Хирургия поджелудочной железы у детей баиров

Г. А. Баиров

Хирургические заболевания поджелудочной железы наблюдаются у детей в различные возрастные периоды. У новорожденных относительно часто встречаются пороки развития pancreas, вызывающие нарушения проходимости двенадцатиперстной кишки из-за ее сдавления или ведущие к серьезным общим изменениям функции пищеварительного тракта в связи с кистофиброзным перерождением железы. У более старших детей сравнительно нередко возникают острые панкреатиты, обусловленные различными причинами. Диагностика их сложна и мало известна практическим врачам—педиатрам, что часто приводит к позднему распознаванию заболевания и направлению ребенка в хирургический стационар уже при наличии серьезных осложнений. Не меньший удельный вес в проблеме хирургических заболеваний поджелудочной железы имеет травма этого органа и ее последствия. Доброкачественные и злокачественные опухоли pancreas встречаются чаще, чем диагностируются в связи с малой изученностью этого раздела детской онкологии.

В последние годы в литературе стали появляться отдельные сообщения о врожденных и приобретенных хирургических заболеваниях поджелудочной железы у детей, однако публикуемые в периодической печати работы обычно основаны на единичных наблюдениях и не содержат обобщающих рекомендаций.

В основных руководствах по детской хирургии патологии pancreas также уделяется недостаточно внимания (С. Д. Терновский, 1959; С. Я- Долецкий, Ю. Ф. Исаков, 1970; Г.. А. Баиров, 1973; Gross, 1953; Grob, 1957; Benson, 1962, и др.). В то же время заболевания поджелудочной железы являются тяжелыми и часто трудно поддающимися лечению. Их разнообразие и особенности клинических проявлений у детей в различных возрастных группах дают повод к многочисленным диагностическим и тактическим ошибкам. Все это обусловливает значительный интерес широкого круга врачей к патологии pancreas.

Изучение этой сложной проблемы может осуществляться лишь при четком взаимодействии хирургов, педиатров, рентгенологов, биохимиков, анестезиологов и других специалистов.

Нами сделана попытка создания монографического пособия по диагностике и лечению хирургических заболеваний поджелудочной железы у детей. В книге отражен опыт кафедры детской хирургии Ленинградского ордена Трудового Красного Знамени педиатрического медицинского института, где за последние 20 лет оперировано более 250 детей с различными заболеваниями и пороками развития pancreas. Большинство больных неоднократно обследовано в различные сроки после хирургического лечения.

На основании анализа литературы и собственных данных в первых двух главах монографии представлены основные сведения об анатомо-физиологических особенностях поджелудочной железы в возрастном аспекте. Разобраны основные способы лабораторной диагностики нарушений функции pancreas применительно к разбираемым заболеваниям.

В специальных главах подробно изложены клиническая картина, методы рентгенологического обследования и дифференциальная диагностика. В удобной для читателя последовательности в каждой главе представлены показания к проведению консервативных мероприятий, характер необходимой предоперационной подготовки, детали техники хирургического вмешательства и последующего ведения больного. Отдельно разбираются возможные осложнения, методы профилактики и лечения.

Работая над монографией, авторы прежде всего ставили перед собой задачу практической помощи врачу в разрешении сложных проблем диагностики, хирургической тактики и методов лечения детей различных возрастных групп с хирургическими врожденными и приобретенными заболеваниями поджелудочной железы. Мы с благодарностью примем все замечания и пожелания читателей по вопросам, затронутым в книге.

^ Изолированное повреждение диафрагмы не сопровождается характерными признаками. Ребенок жалуется на боли в животе и груди, затрудненный вдох. Некоторое диагностическое значение имеет иррадиация болей в плечо или надплечье. Пальпация живота болезненна в верхних отделах. Общее состояние ребенка резко ухудшается при смещении в грудную полость и ущемлении брюшных органов. Развивается картина тяжелого шока. Выражены расстройства дыхания и сердечной деятельности. Физикальные данные при исследовании грудной клетки зависят от степени перемещения брюшных органов. Как правило, отмечается смещение границ средостения. Если произошло внедрение в грудную полость желудка или кишок, то перкуторно выявляется тимпанит, а при аускультации — шум плеска. Смещение в грудную полость печени или селезенки сопровождается притуплением перкуторного звука в соответствующих местах, а при выслушивании дыхательные шумы не определяются.

Наиболее сложна диагностика разрыва при комбинированной травме живота. Обычно более яркие симптомы повреждения органов брюшной полости, сопровождающиеся внутрибрюшным кровотечением и тяжелым шоком, полностью маскируют травму диафрагмы. Только в случаях значительного перемещения органов живота в грудную полость, вызывающего значительные расстройства дыхания, можно заподозрить наличие острой травматической диафрагмальной грыжи. Физикальные данные помо-

гают диагностике. Окончательное суждение о наличии смещения органов брюшной полости в грудную можно сделать после рентгенологического исследования. На снимках в грудной полости отчетливо видны газовые пузыри желудка или типичная гаустрация кишечных петель. Смещение селезенки определяется менее отчетливо.

Дифференциальную диагностику разрыва диафрагмы проводят с повреждением легкого (при наличии гемопневмоторакса). Особая сложность клинической картины и тяжесть течения этих повреждений создают значительные трудности для диагностики. Только рентгенологическое исследование позволяет уточнить характер повреждения.

Лечение — хирургическое. Выявленный разрыв диафрагмы является показанием к немедленной операции.

^ должна быть кратковременной и интенсивной, направленной на ликвидацию шока. Операцию проводят под эндотрахеальным наркозом и защитным переливанием крови.

Техника зашивания разрыва диафрагмы. Производят срединную лапаротомию, тщательную ревизию органов брюшной полости. Обнаруженный дефект диафрагмы после гемостаза зашивают одним рядом отдельных шелковых швов. При краевых отрывах диафрагму подшивают к грудной стенке, проводя нити вокруг ребра. Операцию заканчивают послойным зашиванием раны брюшной стенки. Пневмоторакс ликвидируют путем пункции плевральной полости и отсасыванием воздуха шприцем Жане с одновременным расправлением легкого аппаратом для наркоза.

При комбинированной травме, кроме тяжелого шока, у ребенка обычно нарастают явления внутреннего кровоизлияния. Оперативное вмешательство в таких случаях не терпит отлагательства. Ребенка немедленно доставляют в операционную, струйно переливают кровь (в 2—3 вены одновременно), начинают наркоз и хирургическое вмешательство. Тактика врача при выборе очередности ликвидации последствий травмы зависит от операционных находок. В первую очередь останавливают кровотечение, затем зашивают (резецируют) поврежденные полые органы, в последнюю очередь ликвидируют разрыв диафрагмы. Эта последовательность может быть нарушена в связи с особенностями выявленных повреждений.

^ При изолированном разрыве диафрагмы в послеоперационном периоде лечебные мероприятия должны быть направлены на предупреждение хирургической инфекции и осложнений со стороны легких. Ребенку назначают антибиотики, оксиге-нотерапию, придают возвышенное положение. На следующий день после операции назначают активную дыхательную гимнастику. Контрольную рентгенограмму проводят через 2—3 дня. Выявленный гемоторакс является показанием к пункции плевральной полости. При сочетанной и комбинированной травме назначают (кроме указанного выше) лечебные мероприятия, рекомендованные в послеоперационном периоде детям с повреждением соответствующих органов грудной и брюшной полостей.
^
Повреждения поджелудочной железы у детей встречаются относительно редко. Мы наблюдали в основном детей с закрытым повреждением и лишь 2 детей — с ранением поджелудочной железы. У половины оперированных пострадавших была сочетанная травма органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Закрытые повреждения поджелудочной железы могут быть результатом прямого воздействия значительной силы на живот (падение;с высоты, «транспортная» травма). Однако для детей характерен ушиб при падении с велосипеда, так как положение поджелудочной железы на проекции позвоночника способствует ее сдавлению между травмирующим предметом {рукоятка руля) и телами позвонков (рис. 74).

Повреждения поджелудочной железы мы подразделяем на ушиб, под-кэпсульную гематому, разрыв без травм главного протока, повреждение главного протока и размозжение или отрыв участка железы (рис. 75), По локализации принято различать повреждения в области хвоста железы, тела и головки.

^ изолированного повреждения поджелудочной железы у детей имеет относительно мало характерных симптомов [Баиров Г. А., 1976; Баиров Г. А., 1978, и др.], однако внимательная оценка анамнестических данных (обстоятельства травмы, первые проявления) и подробное обследование ребенка позволяют поставить правильный диагноз.

Важная роль в диагностике должна отводиться подробно собранному анамнезу. Механизм травмы — удар о руль велосипеда — предполагает возможность повреждения поджелудочной железы. Сразу после травмы у большинства детей возникают сильнейшие боли в надчревной области, возможна иррадиация в левую поясничную область. Обращают на себя внимание выраженная бледность больного, часто двигательное беспокойство, тяжелое общее состояние (шок I—II стадии). Рвота неоднократная, может быть типа «кофейной гущи» (при сочетанием повреждении слизистой оболочки желудка). Пульс частый, слабого наполнения. Артериальное давление остается в пределах возрастной нормы. Живот несколько вздут в надчревной области, здесь же иногда можно заметить кровоизлияние на коже в виде «монетообразного пятна» Пальпация болезненна над пупком и слева, слева же выявляется положительный симптом поколачи-вания. Напряжение мышц передней брюшной стенки определяется спустя не менее 4—6 ч после травмы. Тогда же можно обнаружить перкуторную болезненность в надчревной области и слабоположительный симптом Щеткина—Блюмберга. Симптом исчезновения пульсации брюшной аорты над пупком, по нашим наблюдениям, отмечается редко. Свободная жидкость в отлогих местах живота не определяется. Довольно часто наблюдается «двухмоментное» течение. В первые часы ребенок жалуется на умеренные болевые ощущения в надчревной области, иногда рвоту Затем в течение нескольких часов жалоб нет, поведение не отличается от обычного, о травме может быть забыто. Однако внезапно наступает резкое ухудшение общего состояния, появляются сильнейшие боли в животе, «неукротимая» рвота. Развиваются клиническая картина шока или отчетливые симптомы внутрибрюшного кровотечения [Баиров Г. А., 1978].

^ При изолированной травме поджелудочной железы анализы необходимо неоднократно повторять с интервалом в 4—6 ч. В некоторых случаях повышение активности амилазы в моче наступает через 24—72 ч, и в течение этого времени проводят исследование ферментов крови и мочи для исключения травмы поджелудочной железы. Активность липазы в крови повышается на 2—3-и сутки с момента травмы и держится на высоких величинах в течение длительного времени, поэтому для неотложной диагностики травмы поджелудочной железы определение этого фермента непригодно. Исследование активности трипсина и ингибитора трипсина не применяется.

При рентгенологическом обследовании брюшной полости каких-либо характерных для повреждения поджелудочной железы симптомов обычно не выявляется. Если возможно исследование ребенка в вертикальном положении, то на обзорной рентгенограмме можно обнаружить скопление газа в желудке, толстой и тонкой кишке соответственно левому верхнему отделу живота.

Сложные методы обследования — панкреатография, сцинтиграфия и целиакография — у детей не применяются.

Клиническая картина сочетанной травмы поджелудочной железы и других органов брюшной полости (забрюшинного пространства) определяется чаще всего более яркими симптомами повреждения печени, селезенки, кишечника или почек. Только повышение активности амилазы в крови и моче помогает заподозрить травму поджелудочной железы. В связи с этим мы рекомендуем проведение этого исследования у детей во всех случаях тяжелой травмы органов брюшной полости.

^ Имеющаяся клиническая картина позволяет заподозрить повреждение полого органа, левой почки, селезенки или печени.

Рентгенограмма в латеропозиции или при вертикальном положении ребенка позволяет с большой убедительностью отвергнуть разрыв желудка и кишки по отсутствию свободного газа в брюшной полости. При подозрении на поражение почки необходимо в срочном порядке провести внутривенную урографию. Всем больным, поступающим с травмой верхних отделов живота, проверяется активность амилазы в моче в динамике, увеличение которой достоверно указывает на повреждение поджелудочной железы.

Нельзя забывать о возможном сочетании подкожного разрыва двенадцатиперстной кишки и повреждения поджелудочной железы. При подозрении на разрыв кишки обязательно проведение диагностических мероприятий, включающих в себя контроль за активностью ферментов в сыворотке крови и в моче.

Особое отношение выработалось у нас к применению для дифференциальной диагностики методики «шарящего катетера», показаниями к которой мы считаем:

1) Малый возраст ребенка (до 3 лет) при необъяснимо тяжелом состоянии его после травмы;

2) бессознательное состояние больного с множественными повреждениями при отсутствии адекватной реакции на правильно проводимую инфузионную терапию (следить за почасовым диурезом!);

3) наличие микросимптоматикн со стороны живота при нарастании на фоне проводимого лечения общих симптомов шока (анемизация, частый пульс, нарастание лейкоцитоза, снижение почасового диуреза и т.д.).

У больных с комбинированной травмой органов брюшной полости диагностику облегчает применение методики «шарящего катетера», однако при изолированном повреждении поджелудочной железы и при закрытом повреждении двенадцатиперстной кишки микролапаротомия («шарящий катетер») не дает никаких сведений в ранние сроки после травмы. Через 1—2 сут после травмы можно иногда отметить наличие геморрагической жидкости в брюшной полости из-за развития травматического панкреатита. Анализ полученной жидкости может показать повышенную активность амилазы. Можно применить упрощенный способ определения повышенной активности ферментов в содержимом брюшной полости, применяя пробу на «просветление» рентгеновской пленки, отмечаемое через 5—10 мин после нанесения нескольких капель содержимого на слой желатина.

Таким образом, диагностика закрытых повреждений поджелудочной железы в настоящее время возможна до операции. Предположение о повреждений поджелудочной железы требует динамического контроля за активностью панкреатических ферментов в крови и моче. Стойкое повышение активности амилазы в сыворотке крови и моче помогает с полной достоверностью поставить диагноз: «повреждение поджелудочной железы» У детей с ранением поджелудочной железы дифференциальная диагностика проводится уже во время лапаротомии, так как проникающее ранение брюшной полости является показанием к ее ревизии