История болезни псевдокиста поджелудочной железы
Московская медицинская академия
им. И.М.Сеченова
Кафедра хирургии МПФ
История болезни
Диагноз: хронический панкреатит в стадии обострения, киста головки поджелудочной железы
Общие сведения
Фамилия, имя, отчество: ХХХ
Возраст: 52 года
Образование: среднее специальное
Профессия: слесарь
Место работы:
Место жительства: г. Москва
Дата и час поступления в стационар: 4.03.07 г., ночью
Кем направлен больной: СМП
Диагноз направившего учреждения: ЖКК, гипертоническая болезнь 3 степени
Диагноз при поступлении: хронический панкреатит в стадии обострения
Клинический диагноз:
А)основное заболевание: острый панкреатит
Б)осложнение основного заболевания: киста головки поджелудочной железы
В)сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь 3 степени
Операция: не было
Дата выписки: 15.03.07 г.
Жалобы
На момент курации жалобы на интенсивные боли в левой подрёберной и эпигастральной областях, слабость.
Жалобы при поступлении: интенсивные боли по всему животу, возникшие после приёма обильного количества копчёной и солёной пищи, алкоголя, длящиеся 1 день, тошнота, неукротимая рвота желудочным содержимым с прожилками крови, повышение АД до 210/110 мм.рт.ст.
Anamnesis Morbi
марта 2007 г. больной впервые отметил появление интенсивных болей по всему животу, возникших после приёма обильного количества копчёной и солёной пищи, алкоголя, сопровождающихся тошнотой, неукротимой рвотой желудочным содержимым с прожилками крови. Приступ ничем не купировал. Спустя сутки СМП больной был направлен в ГКБ №71. Состояние больного на момент поступления удовлетворительное, объективно: бледность кожных покровов, температура тела 36.60С, дыхание везикулярное, тоны сердца приглушены, АД 210/110 мм.рт.ст., отмечается болезненность по всему животу, преимущественно в эпигастральной области. Предположительный диагноз: хронический панкреатит в стадии обострения. За время нахождения в клинике больному были выполнены: УЗ-иследование, ЭКГ, общий анализ крови, б/х крови, анализ мочи, анализ крови (ВИЧ, HBsAg). Была назначена терапия: глюкоза 5% 400 мл+новокаин 0.25% 200 мл, инсулин 5 ЕД, церукал 1.0 мл в/м, ацилок 1.0 мл в/м, гемодез 400 мл, омез 1т. н/н, цефазолин 1 т./3 раза в день, но-шпа 2.0 мл, папаверин 2.0 мл, аскорбиновая кислота 10 мл, трихопол 1т/3 раза в день. Использование консервативной терапии привело к исчезновению болей и улучшению общего состояния больного.
Anamnesis vitae
Больной родился 13.11.54 г., в Москве, в срок. Вскармливался грудным молоком матери. Рос и развивался нормально. От сверстников в умственном и физическом развитии не отставал. Детских болезней не помнит. Учился неохотно. После школы получил среднее техническое образование. Служил в армии. На данный момент работает в …..режим труда не нормирован, работа не связана с профессиональными вредностями. Питание в течение жизни регулярное, обильное, предпочтение отдаёт копчёным и солёным блюдам. Спортом не занимался. Семейное положение: женат, имеет 2 детей (здоровы). Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, живёт в благоустроенной квартире со всеми коммунальными удобствами. Травм, операций не было. Контакты с инфекционными больными отрицает. Наличие сахарного диабета, венерических заболеваний отрицает. Гемотрансфузий не было. Наследственность не отягощена. Отмечает наличие аллергических реакций на пенициллин (сыпь по типу крапивницы), йод (ожоги). Вредный привычки: алкоголь еженедельно, по 500 мл. Курение, злоупотребление наркотическими средствами отрицает.
Настоящее состояние больного (status presents)
Общее состояние: удовлетворительное.
Положение в постели: активное.
Выражение лица: доброжелательное, не отражает каких-либо патологических процессов.
Тип телосложения: нормостенический, степень упитанности повышенная, рост 1.73 см, вес 80 кг. ИМТ 26.
Кожа и видимые слизистые оболочки: окраска кожи розовая, отмечается повышенная потливость. Окраска конъюнктивы век и склер нормальная. Рубцов нет. Эластичность кожи нормальная. Оволосение по мужскому типу. Волосы и ногти без изменений.
Подкожная клетчатка: развита избыточно, толщина кожной складки у угла лопатки 3 см, на уровне пупка 4 см. Отёков нет.
Лимфатические узлы: при осмотре не видны. При пальпации определяются подчелюстные, подмышечные л/у размером около 6 мм и паховые размером около 1 см, эластической консистенции, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями. Другие группы лимфоузлов не пальпируются.
Общее развитие мышечной системы умеренное, мышечная сила верхних и нижних конечностей удовлетворительная. Атрофий и гипотрофий не выявлено. Болезненность при пальпации отсутствует. Тонус мышц одинаков с обеих сторон.
При обследовании костей (черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей) деформаций не наблюдается. Болезненности при пальпации нет. Суставы правильной конфигурации, безболезненные. Деформаций, припухлости не отмечается. Пассивные и активные движения выполняет в полном объёме.
Грудные железы симметричные, правильной формы, при пальпации патологических образований не выявлено.
Органы дыхания
Жалоб со стороны дыхательной системы не предъявляет.
Дыхание через нос свободное. Форма носа не изменена. Патологического отделяемого нет. Обоняние без изменений. Голос чистый, низкий.
Грудная клетка правильной конфигурации, цилиндрической формы, симметричная, без деформаций. Ключицы и лопатки на одном уровне. Лопатки плотно прилегают к грудной стенке, эпигастральный угол прямой. Ритм дыхания правильный, с частотой 16 дыхательных экскурсий в минуту. Движение обеих половин грудной клетки при дыхании синхронное. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания смешанный.
При пальпации грудная клетка безболезненна. Эластичность в норме. Голосовое дрожание не изменено. Длина окружности на высоте максимального вдоха 101 см, на высоте выдоха 95 см.
При сравнительной перкуссии лёгких выявляется ясный лёгочный звук.
Данные топографической перкуссии:
Высота стояния верхушек: спереди — справа на 2 см выше уровня ключицы, слева на 2,5 см выше уровня ключицы; сзади — на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Ширина полей Кренинга: справа — 4.5 см, слева — 5 см.
Нижние границы лёгких:
1.Правое лёгкое:
-по окологрудинной линии 5 межреберье
по средне-ключичной линии 6 ребро
по передней подмышечной линии 7 ребро
по средней подмышечной линии 8 ребро
по задней подмышечной линии 9 ребро
по лопаточной линии 10 ребро
по околопозвоночной линии на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка
. Левое лёгкое:
по передней подмышечной линии 7 ребро
по средней подмышечной линии 8 ребро
по задней подмышечной линии 9 ребро
по лопаточной линии 10 ребро
по околопозвоночной линии на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка
Суммарная подвижность нижних краёв лёгких справа и слева:
средняя подмышечная линия 6 см
лопаточная линия 5 см
При аускультации выслушивается везикулярное дыхание над всеми полями лёгких.
Бронхофония не изменена, одинакова с обеих сторон. Шум трения плевры не выслушивается.
Сердечно-сосудистая система
Жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы нет.
При осмотре область сердца без видимых изменений, сердечный горб отсутствует, сердечный толчок не определяется. Верхушечный толчок пальпируется на уровне 5 межреберья на 1 см кнаружи левой среднеключичной линии. Перкуссия сердца (определение границ относительной сердечной тупости):
правая в 4 межреберье по правому краю грудины
левая на 1 см левее среднеключичной линии в 5 межреберье
верхняя на уровне 3 межреберья слева по среднеключичной линии
При аускультации сердца тоны сердца приглушены, частота сердечных сокращений 80 уд/мин. Шумов в сердце нет.
Исследование сосудов: осмотр сосудов шеи — без изменений, вены не набухшие. При аускультации артерий патологические изменения не выявлены. При пальпации лучевой артерии пульс синхронный на обеих руках, ритмичный, с частотой 80 уд/мин. АД на левой руке 140/90 мм.рт.ст., на правой 140/95 мм.рт.ст. При осмотре подкожные вены не изменены.
Органы пищеварения
Жалобы изложены в разделе «Жалобы».
При опросе: аппетит хороший, в течение дня употребляет достаточное количество пищи и жидкости, жевание и глотание в норме; стул регулярный, испражнения оформленные, без патологических выделений.
При осмотре полости рта: слизистая оболочка ротовой полости и дёсны бледно-розовой окраски.
Язык розовой окраски, влажный, обложен беловатым налётом; расположен по срединной линии. Нёбные дужки без патологий.
Живот при осмотре симметричный, участвует в акте дыхания. Грыжевых выпячиваний не наблюдается. Длина окружности живота на уровне пупка 84 см.
При перкуссии живота отмечается тимпанический звук. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, отмечается инфильтрат в подложечной и левой подрёберной области.?? Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. При аускультации выслушиваются перистальтические кишечные шумы. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на протяжении 12 см, диаметром 4 см, плотноэластической консистенции, гладкая, подвижная, безболезненная, неурчащая. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области на протяжении 7 м, цилиндрической формы, диаметром около 4 см, плотноэласти
Источник
Острый рецидивирующий пакреатит. Панкреонекроз. Псевдокиста поджелудочной железы. Хронический поверхностный гастродуоденит
Доступные файлы (1):
n1.doc
1 2 3 4
ГОУ ВПО Ульяновский Государственный Университет
Институт медицины, экологии и физической культуры
Медицинский факультет
Кафедра госпитальной хирургии
Заведующий кафедрой, заслуженный работник Высшей школы РФ,
Академик РАЕН, д. м. н., профессор Мидленко В.И.
Учебная история болезни
Хирургического больного
МУЗ УГКБСМП
Дата поступления больного:27.12.09
Дата выписки больного: 18.01.10
Палата № 307
Клинический диагноз: Острый рецидивирующий панкреатит.Панкреонекроз.Псевдокиста головки поджелудочной железы.
Сопутствующие заболевания: Хронический поверхностный гастродуоденит.
Дата курации студентом: 11.01.10
Дата сдачи истории болезни:
Куратор: студентка группы П502
Преподаватель: С.В.
Ульяновск 2010
ОБЩИЕ ДАННЫЕ:
-
Ф.И.О. -
Возраст 27 лет -
Место работы: водитель -
Место жительства г.Ульяновск -
Дата и время поступления в клинику: 27. 12. 09 г 11.00 -
Направлен ПСП-2 -
Предварительный диагноз: Острый панкреатит. -
Клинический диагноз: Острый рецидивирующий панкреатит.Панкреонекроз.Псевдокиста головки поджелудочной железы. -
Сопутствующие заболевания: Хронический поверхностный гастродуоденит. -
Осложнения в течение заболевания: отсутствуют -
Назначение операции: не назначена. -
Исход: Благоприятный
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
Жалобы на боли в эпигастральной и пупочной областях, средней интенсивности, опоясывающего характера, тяжесть в левом подреберье, возникающие через 1 час после приема пищи, тошноту, рвоту,не приносящую облегчения.
ANAMNESIS MORBI
24 декабря 2009 года почувствовал резкую боль в области эпигастрия ,больше слева,так же тошноту.В течении дня была рвота,не приносящая облегчения.За мед.помощью не обращался.Боль купировал приемом димедрола (5тб).На следующий день обратился в поликлинику, но от госпитализации в больницу отказался.26 числа боли продолжались,принимал самостоятельно таблетки димедрола.27 числа утром,всвязи с общим ухудшением состояния вызвал бригаду скорой мед. помощи и был доставлен в приемный покой МУЗ УГКБСМП.По прибытии был госпитализирован в хирургическое отделение .После осмотра дежурным хирургом был поставлен предварительный диагноз-острый рецидивирующий панкреатит и назначено дополнительное обследование.Результаты УЗИ: Острый панкреатит.Псевдокиста головки поджелудочной железы.ФГДС:хронический поверхностный гастродуоденит.В ОАМ белок.лекоцитурия,эритроцитурия.Диастаза мочи 140(повышена).До дня курации больной получал консервативное лечение.; 4 января 2010 года случилось резкое ухудшение состояния..Диастаза мочи поднялась до 280. ,общий билирубин до 61,5 ммоль/л,из него прямого 34.2 ммоль/л.
6 января больной пришел в стабильное состояние.По результатам УЗИ :острый панкреатит,деструкция паренхимы поджелудочной железы.
Известно , что с аналогичными жалобами обращался в 2001 году,поставлен диагноз острый панкреатит. тогда впервые появились тупые боли в эпигастральной области, а также возникла тошнота и рвота. В 2005 году-острый рецидивирующий панкреатит.
Данных обьективного исследования-при глубокой пальпации незначительная болезненность в области эпигастрия и левом подреберье.
ANAMNESIS VITAE
родился в 1981 году, в городе Ульяновске, в семье рабочего. Материально-бытовые условия в детские годы были удовлетворительными.
В школу пошёл в возрасте 7 лет, учился удовлетворительно. Окончил 11 классов после чего поступил в ПТУ ,но не окончил. В 2000 году служил в армии.С 2002 года работает водителем.. Не женат. В данный момент материально-бытовые условия удовлетворительные.
Из перенесённых заболеваний отмечает грипп, ангину, ОРВИ, ветряную оспу. Операций не проводилось. Туберкулёз и венерические заболевания отрицает.
В анамнезе- сахарный диабет.
Непереносимости лекарственных средств не отмечает. Со слов больного: алкоголь употребляет умеренно. Курит.
Наследственность не отягощена.
STATUS PRAESENTS
Общее состояние больного на момент осмотра удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Телосложение правильное, конституция астеническая..
Вес 70 кг, рост 180 см, температура тела в подмышечной впадине 36,7 0 С.
Кожа бледно-розовая, без пигментаций. Сыпей, трещин, геморрагий, расчёсов нет. Видимых опухолей нет. Влажность кожи умеренная, её эластичность и тургор тканей сохранены. Ногти и волосы без патологических изменений.
Видимые слизистые розового цвета, без высыпаний, влажные.
Подкожная жировая клетчатка недостаточно развита, толщина кожной складки в области угла лопатки один сантиметр.
Отеков нет. Крепитации, болезненности при пальпации нет.
Лимфатические узлы — затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются, кожа над ними без изменений.
Мышцы развиты равномерно, тонус их сохранен, сила не уменьшена. Контрактур, уплотнений в мышцах нет..
Кости без патологических изменений. Искривлений позвоночника, за исключением физиологических, нет. Болезненности при пальпации, перкуссии костей нет.
Суставы обычной формы, безболезненны, кожа над ними без изменений. Движения в суставах сохранены в полном объёме, без хруста, свободные. Болезненности при пальпации суставов нет.
Нервно-психический статус: Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Оболочечные симптомы отрицательные. Зрачки расширены, живо реагируют на свет. Адекватен во времени и пространстве
Сердечно-сосудистая система
Границы сердечной тупости в норме.Тоны сердца ясные,ритмичные.
АД 120/80, Ps=ЧСС=72 уд/мин.ритмичный,удовлетворительных качеств.
Дыхательная система
На момент курации носовое дыхание не затруднено. Отделяемого из носа нет. Грудная клетка симметрична, правильной цилиндрической формы, обе ее половины равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, ЧДД=18 в 1 мин.
При пальпации грудная клетка безболезненна, нормальной резистентности.
Перкуторно над всей площадью проекции легких определяется ясный легочный звук.
Границы легких не изменены.
Аускультативно над всей поверхностью легких определяется везикулярное дыхание.
Хрипов нет.
Пищеварительная система
На момент курации слизистая полости рта розового цвета, десны без патологических изменений. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Десны без патологических изменений. Зубы кариозные.
Патологических изменений небных миндалин нет.
Живот не вздут. Форма живота не изменена, при осмотре живот симметричен, пупок втянут, равномерно участвует в акте дыхания.
Пальпация. Поверхностная по Образцову – Стражеско безболезненна, живот мягкий. Грыжевых выпячиваний не обнаружено. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный.
Симптом Керте(умеренное напряжение мыщц в надчревной области), Мейо-Робсона(болезненность в левом реберно-позвоночном углу)отрицательные. Симптом Мондора, Воскресенского,– отрицательные.
При глубокой пальпации живота выявлена незначительная болезненность в области левого подреберья и эпигастральной области.Напряжение брюшной стенки отсутствует.
В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка.диаметром 2 см,подвижная,эластичная,безболезненная,не урчит.В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка-2 см в диаметре,мягкая,подвижная.безболезненная,не урчит.Остальные отделы толстой кишки не пальпируются.При перкуссии области живота-тимпанический звук.Перистальтика кишечника активная.Шум трения брюшины отсутствует.Стул оформленный.1 раз в сутки.
Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется.Правая акромиальная.лопаточная точки безболезненны,симптомы Мерфи,Кера,Ортнера, френикус-отрицательные.размеры печени по данным перкуссии по Курлову 9см*8см*7см.
Размеры селезенки –длинник по 10 ребру 6 см,поперечник 4 см.
Мочевыделительная система
Визуально область поясницы не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. При глубокой пальпации почки малоподвижны, гладкие, эластической консистенции.
При осмотре, пальпации и перкуссии области мочевого пузыря патологии не выявлено
Мочеиспускание произвольное, безболезненное, цвет мочи соломенно-желтый, прозрачная.
Половые органы развиты по мужскому типу, соответственно возрасту.
STATUSLOCALIS
Осмотр:
живот симметричный с обеих сторон, не вздут, брюшная стенка в акте дыхания участвует. Венозной сети и перистальтики не видно, послеоперационных рубцов нет, стрий нет, видимых объемных образований нет.
Перкуссия:
печень: размеры по Курлову: 9*8*7см
селезенка: поперечный размер 10см
Поперечный размер- 4 см
Пальпация:
При поверхностной пальпации передняя брюшная стенка не напряжена, безболезненна, локальных объемных образований нет. Диастаз и грыжевых ворот не обнаружено. При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка,слева- слепая . Поперечно-ободочная кишка не пальпируется.
Аускультация:
Перистальтика кишечника активная.
Специальные приемы исследования:
симптомы Керте, Воскресенского, Мейо-Робсона отрицательные. Симптом Шеткина-Блюмберга отрицательный.
СВоДКА ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ДАННЫХ
На основании жалоб,данных анамнеза,осмотра выставлен
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Острый рецидивирующий панкреатит.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:
I. Лабораторные методы исследования
1) Общий анализ крови
2) Общий анализ мочи
3) Биохимический анализ крови
4) Анализ мочи на диастазу
5)Кровь на сахар
II. Инструментальные методы исследования
6) УЗИ органов брюшной полости
7) ЭКГ
8)ФГДС
ОАК
| 28.12.09 | 6.01.10 | 11.01.10 | 16.01.10 | норма | |
| Hb | 155г/л | 146 | 150 | 153 | 140-160 |
| ЦП | 0,9 | 0,89 | 0,9 | 0,9 | 0,85-1 |
| Эритроциты | 4,52х10^1/л | 4,39 | 4.82 | 4,85 | 3.7-5 |
| Лейкоциты | 7,9х 10^9/л | 6,2 | 9 | 8,5 | 6-10 |
| П/я | 7 | 11 | 3 | 4 | 1-4 |
| С/я | 72 | 77 | 71 | 71 | 45-70 |
| Эозинофилы | 1 | 1 | 4 | 2 | 0-1 |
| Базофилы | — | 1 | — | 0-2 | |
| Лимфоциты | 11 | 6 | 15 | 16 | 18-40 |
| Моноциты | 9 | 5 | 7 | 6 | 6-8 |
| СОЭ | 6 мм/ч | 23 | 27 | 31 | 2-10 |
1 2 3 4
Источник
