, появляется дерматит, язык меняет цвет на ярко-красный, а в уголках рта появляются «заеды»;
4. Симптомы гастриномы: боль после еды «под ложечкой», постоянный понос, кал становится жирным, зловонным.

Многие симптомы на ранних стадиях схожи с симптомами хронического панкреатита. При данных симптомах стоит проверить поджелудочную железу на наличие и панкреатита и на наличие рака. Если вы уже страдаете хроническим панкреатитом, то обследовать поджелудочную железу на наличие рака два раза в год, обязательно.

На четвертой стадии, помимо перечисленных симптомов, прибавляются симптомы в метастазированных органах. Организм отравляется раковыми клетками, он истощен, кожа приобретает бледный или желтоватый цвет. Боли не прекращаются, жидкость скапливается в брюшной области (водянка). Селезенка увеличена, становится больше 12 сантиметров, увеличивается печень и лимфоузлы. Из-за некроза жировой ткани под кожей образуются узелки. Нарушается свертываемость крови, и возникают тромбы.

Методы диагностики

В первую очередь проведение общего и биохимического анализов крови на определение анемии, лейкоцитоза, увеличение СОЭ. Так же надо определить снижено ли количество общего белка и альбумина, увеличение билирубина, щелочной фосфатазы, печеночных ферментов, панкреатической амилазы и альфа амилазы в моче и в крови.

Обязательно определение опухолевых маркеров СА-242 и СА-19-9. СА-19-9 выявляется уже при больших опухолях.

Диагностировать опухоль в поджелудочной железе можно с помощью:

• УЗИ. Лучше всего эндоскопическое, через желудок или двенадцатиперстную кишку. Поможет выявить рак маленьких размеров;
• КТ с контрастом;
• МРТ;
• Биопсии. Более точная считается тонкоигольная пункционная.

Очень важно проводить все вышеперечисленные методы диагностики, так как отличия панкреатита и рака поджелудочной несущественны.

Лечение

Часто рак поджелудочной обнаруживается на поздних стадиях и у больных преклонного возраста, подобрать подходящее решение довольно сложно. На запущенных стадиях опухоль прорастает в крупные сосуды и соседние органы, от этого полностью удалить опухоль невозможно. Без операции врачи дают 6 месяцев жизни.

Смертность после операции составляет около 35 %. Это связывают с частыми случаями осложнений после операций. Помимо удаления пораженного участка поджелудочной железы, удаляется также часть кишечника, желчный пузырь и его протоки. От большой нагрузки на организм плохо проходит регенерация, происходят разрывы швов, развиваются кровотечения и некроз железистой ткани.

Основной метод лечения рака является удаление опухоли хирургическим путем.

Но даже при полном удалении опухоли выживаемость не превышает одного года. В сочетании с химиотерапией продлить жизнь можно еще на полгода.

В случае хирургического вмешательства помимо пораженного участка поджелудочной удаляются: фрагмент двенадцатиперстной кишки и тощей кишки, желчный пузырь и дистальный участок желчного протока, антральный отдел желудка, лимфоузлы, клетчатка. Данная операция называется Операция Уиппла. Если поражен хвост и тело поджелудочной, то вместе с ними удаляются селезенка и желчный пузырь.

Полностью поджелудочную удаляют очень редко. Больной всю жизнь будет вынужден принимать ферментные лекарства и гормоны, вырабатываемые поджелудочной железой. Только 2% заболевших на поздних стадиях доживают до 5 лет.

Химиотерапия используются вместе с хирургическим удалением. Химиотерапию проводят одним действующим препаратом (монохимиотерапия) или несколькими (полихимиотерапия). Химиотерапия дает недолгую регрессию, но рецидив неизбежен. Последствия лечения рака химиотерапией: тошнота, рвота, потеря волос, интоксикация. От постоянных приступов тошноты, больному назначают лекарства останавливающие тошноту.

Лучевую терапию назначают как до операции по удалению опухоли, чтобы уменьшить ее размеры так и после, для устранения рецидивов. В случае неоперабельной опухоли лучевую терапию проводят для замедления роста опухолевых клеток. Продолжительность жизни с лучевой терапией, без операции составляет 12-13 месяцев.

На третьей и четвертой стадии проводятся только паллиативные операции. Удаляются метастазы, удаляется опухоль для уменьшения давления на органы, для обезболивания удаляются нервные окончания. Назначаются обезболивающие препараты. На четвертой стадии врач может выписать наркотические обезболивающие таблетки.

Основная причина смерти — развитая почечная и печеночная недостаточность от попадания метастаз в почки и печень.

Вне зависимости, на какой стадии развивается рак, больной должен соблюдать диету. Исключается жирная, жареная пища, копчености, консервы, алкоголь, кофе. Есть можно только легкоусвояемую пищу, дабы не перегружать поджелудочную железу.

Аденокарцинома поджелудочной железы образуется в клетках, отвечающих за продукцию ферментов, это 95% всех злокачественных новообразований органа. Остальные 5% приходится на нейроэндокринные опухоли, вырастающие из синтезирующих гормоны клеток.

Описание болезни

Из 19 морфологических вариантов опухолей поджелудочной железы, каждая третья имеет полностью или частично строение аденокарциномы. Из всех злокачественных заболеваний на рак поджелудочной железы приходится чуть более 3%.

В России ежегодно выявляют почти 16 тысяч первичных пациентов, то есть 12 из каждых 100 тысяч. Преимущественно болеют зрелые граждане, причём у женщин рак возникает в среднем на 6 лет позже — после 70-летия.Самая низкая заболеваемость у киприотов, чаще всех карцинома поражает венгров и финских женщин.

Причины возникновения

Только каждая десятая аденокарцинома поджелудочной имеет генетическую подоплёку и связана с врожденными синдромами, где панкреатическая опухоль один из симптомов.

Замечено, что вероятность развития аденокарциномы повышается при злоупотреблении алкоголем и курении, сахарном диабете и ожирении, низкой физической активности и недостатке в организме витамина Д3, из которого синтезируются полноценный витамин. У страдающих хроническим панкреатитом шансы заболеть аденокарциномой поджелудочной железы вырастают в разы.

Известны предраковые процессы железы — внутриэпителиальная неоплазия или PanIN, причём тяжелая её стадия классифицируется как рак ин ситу или 0 стадия. Одна проблема — сложно обнаружить предраковую патологию, поскольку попасть внутрь органа позволяет только пункция.

Симптомы

Симптомы рака на ранней стадии неочевидны и неспецифичны, в большинстве случаев — почти у 60% аденокарцинома поджелудочной выявляется в распространённой стадии с отдалёнными метастазами. Только у каждого пятого опухоль диагностируется в 1-2 стадии, чуть меньше — с 3 стадией. Клинические проявления говорят об изрядном размере ракового узла, вовлекающем находящиеся рядом анатомические структуры.

Самый частый симптом — боль у восьми из десяти. Считается, что рак головки железы дает болевые ощущения справа под ребрами, поражение тела отзовётся болями в левом подреберье. В жизни такой четкой дифференциации болевого синдрома не случается, но характерна связь боли с едой и алкоголем и высокая её интенсивность, поскольку обусловлена вовлечением нервных стволов и сплетений.

Сдавление желчного протока проявится механической желтухой с прогрессивным ухудшением состояния, мучительным зудом и рвотой с постоянной тошнотой.

Для страдающих патологией поджелудочной железы типичен сниженный вес.

Классификация

В стадии ин ситу — стадия 0 заболевание почти не обнаруживают.

1 стадия — опухоль в железе не более 4 см и конечно без каких-либо метастазов, даже в регионарных лимфоузлах.

2 стадия предполагает две трактовки: опухоль более 4 см с чистыми от злокачественных клеток лимфоузлами и меньшего объема, но уже с раковыми отсевами в регионарный лимфоколлектор.

3 стадия — опухолевый конгломерат вовлекает проходящие рядом крупные сосуды и нервы.

4 стадия — отдаленные метастазы при любом первичном новообразовании.

Метастазирование

Агрессивность аденокарциномы поджелудочной железы обусловлена её способностью рано давать метастазы. Зачастую сначала находят метастазы, а после гистология указывает, где следует искать первичный очаг.

К регионарным лимфоузлам относятся все узлы вокруг органа, идущие по ходу сосудов к печени, селезенке и брыжейке, вокруг двенадцатиперстной кишки и в забрюшинном пространстве.

Поджелудочная железа оплетена мощнейшей лимфатической сетью, разносящей раковые клетки по всей брюшной полости, к железе тесно примыкают желудок с двенадцатиперстной кишкой, желчный пузырь и печень, проходят крупные сосудистые и нервные магистрали. Отдалённые метастазы при аденокарциноме находятся рядом — в печени, лимфоузлах по ходу брюшной аорты и на брюшине, часто с выпотом — асцитом.

Способы диагностики

Проблема ранней диагностики и выявления патологии поджелудочной железы обусловлена глубиной её залегания, а также очень тесным и разнообразным анатомическим окружением. Возможности УЗИ настолько ограничены, что почти сомнительны. Лучше всего железа видна на КТ и МРТ. Активно, то есть при отсутствии жалоб и вообще без подозрения на патологию, выявляется только 6% от всех первичных больных.

Представление об объеме поражения можно составить по степени сужения двенадцатиперстной кишки при эндоскопии. ЭРХПГ позволяет разграничить рак и хронический панкреатит и даже взять материал на цитологию.

Эндосонография позволит навести точную цель на место биопсии, от которой можно отказаться только при планировании операции. Биопсия — основополагающая диагностическая манипуляция, позволяющая верификацию рака — объективное доказательство. При подозрении на аденокарциному возможно взять кусочек опухоли одним из двух вариантов: при эндоскопии или пункцией через кожу.

Разрешающая возможность ПЭТ/КТ максимальна, но её ограниченная доступность позволяет прибегать к ней только в случаях крайнего диагностического затруднения, когда другие методы не позволили ни подтвердить, ни отвергнуть метастазы.

Раковый маркер СА 19-9 не помогает в первичной диагностике — не специфичен, но по его концентрации в совокупности с уровнем АФП можно предполагать появление метастазов после радикальной операции или оценивать результат химиотерапии. К сожалению, у каждого пятнадцатого больного СА 19-9 не только не отражает течение процесса, но и маскирует опухолевое поражение, так как снижается вследствие недостаточности выработки ферментов.

Способы лечения

Все аденокарциномы железы можно разделить на три большие группы:

• операбельные с 1 по 3 стадии;
• сомнительно операбельные 3 стадии;
• неоперабельные 4 стадии и функционально не подлежащие хирургии из-за тяжести состояния пациента.

Тем не менее, редкий страдающий поджелудочным раком пациент за время болезни ни разу не попадает на операционный стол. Операбельная опухоль подлежит удалению уже на первом этапе, не удаляемая потребует вмешательства для создания обходного пути желчных протоков, либо потребовать разгрузочной операции при желтухе.

При аденокарциноме головки железы выполняется обширная и технически сложная гастропанкреатодуоденальная резекция, лапароскопический доступ не исключается и ничем не хуже классического с рассечение брюшной стенки.

При аденокарциноме тела или хвоста удаляют пораженные участки органа и селезенку, а вмешательство именуют «дистальная субтотальная резекция».

При конгломерате, вовлекающем все части железы, прибегают к полному удалению органа — панкреатэктомии.

После радикальной операции при 1-3 стадиях на полгода расписывается профилактическая химиотерапия, начать которую лучше в ближайшие полтора месяца и никак не позже 3 месяцев.

При сомнительной операбельности перед операцией проводится несколько курсов химиотерапии, если не изменилось к худшему, то назначают операцию. Профилактическая — адъювантная химиотерапия должна вместе с предоперационной составить полгода.

При изначально неоперабельном процессе 3 стадии несколько месяцев проводится химиотерапия, которую можно усугубить облучением, если всё сложится хорошо, то можно надеяться на радикальную операцию. Если после химиолучевого воздействия хирургия останется недоступной, на полгода расписывается поддерживающая химиотерапия. Из всех морфологических вариантов только аденокарцинома наиболее чувствительна к цитостатикам, но результат оставляет желать лучшего.

При метастатической стадии проводится многокомпонентная химиотерапия, ограничивает возможности лечения только состояние пациента.

Восстановление после лечения

Восстановление после операции требует усилий со стороны пациента и высокого профессионализма врачебной команды. Пациенты, как правило, истощены, сильно ограничены возможности желудочно-кишечного тракта по усвоению питательных веществ в отсутствии части или всей поджелудочной. Всем без исключения пациентам требуется индивидуальная программа реабилитации с нутритивной поддержкой.

Возможные осложнения

Осложнения аденокарциномы поджелудочной железы преимущественно обусловлены давлением опухоли на окружающие структуры и вовлечением их в раковый конгломерат:

• болевой синдром может быть интенсивным и потребовать паллиативного облучения или блокады чревного (солнечного) сплетения;
• сдавление общего желчного протока приводит к желтухе и требует срочного восстановления проходимости стентом, дренажом или созданием обходного пути — анастомоза, радикальная операция на поджелудочной выполняется только после нормализации биохимического анализа крови;
• непроходимость тонкой кишки — тяжелейшее и угрожающее жизни состояние разрешается либо установкой расширяющего стента, либо обходным анастомозом;
• выпот в брюшную полость лечится пункцией — лапароцентезом.

Профилактика

Профилактика рака — модификация образа жизни с исключением факторов риска, в первую очередь, отказ от курения и пристрастия к алкоголю, нормализация веса, а с ним и глюкозы крови, повышение физической активности.

При семейном раке необходимо генетическое тестирование и регулярное наблюдение с ранним выявлением и хирургическим лечением локальной внутриэпителиальной неоплазии (PanIN).

Прогноз

Перспективы больного аденокарциномой поджелудочной железы зависят от нескольких факторов: размера опухоли, степени её агрессивности и чувствительности к цитостатикам. Из всех взятых на учет россиян 67% погибает, не прожив и года.

Сегодня каждый третий наблюдается более 5 лет, но в эту группу входят и получающие лечение по поводу рецидива и метастазов. Проблема рецидива заболевания стоит достаточно остро, отчасти его предсказывает высокая послеоперационная концентрация маркера СА 19-9.

При панкреатическом раке разработано множество методик лечения, которые часто входят в конфликт с возможностью их использования у конкретного больного. Крошечная опухоль в небольшом органе, находящемся в самом центре брюшной полости, где «переплетаются» желудочно-кишечный тракт и сосудисто-нервные пути, наносит непоправимый ущерб.

Ведение таких больных требует сложных диагностических методов и невозможно без активной симптоматической терапии на всех этапах противоопухолевого лечения. Пациенты с раком поджелудочной железы — одни из самых сложных для онколога, в нашей клинике знают это и умеют помогать.

Список литературы:

1. Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой/ Состояние онкологической помощи населению России в 2018 году// М.: МНИОИ им. П.А. Герцена филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2019.
2. Базин И.С., Покатаев И.А., Попова А.С. и др./ Место химиотерапии в лечении локализованного рака поджелудочной железы // Злокач. Опухоли; 2016; Т. 21, № 4 (спецвыпуск 1).
3. Патютко Ю.И., Кудашкин Н.Е., Котельников А.Г. /Гепатопанкреатодуоденальная резекция — есть ли перспективы? // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова; 2011; № 8.
4. Покатаев И.А., Тюляндин С.А. /Системная лекарственная терапия метастатического рака поджелудочной железы// Совр. Онкология; 2016; № 1.
5. Raimondi S., Maisonneuve P., Lowenfels A.B. /Epidemiology of pancreatic cancer: an overview. // Nat Rev Gastroenterol Hepatol; 2009; V. 6, N 12.
6. Von Hoff D., Ervin T., Arena F. et al. /Increased Survival in Pancreatic Cancer with nabPaclitaxel plus Gemcitabine. // N Engl J Med; 2013; V. 369.