Жалобы на поджелудочной железы

Поджелудочная железа имеет два главные функции — эндокринную (в ней, в частности, образуется инсулин) и экзокринную (в ней образуются ряд ферментов, необходимых для пищеварения). Самая частая причина недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы у взрослых — алкоголизм, а у детей — муковисцидоз (тяжелое наследственное заболевание, сопровождающееся также тяжелыми легочными инфекциями). Муковисцидоз следует подозревать у всех больных младше 40 лет с необъяснимой недостаточностью экзокринной функции поджелудочной железы.

Жалобы

Хронический панкреатит проявляется постоянной или приступообразной болью в животе, нередко в сочетании с сахарным диабетом (что проявляется повышенным уровнем глюкозы в анализах крови). 

При хроническом панкреатите обострения могут сменяться периодами улучшения, либо болезнь сопровождается постоянной болью и нарушениями всасывания пищи из кишечника. 

При легком и умеренном повреждении поджелудочной железы поводом для обращения к врачу служит постоянная боль. Нередко на этой стадии заболевания отклонения лабораторных показателей выявляются только при специальных исследованиях (например, при пробе с секретином). При обширном повреждении поджелудочной железы появляются понос, стеаторея (выделение избыточного количества жира с каловыми массами) и похудание. 

В типичных случаях боль локализуется в середине живота («под ложечкой») и отдает в спину, но может быть более выраженной в правом или левом подреберье, в спине или иметь разлитой характер. Иногда боль локализуется за грудиной или в боку. Обычно она сильная, продолжительная, глубокая и не проходит после еды и приема антацидных средств. Часто она усиливается при употреблении алкоголя или после обильной еды, особенно жирной. Нередко боль настолько сильна, что приходится использовать наркотические анальгетики. Тошнота, рвота и метеоризм (обильное отхождение газов) отмечаются реже; обычно они обусловлены реакцией на боль или применением лекарственных препаратов (особенно наркотических анальгетиков), угнетающих деятельность желудка и кишечника.

Диагностика

При длительной боли в животе всем больным необходимы ультразвуковое исследование (УЗИ) или компьютерная томография (КТ) для исключения ложной кисты поджелудочной железы. Часто при хроническом панкреатите обнаруживают изменения протоков; взаимосвязи между силой боли и наличием сужений протоков и их расширений не выявлено, однако иногда после установки стента (металлической конструкции, не дающей протоку спадаться) боль уменьшается.

Надежный метод диагностики нарушений пищеварения — определение в кале капель нейтрального жира и кристаллов жирных кислот, а также непереваренных мышечных волокон. Большое число мышечных волокон (более пяти) в мазке кала говорит о нарушении переваривания белков. 

При рентгенографии живота можно выявить кальцификаты поджелудочной железы, подтверждающие хронический панкреатит. При УЗИ можно обнаружить кальцификаты (даже те, которые еще не видны на рентгенограммах), увеличение размеров поджелудочной железы и неровность ее контуров. Для диагностики хронического панкреатита используют также КТ живота; при хроническом панкреатите помимо кальцификатов в поджелудочной железе обнаруживают расширение протока поджелудочной железы и желчных протоков, неравномерное увеличение железы, скопление жидкости, изменения в окружающих тканях. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография при хроническом панкреатите выявляет расширение протоков, а также участки их стеноза.

Лечение 

Отказ от алкоголя уменьшает боль примерно у 50% больных. Также применяют ферментные препараты, например панкреатин. Ферментные препараты лучше всего помогают женщинам с неалкогольным хроническим панкреатитом. У мужчин эффективность такого лечения составляет 20—25%, у мужчин, злоупотребляющих алкоголем, — 12—15%, а при тяжелом панкреатите у больных обоего пола — 25%. Во всех случаях при постоянной боли необходимо исключить ложную кисту, поскольку дренирование кисты часто приводит к улучшению. У всех больных хроническим панкреатитом с постоянной болью довольно высок риск наркотической зависимости, поэтому следует применять только ненаркотические анальгетики. Необходимо предостеречь больных, злоупотреблявших алкоголем, от употребления даже малых доз алкоголя на фоне приема парацетамола в дозе 3 г в сутки и более.

Записаться на прием в Москве

Подробнее о строении и функциях поджелудочной железы см. в статье «Панкреатит» ; о механизмах развития и способах лечения злокачественных опухолей – в материале «Рак молочной железы».

Злокачественные неоплазии поджелудочной железы – одна из наиболее опасных форм рака. Поджелудочная железа выполняет как экзокринные функции (вырабатывает пищеварительные ферменты), так и эндокринные (секретирует инсулин и другие гормоны), т.е. является железой смешанной секреции, причем железой непарной и жизненно необходимой, – взять на себя, хотя бы отчасти, ее функции прочие органы не могут. Дополнительная серьезная проблема заключается в высокой уязвимости и чувствительности поджелудочной железы к любым воздействиям, в то время как рак с данной локализацией первичного очага зачастую диагностируется уже на той стадии, когда очень рискованным становится само по себе хирургическое вмешательство, равно как и другие составляющие комбинированного онкологического лечения.

В результате рак поджелудочной железы занимает одну из лидирующих позиций (четвертую-пятую) в списках причин онкологической летальности.

Медико-статистические данные в отношении этого заболевания обширны, но достаточно разноречивы, т.к. в значительной степени зависят от региона, постановки вопроса, характеристик обследуемой выборки и других факторов. Согласно различным авторам, в 80-95% случаев обнаруживается аденокарцинома, т.е. злокачественная опухоль, растущая из железистой ткани. Абсолютная частота встречаемости оценивается в пределах от 0,9 до 1,1 заболевающих на 10 тысяч населения (по разным данным, 2-7% в общем потоке регистрируемой онкопатологии). Риск резко возрастает после 45 лет. Мужчины заболевают примерно в полтора раза чаще женщин.

Причины

Несмотря на сравнительно высокую распространенность и большое число исследований, посвященных раку поджелудочной железы, вопрос об этиопатогенезе остается открытым. Достоверно установлено и неоднократно подтверждено, что курильщиков среди онкопациентов с этим видом рака в 2-4 раза больше, чем некурящих, однако что именно выступает канцерогеном в данном случае (никотин, табачные смолы или некие сопряженные с курением факторы), пока неизвестно. К прочим факторам риска относятся уже упомянутые мужской пол и пожилой возраст, наличие хронического панкреатита и/или сахарного диабета, генетическая предрасположенность, перенесенные хирургические вмешательства на желудке. Уточняется этиопатогенетическое значение вирусных инфекций, несбалансированного рациона (в частности, с преобладанием мясных продуктов, что обнаруживается в анамнезе у 80% больных), лучевых нагрузок и прочих потенциальных канцерогенов.

Примерно в 40% случаев какую-либо конкретную причину установить не удается.

Симптоматика

Первыми симптомами рака поджелудочной железы чаще всего становятся неспецифические диспептические явления (метеоризм, тошнота и рвота, нарушения стула, отрыжка, икота), а также астения, тенденция к быстрому исхуданию (встречается в абсолютном большинстве случаев), при очаге в головке железы – механическая желтуха.

Затем присоединяются прогрессирующий болевой синдром с локализацией в подреберье и иррадиацией в смежные области, снижение аппетита вплоть до полного его отсутствия (анорексия), асцит (водянка), тромбофлебит, варикозное расширение пищеводных и желудочных вен, спленомегалия (увеличение селезенки) и др. В зависимости от локализации опухоли в эндокринных или экзокринных отделах поджелудочной железы, у 25-50% пациентов развивается также клиника сахарного диабета.

Диагностика

Как указано выше, одной из наиболее актуальных и острых проблем, связанных с раком поджелудочной железы, является ранняя диагностика, – поскольку на начальных этапах процесс развивается бессимптомно либо имитирует симптоматику других заболеваний (панкреатита, гастродуоденита и т.д.). От 80% до 90% первичных диагнозов в отношении данной неоплазии устанавливаются либо на локально-распространенной, либо на метастатической стадиях, когда шансы на полное излечение (совершенно реальные в начале процесса) становятся призрачными.

Наиболее информативным подтверждающим методом является биопсия и гистологический анализ отобранного образца опухолевой ткани. Назначаются рутинные и специфические (на содержание ферментов) лабораторные анализы. Из инструментальных методов наибольшее диагностическое значение в данном случае имеют МСКТ, МРТ, эндоскопические исследования (в частности, ЭРХПГ – эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография).

Лечение

Злокачественные опухоли поджелудочной железы подвергаются общепринятому в онкологии комбинированному лечению, включающему резекцию неоплазии вместе с регионарными лимфоузлами и участком здоровой ткани, химиотерапию и лучевую терапию. Это единственный на данный момент доказанно-эффективный подход. В случаях нерезектабельной опухоли прибегают к паллиативному лечению (возможности которого сегодня также достаточно велики) с целью максимального продления жизни и сохранения ее качества.

Нетрадиционные, мистические, космические, биоэнергетические и прочие мракобесные методы неэффективны абсолютно; более того, обращение к ним резко ухудшает и без того неблагоприятный прогноз, поскольку в этом случае трагически-абсурдным образом растрачивается остающийся ресурс времени.

Нельзя не отметить, вместе с тем, что в ближайшем обозримом будущем обоснованно ожидается широкое внедрение инновационных разработок в области иммунотерапии, генной инженерии, нановакцинации, таргетированной нейтронной терапии, – что наверняка позволит кардинально изменить медицинскую статистику в отношении рака поджелудочной железы.

Мария Василевская: Медики утверждают, что несколько десятков лет назад заболевания поджелудочной железы встречались довольно редко, регистрировались только единичные случаи. Теперь диагноз «панкреатит» не редкость, при этом повреждение поджелудочной железы тянет за собой и другие серьезные заболевания. Как не допустить этого и что делать, если заболела поджелудочная железа? Мы решили узнать у врача-гастроэнтеролога Елены Анатольевны Дубцовой – заведующей отделением патологии поджелудочной железы и желчных путей Московского клинического научно-практического центра имени Анатолия Логинова. Здравствуйте, Елена Анатольевна!

Елена Дубцова: Здравствуйте!

Мария Василевская: Давайте, наверное, для начала разберемся с тем, что же такое поджелудочная железа, как она выглядит и зачем она нам нужна?

Елена Дубцова: Поджелудочная железа – это орган, который вырабатывает…

Мария Василевская: Вот это жёлтое, да?

Елена Дубцова: Да, вот этот орган. Почему она называется поджелудочная? Потому что располагается под желудком, вот здесь должен быть желудок, и вырабатывает очень важные для нашего организма секреты: первое – это пищеварительные ферменты и второе – гормон инсулин, который способствует усвоению глюкозы. Таким образом, выполняет как функцию железы внутренней секреции – эндокринную функцию, так и функцию пищеварительной железы.

Мария Василевская: А какие факторы на нее влияют негативно?

Елена Дубцова: Следует отметить, что прежде всего самым негативным фактором, влияющим на поджелудочную железу, является алкоголь, кроме того, курение является независимым фактором, способствующим развитию панкреатита. Желчнокаменная болезнь способствует развитию панкреатита: за счет метаболических нарушений и формирования конкрементов – камней в желчном пузыре.

Мария Василевская: А что при этом испытывает человек? Каковы симптомы заболевания поджелудочной железы?

Елена Дубцова: Человек при этом может испытывать болевые ощущения в верхней половине живота. Если говорить об остром панкреатите, то болевой синдром очень сильный.

Мария Василевская: Это резкая боль…

Елена Дубцова: Это резкая боль в верхней половине живота, она может отдавать в спину, в плечо, в лопатку, часто присоединяется к этим болевым ощущениям тошнота, рвота. В анализах, как правило, происходит многократное повышение ферментов поджелудочной железы, в анализах крови и мочи.

Мария Василевская: Есть такое заболевание – острый деструктивный панкреатит, что в этот момент происходит с поджелудочной железой?

Елена Дубцова: В этот момент с поджелудочной железой происходит так называемое самопереваривание, то есть клетки, которые врабатываются… вот здесь видно на картинке черная…

Мария Василевская: Тёмная часть.

Елена Дубцова: Так называемый аутолиз или самопереваривание клеток, которые вырабатывают ферменты, возникает воспаление как в самой поджелудочной железе, так и это воспаление… нельзя сказать, что перекидывается, но реагирует на это воспаление весь организм, как при любом другом заболевании, возникают симптомы, слабость, так называемые симптомы интоксикации: слабость, вялость. Бывает хронический панкреатит – протекает по типу периодических приступов острого панкреатита: вот, как острый панкреатит, потом он прошел, дальше человек себя чувствует себя спокойно, продолжает принимать алкоголь, продолжает курить и вдруг у него опять возникает острый панкреатит.

Мария Василевская: Эти боли раз в месяц, раз в неделю?

Елена Дубцова: Это трудно сказать…

Мария Василевская: Индивидуально.

Елена Дубцова: У всех по-разному всё, очень индивидуально, но самое печальное то, что панкреатит может в итоге привести к нарушению функции поджелудочной железы и к сахарному диабету.

Мария Василевская: Как проводят диагностику этого жизненно важного органа?

Елена Дубцова: Диагностику заболеваний поджелудочной железы можно провести при помощи элементарных исследований, доступных на сегодняшний день, наверно, во всех лечебных учреждениях – это ультразвуковое исследование поджелудочной железы, это клинический анализ крови и биохимический анализ крови, анализы мочи.

Мария Василевская: Не больно и быстро. А каковы методы лечения?

Елена Дубцова: Методы лечения прежде всего заключаются в диете, в каком плане? Ограничения: прежде всего – это отказ от алкоголя, отказ от курения. Второе: если больной страдает желчнокаменной болезнью, то рекомендуется лечение уже этого заболевания, как заболевания, способствующего обострению и развитию хронического панкреатита.

Мария Василевская: Если в ней камни, то их, наверняка, надо удалить и требуется хирургическое вмешательство, так же, как и при частичном или полном переваривании железы?

Елена Дубцова: В определенных случаях, действительно, необходимо хирургическое лечение хронического панкреатита, особенно, если камни сформировались в главном протоке поджелудочной железы, который выводит все пищеварительные ферменты в кишечник, и может возникать частый стойкий болевой синдром, который, собственно, операцией и разрешается.

Мария Василевская: А как проходит реабилитация, как долго человек восстанавливается и каково качество жизни его после этой операции?

Елена Дубцова: В нашем центре проводятся такие операции лапароскопически, после лапароскопических операций восстановление проходит значительно быстрее, чем после обычных операций.

Мария Василевская: Это через проколы, да?

Елена Дубцова: Через проколы. Это может в течение недели произойти при благоприятном стечении обстоятельств и в дальнейшем больным рекомендуется определенное лечение, больным рекомендуется прием ферментных препаратов, которые восполняют утрату тканей поджелудочной железы, если имеются признаки сахарного диабета, то рекомендуется терапия инсулином. Дальше: если говорить о хроническом панкреатите, то, конечно, не рекомендуется прием острых блюд, тугоплавких жиров, таких как сала или жирного мяса, ограничиваются жареные и маринованные продукты.

Мария Василевская: Спасибо Вам за эти советы и за беседу. Это был «Медосмотр», будьте здоровы!