Заболевание поджелудочной железы актуальность

В настоящее время существует огромное количество людей, страдающих какими-либо нарушениями со стороны ЖКТ. Они могут носить эпизодический характер или быть проявлением сформировавшегося заболевания, но в любом случае требуют обследования и консультации со специалистом. Разобраться в функционировании пищеварительной системы и нарушениях одного из важнейших ее органов — поджелудочной железы — нам помог заместитель директора Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии по науке, заведующий отделом патологии кишечника, заслуженный врач РФ, профессор, доктор медицинских наук Асфольд Иванович ПАРФЕНОВ

В настоящее время существует огромное количество людей, страдающих какими-либо нарушениями со стороны ЖКТ. Они могут носить эпизодический характер или быть проявлением сформировавшегося заболевания, но в любом случае требуют обследования и консультации со специалистом. Разобраться в функционировании пищеварительной системы и нарушениях одного из важнейших ее органов — поджелудочной железы — нам помог заместитель директора Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии по науке, заведующий отделом патологии кишечника, заслуженный врач РФ, профессор, доктор медицинских наук Асфольд Иванович ПАРФЕНОВ

— Асфольд Иванович, расскажите о функционировании пищеварительной системы в целом, основных направлениях в лечении.

— Одним из направлений лечения заболеваний пищеварительной системы является использование ферментов, которые в норме вырабатываются основными пищеварительными железами с заместительной целью. К основным пищеварительным железам относятся такие, которые включают в себя главные пищеварительные железы желудка, вырабатывающие пепсин, и обкладочные клетки, вырабатывающие компоненты соляной кислоты. Именно в желудке начинаются процессы переваривания пепсином оболочек поперечно-полосатых мышц (сарколеммы), и таким образом обработанные мышечные волокна, состоящие из белка и белковых комплексов, поступают на следующие этапы пищеварения. Следует отметить, что соляная кислота, вырабатывающаяся в желудке, в основном предназначена для активации ферментов в условиях изменения рН среды.

Основные процессы пищеварения осуществляются в тонкой кишке. Двенадцатиперстная кишка, куда впадают общий желчный проток, панкреатический проток, является резервуаром для ферментов, участвующих в процессах переваривания пищи. Следует отметить, что эти процессы очень интенсивны. В свое время этот вопрос изучали такие знаменитые физиологи, как Иван Петрович Павлов и Александр Михайлович Уголев, доказав, что особенно интенсивно процессы переработки пищи происходят в двенадцатиперстной и тощей кишках. Достаточно привести тот факт, что, хотя длина тонкой кишки составляет 3—5 м, процессы пищеварения заканчиваются на протяжении первого метра. В последующих отделах тонкой кишки осуществляется гомеостазирование химуса, что имеет значение для поддержания в физиологических рамках общего гомеостаза организма. Кроме того, в дистальных отделах тонкой кишки происходит компенсаторное повышение интенсивности переваривания и всасывания пищевых веществ в случае выхода из строя начальных сегментов кишки. Все это возможно благодаря хорошей организации так называемого пищеварительно-транспортного конвейера (ПТК). В нем сопряжены скорости полостного, пристеночного гидролиза и всасывания; эти процессы осуществляются столь быстро, что в полости кишки химус не становится “добычей” микробов. При большинстве заболеваний органов пищеварения в работе этой цепи возникают те или иные отклонения. Чем хуже, медленнее работает “конвейер”, тем интенсивнее в полости тонкой кишки размножаются микроорганизмы, усугубляющие нарушения кишечного пищеварения и всасывания. Поэтому важно поддерживать интенсивность всех этапов ПТК на должном уровне.

Толстая кишка в основном предназначена для формирования фекалий и обеспечения жизнедеятельности сапрофитной микробной флоры.

Все процессы пищеварения очень уязвимы и нарушаются при многих заболеваниях органов ЖКТ. По существу, все пищеварительные системы предназначены именно для того, чтобы переработать съеденные продукты, поэтому любая патология будет сказываться на процессах ассимиляции пищи. В целом патологические процессы в органах пищеварения чрезвычайно разнообразны, но мы сегодня остановимся на болезнях поджелудочной железы.

— Почему именно на поджелудочной железе? Насколько важна ее функция?

— Я решил остановиться именно на роли поджелудочной железы, т.к. она является главным пищеварительным органом. Будучи небольшой по весу и объему, она тем не менее обеспечивает переваривание белков, жиров и углеводов в полости кишечника. Эта железа в норме вырабатывает за сутки 1,5—2,0 л панкреатического секрета, содержащего три основных пищеварительных фермента: липазу, амилазу, протеазы (трипсин). Продуцируя их, железа выполняет свою внешнесекреторную функцию, кроме того она отвечает за выработку инсулина, осуществляя, таким образом, и внутрисекреторную функцию. Причем обе эти функции достаточно хорошо разграничены: при нарушении одной не обязательно страдает другая.

— Какие заболевания поджелудочной железы встречаются чаще?

— При заболеваниях поджелудочной железы внешнесекреторная функция страдает в первую очередь, что сразу сказывается на организме, хотя она обладает очень большими компенсаторными возможностями. Достаточно сказать, если в результате острого панкреатита человек потеряет большую часть железы и останется сохранной, например, лишь одна ее головка (5—6-я часть железы), то пациент в дальнейшем может даже не ощущать нарушений пищеварения. Это объясняется ее огромными компенсаторными возможностями, а также повышением активности желудка и тонкой кишки.

Наиболее распространены воспалительные болезни — это острый и хронический панкреатит. И тот и другой ведут к нарушениям внешнесекреторной функции железы, в результате уменьшается дебит ферментов, поступающих в тонкую кишку. Здесь следует напомнить, что, прежде чем попасть в просвет тонкой кишки, ферменты должны стать активными. В железе они находятся в неактивном состоянии, иначе переварили бы саму поджелудочную железу (что как раз и происходит при острых панкреатитах). Проферменты в неактивной форме попадают в просвет двенадцатиперстной кишки, где за счет соляной кислоты создается слабощелочная среда, на них воздействуют другие активные вещества (в частности, энтерокиназы), проферменты активируются и осуществляют расщепление нутриентов. В ходе этого процесса гидролизуются крупные молекулы белков, жиров и углеводов, и мелкие молекулы попадают на поверхность энтероцитов, подвергаются окончательному гидролизу и всасываются в кровь в форме мономеров. Благодаря знаниям о процессе мембранно-клеточного пищеварения мы не удивляемся, почему не происходит антигенемии: все антигены в процессе пищеварения разрушаются. Если же работа ПТК нарушается, то возникают условия для появления пищевой аллергии и аутоиммунных заболеваний.

При воспалительных заболеваниях поджелудочной железы все процессы переваривания пищи нарушаются, и в результате в полости кишки находится большое количество непереваренных пищевых веществ, их начинают ассимилировать микробы, появляется синдром бактериального обсеменения и те симптомы, которые все хорошо знают: вздутие живота, урчание, переливания, жидкий стул, часто с примесями жира — все это проявления недостаточности внешнесекреторной функции.

Здесь мы не будем останавливаться на нарушениях внутрисекреторной функции, которые вызывают инсулиновую недостаточность. Они достаточно хорошо описаны в соответствующей литературе.

— Назовите, пожалуйста, методы, используемые для лечения внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.

— Казалось, эта проблема давно решена. Еще во времена И.П. Павлова пришли к выводу, что панкреатические ферменты можно выделить из поджелудочной железы крупного рогатого скота или свиньи, и стали готовить ферментные препараты — панкреатин. Однако оказалось: если панкреатин назначать в форме обычного порошка, то в желудке соляная кислота тут же инактивирует эти ферменты. Тогда стали искать способы доставки панкреатина в тонкую кишку. Появились кислотоустойчивые капсулы, которые растворяются в двенадцатиперстной кишке, что обеспечивает действие ферментов в нужном месте. Сейчас задача моделирования заместительных ферментных препаратов состоит в усовершенствовании доставки ферментов и оптимизации их контакта с химусом.

Так, в клинической практике широко используется препарат Панзинорм® форте-Н — новая и более совершенная форма популярного и широко известного у нас в России препарата Панзинорм® форте. Благодаря наличию кислотоустойчивой оболочки высвобождение ферментов поджелудочной железы происходит в тонкой кишке, а таблетированная форма обеспечивает эффективное купирование боли при хроническом панкреатите.

Препарат часто назначают при панкреатической недостаточности, причем благодаря оптимальному сочетанию ферментов и отсутствию компонентов желчи расширяется диапазон пациентов, которым может быть назначен Панзинорм® форте-Н.

Даже больные сахарным диабетом могут при необходимости принимать Панзинорм® форте-Н, т.к. он не содержит глюкозы. Содержание ферментов в препарате достаточно высокое (20 000 ЕД липазы и т.д.), что позволяет свести стандартную дозу к одному драже во время еды. Но следует помнить, что дозы, указываемые в инструкциях, являются условными. Оптимальную дозу рекомендует врач, ориентируясь на степень функциональной недостаточности поджелудочной железы.

Надо сказать, что часто наблюдается гипердиагностика заболеваний поджелудочной железы. Ферментные препараты назначают при отсутствии необходимых показаний, что и приводит к разочарованию от их приема.

Нужно также помнить, что ферментная терапия является заместительной и эффект от лечения прекращается после отмены препарата.

— А не существует ли синдром отмены?

— Наличие синдрома отмены при лечении хронических панкреатитов не доказано научными исследованиями. Также мы не видим клинически значимых симптомов отмены в своей практике.

— Можно ли применять этот препарат при эпизодических нагрузках на поджелудочную железу?

— Даже здоровый человек может принять Панзинорм® форте-Н перед тем, как пойти, например, в гости, где его ожидает долгое застолье с большим количеством разнообразных продуктов. Это поможет лучше переварить пищу.

Далее известно, что длительное исключение из рациона тех или иных продуктов, содержащих белки, жиры и углеводы, ведет к снижению синтеза соответствующих ферментов. Поэтому людям, соблюдающим посты, надо знать, что переедание после длительного воздержания несет в себе опасность развития острых состояний, в частности, кишечной непроходимости. Кроме того, в любом случае переваривание ставших непривычными компонентов будет замедлено из-за нехватки ферментов. Для профилактики подобных состояний также можно рекомендовать наряду с постепенным переходом на обычное питание прием ферментного препарата в течение первых 3—5 дней.

Беседовала Анастасия МАРТЫНОВА

Источник

Год выпуска: 2009

Автор: Маев И.В., Кучерявый Ю.А.

Жанр: Гастроэнтерология

Формат: DjVu

Качество: Отсканированные страницы

Описание: Панкреатология — один из важнейших разделов современной гастроэнтерологии, что обусловлено ключевой ролью поджелудочной железы (ПЖ) в пищеварительном «конвейере». В своем становлении и развитии панкреатология, как и любая клиническая дисциплина, прошла путь от описания отдельных симптомов, характерных для заболеваний ПЖ, до глубоких фундаментальных исследований с привлечением достижений других наук.
Актуальность изучения болезней ПЖ подтверждают эпидемиологические данные из разных регионов мира, свидетельствующие о значимой частоте заболеваний ПЖ у населения. В настоящее время среди заболеваний ПЖ наиболее часто встречаются панкреатиты и рак ПЖ. В целом за последние годы отмечен неуклонный рост частоты заболеваний ПЖ, поражающих ежегодно 8,2—10 человек на 100 тыс. населения Земли. За последние 30 лет отмечена общемировая тенденция к увеличению заболеваемости острым и хроническим панкреатитом более чем в 2 раза, в 1,5 — раза раком ПЖ. Считается, что данная тенденция связана с ухудшением экологической ситуации в мире, увеличением потребления алкоголя, в том числе низкого качества, снижением качества питания и общего уровня жизни в некоторых странах. Частота заболеваемости постоянно растёт и за счёт улучшения методов диагностики, появления в последнее время новых методов визуализации ПЖ с высокой разрешающей способностью, позволяющей выявлять органические и функциональные изменения ПЖ на более ранних стадиях развития заболевания.
Прибавляет актуальности и распространённость патологии ПЖ во всех возрастных категориях; некоторые заболевания ПЖ стали значительно чаще поражать молодой, трудоспособный контингент, причём это касается в основном длительно текущей латентно, хронической патологии, приводящей к необратимым последствиям и грозным осложнениям. В последние годы все большее внимание уделяют наследуемой патологии ПЖ и врождённым её заболеваниям (в первую очередь муковисцидозу и наследственному панкреатиту), поскольку их ранняя диагностика и вторичная профилактика могут значительно увеличить выживаемость больных, а в последующем и качество их жизни.
Немаловажным в клиническом и социальном плане считаются такие особенности заболеваний ПЖ, как склонность к прогрессируюшему течению с постепенным нарастанием внешнесекреторной и инкреторной недостаточности, персистенция болей и диспептического синдрома, необходимость соблюдения диеты, постоянного, вплоть до пожизненного приёма различных лекарственных средств. Радикальное хирургическое, лечение заболеваний ПЖ оставляет желать лучшего ввиду низкой эффективности, большой травматичности, высокой летальности. Таким образом, многие заболевания ПЖ характеризуются значительным нарушением качества жизни и социального статуса у большинства больных. Необходимо отметить, что анатомо-физиологические особенности ПЖ определяют возможность развития различных и весьма грозных осложнений, значительно усугубляющих течение заболеваний ПЖ и, в ряде случаев, являющихся причиной летальности.
Летальность у больных с заболеваниями ПЖ весьма высока и, безусловно, зависит от нозологии. Так, после первичного установления диагноза хронический панкреатит (ХП) летальность составляет до 20% в течение первых 10 лет и более 50% — через 20 лет. 15—20% больных ХП погибают от осложнений, связанных с атаками панкреатита, другие — вследствие вторичных нарушений пищеварения и инфекционных осложнений.
Летальность у больных раком ПЖ наиболее высока по сравнению не только с другими заболеваниями ПЖ у взрослых, но и в сравнении со всеми опухолями прочих локализаций. Пятилетняя выживаемость колеблется в пределах 1—5%, в то время как средняя продолжительность жизни после установления диагноза составляет менее 6 мес. Практически все пациенты погибают в результате прогрессирования рака и возникающих осложнений в течение года от момента установления диагноза, причем аналогичная картина наблюдалась и 15 лет тому назад, несмотря на введение новых методов диагностики. Среди больных с метастазами в отдалённые органы и ткани медиана выживаемости, с момента установления диагноза не превышает 4 мес.
Успехи медицинской генетики и гастроэнтерологии последних лет привели к тому, что муковисцидоз из проблемы педиатров трансформировался в заболевание, курируемое и терапевтами. Если в 50-х годах более 60% больных муковисцидозом умирало в возрасте до 1 года, то в настоящее время более 32% наблюдаемых в США больных муковисцидозом старше 18 лет, а к 2005 г. взрослых будет 54%, среди них более 80% — старше 60 лет, к 2010 г. больных старше 60 лет будет более 180 человек. Несмотря на успехи в лечении муковисиидоза в развитых странах, средняя продолжительность жизни пациентов с этим заболеванием в России составляет всего 23 года.
Быстрый прогресс в технологии, произошедший за последние 20 лет, революцинизировал процесс обследования больных с патологией ПЖ, позволив врачам устанавливать диагноз с высокой точностью. Как и для изучения других органов, был предложен ряд высокоинформативных лабораторных и инструментальных методов: определение ферментов, специфических белков, лучевые (ультразвуковое исследование — УЗИ, компьютерная томография — КТ, магнитно-резонансная томография — МРТ), эндоскопические (ЭРХПГ— эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, эндо-УЗИ), генетические и другие методы исследования.
В настоящее время для диагностики заболеваний ПЖ используется более 100 различных методов исследования, однако, большинство из них не позволяют установить диагноз на ранней стадии развития. Ошибки в диагностике составляют до 90% на догоспитальном этапе и до 17% — в стационаре. Большое число диагностических ошибок объясняется наличием многосимптомности клинических проявлений заболеваний ПЖ при их малой специфичности, малодоступностью ПЖ для физикального исследования, недостаточной технической оснащённостью многих лечебно-профилактических учреждений и недостаточной информативностью проводимых исследований, отсутствием чётких диагностических алгоритмов.
Непрерывность патологического процесса в ПЖ требует своей регистрации пока отсутствуют общедоступные методы подобного контроля. Более того, постоянно наблюдать за активностью процесса в ПЖ практически невозможно. Тестов, подобных трансаминазам в гепатологии, в панкреатологии пока нет. Активность амилазы в большинстве случаев, к сожалению, свидетельствует о пике воспалительно-дистрофического процесса в ПЖ и не считается высокоспецифичным тестом.
До настоящего времени, несмотря па значительные успехи, достигнутые в (фармакотерапии панкреатитов и химиотерапии рака ПЖ, внедрение новых схем лечения и расширение показаний к уже существующим препаратам, наиболее сложным разделом панкреатологии остаётся лечение заболеваний ПЖ. Большое количество средств, используемых в лечении заболеваний ПЖ, часто ставит перед практическим врачом сложную задачу выбора наиболее эффективных их комбинаций у конкретного больною.
Бурное развитие панкреатологии, продиктованное стремлением к ранней диагностике заболеваний ПЖ, позволяющей при помощи своевременных мероприятий снизить темпы профессирования заболевания и улучшить качество жизни больных, сопровождается выходом огромного количества научных публикаций, посвященных изучению этиологии, механизмов патогенеза, новым диагностическим и лечебным методикам. Зачастую практическому врачу своевременно не удаётся охватить вниманием даже фундаментальные открытия в клинической панкреатологии и фармакотерапии, не говоря уж об отдельных научных исследованиях.
Кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии Московского государственного медико-стоматологического университета более трёх десятилетий занимается изучением проблем патологии ПЖ и связанных с ней органов во многих аспектах. Настоящая работа, основана на анализе обширного научно-практического материала накопленного в нашей стране и за рубежом по вопросам нормы и патологии ПЖ, является итогом кропотливого многолетнего труда всего научного коллектива кафедры. В руководстве использован большой наглядный материал, выбранный как из архива кафедры, так и из работ отечественных и зарубежных авторов, показавшийся нам наиболее иллюстративным.
Авторы выражают глубокую благодарность всем настоящим и бывшим сотрудникам кафедры, клинических баз, без которых данный труд был бы невозможен.
Мы надеемся, что предлагаемое издание окажет реальную помощь практическим врачам, а также студентам, интернам и клиническим ординаторам в их практической и научной деятельности.

Источник