Забрюшинные узлы поджелудочной железы
Лимфоузлы поджелудочной железы (ПЖ) вместе с лимфатическими сосудами окружают ее, как и любой другой орган, со всех сторон. Они граничат с кровеносными сосудами, сопровождая их. Из сосудов ПЖ отток лимфы происходит в лимфоузлы, располагающиеся рядом с холедохом, привратником, сосудами брыжейки и воротами селезенки. Любой обнаруженный увеличенный лимфоузел свидетельствует о патологии.
Лимфатическая система поджелудочной железы
В развитии сочетанных патологических процессов, происходящих в пищеварительных органах, большую роль играет тесная связь цепи лимфоузлов и сосудов ПЖ с лимфатической системой желчного пузыря, его протоков и ДПК. Лимфа из них попадает в лимфатические узлы (ЛУ), локализующиеся:
- по верхней поверхности железы;
- в воротах селезенки;
- в общей связке, образованной печеночной и двенадцатиперстной.
Часть лимфы оттекает в забрюшинные лимфоузлы по системе брюшного отдела аорты и нижней полой вены.
Размеры лимфоузлов в норме
Лимфатический узел — это биологический фильтр для лимфы, поступающей из близлежащего органа. Является периферической частью лимфатической системы. Это барьер для перемещения раковых клеток, бактерий, вирусов и других инородных антигенов. По внешнему виду представляет собой образование бобовидной, округлой или овальной формы, обычные размеры составляют 0,5−1 см. Консистенция нормального узла однородна, он напоминает по виду горошину, не спаян с окружающими тканями, подвижен, безболезнен.
Лимфоузлы располагаются по ходу лимфатических и кровеносных сосудов. В них происходит образование макрофагов, фагоцитов, лимфоцитов — клеток, принимающих участие в иммунном ответе организма на чужеродный белок возбудителя инфекции. Лимфа, которая притекает в них из сосудов, доставляет чужеродные белки – антигены. Они вызывают иммунный ответ в самих узлах.
Причины воспаления лимфоузлов ПЖ
При воспалении ближайшего органа лимфоузел, располагающийся в зоне его локализации, может увеличиваться. Обычно превышение его нормальных размеров связано с инфекцией. Помимо этого, выявляются и другие причины:
- метастазы из очага злокачественного новообразования;
- лимфопролиферативные заболевания, при которых первоначальная опухоль исходит из лимфоузла.
Превышение нормальных размеров лимфоузлов при панкреатите связано с интенсивной выработкой лимфоцитов при выраженном воспалении в ПЖ. Это объясняется анатомическими особенностями: лимфатические сосуды тесно связаны между собой и образуют густую сеть. Они имеют разный калибр: от мелких до более крупных. Размер сосуда зависит от его месторасположения: чем ближе он находится к регионарному лимфатическому узлу, тем крупнее. Количество лимфоузлов в поджелудочной железе и их размеры у каждого человека индивидуальны:
- число передних поджелудочно-двенадцатиперстных узлов составляет от 4 до 18:
- задних такой же локализации – от 6 до 28;
- по ходу селезеночных сосудов по краю железы насчитывается от 7 до 19 узлов.
Определение лимфоузлов при УЗИ
К основным методам определения измененных лимфатических узлов относится сонография. УЗИ из всех существующих диагностических методик является самым безвредным, доступным, быстрым способом. Используется для определения патологии паренхиматозных органов брюшной полости не только у взрослого человека, но и у ребенка.
Этот метод в первую очередь позволяет рассмотреть поджелудочную железу, ее границы, эхогенность, расширение либо сужение вирсунгова протока, наличие конкрементов, нововообразований, метастатических изменений, а также структуру, размеры, метастазирование регионарных ЛУ.
С помощью сонографии оценивается четкость контуров узла:
- малигнизированные часто имеют неровные, нечеткие очертания, они повышают эхогенность ткани;
- воспаленные — отекают, поэтому их размеры значительно увеличены, эхогенность снижена, но их контуры четкие, границы ровные.
В нормальном состоянии лимфоузлы при обследовании ультразвуком ПЖ не визуализируются.
Какие заболевания могут показать увеличенные лимфоузлы?
Воспаление лимфоузлов с увеличением их размеров свидетельствует об инфекционном патологическом процессе в ПЖ. Панкреатит сопровождается изменением не только паренхимы самой железы, в процесс вовлекаются узлы и протоки лимфатической системы.
При повреждении ПЖ клетки поврежденных тканей, лейкоциты, выделяющиеся в огромных количествах панкреатические энзимы, токсины, бактерии или вирусы попадают в лимфу. В узлах, которые являются фильтрами для этих патологических веществ, они задерживаются и вызывают лимфаденит. Узел отекает, становится напряженным, размеры его значительно превышают норму – достигают 5−7 см в диаметре. В тяжелых случаях происходит нагноение. Если в патологический процесс вовлекается лимфатический сосуд, развивается лимфангоит. Воспаление распространяется на соседние узлы, образуются конгломераты из нескольких измененных и спаянных между собой гнойных узлов.
Кроме панкреатита, превышение нормальных размеров регионарных желёз наблюдается при воспалении соседних органов, вызывающих реактивную форму воспаления ПЖ. Это происходит при холецистите, желчнокаменной болезни, гастродуодените, тяжелом гепатите. Реактивный процесс в поджелудочной железе, не являясь первичным заболеванием, а ответом на патологию соседних органов, может протекать тяжело, с вовлечением регионарных ЛУ.
Из злокачественных новообразований ПЖ на первом месте по распространенности находится аденокарцинома выводных протоков ПЖ. Она отличается агрессивным ростом. Рак головки ПЖ составляет всего 2% среди всех онкозаболеваний, но находится на 4 месте по смертности. Диагностика рака тела и хвоста значительно затруднена из-за забрюшинного расположения железы и отсутствия специфической симптоматики болезни. При любом из этих процессов первыми увеличиваются регионарные лимфоузлы: во многих случаях это происходит задолго до клинических проявлений или явных признаков онкологического процесса. Часто их изменение сопровождается субфебрильной температурой, слабостью, утомляемостью, отсутствием аппетита. Другие признаки болезни могут определяться, когда процесс распространился и стал необратимым.
Стадии рака ПЖ (рост самой опухоли) не совпадают с клиническими проявлениями. Выделяют 4 стадии:
- первая — рост опухоли происходит исключительно в паренхиме самой железы;
- вторая — патология распространяется за границы ПЖ и поражает протоки желчного пузыря и тонкую кишку, в тяжелых случаях и при быстром росте в процесс могут вовлекаться регионарные лимфоузлы;
- третья стадия — новообразование распространяется на желудок, отрезки толстой кишки, селезенку;
- четвертая стадия — метастазирование по лимфатическим протокам в легкие и печень.
Прогноз неблагоприятный. Лечение в таких случаях оперативное: предполагает резекцию пораженного органа с региональными лимфоузлами. При вовлечении в процесс селезенки ее также удаляют.
В связи с тяжестью заболеваний ПЖ, неблагоприятным прогнозом многих из них, при первых признаках нездоровья необходимо обращаться к врачу. Во всех случаях при обнаружении увеличенных лимфоузлов должна быть онкологическая настороженность: в первую очередь исключается злокачественная природа их изменений. Только так можно избежать трагических последствий.
Список литературы
- Панфилов С. А., Панфилова Е. В. Диагностика заболеваний печени, билиарного тракта, поджелудочной железы, селезенки и надпочечников с курсом патологической анатомии. Бином. Лаборатория знаний. М. 2008 г.
- Виноградов В.В. Опухоли и кисты поджелудочной железы. М.: Медгиз, 1959 г.
- Земляной А.Г. Диагностика и лечение рака поджелудочной железы. Вестник хирургии им. И.И.Грекова 1987 г. №8 стр. 33–40.
- Лепорский Н. И. Болезни поджелудочной железы. Государственное издательство медицинской литературы. М. 2013 г.
- Маждраков Г. Болезни поджелудочной железы. Медицина и физкультура. М. 2011г.
Источник
Хирургическая анатомия органов забрюшинного пространства — поджелудочной железы, почекПоджелудочная железа непосредственно не прилежит к диафрагме, но расстояние от стенок диафрагмы до хвоста поджелудочной железы не превышает 4 см, что делает весьма возможным повреждения этой части органа при ранениях диафрагмы. Ее сосудистая архитектоника представлена в хирургических атласах. В хирургии повреждений нельзя не учитывать наличие крупной артериальной ветви (дорзалыюй артерии поджелудочной железы), идущей от селезеночной (реже — от общей печеночной) артерии вниз по задней поверхности железы, обильно ее кровоснабжая.
Двенадцатиперстная кишка редко повреждается изолированно. В силу ее анатомического положения, как правило, одновременно происходит ранение головки поджелудочной железы, нижней полой и воротной вен, правой почки. На рисунке представлена проекция двенадцатиперстной кишки на поясничную область справа (правая почка на схеме не показана). Видно, что ранения этой области могут приводить к внебрюшинному повреждению двенадцатиперстной кишки.
Почки расположены в забрюшинном пространстве достаточно близко друг от друга, по обе стороны от позвоночного столба. Они расположены подуглом друг к другу так, что расстояние между верхними полюсами равно 8 см, а между нижними — 11 см, из рисунке видно, что их задние поверхности (показана только левая почка) занимают достаточно большую площадь. Это делает их уязвимыми при ранениях сзади, как через поясничную область, так и через нижние мсжреберья. Следует заметить, что при нефроптозе, который встречается у женщин в 1,5% и у мужчин в 0,1 %, почки располагаются значительно ниже обычного. Задняя поверхность почек более плоская, чем передняя. Ножка каждой почки состоит из артерии, вены, мочеточника, лимфатических сосудов и нервных веток. В ворогах почки эти элементы располагаются спереди назад в следующей последовательности: вена, артерия, мочеточник.
Почка окружена несколькими фасциальными слоями, которые приходится рассекать в ходе хирургического вмешательства по поводу ранений. При чрезбрюшинном доступе сразу за задним листком брюшины расположена клетчатка параколон. Кзади от нее расположена почечная фасция, имеющая два листка: предпочечный и позадипочечный. Предпочечный листок покрывает почку и ее ножку спереди и вверху образует влагалище для надпочечника. Позадипочечная фасция покрывает заднюю поверхность почки и прикрепляется к телам позвонков, обеспечивая фиксацию почки в забрюшинном пространстве. Далее следует слой рыхлой забрюшинной клетчатки, которая вверху продолжается в клетчатку поддиафрагмального пространства, а внизу — в клетчатку малого таза. Именно в этом слое при ранениях образуется забрюшинное кровоизлияние. Сзади клетчатка отграничена поперечной фасцией, являющейся частью внутрибрюшинной фасции (f. endoabdominalis, имеющая общее строение с f. endothoracicd), за которой лежат уже мышцы поясничной области.
Почка, расположенная внутри листков почечной фасции, окружена жировым слоем (paranephron), который примыкает к собственной фиброзной капсуле почки. Эта капсула, в отличие от фиброзных оболочек, покрывающих печень и селезенку, очень легко и бескровно отделяется от почечной паренхимы. К почке спереди прилежат различные органы брюшной полости и забрюшинного пространства: справа — надпочечник, двенадцатиперстная кишка, правый изгиб ободочной кишки; слева — надпочечник, желудок, селезенка, левый изгиб ободочной кишки. В заключение следует упомянуть о связочном фиксирующем аппарате: справа — это печеночно-почечная и двенадцатиперстно-почечная связки, слева — поджелудочно-почечная и селезеночно-почечная связка. Как известно, артериальное кровоснабжение почки в основном обеспечивается почечной артерией, отходящей от брюшной аорты, при этом правая почечная артерия длиннее левой и проходит сзади нижней полой вены. Верхний полюс почки кровоснабжается, кроме того, достаточно крупной надпочечниковой артерией. К нижнему полюсу иногда подходит нижняя полярная артерия. Основная почечная артерия бывает представлена не одним, а двумя стволами. Сосудистое русло почки имеет сегментарный характер, что важно помнить при выполнении резекции почки по поводу ее ранения. Что касается хирургической анатомии других органов, которые повреждаются при изолированных и сочетанных ранениях живота, то, так же как и в отношении органов груди, эти сведения подробно представлены в атласах и руководствах, поэтому дублирование их мы полагаем излишним. — Также рекомендуем «Виды оружия и их характеристика» Оглавление темы «Хирургическая анатомия груди и живота»:
|
Источник
Лимфоузлы брюшной полости и забрюшинного пространства и малого таза — лечение распространенного рака
В случае, если опухоль не была обнаружена на ранней стадии, она начинает свое распространение в другие части организма. Одной их наиболее частых «мишеней» метастазирования становятся лимфоузлы. При этом большинство злокачественных опухолей органов брюшной полости дают метастазы в близлежащие отделы лимфатической системы.
А это значит, что с высокой долей вероятности пациенту, одновременно с лечением первичной опухоли предстоит лечение метастазов в лимфоузлы брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза. В современных условиях тактика лечения предусматривает одновременное лечение первичной опухоли и метастазов в лимфоузлы КиберНожом (радиохирургия), либо хирургическое удаление пораженных лимфоузлов (если проводилось хирургическое лечение первичной опухоли), а также лучевую терапию пораженных лимфоузлов, либо тех, на которые с высокой долей вероятности мог распространиться опухолевый процесс. Также в качестве лечения метастазов (в том числе и в лимфоузлы) широко применяется химиотерапия.
Сочетанное лечение метастазов в лимфоузлы
Традиционно, локальное распространение клеток первичной опухоли в в близко расположенные лимфоузлы встречается довольно часто. В случае, если выбор методом радикального лечения была избрана хирургия, пациенту рекомендовано удаление близлежащих лимфоузлов. Если лимфоузлы поражены отдаленными метастазами (лимфогенное метастазирование), их хирургическое лечение (второе хирургическое вмешательство) может быть затруднено ввиду тяжести состояния пациента либо большого объема требуемого вмешательства.
В случае наличия множественных метастазов пациенту показана химиотерапия, а для лечения единичных метастазов в мировой практике широко применяется высокоточная лучевая терапия IMRT. Также, лучевая терапия комбинируется с хирургическим лечением первичной опухоли, после которого большинство мировых протоколов предусматривают облучение ложа удаленной опухоли и лимфоузлов.
Метастазы в лимфоузлы брюшной полости и забрюшинного пространства, план лучевой терапии IMRT на современном линейном ускорителе
Лечение метастазов в лимфатическую систему на КиберНоже
Радиохирургическая система КиберНож — самый эффективный метод борьбы с метастазами рака
Во многих случаях для того, чтобы провести лечение метастазов в лимфоузлы не обязательно применять хирургическое вмешательство, которое связано с необходимостью проведения наркоза, повреждением здоровых тканей во время доступа к метастазу, а также восстановительным периодом на время заживления. Такой бескровной альтернативой традиционной хирургией является стереотаксическая радиохирургия, реализуемая на системе КиберНож.
Однозначной рекомендации том, что любой метастаз в лимфоузел подлежит лечению на КиберНоже, не существует. В ряде случаев лечение метастазов в лимфоузлы брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза большей эффективности можно добиться радикальным лечением на высокоточном линейном ускорителе (IMRT). Поэтому, как и любое другие лечение, радиохирургия на КиберНоже для метастазов в лимфоузлы назначается после проведения междисциплинарного консилиума, на котором врачи различных специализаций рассматривают все аспекты конкретного случая с тем, чтобы определить максимально эффективную схему лечения.
Если пациенту показана радиохирургия на КиберНоже, проводится предварительное планирование, во время которого на основание данных КТ- и МРТ-диагностики будет создана объемная модель взаимного расположения пораженного лимфатического узла, окружающих его здоровых тканей, а также будет учтены расположенные вблизи структуры организма, в которые недопустима подача ионизирующего излучения.
Во время каждого из сеансов лечения (фракций) КиберНож на основании плана лечения подаст множество одиночных пучков ионизирующего излучения, на пересечении которых будет сформирована зона высокой дозы, отвечающая форме и объему метастаза в лимфатический узел. Кроме того, лечение метастазов на КиберНоже может включаться в состав фракции (сеанса) по лечению первичной опухоли или других метастазов.
Как правило, стоимость лечения на КиберНоже ниже, чем при хирургическом вмешательстве, т.к. нет необходимости в наркозе и восстановительном периоде.
Диагностика
Компьютерная томография (КТ) не всегда позволяет дифференцировать метастазы и неизмененную ткань лимфатических узлов. Магнитно-резонансная томография (МРТ) имеет небольшое преимущество перед КТ, потому что МРТ позволяет с большей точностью определять стадию опухолевого процесса органов малого таза.
Что такое метастазы и откуда они берутся?
У значительного числа больных при росте опухоли, которая не получила достаточного или своевременного лечения, в близлежащих и удаленных органах появляются метастазы — вторичные опухолевые узлы. Лечение метастазов проходит легче, когда они имеют небольшие объемы, но микрометастазы и циркулирующие опухолевые клетки, часто не обнаруживаются доступными способами диагностики.
Метастазы могут возникать в виде единичных узлов (единичные метастазы), но могут быть и множественными. Это зависит от особенностей самой опухоли и стадии ее развития.
Различают следующие пути метастазирования раковых опухолей: лимфогенный, гематогенный и смешанный.
- лимфогенные — когда опухолевые клетки, проникнув в лимфатический узел, с током лимфы проходят в ближайшие (регионарные) либо отдаленные лимфоузлы. Раковые опухоли внутренних органов: пищевода, желудка, толстой кишки, гортани, шейки матки нередко направляют опухолевые клетки данным путем в лимфатические узлы.
- гематогенные — когда раковые клетки, проникая в кровеносный сосуд, с током крови проходят в иные органы (легкие, печень, кости скелета и т.д.). Данным путем появляются метастазы от раковых опухолей лимфатической и кроветворной ткани, саркомы, гипернефромы, хорионэпителиомы.
Лимфатические узлы брюшной полости подразделяются на пристеночные и внутренностные:
- пристеночные (париетальные) узлы концентрируются в поясничной области. Среди них выделяют левые поясничные лимфатические узлы, к которым относятся латеральные аортальные, предаортальные и постаортальные узлы, промежуточные поясничные узлы, располагающиеся между воротной и нижней полой венами; и правые поясничные узлы, включающие в себя латеральные кавальные, предкавальные и посткавальные лимфатические узлы.
- внутренностные (висцеральные) узлы располагаются в несколько рядов. Часть их располагается на пути лимфы от органов по ходу крупных внутренностных сосудов и их ветвей, остальные собираются в области ворот паренхиматозных органов и около полых органов.
Лимфа от желудка поступает в левые желудочные узлы, располагающиеся в области малой кривизны желудка; левые и правые желудочно-сальниковые узлы, залегающие в области большой кривизны желудка; печеночные узлы, следующие вдоль печеночных сосудов; панкреатические и селезеночные узлы, находящиеся в воротах селезенки; пилорические узлы, направляющиеся по ходу желудочно-двенадцатиперстно-кишечной артерии; и в кардиальные узлы, образующие лимфатическое кольцо кардии.
При раковых опухолях в брюшной полости (желудка) и полости малого таза (яичника) возникает диссеминация процесса по брюшине в форме мелких «пылевых» метастазов с развитием геморрагического выпота — асцита.
Метастатический рак яичника может возникать из любого органа, пораженного раком, но чаще всего наблюдается при раке желудка, откуда опухолевые клетки заносятся либо током крови, либо ретроградно по лимфатическим путям (опухоль Крукенберга). Метастатический рак яичника обладает быстрым ростом и более злокачественным течением. Чаще поражаются оба яичника. Опухоль рано переходит на брюшину малого таза, образуя множественные бугристые опухолевые узлы.
При метастазировании раков яичника в различные органы на первом месте стоят метастазы в брюшину, на втором месте – в забрюшинные лимфатические узлы, затем – большой сальник, подвздошные лимфатические узлы, печень, малый сальник, второй яичник, плевру и диафрагму, лимфатические узлы брыжейки, брыжейку топкой кишки, параметральную клетчатку, паховые лимфатические узлы, легкие, селезенку, матку, шейные лимфатические узлы, почки, надпочечники, пупок.
Заполните всего три поля
и наш специалист Вам перезвонит!
Ваши данные успешно отправлены! Ожидайте нашего звонка.
Источник
