Дифференциальная диагностика заболеваний желчных путей и поджелудочной железы
Дифференциальная
диагностика различных форм дискинезии
желчевыводящий путей между собой и с
воспалительными заболеваниями
желчевыводящих путей представлена в
табл.2.
Таблица
2
Дифференциально-диагностические
критерии
заболеваний
печени и желчевыводящих путей
Критерий | Форма | Хронический холецистохолангит | |
гипотоническая | гипертоническая | ||
1 | 2 | 3 | 4 |
Анамнез Семейная Сезонность обострения Длительность Характер Связь ностями нии Иррадиация болей Рвота Тошнота Запоры Отрыжка Мышечное напряжение | Невротические Характерна Осенне-весенний До 1 года Приступообразные, непостоянные Через после лодной Нехарактерна Характерна Характерна Нехарактерны Нехарактерна Отсутствует Отсутствует | Отрицательные эмоции, Характерна Нехарактерна 1- Ноющие, постоянные Через Нехарактерна Редко Характерна Характерны Характерна Отсутствует | Слабость, признаки Характерна Осенне-весенний 1- Приступообразные, тупые, Через 1,5- 2 часа В лопатку Характерна Характерна Характерны Характерна Характерно |
Продолжение
табл. 2
1 | 2 | 3 | 4 |
Пузырные симптомы Увеличение печени Интоксикация Изменения химических Изменения щем | Выражены Нехарактерно Отсутствуют Отсутствуют Отсутствуют Отсутствуют | Выражены не-резко Иногда Отсутствуют Небольшое ности Отсутствуют | Положительные Характерно Выражена Повышение ности наз, фатазы, Лейкоцитоз, ние |
Лечение
Лечение
дискинезии желчевыводящих путей должно
быть комплексным, с учетом всех
заболеваний и функциональных нарушений
органов пищеварительной системы.
Лечебная тактика определяется характером
дискинетических расстройств и
выраженностью вегетативных
реакций.
Всем
больным независимо от формы дискинезии
рекомендуется лечебное питание (диета
№5) с исключением острых, соленых,
копченых и жареных блюд, экстрактивных
веществ, тугоплавких жиров. Необходимо
обеспечить
оптимальную возрастную потребность в
белках, жирах, углеводах, витаминах.
Белки животного происхождения должны
составлять не менее 60% от общего
количества белка. Пища должна готовиться
на пару. Принимать пищу рекомендуется
не менее 5 раз в сутки.
При
гипотонической форме дискинезии
желчевыводящих путей показаны пищевые
продукты, обладающие желчегонным
действием. Реко-
мендуются
сливочное и растительное масло, сливки,
сметана, яйца. Показано употребление
значительного количества фруктов,
овощей, черного хлеба, что рефлекторно
стимулирует эвакуаторную функцию
кишечника и желчного пузыря.
Одно
из ведущих мест в комплексной терапии
больных с билиарной патологией занимает
назначение желчегонных средств, которые
могут быть разделены на 2 группы:
I.
Усиливающие образование желчи клетками
печеночной паренхимы (холеретики).
II.
Способствующие продвижению желчи по
желчевыделительным путям и выделению
ее в кишечник (холекинетики).
К
холеретикам относят:
1.
Препараты, усиливающие секрецию желчи
и стимулирующие образование желчных
кислот (истинные холеретики):
а)
препараты, содержащие желчные кислоты,
— аллохол, холензим, кислота дегидрохолевая,
хологон;
б)
препараты химического синтеза — никодин,
оксафенамид, циквалон и др.;
в)
препараты растительного происхождения
(холосас, фламин, холагол, холафлукс,
холагогум) и отвары лекарственных
трав (бессмертник, кукурузные рыльца,
мята, пижма, плоды шиповника, куркума
и др.).
2.
Препараты, увеличивающие секрецию
желчи преимущественно за счет водного
компонента, — салицилат натрия, минеральные
воды, экстракт кукурузных рылец, экстракт
валерианы и др.
В
группу холекинетиков входят:
1.
Препараты, вызывающие повышение тонуса
желчного пузыря и снижение тонуса
желчных путей, — сульфат магния, ксилит,
холецистокинин, растительные препараты
из барбариса, куркумы, в том числе
холагогум.
2.
Препараты, вызывающие расслабление
тонуса желчных путей — атропина сульфат,
платифиллина гидротартрат, эуфиллин,
метацин, экстракт белладонны.
Желчегонную
терапию необходимо проводить длительно,
прерывистыми курсами, систематически
чередуя желчегонные средства, что
предотвращает дистрофию гепатоцитов
и привыкание организма к ле-
карственным
средствам.
При
выборе препарата в первую очередь
необходимо учитывать форму дискинезии
желчевыводящих путей, исходный тонус
желчного пузыря и сфинктерного аппарата.
У детей наилучшими желчегонными
средствами являются препараты
растительного происхождения, обладающие
щадящим физиологическим действием и
редко вызывающие побочный эффект.
Тактика
лечения детей с гипертонической формой
дискинезии желчевыводящих путей. В
лечении больных широко используют
холеретики, постепенно переходя на
желчегонные травы. С учетом частых
нарушений функции вегетативной нервной
системы назначают препараты брома,
рудотель, триоксазин, седативную
микстуру. Целесообразно включение
фенобарбитала, который стимулирует
секрецию желчи, обмен билирубина,
экскрецию желчью экзогенных веществ,
оказывает седативное действие. Всем
больным необходимо назначение
спазмолитиков. Из физиотерапевтических
процедур рекомендуются аппликации
озокерита, электрофорез папаверина на
область правого подреберья. При проведении
лечебной физкультуры исключают большие
нагрузки на мышцы брюшного пресса.
Хороший эффект наблюдается при применении
минеральных вод низкой минерализации,
без содержания газов, в подогретом виде
4-5 раз в день малыми порциями (по 40-50 мл).
Тактика
лечения детей с гипотонической формой
дискинезии желчевыводящих путей.
При
данной форме дискинезии необходимо
правильно подбирать желчегонные
средства. Наиболее эффективно сочетание
истинных холеретиков и холекинетиков
или сульфата магния в виде тюбажа по
Демьянову. После 2 курсов лечения
желчегонными препаратами переходят на
желчегонные травы. Из физиотерапевтических
процедур в остром периоде применяют
аппликации озокерита, электрофорез
сульфата магния, синусоидальные
модулированные токи (СМТ) на область
правого подреберья. Минеральные воды
высокой минерализации комнатной
температуры назначают из расчета 3-4
мл/кг массы тела в 2-3 приема.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Желудочно-кишечные болезни. Диагностика рака поджелудочной железы, особенно при локализации его в теле и хвосте железы, крайне трудна. Эти трудности обусловлены топографическими особенностями расположения поджелудочной железы (забрюшинное расположение ее), что осложняет ее обследование методами, обычно применяемыми при исследовании органов брюшной полости, общностью симптоматологии (боль, похудание, диспепсические явления) и отсутствием специфических функциональных и рентгенологических методов исследования. При постановке диагноза рака поджелудочной железы приходится проводить дифференциальную диагностику с различными заболеваниями и прежде всего со злокачественными заболеваниями органов брюшной полости: раком желудка, печени, желчного пузыря и желчных путей, толстой кишки, левой почки и других органов, которые могут дать метастазирование в лимфатические узлы ворот и паренхиму печени. Необходимо также дифференцировать рак поджелудочной железы с хроническим панкреатитом, циррозом печени и болезнью Боткина. На фоне резко выраженной желтухи, развившейся при раке головки поджелудочной железы, приходится прежде всего проводить дифференцирование с обтурационной желтухой, вызванной закупоркой общего желчного протока камнем. В этих случаях большую роль играет тщательный расспрос больного, из чего обычно выясняется, что в прошлом у него бывали приступы болей, характерные для желчнокаменной болезни. Интенсивность желтухи, вызванной закупоркой общего желчного протока (так называемым вентильным камнем), может быть различной в отличие от желтухи, обусловленной раком головки поджелудочной железы. Важное значение для диагностики в этих случаях имеет состояние желчного пузыря. Симптом Курвуазье более характерен для рака головки поджелудочной железы, чем для желчнокаменной болезни, при которой вследствие склерозирования пузыря, обусловленного хроническим воспалением в нем, этот симптом обычно не наблюдается.
В дуоденальном содержимом при раке головки поджелудочной железы количество панкреатических ферментов уменьшено или они полностью отсутствуют, тогда как при желчнокаменной болезни концентрация панкреатических ферментов обычно выше нормы. Решающее значение при дифференциальной диагностике, если нет у больных желтухи, имеет метод холеграфии, дающий возможность при желчнокаменной болезни выявить наличие камней в желчном пузыре и желчных протоках.
Рак фатерова соска.Принято считать, что для рака фатерова соска характерно наличие интермиттирующей желтухи, в отличие от рака головки поджелудочной железы, при котором она носит постоянный и прогрессирующий характер. Такое колебаниев интенсивности желтухи обусловлено свойством рака фатерова соска быстро распадаться. Рак фатерова соска часто сопровождается вторичным холангитом и протекает под видом этого заболевания с ознобами и высокой температурой. Ввиду большой склонности рака фатерова соска к распаду при нем чаще, чем при раке головки поджелудочной железы, отмечают наличие крови в дуоденальном содержимом и скрытой крови в испражнениях. Рак фатерова соска в отличие от рака головки поджелудочной железы чаще протекает без болей и позже дает метастазирование в другиеорганы. Для дифференцирования этих заболеваний большое значение имеет исследование панкреатических ферментов в дуоденальном содержимом. При раке головки поджелудочной железы вследствие обтурации панкреатического протока опухолью панкреатические ферменты в дуоденальном содержимом могут отсутствовать или концентрация их бывает значительно пониженной, тогда как при раке фатерова соска отделение панкреатических ферментов не нарушается или изменяется значительно меньше, чем при раке головки железы. Рак желчных протоков встречается редко и трудно отличим от рака головки поджелудочной железы. При дифференцировании этих заболеваний важная роль принадлежит холеграфии, а также другим специальным рентгенологическим методам исследования (ангиография) и сканированию поджелудочной железы. В неясных случаях следует прибегать к хирургическому вмешательству.
Болезнь Боткина. Имеет большое значение эпидемиологический анамнез, оценка данных клинического и лабораторного исследований, а также методы функционального исследования печени и поджелудочной железы. Желтуха при болезни Боткина обычно несколько другой окраски (rubinicterus), чем при раке головки поджелудочной железы, когда она довольно часто приобретает темно-зеленоватый оттенок (melasicterus). Желтуха при болезни Боткина обычно не сопровождается полной задержкой выделения желчи в двенадцатиперстную кишку, и поэтому реакция на стеркобилин и уробилин в моче в противоположность раку головки поджелудочной железы в большинстве случаев при ней бывает положительной. Однако иногда в тяжелых случаях болезни Боткина эта реакция может быть отрицательной. Функциональные пробы печени (тимоловая, пробы на трансаминазы и пр.) при болезни Боткина бывают нарушенными, тогда как прираке головки поджелудочной железы в начале заболевания эти пробы бывают нормальными и только в далеко зашедших случаях становятся патологическими. По мнению некоторых авторов, повышение в крови содержания эфирорастворимого билирубина характерно для рака головки поджелудочной железы. Общее количество холестерина чаще бывает повышенным при раке головки железы и нормальным или пониженным при болезни Боткина.
Имеются также отличия и со стороны данных анализа крови. При раке головки поджелудочной железы отмечается тенденция к снижению гемоглобина и уменьшению количества эритроцитов; при болезни Боткина обычно этого не бывает, а иногда даже наблюдается их повышение.
У большинства больных при раке головки поджелудочной железы отмечаются ускоренная СОЭ и лейкоцитоз, а при болезни Боткина — лейкопения и замедленная СОЭ. В дуоденальном содержимом при болезни Боткина, поскольку отток панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку бывает не нарушен, могут быть обнаружены панкреатические ферменты, в то время как при раке головки поджелудочной железы концентрация их понижена или они полностью отсутствуют. В крови и моче у больных раком поджелудочной железы может быть повышено количество диастазы, чего чаще не бывает при болезни Боткина, а если и бывает, то в очень незначительной степени. Нарушение углеводного обмена (появление гипергликемии, глюкозурии или диабетоидного типа гликемической кривой после нагрузки глюкозой) чаще наблюдается при раке поджелудочной железы, чем при болезни Боткина.
Индуративный панкреатит.Особую трудность в дифференциальной диагностике иногда приходится испытывать при проведении дифференциального диагноза между раком головки поджелудочной железы и склерозирующей формой хронического панкреатита, когда последний сопровождается механической желтухой. Эти трудности могут возникнуть даже у хирургов во время операции. В подобных случаях предлагается производить скенирование поджелудочной железы, а если нужно, ее биопсию и панкреатографию.
Особенно трудно поставить диагноз рака головки поджелудочной железы при отсутствии у больного желтухи. В этих случаях раковая опухоль разрастается в сторону двенадцатиперстной кишки, прорастает ее стенку, давая при этом, кроме общих явлений, свойственных раковому процессу, местную, локальную симптоматику. Заболевания могут протекать под видом язвенной болезни, стеноза привратника и сопровождаться желудочно-кишечным кровотечением и резкими болями в верхней половине живота. Для уточнения диагноза в таких случаях большое значение имеют тщательно собранный анамнез, клиническое течение заболевания, данные рентгенологического обследования – компьютерной томографии, цитологическое исследование пунктата, взятого под контролем УЗИ, сканирование поджелудочной железы (ПЭТ), исследование маркера СА 19-9.
2.8. Классификация рака поджелудочной железы по TNMПервичная опухоль (Т) (рис. 22а).Т0 — первичная опухоль не определяется.Т1 — опухоль ограничена поджелудочной железой.Т1а — опухоль до 2 см в наибольшем измерении.Т1б — опухоль более 2 см в наибольшем измерении.Т2 — опухоль, распространяющаяся на любую из следующих структур: двенадцатиперстную кишку, желчный проток, ткани около поджелудочной железы.Т2 — опухоль, распространяющаяся на любую из следующих структур: желудок, селезенку, ободочную кишку, прилежащие крупные сосуды.Регионарные лимфатические узлы (N) (рис. 22б).NХ — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.N1 — регионарные лимфатические узлы поражены метастазами.Отдаленные метастазы (М).В зависимости от сочетания символов, характеризующих опухоль, определяется стадия опухолевого процесса поджелудочной железы (табл. 3).
а б
Рис. 22. Размеры, распространение опухоли (а) и признаки метастазирования в регионарные лимфатические узлы (б).
К.Виттекинд, 2007г.
Таблица 3
Рекомендуемые страницы:
Воспользуйтесь поиском по сайту:
Источник
Лекция по внутренним болезням.
ТЕМА: ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И
ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ.
В последние 10 лет частота этой патологии
резко увеличилась. Заболевания желчного
пузыря и желчевыводящих путей занимают
11% из общего числа заболеваний органов
пищеварения (отметим, что в структуре
всех заболеваний, заболевания органов
пищеварения составляют 35-37%).
Классификация.
Существует более 40 различных классификаций.
Рассмотрим одну из них:
1. Дискинезия желчевыводящих путей и
желчного пузыря:
1. Гипотоническая гипокинезия
2. Гипертоническая гиперкинезия
2. Дискинезия желчного пузыря — нарушение
состава желчи: нарушается соотношение
холестерина , фосфолипидов и лецитина.
Диагноз дискинезии может быть
поставлен только после зондирования.
3. Воспалительные заболевания:
1. Холецистит
а. Калькулезный (каменный)
б. Некалькулезный (бескаменный)
2. Холангит — воспаление внутри и
внепеченочных желчных ходов.
4. Нарушение обмена веществ — желчно-каменная
болезнь
5. Постхолецистэктомический синдром.
6. Врожденные дефекты и опухоли желчного
пузыря, опухоль в области сфинктера
Одди.
Рассмотрит подробно вышесказанную
патологию.
ДИСКИНЕЗИИ.
Обособленно встречаются лишь в 6%
случаев. Чаще всего сопровождают другие
заболевания: хронический дуоденит и
др. Встречаемость дискинезий — 170 на
1000 населения. Заболевание характеризуется
моторно-тоническими нарушениями
сфинктера желчевыводящих путей. Отметим,
что в регуляции билиарного тракта
участвует парасимпатическая нервная
система — n. Vagus и симпатическая нервная
система, таким образов, происходит спазм
и расслабление желчного пузыря.
Этиопатогенетические факторы дискинезий.
Психоэмоциональные.
Нейрогуморальные.
Нейрорефлекторные.
Органические изменения желчных путей
или двенадцатиперстной кишки или
поджелудочной железы.
Причины гипокинетической дискинезии:
холецистостомия
недостаточность сфинктера Одди, который
является воротами в гепатобилиарную
систему.
Причины гипертонической гиперкинезии:
гипертония желчного пузыря
гипертония пузырного протока
спазм сфинктера Одди.
Хронический холецистит.
Подразумевает наличие воспалительных
изменений желчного пузыря. В патогенез
играют роль:
фактор инфекции
застой желчи
Оба эти фактора действуют одновременно.
Хронический холецистит может быть
результатом ранее перенесенного острого
холецистита. Хронический некакулькулезный
холецистит признается не всеми учеными.
Моржакко, Рысс — не признают. Скуйя,
Галкин — признают. Считается, что
некалькулезный холецистит является
предстадией (преморбидным состоянием)
калькулезного холецистита. Некалькулезный
холецистит развивается вследствие
ретроградного заброса панкреатического
сока в желчный пузырь, что приводит к
ферментативному хроническому холециститу
(ферменты проникают из вирсунгова
протока).
Основные причины развития хронического
холецистита.
Колибациллярная и кокковая инфекция.
Пути распространения: чаще всего
ретроградный путь из двенадцатиперстной
кишки, реже — гематогенный и лимфогенный.Дополнительные причины:
дискинезии
гиподинамия , редкие приемы пищи или
сочетанная патология ЖКТпаразитарные инфекции. Необходимо
учитывать, что воспалительная инфильтрация
слизистой желчного пузыря может
вовлекать париетальные листки брюшины,
что приводит к образованию спаек с
соседними органами и изменению клиники
хронического холецистита.Кроме того причинами хронического
холецистита , как калькулезного так и
некалькулезного могут быть: ожирение
и беременность, так как при этих
состояниях сдавливается желчный пузырь.
Клиника холецистита.
При калькулезном холецистите клиника
более выражена, чем при некалькулезном.
В основе патологических проявлений
лежит боль, которая зависит от типа
дискинезии. При гипотонической дискинезии
боли постоянные, тупые, ноющие. При
гипертонической дискинезии боли
интенсивные, схваткообразные,
кратковременные, недлительные, связанные
с приемом острой, жирной пищи, газированных
напитков, алкоголя. При вовлечении
брюшины в патологический процесс и
развитии перихолецистита боль
распространяется на всю правую половину
(болит “ вся печень”). Кроме того, боль
усиливается при поворотах, подъемах
тяжести. Иррадиация болей: вправо, в
подключичную, подлопаточную области,
в область сердца. Рвота: при обострении,
при гипомоторной дискинезии приносит
облегчение, при гипермоторной дискинезии
рвота облегчения не приносит. Отмечается
чувство горечи во рту, отрыжка горьким
при гипомоторной дискинезии. Может быть
кратковременная желтуха за счет спазма
сфинктера Одди + болевому синдрому
сопутствует субфебрилитет и подзнабливания.
Часто отмечаются астенический жалобы.
Основные симптомы.
Сбор анамнеза у больного с некалькулезным
холециститом занимает главное место.
Желчный пузырь пальпируется в следующих
случаях:
осложненный желчный пузырь по типу
водянкивыраженная гипотония
симптом Курвуазье, то есть рак головки
поджелудочной железы (как правило)
вызывает сдавление холедоха и вызывает
желтуху без каких-либо болезненных
проявлений.
При обострении положительными будут
следующие симптомы:
Симптом | смысл |
Керра | болезненность в |
Мерфи | болезненность в |
Ортнера-Грекова | боль при покалачивании |
Лепене | болезненность при |
Пекарского | болезненность при |
Френикус-симптом | болезненность при |
Зоны гиперестезии (Захарьева-Геда) :
боль возникает при надавливании на
поперечные отростки 7, 8, 9 грудных
позвонков.
Желчнокаменная болезнь — это болезнь
благополучия, болезнь нашего века. У
каждого десятого после 60-70 лет имеются
камни в желчном пузыре. ЖКБ составляет
5-10%. Еще в 6 веке ЖКБ описал Гален. В 1814
Шеврен (Франция) описал холестериновые
камни — “холе” — желчь, стерос — плотный.
В России Федоров внес большой вклад в
изучение ЖКБ.
ЖКБ = камень + движение камня + инфекция.
Желчный пузырь находится под гормональным
воздействием. Стимуляция секреции желчи
осуществляется холецистокинином,
гастрином, глюкагоном. Стимуляция и
выделение желчи осуществляется секретином
и вазоактивным интестинальным гормоном
(вазоактивный интестинальный пептид).
Торможение и выделение желчи осуществляется
соматостатином, панкреатическим
полипептидом, вазоактивными интестинальными
пептидами.
Желчь представляет собой коллоидный
раствор, находится в растворенном
состоянии активные вещества входят в
состав мицеллы. Основные вещества:
холестерин, фосфолипиды, лецитин, соли
желчных кислот. Соотношение этих
компонентов определяет растворимость
и мицеллярность. Холатохолестериновый
коэффициент: 1.3 : 1. Если содержание
желчных кислот уменьшается, то повышается
содержание холестерина и развивается
дискриния, а затем камни.
Схема литогенеза.
1. Повышается содержание холестерина,
то есть насыщение желчи холестерином
резко возрастает.
2. Инициирующий фактор — пищевой дисбаланс,
что ведет к воспалению стенок желчного
пузыря, затем происходит выделение
слизи с гликопротеидами и образование
комочков слизи, в которых откладывается
холестерин.
3. Изменение баланса факторов, ингибирующих
выпадение холестерина: лецитина и
желчных кислот.
Триангулярная схема (Mall)
При увеличении содержания холестерина
увеличивается угол треугольника.
Чем больше содержание холестерина, тем
быстрее он выпадает в осадок. Происходит
слияние и рост комочков слизи, что ведет
к образованию камней. Холестериновые
камни рыхлые. Возникновение микротрещин
при воспалении приводит к тому, что
внутрь камня проникает кальций, вода,
билирубин, и образуется пигментный
центр. Чисто холестериновые камни
рентген неконтрастны.
Если камень находится в дне или теле
желчного пузыря, то это немая зона.
Клиники нет. Это камненосительство.
Если камень находится в пузырном протоке,
то будут приступы печеночной колики,
которые могут быть при присоединении
инфекции.
Отметим, что симптомы зависят от места,
где остановился камень при движении.
Осложнения.
Водянка
Эмпиема
Перфорация
Развитие перитонита
Частичная или полная закупорка холедоха,
что ведет к развитию восходящей инфекции,
холангиту. Если не проводить терапию,
то разовьется холангиогепатит, а затем
вторичный билиарный цирроз печени.
Кроме того, если камень в холедохе, то
он создает препятствие оттоку желчи ,
нарушается отток ферментов поджелудочной
железы, так как в 80% субпапиллярный
ствол находится между вирсунговым
протоком и холедохом, что ведет к
развитию панкреатита.
Факторы риска ЖКБ,
чаще страдают блондинки
полные люди
гиподинамичные люди
после 40 лет
наличие генетической предрасположенности
дискинезия
прием гормональных препаратов, содержащих
эстрогены.
Клиническая классификация ЖКБ.
Хроническая болевая форма
Хроническая диспепсическая форма
Печеночная (желчная ) колика.
Латентная:
стенокардитическая. От этой формы умер
Боткин.Атралгическая
диэнцефальная
Триада Сеймта:
ЖКБ + хиатальная грыжа +дивертикулез
толстой кишки.
Постхолецистэктомический синдром.
Причины его возникновения.
I.
Билиарная диспепсия
билиарная дискинезия
II Органические поражения желчных путей
остаточный камень в холедохе
стриктура холедоха
стеноз сфинктера Одди
III Состояния, не обусловленные патологией
желчных путей:
синдром раздраженной толстой кишки
панкреатит
гепатит
дуоденит
язвенная болезнь двенадцатиперстной
кишки
Дифференциальный диагноз: ЖКБ
дифференцируют с:
хроническим некалькулезным холециститом,
острым гангренозным холециститом —
эмпиемой. При это буду острофазовые
реакции, сильные боли, лихорадка.Правосторонней печеночной коликой:
при этом будет иррадиация в пах, бедро,
то есть вниз.Язвенной болезнью , локализованной в
луковице: есть анамнез, данные
обследования.Острым панкреатитом: иррадиация в
спину, опоясывающие боли.Острым аппендицитом: если боли в правой
подвздошной области уменьшаются, то
это деструкция отростка.Раком желчных путей и желчного пузыря.
Начало постепенное, постепенно
развивается желтуха.
Диагностика заболеваний желчного
пузыря.
Холециститы: лейкоцитоз, ускоренная
СОЭ, эозинофилия, если есть паразитарная
инфекция, то в моче: увеличение желчных
пигментов и уробилина, в биохимическом
анализе крови: признаки холестаза,
увеличение щелочной фосфатазы,
гамма-глутаминтранспептидазы,
лецинаминопептидазы, альфа2 и
гамма-глобулиновых фракций, снижение
альбумина при длительной желтухе,
умеренное увеличение АЛТ и АСТ.
Дуоденальное зондирование.
Трехфракционный метод Мейцера и Лайона.
Порции:
А — содержимое двенадцатиперстной кишки
В — содержимое желчного пузыря
С- пузырная желчь.
Важно обращать внимание на количество
желчи в порции В. Нормальное количество
желчи — 30-35 мл. Если порция В не получена,
то желчный пузырь отключен или сестра
делает что-то неправильно.
Пяти фракционный уругвайский метод.
Определяют количество полученной
желчи, состояние сфинктера Одди.
1 фаза — фаза холедоха — фаза общего
желчного протока. Количество желчи
20-35 мл.
2 фаза — фаза закрытого сфинктера Одди.
Время 3-5 минут. Если меньше — гипотония.
Если время больше — гиперкинезия.
3 фаза — аналогична фазе А при трехфракционном
методе. Это фаза открытого сфинктера
Одди или дуоденальной желчи. Время 2-4
минуты. Желчь светлая. Эта фаза до
появления темной желчи. Количество
желчи — 3-5 мл.
4 фаза — фаза желчного пузыря. Время 20-30
минут. Количество желчи 30-50 мл.
5 фаза — фаза С. Печеночная фаза. Время
20-30 минут. Количество не более 50 мл
(примерно 20).
Кроме того, определяют лейкоциты, но
главное — эпителиодные клетки. По их
количеству судят о наличии воспалительного
процесса в различных зонах. Если
эпителиодные клетки мелкие, то
воспалительный процесс во внутрипеченочных
желчных путях. Если эпителиодные клетки
удлиненные, то воспалительный процесс
в холедохе. Если эпителиодные клетки
широкие, то воспалительный процесс в
желчном пузыре. Чистых лейкоцитов в
желчи нет, так как они там погибают.
Количество эпителиоидных клеток:
А — 200- 300
В — 300 — 400
С — 300
У больных в порции В до 8-9 тысяч
эпителиоидных клеток.
Ранее использовалось хромотическое
дуоденальное зондирование с метиленовым
синим. Сейчас этот метод не применяют.
Рентген: определяются функциональные
особенности желчного пузыря, спайки,
конкременты и др. С помощь обзорной
рентгенограммы определяют конкременты.Холецистография: сейчас применяется
редко.Холангиография: внутривенно дают
контраст, который выявляет патологию
желчевыводящих путей.Сонография
КТ
ЯМРТ
ЧЧХ — чаще делают хирурги. Выявляют
конкременты и др.Ретроградная панкреатохолангиография.
Лечение.
Главная задача — устранить симптомы
заболевания и предотвратить образование
камней на стадии дискринии.
Диета: стол №5. Прием пищи 4-6 раз в день.
Диета молочно-растительная. Исключают
жирную пищу. Необходимы блюда, богатые
овощами и фруктами, желчегонные средства:
при некалькулезном холецистите назначают
холекинетики и холеретики. При калькулезном
холецистите эти препараты противопоказаны.
Холекинетики: ксилит, сорбит, английская
соль, смесь Бурже , 20 мл — 40% глюкозы —
слепое зондирование. Натощак за 1 час
до еды выпивается 50 г 40% глюкозы. Затем
ложатся на правый бок с грелкой.
Холеретики — аллохол, холосас, холензим,
травма берберина, сульфаты. Минеральная
вода — Ессентуки — 4, Боржоми. Если есть
повышение температуры и воспаление, то
назначают антибиотики. Делают посев
желчи. При кокковой флоре назначают
фурозолидон. При смешанной флоре —
трихопол не более 5 дней. Палочки —
бисептол 2 раза в день.
Холангит — антибиотики широкого спектра
действия: тетрациклин по 0.2 4 раза,
гентамицин — 80 мг 2 раза в день. Для
растворения камней используют
литолитические препараты, содержащие
хемодезоксихолевую и хемоурсодезоксихолевую
кислоту. Препараты — хемодиол, хемофальк.
Растворимы только холестериновые камни.
Кроме этого, используются хирургические
методы лечения:
холецистэктомия
дробление камней с помощью ультразвука
При дискринии назначают натощак 100-150
г свежих фруктов или овощей — морковь,
кислая капуста.
Мансуров для улучшения желчеоттока и
секреции желчных кислоты назначают
фенобарбитал, зиксорин, так как они
иницируют оксидазную систему.
Лиобил назначают для профилактики
камней.
Показания к госпитализации:
острый холецистит
частые обострения с лихорадкой
обтурационная желтуха
некупируемые в течение нескольких дней
приступы печеночной колики
Показания к операции:
если человеку до 50 лет, стадия ЖКБ
латентнаяесли выраженный болевой синдром,
обтурационная желтуха, то проводят
консервативную терапию, а затем —
операция.
Соседние файлы в предмете Госпитальная терапия
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
